Autor del informe
Cristóbal Espinoza 

, Universidad Católica de Cuenca, Azogues, Ecuador

El sistema endocannabinoide (SEC) regula el comportamiento alimentario, la memoria, la ansiedad y la respuesta al estrés. En particular, los adultos mayores utilizan cannabinoides, como el cannabidiol (CBD), el tetrahidrocannabinol (THC) sintético y el extracto de cannabis. Su administración alivia el dolor, mejora el sueño y aborda los síntomas de ansiedad y depresión. En el resumen objetivo El Uso de Cannabinoides no Debe considerarse como Tratamiento de Primera o Segunda Línea de los Trastornos Neuropsiquiátricos Prevalentes en la Vejez se describen a los cannabinoides como opciones farmacológicas para el tratamiento de trastornos neuropsiquiátricos en adultos mayores.¹
Estudios preclínicos indican que el CBD posee efectos antiamiloidogénicos, antioxidantes, antiapoptóticos, antiinflamatorios y neuroprotectores. Este sistema asume un papel esencial en la neurobiología de las enfermedades neurodegenerativas y

su modulación podría considerarse para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) y la enfermedad de Parkinson (EP).² Cabe considerar, los efectos adversos relacionados con cambios en la cognición y las habilidades motoras, la ataxia, la disforia y la dependencia, asociados a la dosis de THC. El cannabis no parece aliviar los síntomas motores, pero se asocia con disminución del temblor, la ansiedad y el dolor, así como con mejora en la calidad del sueño y la calidad de vida. El uso de CBD demostró resultados favorables en sujetos con EP, con reducción de los síntomas psicóticos, mejoría del sueño y de la calidad de vida.^{2, 3}
Destacan dos fármacos orales derivados de cannabis disponibles en comprimidos orales: el dronabinol y la nabilona; estos se administran para estimular el apetito en personas con anorexia relacionada con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida o náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia. Asimismo, se dispone de una combinación de THC y CBD, en forma de aerosol bucal, para el tratamiento de la espasticidad y el dolor en la esclerosis múltiple. En contados ensayos clínicos aleatorizados se han incluido exclusivamente a adultos mayores. ^{2, 3}
Se ha descrito la eficacia del dronabinol (2.5 mg/d) en el tratamiento de la anorexia y los trastornos de conducta en personas con EA grave (n = 12; 11 hombres; edad media 72.7).² En particular considerando factores como las comorbilidades, polifarmacia y la vulnerabilidad de las personas con demencia se requiere un seguimiento y una supervisión médica apropiada para evitar el sesgo de Berkson. El dronabinol (2.5 mg/d) se destaca por su reducción en la agitación nocturna en personas con EA. El reducido número de individuos incluidos en estos estudios y la exclusión de individuos con enfermedad grave o leve que produce un sesgo de Neymanque influye en el efecto estimado del fármaco.³
En un ensayo clínico doble ciego efectuado con pacientes de al menos 60 años con diagnóstico de trastorno neurocognitivo mayor y trastornos conductuales asociados a los que se administró Avidekel, un aceite de cannabis de amplio espectro (30% de CBD y 1% de THC: 295 mg y 12.5 mg por ml, respectivamente; n = 40) o un aceite placebo (n = 20) tres veces al día durante 16 semanas, se observó una disminución en comparación con el valor inicial, de cuatro o más puntos en la puntuación del inventario de agitación de Cohen-Mansfield en la semana. En efecto, se redujo la agitación en comparación con el placebo en pacientes que sufrían trastornos del comportamiento relacionados con la demencia. En particular, es importante mencionar que ocho pacientes que interrumpieron el tratamiento con Avidekel pertenecían al grupo de investigación.⁶
En gran parte de los ensayos clínicos no se informó reacciones adversas graves relacionadas con el tratamiento, pero el pequeño número de participantes resultó en un poder insuficiente para generalizar conclusiones firmes sobre los beneficios del cannabis medicinal. Aunque varios estudios han investigado la farmacocinética y las vías de administración del cannabis y los cannabinoides en la población general, pocos estudios han evaluado la farmacocinética del THC en adultos mayores.⁴ La falta de información sobre la seguridad y eficacia del cannabis y los cannabinoides en adultos mayores justifica efectuar ensayos controlados aleatorizados con la potencia adecuada para evaluar la evidencia y la relación riesgo-beneficio del cannabis medicinal en personas mayores.⁵
Las revisiones sistemáticas y metanálisis que evaluaron el impacto de los compuestos de cannabis en los trastornos del movimiento y la EP, no se sustenta generalizar en este grupo etario el uso de estos agentes. En efecto, se requiere mantener ensayos in vivo e in vitro con el firme objetivo y urgente necesidad de observar si la modulación del sistema endocannabinoide con CBD sustenta el tratamiento y prevención de la EA.² Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía 1. Costa AC, Joaquim HPG, Aprahamian I. Cannabinoids in Late Life Parkinson's Disease and Dementia: Biological Pathways and Clinical Challenges. Brain Sciences, 12 (12), 2022. 2. Volicer L, Stelly M, Morris J et al. Efectos del dronabinol sobre la anorexia y la conducta alterada en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Int J Geriatr Psychiatry, 12: 913 – 919, 1997. 3. Walther S, Schüpbach B, Seifritz E et al. Ensayo cruzado, aleatorizado y controlado de dronabinol, 2,5 mg, para la agitación en 2 pacientes con demencia. J Clin Psychopharmacol, 31 : 256 – 258, 2011.
4. Carroll CB, Bain PG. Teare L et al. Cannabis para la discinesia en la enfermedad de Parkinson: un estudio cruzado, aleatorizado y doble ciego. Neurología, 63: 1245 – 1250, 2004.
5. Ahmed AI, Van den Elsen GA, Van der Marck MA, Olde Rikkert MG. Medicinal use of cannabis and cannabinoids in older adults: where is the evidence? J Am Geriatr Soc, 62(2):410-1, Feb 2014.
6. Hermush V, Ore L, Stern N, Mizrahi N, Fried M, Krivoshey M, et al. Effects of rich cannabidiol oil on behavioral disturbances in patients with dementia: A placebo controlled randomized clinical trial. Front Med (Lausanne), 6; 9:951889, Sep 2022.

