Autor del informe
Mario Principato 
Jefe Unidad Internación, Hospital General de Agudos Dr. José María Ramos Mejía, Ciudad de Buenos Aires

El resumen objetivo Eficacia y Seguridad de las Terapias Dirigidas para la Hipertensión Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Grave* recolecta y realiza un seguimiento a 139 pacientes con esta patología de altísimo riesgo. La hipertensión pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar grave ha ido en aumento y tiene una alta mortalidad, en particular, la población con enfermedad pulmonar intersticial constituye un grupo de estudio de gran valor. Un tercio de los pacientes del estudio mostraron una mejoría clínicamente significativa después del tratamiento, así como la capacidad de ejercicio. Esto pone de relieve la importancia en determinar las características de los pacientes respondedores. También se observó una mejoría de los parámetros hemodinámicos en pacientes graves asociada con enfermedad pulmonar crónica. Un dato muy importante en

el estudio es que la causa de suspensión del tratamiento no fue debido a un efecto adverso diferente a la enfermedad de base, sino que se debió a disnea. Todos estos datos son sumamente relevantes dado que estamos hablando de patologías con un alto nivel de discapacidad y cualquier terapéutica que mejore la calidad de vida de los pacientes es notable.
Las guías, así como varios trabajos, demuestran que los fármacos usados para hipertensión pulmonar obtuvieron resultados dudosos. En este trabajo, los autores informaron que la duración del tratamiento por más de 3 meses parece estar asociada con mayor supervivencia. Estos resultados no se relacionarían con una mejora en la función pulmonar. Todos estos datos muestran que debiera continuarse investigando, ya que cualquier beneficio en esta patología es fundamental. En los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar intersticial, la resistencia pulmonar basal fue un factor predictivo para la respuesta a la terapia. Este aporte es primordial, dado que corresponde a la población de mayor mortalidad global dentro de la hipertensión pulmonar tipo 3. Lo esencial de este trabajo es que genera la inquietud de seguir investigando en el tratamiento específico para la hipertensión pulmonar tipo 3 y, más aún, para la secundaria a enfermedad pulmonar intersticial. El tiempo de las terapéuticas globales para todos los pacientes se está agotando. En el futuro tendremos que comenzar a buscar parámetros individuales de respuesta terapéutica. Esto nos va a llevar a un tratamiento específico para cada paciente. Por ello es fundamental continuar realizando análisis de respuesta de subgrupos, incluso, asociados a factores genéticos que puedan participar en las distintas patogenias.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Nathan SD, Behr J, Collard HR, Cottin V, Hoeper MM, Martinez FJ, et al. Riociguat for idiopathic interstitial pneumonia-associated pulmonary hypertension (RISE-IIP): a randomised, placebocontrolled phase 2b study. Lancet Respir Med 7: 780–790. 2019 Raghu G, Behr J, Brown KK, Egan JJ, Kawut SM, Flaherty KR, et al. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with ambrisentan: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 158:641–649. 2013 Guía ESC sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar. 2022.

Autor del informe
Diego Branca 
Director de Salud Digital, Roche Argentina, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El resumen objetivo Soluciones Digitales para la Atención Primaria ofrece un panorama detallado sobre cómo la transformación digital está moldeando la atención primaria de la salud (APS), destacando tanto los avances como los desafíos que persisten en este proceso. La pandemia de COVID-19 catalizó la adopción de tecnologías digitales en la APS, transformando las formas tradicionales de prestación de servicios. Las soluciones digitales, como la telesalud, se posicionaron como herramientas claves para asegurar la continuidad de la atención, especialmente en momentos en que la presencialidad estaba limitada a los casos más urgentes. Sin embargo, a pesar de los avances, persisten importantes barreras tecnológicas, financieras y profesionales que generan disparidades en la implementación de estas soluciones, tanto entre países como dentro de cada nación.
Uno

de los aspectos más significativos que aborda el resumen es la importancia de los enfoques multidisciplinarios en la atención de la salud, potenciados por las herramientas digitales. Estos enfoques permiten que profesionales de distintas disciplinas, desde médicos hasta trabajadores sociales y especialistas en salud mental, colaboren de manera más eficiente y efectiva. La digitalización de la APS facilita esta colaboración al integrar registros electrónicos de salud (RES) y al promover una mejor comunicación entre los diferentes actores involucrados en el cuidado del paciente. Sin embargo, para que estas herramientas sean efectivas, es crucial que los profesionales de la salud reciban la capacitación adecuada y que se desarrollen estrategias para aumentar la alfabetización digital de los pacientes, garantizando que todos puedan beneficiarse de las innovaciones tecnológicas.
