Autor del informe
Luz Gracia Don 

, Hospital San Martín, Paraná, Argentina

El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), como la dapagliflozina, ha sido un enfoque clave en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). Sin embargo, la preocupación surgió en torno a la seguridad de estos fármacos en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) debido a que estudios previos con canagliflozina, otro iSGLT2, mostraron un mayor riesgo de amputaciones. El resumen objetivo Eficacia y Seguridad de la Dapagliflozina en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Enfermedad Arterial Periférica, realizó como un análisis post hoc agrupado de datos individuales de los pacientes incluidos en los ensayos Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) y Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients with Preserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER),

para evaluar la eficacia y seguridad de la dapagliflozina en pacientes con IC y EAP, explorando si existe un riesgo adicional de amputación en este subgrupo.
El principal objetivo fue evaluar la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en pacientes con IC que también tienen antecedentes de EAP, basándose en los resultados de los estudios DAPA-HF (pacientes con IC con fracción de eyección reducida) y DELIVER (pacientes con IC con fracción de eyección levemente reducida o preservada). También se incluyeron criterios predefinidos como el empeoramiento de la IC, la mortalidad cardiovascular y la tasa de amputaciones.
Los participantes en estos estudios fueron pacientes con IC y niveles elevados de péptido natriurético tipo B N-terminal, quienes recibieron dapagliflozina o placebo. Los antecedentes de EAP se obtuvieron de las historias clínicas y quirúrgicas de los pacientes. El criterio de valoración principal fue el compuesto de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular, y se incluyó la amputación como un criterio de seguridad preespecificado. Los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar, y se calcularon los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
De los 11 007 pacientes incluidos en el DAPA-HF y el DELIVER, 809 (7.4%) tenían antecedentes de EAP. Los pacientes con EAP, en comparación con los que no la tenían, tendían a ser mayores, con mayor prevalencia de diabetes tipo 2 (DBT2), tabaquismo, hipertensión, y antecedentes de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. También presentaban tasas más bajas de filtración glomerular y eran más propensos a recibir terapias como estatinas, antiagregantes plaquetarios y tener un desfibrilador cardiaco implantable.
En general, los pacientes con EAP mostraron un mayor riesgo de empeoramiento de la IC, muerte cardiovascular, y hospitalización, en comparación con aquellos sin EAP. Aunque este riesgo disminuyó después de ajustar por variables pronósticas, seguía siendo significativamente más alto para todos los criterios clínicos, excepto para el compuesto de hospitalizaciones por IC y muerte cardiovascular.
El HR no ajustado para el criterio principal (empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular) fue de 1.34 en pacientes con EAP, y el HR ajustado fue de 1.23.
Para la mortalidad por todas las causas, el HR ajustado fue de 1.25, lo que refleja un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con EAP.
La dapagliflozina redujo significativamente el riesgo de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular tanto en pacientes con EAP como sin ella. En los pacientes con EAP, el HR fue de 0.71, lo que indica una reducción del 29% en el riesgo. La dapagliflozina fue igualmente efectiva en ambos grupos de fracción de eyección (reducida y levemente reducida/preservada), y el beneficio fue mayor en términos absolutos en pacientes con EAP debido a su mayor riesgo basal.