Autor del informe
Gastón Albina 

Subjefe, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina




La palabra “serendipia” es un anglicismo que proviene del término serendipity, que se usa para indicar un hallazgo valioso que fue realizado por azar o accidente, pero en el que, habitualmente, intervinieron capacidades como perspicacia y observación crítica detallada. No es una palabra muy utilizada en español, pero que se podría traducir como suerte, coincidencia o casualidad. Efectivamente, es un hallazgo que se realiza por accidente, de forma inesperada, de cosas que no se están buscando o investigando, pero que suponen una solución para otro problema que se tenía. En la investigación farmacológica hay múltiples casos de serendipia que originaron el registro de muchos medicamentos de uso habitual. Sin ir más lejos, es conocido el hallazgo fortuito de

la penicilina por Alexander Fleming y, más recientemente, en la década del 90, del sildenafil que, evaluado como un vasodilatador coronario sin la tolerancia de los nitritos, mostró un escaso efecto antianginoso, pero un excelente efecto sobre la erección. Al igual que el inesperado beneficio que demostraron la empagliflozina y la dapagliflozina en la mortalidad cardiovascular, no explicable exclusivamente por el descenso del 0.4% de los valores de hemoglobina glucosilada y por el 3% de pérdida de peso. También, más recientemente, se encontró que el finasteride tendría efectos cardiovasculares al reducir los niveles de colesterol.
Volviendo a nuestro tema, estudios observacionales demostraron que el tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD) en pacientes con fibrilación auricular (FA) se asocia con menos riesgo de presentar diabetes, comparado con la warfarina, y aun menos riesgo de mortalidad cardiovascular, debido a un supuesto efecto negativo de esta última sobre los riñones y los vasos sistémicos al promover la calcificación arterial y disminuir la función renal. Además, los ACOD tendrían un potencial efecto antiinflamatorio, con lo cual podrían disminuir la aparición de fibrosis cardíaca, con la consecuente disminución del riesgo de manifestar insuficiencia cardíaca (IC) al inhibir la trombina y el factor Xa. Hay evidencia que los ACOD tienen efectos no vinculados con la hemostasia, mediados por receptores activados por proteasas acoplados a la proteína G. Su activación se acompaña de efectos proinflamatorios y profibróticos en diversos tipos celulares que participan en el proceso de la aterosclerosis, en el remodelado auricular, en la hipertrofia cardíaca y en trastornos inflamatorios crónicos de los pulmones. De esta manera, los ACOD podrían atenuar los efectos proinflamatorios y profibróticos inducidos por la trombina y el factor Xa.
Asimismo, se conoce que tanto la FA como la diabetes se asocian con mayor producción de trombina y, en consecuencia, mayor riesgo tromboembólico y mayor posibilidad de presentar IC y otros efectos cardiovasculares.
Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
Mariano Eduardo Paoletti 