El trabajo también explora cómo la digitalización puede mejorar el acceso a los servicios de salud, un desafío crucial en la APS, especialmente en áreas rurales y comunidades remotas. Las soluciones digitales no solo han permitido el triaje remoto durante la pandemia, sino que también han facilitado el monitoreo continuo de los pacientes a través de tecnologías portátiles y dispositivos conectados. Estos avances permiten un enfoque más proactivo e individualizado en la atención, donde las intervenciones pueden adaptarse a las necesidades específicas de cada paciente, optimizando tanto los resultados como los recursos disponibles. Este cambio de paradigma, que se aleja del enfoque tradicional centrado en el diagnóstico hacia una visión más holística del cuidado del paciente, es fundamental para enfrentar los desafíos actuales de los sistemas de salud, incluyendo el aumento de las enfermedades crónicas y el envejecimiento de la población.
Además, el empoderamiento del paciente para el autocuidado, facilitado por la tecnología digital, es otro aspecto central del análisis. El uso de dispositivos móviles, sensores y aplicaciones de salud no solo permite a los pacientes monitorear su condición en tiempo real, sino que también les proporciona las herramientas necesarias para tomar un rol más activo en la gestión de su salud. Este enfoque es particularmente relevante en el contexto de enfermedades crónicas, donde el autocuidado juega un papel crucial en la prevención de complicaciones y en la mejora de la calidad de vida del paciente. Sin embargo, para que estas herramientas sean efectivas, es necesario que se desarrollen políticas que garanticen la equidad en el acceso a la tecnología, asegurando que todos los pacientes, independientemente de su nivel socioeconómico o ubicación geográfica, puedan beneficiarse de estas innovaciones.
Finalmente, se concluye con un llamado a la acción para que los responsables de políticas de salud adopten un enfoque proactivo en la integración de las soluciones digitales en la APS. La digitalización no solo tiene el potencial de mejorar la eficiencia y la calidad de los servicios de salud, sino que también puede contribuir a una mayor equidad en el acceso a la atención sanitaria. Sin embargo, para que estos beneficios se materialicen, es fundamental que se desarrollen estrategias integradas que aborden las disparidades existentes y que se promueva una colaboración efectiva entre los diferentes actores del sistema de salud.
En conclusión, se subraya la importancia de la transformación digital como un motor para la modernización de la APS. Si bien los avances logrados durante la pandemia son notables, es crucial que se continúe trabajando para superar las barreras que aún persisten, asegurando que los beneficios de la digitalización lleguen a todos los sectores de la sociedad. La adopción de un enfoque estratégico, centrado en el paciente y apoyado por políticas públicas robustas, será clave para aprovechar al máximo el potencial de las soluciones digitales en la APS y en todo el sistema de salud.
Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Lloaly Mendoza Pineda<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Mexico D.F, México
⁽²⁾ Hospital de la mujer, Mexico D.F, México

El resumen objetivo Hipotensión Arterial Intraoperatoria y Función Renal Después de la Cirugía no Cardiaca tiene información importante que permite identificar cuáles son las intervenciones que impactan en la función renal intraoperatoria. Sin embargo, las diferentes variables que pueden determinar el desarrollo de una enfermedad renal aguda tras el curso de hipotensión intraoperatoria son causas de confusión; el daño renal puede ser multifactorial, por lo que sería oportuno establecer si, además de las comorbilidades, el tipo de cirugía, y/o los periodos de hipotensión, hay otros detonantes o agravantes de lesión renal y/o enfermedad renal, como el empleo adecuado de líquidos de reanimación, entendiéndose como fármacos, y las fases de reanimación en la que se encontraban cuando estos fueron utilizados; además de la nefrotoxicidad

de algunos medicamentos o las condiciones intrínsecas de la cirugía (laparoscópica, con las respectivas consideraciones de presión intrabdominal). Todo lo que este asociado o no a eventos de hipotensión intraoperatoria serían causantes de deterioro agudo de la función renal. Los autores emplean las definiciones establecidas por la KDIGO en el año 2012, mismas que no han tenido cambios en los últimos años, y que permiten integrar con exactitud los grupos a los que pueden pertenecer los pacientes en el estudio. En dicha guía se acuña el término: “enfermedad renal aguda” (AKD, por sus siglas en ingles acute kidney disease), para poder diferenciar sus características de las otras entidades como: “lesión renal aguda” (LRA) y “enfermedad renal crónica”; por lo que tener claridad de las características mesurables de laboratorio para poder distinguir las diferentes entidades de daño renal, permite al médico asociar esta condición al entorno intraoperatorio.