No hubo diferencias significativas en la tasa de amputaciones entre los pacientes que recibieron dapagliflozina y aquellos que recibieron placebo, tanto en pacientes con EAP como sin ella. El HR para amputaciones fue de 0.87 en ambos grupos, lo que sugiere que la dapagliflozina no aumentó el riesgo de amputaciones. Además, se observó que la causa principal de amputaciones fue la infección, no la isquemia, lo que resalta la importancia del cuidado preventivo en estos pacientes.
Este metanálisis refuerza la comprensión de que los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y mortalidad cardiovascular en comparación con aquellos sin EAP. Sin embargo, la dapagliflozina mostró un perfil de eficacia y seguridad robusto en estos pacientes, sin un aumento en el riesgo de amputaciones, a diferencia de lo que se observó previamente con otros iSGLT2 como la canagliflozina.
Los hallazgos sugieren que la dapagliflozina es una opción terapéutica eficaz para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con IC y EAP, con un beneficio relativo similar al observado en pacientes sin EAP. Sin embargo, debido a que los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo absoluto, el beneficio absoluto es mayor en este subgrupo. Estos resultados son consistentes con investigaciones previas que sugieren que la EAP es un factor de riesgo independiente de eventos adversos en la IC.
La dapagliflozina fue bien tolerada en pacientes con EAP, con una tasa de eventos adversos similar a la observada en pacientes sin EAP. El análisis confirmó que no hay un aumento en la tasa de amputaciones en estos pacientes, lo que contrasta con los resultados del estudio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) sobre canagliflozina. Las amputaciones ocurrieron con más frecuencia en pacientes con EAP, pero la causa principal fue la infección, lo que sugiere que el manejo adecuado de infecciones y el cuidado de los pies son fundamentales en este grupo.
Una limitación del estudio es que los resultados pueden no ser completamente generalizables a todos los pacientes con IC, dado que los ensayos DAPA-HF y DELIVER tenían criterios de inclusión específicos. Además, la clasificación de los antecedentes de EAP puede haber sido subóptima en algunos casos, lo que podría haber influido en los resultados.
En concusión, el análisis post hoc de los estudios DAPA-HF y DELIVER demostró que los pacientes con IC y EAP tienen un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular en comparación con aquellos sin EAP. La dapagliflozina fue igualmente eficaz en reducir estos riesgos en pacientes con y sin EAP, y su uso no se asoció con un mayor riesgo de amputaciones. Estos hallazgos sugieren que la dapagliflozina es una opción terapéutica segura y eficaz en pacientes con IC, independientemente de la presencia de EAP, y que puede ofrecer un beneficio clínico significativo en este subgrupo de mayor riesgo.
El manejo de pacientes con IC y EAP debe incluir el uso de dapagliflozina como una opción terapéutica válida y segura para reducir los riesgos de hospitalización y mortalidad cardiovascular. A su vez, el cuidado preventivo en pacientes con EAP, como la gestión de infecciones y el cuidado de los pies, sigue siendo crucial para evitar complicaciones adicionales, como amputaciones.
Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
Romina Valeria Rodríguez Durán 

, Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La osteoporosis se caracteriza por una reducción de la masa ósea y una alteración de la microarquitectura ósea, lo que resulta en una mayor fragilidad y un mayor riesgo de fractura.¹ La incidencia global de osteoporosis se estimó alrededor de 200 millones en el año 2020, y se provee que ese número se incremente a 1.55 billones para 2050, dadas estas cifras, es necesario tener en cuenta el impacto que genera a nivel sanitario y económico.² Las fracturas vertebrales por fragilidad ósea son el tipo más frecuente de fracturas osteoporóticas, con un reporte de incidencia anual de 700.000 casos en EE.UU. y 620.000 casos en Europa. Por otro lado, la prevalencia de este tipo de fractura es significativamente mayor en mujeres adultas con

edad de 80 años o más. Aproximadamente el 60% de los casos de fractura vertebral por fragilidad son silentes, afectando la calidad de vida de los pacientes debido a la deformidad torácica, la perdida de altura y el deterioro de la movilidad que les genera dicho trastorno. Las fracturas vertebrales por fragilidad que se dan de manera aguda necesitan un manejo ortopédico para prevenir el colapso del cuerpo vertebral y el alivio del dolor musculoesquelético. Dado que no todos los pacientes que sufren esta fractura de manera aguda son capaces de recibir tratamiento quirúrgico debido a sus múltiples comorbilidades propias de la edad, cobra relevancia el manejo conservador del mismo, el cual consiste en un periodo inicial de reposo con analgesia, seguido de una movilización gradual, según tolerancia al dolor y el uso de un corsé. Como es sabido, la inmovilización lleva al desarrollo de una atrofia por desuso en la cual, se produce una pérdida de masa muscular esquelética debido a la inactividad. Puede desencadenar además, deterioro cardiovascular, obesidad, fragilidad musculoesquelética, depresión y envejecimiento prematuro.³ En los últimos años, se ha implementado el uso de coadyuvantes del tratamiento conservador, como suplementación con vitamina D, farmacología analgésica y antinflamatoria como así también el uso de campos eléctricos acoplados capacitivamente. Este último es una tecnología de estimulación eléctrica con el potencial de aumentar la neoformación ósea mediante la regulación positiva de la función de los osteoblastos y se puede utilizar de forma ambulatoria. En estudios con animales, se informa que promueve la curación de fracturas y la reparación de pseudoartrosis. Está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para mejorar de forma no invasiva la reparación de fracturas y la fusión espinal. Estos resultados han permitido reducir las complicaciones relacionadas al reposo en cama y mejorar la calidad de vida de los pacientes con fractura vertebral.⁴
El presente resumen objetivo La Estimulación Biofísica Capacitiva en las Fracturas Vertebrales por Fragilidad aborda el primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que tuvo como objetivo evaluar la efectividad de la aplicación de campos eléctricos capacitivos en pacientes con fractura vertebral aguda comparado con pacientes no estimulados. En el grupo tratamiento se obtuvieron resultados interesantes en cuanto a que si bien la mayoría de los pacientes fueron mujeres 57 y solo 9 hombres, en este estudio la resolución del edema de medula ósea vertebral evidenciada bajo resonancia magnética nuclear, fue significativamente más rápida en los hombres. Esta resolución, tuvo un impacto positivo en cuanto a la disminución en la intensidad de dolor evaluada mediante la escala visual análoga y en la mejoría de la calidad de vida evaluada mediante la puntuación del índice de discapacidad de Oswestry a los 30 y 60 días de seguimiento. Por otro lado, la disminución en el consumo de paracetamol fue observada hasta los 6 meses de seguimiento. Para concluir y teniendo en cuenta que no se hallaron efectos adversos por la aplicación de los campos eléctricos capacitivos y los beneficios previamente descriptos, resulta ser una interesante estrategia terapéutica para aplicar como complemento al tratamiento conservador tradicional. Futuros estudios serán necesarios para investigar si la aplicación de estos campos eléctricos podría ser útil como método preventivo de fracturas vertebrales agudas en pacientes con osteoporosis, para elaborar un protocolo de estimulación biofísica específica para cada género en el manejo de las fracturas vertebrales agudas y para comparar los resultados obtenidos con un grupo control al cual se le aplique un dispositivo placebo. Copyright © SIC, 2024 Bibliografia: Hernlund, E, Svedbom, A, Ivergård, M, Compston, J, Cooper, C, Stenmark, J, McCloskey, EV, Jönsson, B, y Kanis, JA Osteoporosis in the European Union: Medical management, epidemiology and economic burden. Archives of Osteoporosis, 8(1), 136. 2013.
Martínez-Laguna, D, Carbonell, C, Bastida, JC, González, M, Micó-Pérez, RM, Vargas, F, Balcells-Oliver, M, y Canals, L. Prevalence and treatment of fragility fractures in Spanish primary care: PREFRAOS study. Archives of Osteoporosis, 17(1), 93. 2022.
Ikumi, A, Funayama, T, Terajima, S, Matsuura, S, Yamaji, A, Nogami, Y, Okuwaki, S, Kawamura, H, Yamazaki, M. Effects of conservative treatment of 2-week rigorous bed rest on muscle disuse atrophy in osteoporotic vertebral fracture patients. Journal of Rural Medicine?: JRM, 16(1), 8-13.2021.
Rossini, M, Viapiana, O, Gatti, D, de Terlizzi, F, y Adami, S. Capacitively coupled electric field for pain relief in patients with vertebral fractures and chronic pain. ClinicalOrthopaedics and RelatedResearch, 468(3), 735-740. 2010.