, Sociedad Marplatense de Hematología, Mar del Plata, Argentina




La medicina preventiva es crucial para la salud pública y el bienestar individual. Al enfocarse en evitar enfermedades antes de que ocurran es más efectiva y menos costosa que el tratamiento, y promueve comunidades más saludables. Entre las enfermedades prevenibles, la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo de pulmón (TEP) están entre las más relevantes, con una incidencia mundial de alrededor de diez millones de casos al año. Conocidas colectivamente como tromboembolismo venoso (TEV), estas condiciones son una de las tres enfermedades cardiovasculares más prevalentes y serias, que influyen significativamente en la morbilidad, mortalidad y calidad de vida. La frecuencia de TEV está en aumento, y se asocia con severas secuelas y mayores costos en salud. El TEV es un

evento multifactorial, en el que factores de riesgo y eventos desencadenantes concurren en un paciente para provocarlo. Esto hace que, en muchos casos, los eventos tromboembólicos venosos sean prevenibles. Algunos factores de riesgo incluyen obesidad, cáncer, tabaquismo, eventos tromboembólicos previos y trombofilias. Ejemplos de eventos desencadenantes son las internaciones, periodos de inmovilización prolongados, y cirugías ortopédicas mayores (especialmente artroplastia total de cadera o rodilla [ATC/ATR]) con una clara relación causal. La vinculación del TEV con ATC y ATR se debe principalmente a un estado hipercoagulable, en el que se activan los mecanismos hemostáticos sistémicos, aumentando sustancias procoagulantes como fibrinógeno y tromboxano, mientras el proceso inflamatorio y edema en el sitio quirúrgico comprimen el territorio vascular, ralentizando el flujo sanguíneo local. Para prevenir el TEV después de ATC o ATR, abordar solo los factores mecánicos (movilidad temprana, dispositivos o medias de compresión, etc.) resulta insuficiente, imponiéndose el uso de fármacos antitrombóticos. Tal es así, que existen a la fecha múltiples publicaciones que demuestran el beneficio de realizar tromboprofilaxis farmacológica en estas situaciones de alto riesgo. Hoy en día la literatura es clara en cuanto a sus beneficios notables tanto en seguridad como en eficacia en el perioperatorio de cirugía ortopédica mayor. Las primeras publicaciones demostraban este beneficio con el agregado de enoxaparina durante alrededor de un mes postoperatorio en estos pacientes. Posteriormente, el advenimiento de los anticoagulantes orales directos (ACOD) demostró resultados similares, y a medida que se avanza con la utilización en la práctica del mundo real de estos nuevos fármacos, los beneficios y su aplicabilidad siguen siendo cada vez más claros. Tan evidente es hoy en día su indicación en estas dos situaciones puntuales, que ya no reviste discusión alguna en prácticamente ningún contexto académico o asistencial. Los ACOD son fármacos cuyo mecanismo de acción se da a través de la inhibición directa, ya sea del Factor X activado (FXa; por ejemplo, edoxabán, apixabán, rivaroxabán) o el FIIa (dabigatrán). Estos fármacos están aprobados para la prevención de TEV posterior a ATC o ATR programadas a nivel mundial. En comparación a otros anticoagulantes tradicionales, muestran notables ventajas como la ausencia de interacciones alimenticias y excepcionales interacciones medicamentosas de relevancia clínica. Tienen farmacocinética y farmacodinamia predecibles, y un inicio y fin de acción rápidos. El trabajo de Zhihao y col. aporta a la evidencia actual interesantes datos en un formato siempre atractivo. En este, incluyeron el análisis de 61 trabajos, al evaluar 11 fármacos antitrombóticos diferentes, entre los que se encuentran los más utilizados en nuestro medio en la práctica diaria. Este metanálisis permitió (siempre teniendo en cuenta los pros y los contras de este tipo de estudios) una comparación de las distintas opciones de tromboprofilaxis farmacológicas disponibles, específicamente en las dos indicaciones antes mencionadas. Con una metodología idónea, se definió con significancia estadística, la eficacia de estas estrategias para la prevención de TEV. Más aún, pudo determinar la superioridad de algunas de los fármacos disponibles en nuestro medio actualmente (como es el caso de apixabán y edoxabán) por sobre otras (fondaparinux, rivaroxabán, dabigatrán, enoxaparina, aspirina, heparinas no fraccionadas y warfarina), especialmente en la reducción de eventos definidos como TVP (siendo que para TEP, por su baja incidencia, no se logró significancia estadística). Reconociendo las limitaciones inherentes a este tipo de estudios, el presente provee referencia de utilidad a la hora de seleccionar anticoagulantes para la prevención del TEV posterior a ATC o ATR, aunque los resultados debieran ser interpretados con cautela, considerando que se necesitan estudios de mayor calidad para confirmarlos. Largo es el camino recorrido en lo que a tromboprofilaxis respecta, pero este moderno grupo de fármacos deja claro que aún queda mucho por transitar, y con un horizonte que arroja entusiasmo y optimismo tanto en estas, como en tantas otras indicaciones preventivas y terapéuticas.
Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
María Martha Esnaola y Rojas 