En relación con la revisión de las definiciones consideradas, se encontró que la LRA transitoria se presenta con una duración de 48 horas posterior al evento quirúrgico; la LRA persistente es aquella que continúa más allá de las 48 horas; mientras que la LRA que dura entre 7 y 90 días se define como AKD. Estas definiciones discrepan con lo considerado por los autores para estudiar los dos subtipos de AKD, como resultado primario: “(i) la AKD persistente (aparición dentro de los 7 días posteriores a la cirugía hasta 90 días) y (ii) AKD tardía (inicio entre 8 y 90 días después de la cirugía); ya que es la LRA la que tiene subtipos en función del tiempo. La importancia del deterioro de la función renal en relación con el tiempo radica en los resultados clínicos. La duración de la LRA se asocia con la recuperación de la función; por lo que un paciente con insuficiencia renal aguda (IRA) transitoria tendrá recuperación temprana, y un paciente con IRA persistente una recuperación tardía. Es por ello que se vuelve crucial no confundir la terminología redefinida por la ADQI.¹
De acuerdo con los criterios de selección empleados por los autores, fue relevante la exclusión de todos aquellos pacientes en quienes no se contaba con valor de creatinina en los 7 días previos a la cirugía, pues el nivel de creatinina se ve afectado por la masa muscular, edad, sexo, medicamentos y otros factores. Por tanto, el nivel de creatinina sérica tiene limitaciones como indicador de detección temprana de daño renal, o como indicador de recuperación renal; y la discusión de este factor hubiera aportado mucho al artículo.
Es un tema destacado, ya que la presencia de hipotensión en el intraoperatorio es muy común; ya sea por complicaciones inherentes del paciente o de la cirugía o por la fase de distribución de los medicamentos, y conocer si hay relación de un evento de hipotensión o de valores de hipotensión arterial en un área bajo la curva conforme el tiempo (promedio ponderado en el tiempo) y la presencia de AKD persistente, daría pie a enfatizar en el cuidado de las medidas de la presión arterial intraoperatoria.
Este estudio se realizó bajo un diseño de cohorte retrospectivo; es decir, se tomó la variable de hipotensión intraoperatoria para seleccionar los estudios que cumplieran con los criterios de selección con el fin de observar la asociación o no de enfermedad renal aguda persistente. Para el tamaño muestral se tomaron los datos de más de 2000 hospitales y de 7000 clínicas entre enero del 2008 a diciembre del 2017; aunque no se explica el motivo del intervalo de años o del número total; lo más probable es que se decidiera tomar datos de una década y en una región específica. Al final se obtuvo un tamaño muestral de 368.222 pacientes por lo que es probable que fuera suficiente para presentar validez externa y generalizar a otras poblaciones de las mismas características. Un punto que hubiera sido de interés metodológico era conocer si fue utilizada o no alguna guía recomendada para realizar el diseño; tal como la declaración STROBE, con el que se podría conocer paso a paso los criterios de elegibilidad, exclusiones y perdidas de datos en un flujograma diseñado para ello; además de la descripción de los puntos importantes y de interés en la elaboración del material. (se desglosan 22 puntos que explican cómo se formó el artículo).
En las tablas se describen los datos demográficos desglosados y sus porcentajes; al igual que las comorbilidades y datos específicos del tipo de cirugía y hospitalización. Los autores utilizaron análisis estadísticos adecuados para el manejo de estos datos; tanto para establecer correlaciones entre diferentes variables mediante los modelos de riesgo de COX, y así evitar en lo más posible, factores de confusión; como al final realizando un análisis de subgrupos estratificados de la cohorte por medio de análisis post hoc.
Los autores utilizaron un índice de Bonferroni para establecer el cociente de riesgo, interpretarlo y mostrarlo en gráficas, lo cual fue adecuado por el diseño instaurado ya que por la existencia de diferentes variables se realizaron comparaciones múltiples y con ello se pudo disminuir el nivel de significación para rechazar la hipótesis nula para cada hipótesis alternativa; la cual, aunque no se especificó en el artículo, se infiere que la hipótesis nula fue la falta de riesgo entre la hipotensión intrahospitalaria y la LRA persistente. Las gráficas de cociente de riesgos estuvieron muy claras para expresar los resultados comparativos de cada subgrupo.