Autor del informe
Sebastián Brescia⁽¹⁾ Nelida Inés Giménez<sup>(2)  


(1)</sup> Hospital Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Argentina

⁽²⁾ Hospital Materno Neonatal, Posadas, Argentina

Se define a la diabetes gestacional (DG) como la disminución de la tolerancia a la glucosa que se diagnostica durante el segundo y tercer trimestre de embarazo.^1,2 Es una afección preparto común que afecta alrededor del 9% al 25% de los embarazos en todo el mundo,^3,4 dependiendo de las poblaciones en estudio y de los criterios diagnósticos usados. La DG se caracteriza por la alteración de la tolerancia a la glucosa como resultado de la disfunción de las células pancreáticas maternas, lo que resulta en insuficiente producción de insulina para regular la homeostasis de la glucosa durante el embarazo.⁵
Se reconoce la relación de la diabetes y el embarazo desde el año 1873.⁶ En 1939, Allen publicó sobre la interrelación entre diabetes materna y

macrosomía fetal.⁷ En el año 1959 Farquhar publica la descripción detallada de los bebés macrosómicos de madres con diabetes⁸ y finalmente en el año 1961 fue O´Sullivan quien describió la DG como una “diabetes asintomática” que se detecta durante el embarazo.⁹
La importancia de un diagnóstico oportuno de la DG llevó al desarrollo de pruebas diagnósticas. En 1924, se utilizó una carga de glucosa de 50 g para identificar intolerancia a la glucosa en una paciente embarazada con glucosuria,¹⁰ y en 1927 se describió la prueba de tolerancia a la glucosa oral (POTG)¹¹ y se estableció un umbral de 130 mg/dl para identificar a las pacientes en riesgo, quienes posteriormente eran sometidas a una prueba de tolerancia de tres horas.⁹ Para 1985, la POTG se usaba rutinariamente en mujeres de alto riesgo¹² La variabilidad en las definiciones de DG llevó a tasas de incidencia que fluctuaban entre 0.31% y 18%, lo que impulsó la estandarización de los criterios de diagnóstico, situación no exenta de controversias.¹³
En 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG)¹⁴ estableció criterios de riesgo, basándose en la conversión a plasma de los valores de glucosa obtenidos en sangre total en ayunas = 105 mg/dl, 1H = 190 mg/dl, 2H =165 mg/dl, 3H =145 mg/dl; en 1982, Carpenter y Coustan (CC)¹⁵ revisaron los puntos de corte tras eliminar las sustancias reductoras que interferían en su valoración, siendo los valores en ayunas = 95 mg/dl, 1H =180 mg/dl, 2H =155 mg/dl, 3H =140 mg/dl. En ambos casos (NDDG y CC), el diagnóstico se realizó en 2 pasos, cribado inicial con 50g de glucosa y confirmación con 100 g, siendo necesarios 2 puntos alterados para el diagnóstico de la DG.
Esta controversia persistió hasta que la American Diabetes Association (ADA) asumiera los valores de CC en el año 2000, y también el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) en el 2001. Diversos estudios revelaron que mujeres con solo un valor de glucemia elevado, sin cumplir completamente los criterios diagnósticos de DG, mostraban una evolución del embarazo similar a las mujeres con DG, lo que generó dudas sobre los criterios diagnóstico.^16,17 Para investigar esto, se diseñó el estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO), cuyo objetivo fue determinar si niveles de glucosa más bajos durante el embarazo también aumentaban el riesgo de complicaciones relacionadas con la DG.¹⁸
Se establecieron puntos de corte basados en el percentil 90 de péptido C en sangre de cordón, junto con la frecuencia de cesáreas, macrosomía e hipoglucemia neonatal. Los resultados mostraron un aumento en el riesgo de eventos adversos con niveles altos de glucosa. Finalmente, se establecieron los valores diagnósticos de DG: glucosa en ayunas de 92 mg/dl, 1H de 180 mg/dl, y a las 2H de 153 mg/dl tras la sobrecarga oral de glucosa.
Estos resultados han dado lugar a nuevos criterios propuestos por la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, denominados criterios IADPSG,¹⁹ cuya primera consecuencia supuso el incremento en la prevalencia de la DG,²⁰ que reabrió nuevamente la controversia.
Desde entonces, numerosas sociedades científicas se han posicionado a favor y en contra de los nuevos criterios. La ADA los adoptó de forma exclusiva en 2011.²¹ A favor también se han posicionado las sociedades de diabetes de Suiza, Canadá, Alemania, entre otras,²² defendiendo que se identifica a más mujeres con riesgo de eventos adversos materno fetales y que representa una oportunidad para reducir la morbilidad asociada a la DG, aunque reconocen el impacto que genera el aumento de su prevalencia en los sistemas sanitarios.²³