jefa, Hospital Dr. César Milstein, Ciudad de Buenos Aires, Argentina




La fibrilación auricular (FA) es una enfermedad cardiovascular frecuente en la población de edad avanzada, y puede relacionarse con incremento en el riesgo de demencia, sobre todo de tipo vascular o mixta, probablemente por la mayor prevalencia de la enfermedad vascular. Entre las demencias, la enfermedad de Alzheimer (EA) es la más prevalente, seguida por la demencia vascular (DV). Sin embargo, la enfermedad vascular contribuye o es la causa subyacente en el 25% al 50% de todas las demencias. Según estudios clinicopatológicos, la DV pura ocurre solo en el 10% de las demencias mientras que las demencias de múltiples etiologías (“demencias mixtas”), especialmente el componente vascular en combinación con EA, son las más frecuentes: 30% a 40 % del total de

las demencias. El deterioro cognitivo vascular es un síndrome que incluye todo el espectro de deterioro cognitivo, en el cual la enfermedad cerebrovascular es el factor causal. Puede estar provocado por lesiones isquémicas –por aterosclerosis de grandes vasos, cardioembolias, enfermedad de pequeños vasos– o hemorrágicas, incluyendo microsangrados. Las neuroimágenes han ayudado a detectar lesiones vasculares (clínicas y silentes) que pueden influir en la cognición, pero la sola presencia de lesiones vasculares no implica el diagnóstico de DV: se deben tener en cuenta las características clínicas, la localización y la gravedad de las lesiones. Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar la asociación entre FA y deterioro cognitivo. Factores de riesgo tradicionales como hipertensión arterial, diabetes, obesidad, tabaquismo, insuficiencia cardíaca e hipercolesterolemia se asocian individualmente con la posibilidad de presentar deterioro cognitivo; además, estos factores tienden a acumularse con los años. Otro posible mecanismo podría ser un estado de hipercoagulabilidad en los pacientes con FA, así como la estasis sanguínea en la aurícula izquierda que puede llevar a la formación de trombos en la orejuela izquierda y, luego, a isquemias clínicas o silentes. Un tercer mecanismo, aunque no probado, podría ser la hipoperfusión cerebral debida a la variabilidad interlatido en los ciclos cardíacos y disminución del output cardíaco, y un estado proinflamatorio (dado por la proteína C-reactiva, la interleuquina [IL]-2, la IL-6, la IL-8 y el factor de necrosis tumoral alfa, entre otros), que potencia la hipercogulabilidad y la formación de trombos. Factores genéticos para FA, tal como el PITX2, se han asociado de manera significativa con casos de demencia, especialmente en pacientes más jóvenes. Revisiones sistemáticas y metanálisis han demostrado una reducción significativa del riesgo de demencia en los pacientes con FA bajo tratamiento anticoagulante, en comparación con el tratamiento antiagregante o con los pacientes no tratados. Asumiendo una relación causal entre el uso de anticoagulantes y la disminución del riesgo de demencia, se estima que aproximadamente el 54% de los casos de demencia podrían ser prevenidos si todos los pacientes con FA fueran anticoagulados. Existe una interdependencia entre la función cognitiva y la anticoagulación adecuada. Un puntaje bajo en el Mini-Mental State Exam (MMSE) es un predictor independiente de un valor de rango internacional normalizado (RIN) fuera de rango, con mayor riesgo de sangrado y eventos embólicos durante el tratamiento. Debido a los cambios fisiológicos y las comorbilidades asociadas con la edad, el manejo de los antagonistas de la vitamina K en pacientes mayores es un desafío. Los anticoagulantes orales directos (ACOD), debido a su mejor farmacocinética, menores interacciones farmacológicas, la no necesidad de ajustar la dosis y, sobre todo, el menor riesgo de hemorragia intracerebral es, sin dudas, la mejor elección. Por otro lado, los ACOD han demostrado una reducción del 49% en el riesgo de demencia en relación con la warfarina. En conclusión, la FA y la demencia son dos cuadros cuya prevalencia aumenta con la edad y que comparten factores de riesgo. La decisión de anticoagular es un desafío a la vez; una vez decidido, se debería aumentar la adhesión al tratamiento. Dado el impacto que tienen las demencias en los pacientes, sus familiares y todo el sistema de salud, la identificación y el tratamiento tempranos de sus posibles causas, especialmente la FA, reducirían el impacto negativo de esta enfermedad mediante un abordaje adecuado, especialmente en la población de adultos de edad avanzada, en quienes no se indica anticoagulación, asumiendo mayor riesgo o suponiendo un bajo cumplimiento de la terapia. Por lo tanto, la demencia no debería ser, por sí misma, una contraindicación para el tratamiento.
Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
Ezequiel Forte 