Al analizar los datos se encontró que, aunque todas las medias de los promedios ponderados en el tiempo para hipotensión solamente el intervalo de confianza del valor de 55 no cruza el 1 (no correlación), mientras que en valor de hipotensión absoluta todos los intervalos de confianza cruzan el 1. Por ello, aunque con adecuada metodología y un buen diseño y tamaño muestral, el estudio no presenta un gran impacto clínico siendo el valor de 55 mmHg el promedio ponderado para la hipotensión el que debemos de prevenir para evitar una relación causal con AKD.
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-57.

Autor del informe
Julio Bono⁽¹⁾ Raúl Barcudi<sup>(2)  

(1)</sup> Jefe Unidad Coronaria, Sanatorio Allende Nueva Córdoba, Córdoba, Argentina
⁽²⁾ Cardiólogo y Docente, Clinica Universitaria Reina Fabiola, Cordoba, Argentina

La COVID-19¹ es producida por el Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Se inició en Wuhan, China, convirtiéndose rápidamente en pandemia. La misma es la responsable de un síndrome respiratorio agudo severo pero puede llegar a ser de compromiso multisistémico tal como describió Pilar Rodriguez Ledo et al² 201 síntomas dados por el afectación multiorgánica que ocurre en estos pacientes. El corazón es uno de los órganos comprometidos, a través de diferentes mecanismos como lo han descripto varios autores,^1-3-6 por afectación miocárdica directa, empeoramiento de las comorbilidades cardiovasculares preexistenteso por los efectos cardiovasculares adversos de los posibles tratamientos para la COVID-19¹ Las manifestaciones cardiovasculares^3-7 están dadas por la injuria cardiaca manifestada por el incremento de los niveles de troponina asociadas o no a anormalidades electrocardiográficas,

ecocardiográficas y/o en las imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC). La disfunción miocárdica ocurre en alrededor del 60% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 dependiendo de la población que se evalúe. Las potenciales causas de injuria incluyen: desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno por taquicardia, hipotensión y/o hipoxia resultando en un infarto tipo II, síndrome coronario agudo por ruptura de placa en un medio trombótico e inflamatorio resultando en un infarto tipo I, disfunción microvascular debido a microtrombosis difusa, cardiomiopatía por estrés (síndrome de Takotsubo), injuria miocárdica no isquémica debido a un estado hiperinflamatorio por aumento de citosinas lo que se ha denominado tormenta de citocinas y por toxicidad viral directa produciendo miocarditis.
La importancia de esta enfermedad no es sólo su morbi-mortalidad per se, sino también la carga significativa que causa a los sistemas de salud de todo el mundo. Además, los retrasos en cirugías y procedimientos electivos durante un tiempo considerable y la presentación tarde de los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o con patologías cardíacas que han retrasado su control. Así también el impacto negativo importante a nivel de la población por el aislamiento prolongado, la disminución de la actividad física y los niveles elevados de depresión y ansiedad que predisponen a un riesgo cardiovascular elevado.
Sin embargo, recientemente hay autores que no están tan de acuerdo en que todo lo que sucede en el corazón es por compromiso cardíaco directo. Tushar Kotecha et al⁸ luego de estudiar con RMC pacientes internados por la COVID-19 con elevación de troponina que se recuperaron llegaron a la conclusión que se puede encontrar una lesión similar a la miocarditis, con extensión limitada y consecuencias funcionales mínimas. Observaron en una proporción de pacientes que hay evidencias de una posible inflamación localizada en curso y una cuarta parte de los mismos tenían cardiopatía isquémica, de los cuáles dos tercios no tenían antecedentes previos. Si estos hallazgos observados representan una enfermedad clínicamente silenciosa preexistente o de novo por los cambios relacionados con la COVID-19 sigue sin determinarse. Tampoco se detectó edema difuso o fibrosis. Los autores de la editorial de este trabajo⁹ sostienen que los mecanismos de lesión y las tasas y tipos de secuelas clínicas pueden diferir según la edad y el sexo. En pacientes mayores hospitalizados, la miocarditis definida por infiltrados celulares y necrosis de miocitos es poco frecuente. No obstante, una minoría de pacientes pueden experimentar una inflamación leve a más largo plazo que puede retrasar la recuperación y prolongar los síntomas. Hay un considerable número de pacientes con antecedente de infección por SARS-CoV-2 que presentan síntomas, meses después de la infección aguda, y que no recuperan su bienestar físico, previo a la aparición del COVID-19. Estos hallazgos motivaron la sospecha de que se estaría en presencia de un posible síndrome pos-COVID (SPC). La información relacionada con el SPC es escasa y en la mayoría de los casos deriva de pacientes con antecedente de COVID-19 con necesidad de internación. Sólo el 5% al 10% de los enfermos son internados por COVID-19, por lo tanto, en los estudios publicados no se analizaron la amplia mayoría de enfermos que sufren COVID-19 y que no son internados. El tema que nos ocupa en este comentario es el compromiso cardíaco en convalecientes del COVID-19. Se ha informado de muerte cardíaca súbita en pacientes no hospitalizados con síntomas leves que estaban en cuarentena domiciliaria. Estas muertes inesperadas han generado preocupación. Se han descripto diferentes mecanismos que podrían estar involucrados en la producción de arritmias en esta enfermedad.^10-11 Por lo tanto, la detección precoz de los pacientes con SPC de alto riesgo potencial es fundamental, ya que un seguimiento estrecho con intervenciones oportunas podrían prevenir eventos cardíacos adversos.
Uno de los autores que estudió probablemente por primera vez la disfunción cardíaca subclínica en pacientes recuperados del COVID 19 fue Mohammad Said Ramadan et al¹² que efectuaron una revisión sistemática de pacientes adultos que fueron evaluados por manifestaciones cardíacas después de la recuperación de COVID-19. Incluyeron 35 estudios que evaluaron las secuelas cardíacas en 52 609 pacientes. Veintinueve estudios utilizaron evaluaciones cardíacas objetivas, (RMC) 16 estudios, ecocardiografía 15, electrocardiografía 16 y biomarcadores cardíacos 18. La mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo razonable. La mediana de tiempo desde el diagnóstico/recuperación hasta la evaluación cardíaca fue de 48 días (1-180 días). Las anomalías cardíacas frecuentes a corto plazo por RNM en <3 meses incluyeron aumento de T1 (30%), T2 (16%), derrame pericárdico (15%) y realce tardío de gadolinio (11%) en la RMC, con síntomas como dolor de pecho (25%) y disnea (36%). A mediano plazo (3 a 6 meses), los cambios habituales incluyeron una reducción del strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (SLGVI) (30%) y realce tardío de gadolinio (10%), disfunción diastólica (40%) en la ecocardiografía y pro BNP elevado (18%). Además, los sobrevivientes del COVID-19 tenían un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, arritmias e infarto de miocardio. Concluyeron que los pacientes que se recuperaban del COVID-19 parecen estar asociado con una lesión cardíaca persistente / de novo después de la recuperación, particularmente la lesión miocárdica subclínica en la fase más precoz y la disfunción diastólica más tarde. La mayoría de los hallazgos positivos fueron proporcionados por la RMC, que tiene una mayor sensibilidad para detectar daño miocárdico¹³ y está de acuerdo con los estudios que utilizan este método para detectar patología cardíaca.