Codirector, Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), Concordia, Argentina




Los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) han cambiado nuestra forma de abordar las enfermedades cardiometabólicas. La reducción de la mortalidad cardiovascular del 38% con empagliflozina en el estudio EMPA-REG OUTCOME marcó un cambio de paradigma. Entender los mecanismos implicados en estos resultados nos llevó a discutir el rol central de las mitocondrias y los cotransportadores renales, así como a repasar la fosforilación oxidativa, las formas de preservación celular, la autofagia y los cuerpos cetónicos, entre otros aspectos. Solo así, comprendimos que, en gran parte, los resultados obtenidos por el uso de las gliflozinas se debían a sus efectos sobre el funcionamiento íntimo de las células y la integridad de los tejidos.
En este artículo, el Dr. Eugene Braunwald

–uno de los más prestigiosos cardiólogos del mundo–, realiza una revisión de la evidencia y de los mecanismos de acción de este grupo farmacológico. En las personas con diabetes tipo 2 (DBT2) existe consenso sobre su utilización prioritaria en los grupos de alto o muy alto riesgo cardiovascular, independientemente del uso de metformina e, incluso, como primera línea de tratamiento. Cuando la DBT2 se asocia con insuficiencia cardíaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC) son de indicación con nivel de evidencia IA, y no indicarlos sería negarle a los pacientes una herramienta que ha demostrado cambiar el curso de su enfermedad (En la República Argentina, de acuerdo con la Ley de Diabetes N.º 23753, actualizada mediante la resolución 2820/2022 del Ministerio de Salud de la Nación, se incorporaron la empagliflozina, la dapagliflozina y la canagliflozina al Programa Médico Obligatorio [PMO], con cobertura del 100% y sin costo para el paciente, para aquellos con DBT2 que presenten enfermedad cardiovascular o enfermedad renal).
Frente a un paciente con IC, independientemente de la fracción de eyección o de la presencia o no de DBT, los iSGLT2 se encuentran en la primera línea tratamiento.4 En el mismo sentido, en los pacientes con ERC con o sin DBT, son una herramienta fundamental para evitar la progresión de la nefropatía y mejorar el pronóstico cardiovascular. Es fundamental evaluar el estado renal midiendo la tasa de filtrado glomerular y la albuminuria. El mensaje es sencillo: protegiendo al riñón, protegemos el corazón y viceversa. Ante el enorme peso de la evidencia, los iSGLT2 dejaron de ser simples fármacos antidiabéticos y se ubicaron en la vitrina de los medicamentos cardiorrenovasculares, porque más allá de su acción antihiperglucemiante eficaz, estos agentes tienen múltiples mecanismos de acción e impactan de manera central en el tratamiento de las alteraciones cardio-vásculo-renometabo´licas responsables de las enfermedades más prevalentes de nuestra práctica clínica.
Además de la evidencia favorable en la DBT2, la IC y la ERC, existen nuevas indicaciones emergentes de interés, como, por ejemplo: efectos protectores en el hígado graso asociado con enfermedad metabólica (MAFLD, por su sigla en inglés), prevención de nefropatía por contraste, cáncer de mama, y enfermedad de Alzheimer, entre otros campos aún en investigación.
Casi la mitad de las personas con DBT2 asistidas en un consultorio de cardiología tienen enfermedad cardiovascular, y una de cada 3 presentan ERC, IC o ambas. Si a eso le sumamos los pacientes con enfermedad renal o falla cardíaca sin DBT, es lógico pensar que, en la actualidad, gran parte de nuestros pacientes se beneficiarán con la incorporación de una gliflozina dentro de su esquema terapéutico.
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