^14-16 Estos estudios sugieren que la evaluación cardíaca a corto y largo plazo está justificada, independientemente de los síntomas, y lo que es más importante en grupos de alto riesgo, incluidos aquellos con COVID-19 grave y/o comorbilidades basales, y aquellos como los atletas que podrían estar en un alto riesgo de disfunción cardíaca y/o arritmias con miocarditis subclínica, sin embargo, de acuerdo a NathalieMoulson et al¹⁷ la infección por SARS-CoV-2 entre atletas competitivos jóvenes se asocia con una baja prevalencia de compromiso cardíaco y un bajo riesgo de eventos clínicos en el seguimiento a corto plazo haciendo la salvedad que no todos fueron estudiados con RMC y siendo ésta la que mayor rendimiento tuvo comparándose con los otros procedimientos utilizados. De miocarditis e injuria miocárdica en la infección por este virus en pacientes hospitalizados con fracción de eyección preservada Estudios recientes donde se utilizó la ecocardiografía con speckle tracking para el diagnóstico de miocarditis e injuria miocárdica en la infección por este virus en pacientes hospitalizados con fracción de eyección preservada demostraron una deformación anormal del ventrículo izquierdo. El strain longitudinal evidenció compromiso miocárdico presentando un patrón de deformación del ventrículo izquierdo basal reducido.¹⁸ Otros estudios en pacientes con enfermedad leve a moderada por COVID 19 observaron similares anomalías, con un patrón de deformación longitudinal del ventrículo izquierdo basal reducido, demostrando cierto rédito diagnóstico del compromiso miocárdico en la infección por COVID 19, lo que deberían ser analizados en futuros estudios.¹⁹ Un Nuevo índice para la determinación del compromiso miocárdico en pacientes recuperados de COVID 19 es propuesto por Juan I. Cotella y col. en la Revista de la FAC²⁰ el que tiene por objetivo identificar la correlación entre un nuevo índice de alteraciones de la tensión (strain) longitudinal-índice basal y medio-apical (IBMA) que evalúa la relación del strain longitudinal de los segmentos basales con los segmentos mediales y distales, y la presencia de disnea en pacientes recuperados de COVID 19. Para ello, se obtuvieron valores de GLS global (GLS VI), y valores promedio de los segmentos basales, medios, apicales y ápex. Se estimaron los promedios de strain longitudinal de los segmentos basales (GLS basal) y de los segmentos medio apicales (GLS medio apical). El grupo de estudio fueron 105 pacientes que fueron divididos en dos grupos: 46 asintomáticos (grupo 1), y 59 con disnea (grupo 2). El grupo control estuvo integrado por 25 pacientes sin antecedente de enfermedad cardiovascular ni de COVID-19. Los resultados fueron que no hubo diferencias significativas en las variables ecocardiográficas estándar (volúmenes ventriculares, fracción de eyección, etc.). Se evidenció una disminución no significativa en los valores del strain longitudinal de los segmentos basales. Una diferencia mayor al 15% en los valores del IBAM fue observada en el 74% de los pacientes del grupo 2, y en ninguno de los pacientes del grupo control (p 0,0002).
A diferencia del trabajo de Cotellay col. en que el Strain Longitudinal Global (STG) no fue significativamente diferente entre los grupos, GulMurat et al²¹ fueron los primeros probablemente en demostrar que el STG sistólico y los parámetros de strainrate estaban significativamente disminuidos en pacientes levemente asintomáticos con COVID que no requirieron internación y que los parámetros convencionales ecocardiográficos eran similares a los controles normales llegando a la conclusión que el Speckle tracking echocardiography puede ser una herramienta de imagen práctica para detectar disfunciones subclínicas del miocardio, incluso cuando la FEVI es preservada. Los mismos resultados en cuanto al valor del STG en valorar la disfunción miocárdica subclínica lo obtuvieron SavasOzer et al²² al estudiar pacientes ya convalecientes luego de estar internados por COVID 19. A igual que Murat G encontraron un STG significativamente más reducido en aquellos que tuvieron elevación troponina durante la internación. El hecho de que el 26,1% de los trastornos del GLS-LV se observó en el grupo sin lesión miocárdica indica que todos los pacientes deben ser evaluados en el período de seguimiento después del alta, independientemente de niveles de troponina de hospitalización.
Por lo tanto, consideramos que el aporte de los autores es muy importante en el seguimiento de pacientes asintomáticos post COVID en la búsqueda de deterioro miocárdico subclínico por todo lo que ello implica tanto en la calidad de vida, en la realización de deportes y quizás en lo que no se lo ha tenido muy en cuenta en lo que respecta a la reincorporación a su actividad laboral, ya que presentan una herramienta que es una alternativa al SLG y que nos permite identificar pacientes con disfunción miocárdica subclínica que puede no ser detectados por el STG y sin la necesidad de recurrir a estudios más eficaces en cuanto a su diagnóstico como lo es MNR cardíaca pero que es mucho más costoso y menos aplicable por la menor disponibilidad.
Copyright © SIIC, 2021 Bibliografía
1.Brizneda MV, Bansal A, Jain V, Kapadia S, Svensson LG, Menon V, Cremer P, Reed G, Rampersad P, Grimm R, Griffin BP, Xu B. Coronavirus disease and the cardiovascular system: a narrativereview of themechanisms of injury and managementimplications. CardiovascDiagnTher. 2021 Jun;11(3):939-953. doi: 10.21037/cdt-20-779.  2. Rodríguez Ledo P, Armenteros del Olmo L, Rodríguez Rodríguez E, et al. Descripción de los 201 Síntomas de la Afectación Multiorgánica Producida en los Pacientes Afectados por la COVID-19 Persistente Medicina General y de Familia 10(2):1-93. Barcudi R, Bono JO, Sarmiento P. Compromiso cardiovascular y trombótico en COVID-19. Implicancias clínicas y terapéuticas. Rev. Methodo 2021;6(2):xx https://doi.org/10.22529/me.2021.6(2)4. Ramadan MS, Bertolino L, Rosa Zampino R et al.Cardiacsequelaeafter coronavirus disease 2019 recovery: a systematicreview. ClinicalMicrobiology and Infection 5.Fried J, Ramasubbu K, Bhatt R, Topkara V et al. TheVariety of Cardiovascular Presentations of COVID-19. Circulation. 2020; 141:1930–1936.6.Hendren NS, Drazner MH, Bozkurt B, Cooper LT. Description and Proposed Management of theAcute COVID-19 Cardiovascular Syndrome. Circulation. 2020;141:1903-1914. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.0473497. Argulian E, Sud K, Vogel B, Bohra C et al. Right Ventricular Dilation in HospitalizedPatientswith COVID-19 Infection. JACC: Cardiovascular Imaging. May 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2020.05.010 8.TusharKotecha, Daniel S. Knight, YousufRazvi et al. Patternsofmyocardialinjury in recoveredtroponin-positive COVID-19 patientsassessedby cardiovascularmagneticresonance. EuropeanHeartJournal (2021) 42, 1866–1878 Doi:10.1093/eurheartj/ehab075 9. Matthias G. Friedrich and Leslie T. Cooper Jr. Whatwe (don’t) knowaboutmyocardialinjuryafter COVID-19.EuropeanHeartJournal (2021) 42, 1879–1882. doi:10.1093/eurheartj/ehab14510. Bono JO, Barcudi R. Daño residual cardiovascular post-covidRevFedArgCardiol. 2020; 49(4): 129-132 11.Kochi AN, Tagliari AP, Forleo GB, et al. Cardiac and arrhythmiccomplications in patientswith COVID-19. J CardiovascElectrophysiol 31:1003–1008. https:// doi. org/ 10.1111/ jce. 1447912.Ramadan MS, Bertolino L, Rosa Zampino R et al.Cardiacsequelaeafter coronavirus disease 2019 recovery: a systematicreview. ClinicalMicrobiology and Infection xxx13.Busse A, Rajagopal R, Yücel S, et al. Cardiac MRIupdate 2020. Der Radiologe 2020;60:33e40.14. Brito D, Meester S, Yanamala N, Patel HB, Balcik BJ, Casaclang-Verzosa G, et al. High prevalence of pericardialinvolvement in collegestudentathletesrecoveringfrom COVID-19. JACC CardiovascImag 2021;14:541e55.15. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of cardiovascular magneticresonanceimaging in patientsrecentlyrecoveredfrom coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020;5:1265e73.16. Li X, Wang H,Zhao R, Wang T et al. Elevated extracelular volumefraction and reduced global longitudinal strains in patientsrecoveredfrom COVID-19 withoutclinicalcardiacfindings. Radiology 2021:203998.17. Nathaniel Moulson, MD*; Bradley J. Petek , MD*; Jonathan A. Drezner et al. SARS-CoV-2 CardiacInvolvement in Young CompetitiveAthletes.Circulation. 2021;144:256–266. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.05482418. Goerlich E, Gilotra NA, Minhas AS et al. ProminentLongitudianlStrainReduction of basal Left Ventricular Segments in patientswith COVID 19. J. Card. Fail. 2020 sep 26; S 1071 -9164 (20) 314 36 -6 DOI: 10.1016./J.Card. Fail. 2020.09 469. 19.Stobe S, Richter S, SeigeMet al. Echocardiographiccharacteristics of patientswith SARS-COV2 infection. Clin Res. Card. 2020.- 1-18 DOI:10.1007/500392-020-017 27-5.20. Cutela J, Hasbani J, Hasbani E, Prado A.Nuevo índice para la determinación de compromiso miocárdico en pacientes recuperados de COVID 19.Revista Federación Argentina de Cardiologia. Vol.50; Nº2; Ábril/ Junio;2021 21. Gul M, Inci S, Aktas H et al. Hiddendanger of COVID19 outbreak: evaluation of subclinicalmyocardialdysfunction in patientswithmildsymptoms. The International Journal of Cardiovascular Imaging https://doi.org/10.1007/s10554-021-02318-9 22. Özer S · Candan L, Özyildiz A G et al. Evaluation of left ventricular global functionswithspeckle tracking echocardiography in patientsrecoveredfrom COVID19. The International Journal of Cardiovascular Imaginghttps://doi.org/10.1007/s10554-021-02211-5

Autor del informe
Lucía Victoria Campos Cervera⁽¹⁾ Marcelo Sergio Trivi<sup>(2)  

(1)</sup> Médica Residente de Cardiología, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Jefe de Medicina Cardiovascular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo y la aterosclerosis su causa primaria. Tiene un origen multifactorial que incluye factores de riesgo modificables como hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes y el estado protrombótico, entre otros. Es por ello que resulta crucial un adecuado control de todos ellos. En este contexto surge la pregunta del trabajo que aquí discutimos: The CNIC-Polypill Reduces Recurrent Major Cardiovascular Events in Real-life Secondary Prevention Patients in Spain: The NEPTUNO Study¹ de si una polipíldora que incluye atorvastatina 20 o 40 mg, aspirina 100 mg y ramipril 2.5/5/10 mg, en comparación con otras tres ramas, se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a dos años de seguimiento. Las estrategias que compararon

fueron: una que incluye los componentes de la polipíldora por separado, otra con fármacos equivalentes a los de la polipíldora y la última que involucra otras combinaciones de fármacos. Se trata de un estudio retrospectivo, analítico de una base de datos electrónica durante los años 2015 a 2018 en España, que incluyó pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica). El tema primario fue la incidencia de un evento final combinado a dos años y los puntos finales secundarios fueron tiempo hasta la recurrencia de un evento cardiovascular o muerte, tensión arterial, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y persistencia del tratamiento, ésta última definida como tiempo sin abandono del tratamiento y sin cambio a la medicación a 30 días. Debido a que las muestras no eran homogéneas, estas fueron apareadas según un puntaje de propensión (que incluyó 23 variables clínicas) para minimizar los posibles factores de confusión y permitir la comparación entre los grupos. Se analizaron los datos de 6456 pacientes, 1614 en cada rama. De los pacientes evaluados, más del 50% eran hombres hipertensos, con un 26% de diabéticos. Entre los resultados se destaca que a los dos años de seguimiento los pacientes que se encontraban en la rama de la polipíldora habían tenido una reducción del punto final primario en comparación con las otras tres ramas (p < 0.001). Los investigadores hallaron que la edad, más un caso cardiovascular previo, la persistencia del tratamiento y la diabetes eran factores independientes de nuevos eventos. Respecto de los puntos finales secundarios la polipíldora mostró un mejor control de los factores de riesgo con reducción de las presiones sistólicas y diastólicas y del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), un aumento del tiempo a la recurrencia de eventos cardiovasculares y presentó mayor porcentaje de persistencia del tratamiento. Lo que nos muestra este estudio es que el uso de la polipíldora, en comparación con otras tres estrategias terapéuticas, reduce los eventos cardiovasculares mayores y mejora el control de los factores de riesgo en un seguimiento a dos años. Esto parece estar en relación con la mayor adhesión informada con dicha estrategia. Es importante remarcar el carácter retrospectivo y analítico de la base de datos utilizada en este estudio, la cual limita la interpretación de los resultados, ya que fue realizada con una base clínica electrónica por lo que algunos ajustes o modificaciones en las dosis y la persistencia al tratamiento pueden no haber estado reflejados en ella. Por otro lado, al existir distintas formulaciones de la polipíldora y no especificar en el análisis la dosis de cada uno puede haber ocurrido que las estrategias terapéuticas no hayan sido equivalentes. Sin embargo, los hallazgos del estudio coinciden con otros que analizan los resultados de la polipíldora comparado con los fármacos por separado. Así como el estudio SECURE dirigido por Valentin Fuster (autor de ambos trabajos), prospectivo y aleatorizado, llegó a conclusiones similares.² La polipíldora, que se diseñó primariamente para la prevención primaria aparece como una alternativa interesante para la prevención secundaria.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas

1. González-Juanatey JR, Cordero A, Fuster V y col. The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study. Int J Cardiol Aug 361:116-123, 2022. doi:10.1016/j.ijcard.2022.05.015. Epub 2022 May 13. PMID: 35569611.
2. Castellano JM, Pocock SJ, Fuster V y col. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 387(11):967-977, 2022.