En contraste, la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), desde 2007¹ y avalada por los lineamientos del National Institute for Care and Health Excellence (NICE) de 2015,²⁴ adopta los siguientes criterios diagnósticos: glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl, confirmada en dos determinaciones, y/o glucosa plasmática a las 2 horas post-estímulo con 75 g de glucosa anhidra = 140 mg/dl. La ALAD sostiene que el punto de corte establecido a partir del estudio HAPO para el diagnóstico es arbitrario, dado que se estableció un odds ratio de 1.75 mediante una votación no unánime entre los miembros. Como resultado, el promedio de diagnóstico de DG aumentó un 17.8%, alcanzando en algunos centros valores superiores al 20.¹ Según la ALAD, no existe evidencia concluyente sobre los beneficios del tratamiento basados en los nuevos criterios. El aumento en la prevalencia ha convertido a la DG en un problema de difícil manejo para la salud pública. Aunque el estudio HAPO se realizó entre las semanas 24 y 31 de gestación, la IADPSG sugiere aplicar un punto de corte de 92 mg/dl después del primer trimestre. Es importante considerar el impacto psicológico del diagnóstico de DG, por lo que se debe evitar el sobrediagnóstico. Además, la ALAD argumenta, que los criterios de la IADPSG se basan exclusivamente en la glucemia, dejando de lado otras causas de macrosomía fetal.¹
En Argentina, un estudio observacional de cohorte realizado en 2020 incluyó a 1037 embarazadas atendidas en 11 centros obstétricos de 6 provincias entre septiembre de 2012 y septiembre de 2015 con una prevalencia de DG del 9.8% según los criterios de ALAD-NICE y del 24.9% según los criterios de la IADPSG.²⁵ En cuanto a los beneficios, no se observaron diferencias significativas en los desenlaces materno-fetales o neonatales entre ambos criterios. El estudio destacó el impacto psicológico y los costos asociados con la implementación de los criterios de la IADPSG. Concluyó que el control de la glucemia no es un parámetro suficiente para predecir el desarrollo de la DG, subrayando la fuerte relación e impacto negativo del sobrepeso y la obesidad.²⁵
El estudio de Crowther y col.,²⁶ incluyo 4061 mujeres que se aleatorizaron en 2 grupos. Se diagnosticaron 310 mujeres con DG de 2022 (15,3%) en el grupo de valores glucémicos bajos coincidentes con los criterios de IADPSG y 124 de 2039 (6,1%) en el grupo de valores glucémicos altos que coinciden con los criterios de ALAD-NICE. El estudio concluyo que no se disminuye el riesgo de nacimientos de bebés grandes para la edad gestacional con el uso de valores glucémicos bajos para el diagnóstico de DG.
La revisión de los criterios diagnósticos de la DG subraya la necesidad de trascender la tradicional "mirada glucocéntrica" para evaluar el riesgo de macrosomía fetal y otros desenlaces adversos. El estudio EDUGEST,²⁷ por ejemplo, destaca que factores como el sobrepeso y la obesidad materna tienen un impacto significativo en estos resultados, incluso en ausencia de alteraciones glucémicas. Además, elementos como la hipertrigliceridemia podrían ser responsables del desarrollo de la macrosomía fetal, sugiriendo que la simple medición de la glucosa no abarca toda la complejidad del problema. El sobrediagnóstico de DG, basado únicamente en criterios glucémicos, como los propuestos por la IADPSG, puede generar intervenciones innecesarias y aumentar la carga psicológica para las pacientes, sin demostrar claros beneficios en la reducción de riesgos perinatales. Es fundamental adoptar un enfoque más integral que incluya el control del peso materno, los niveles de lípidos y otros factores metabólicos para un manejo más eficaz de la DG. Además, debe considerarse la importancia de un abordaje preconcepcional, que incluya la planificación del embarazo, el control del peso previo a la concepción y la implementación de medidas preventivas antes de la gestación. El estudio de Crowther refuerza esta controversia y nos lleva a cuestionar la necesidad de ampliar el horizonte de la DG más allá del control de la glucemia.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografia: 1. Salzberg S, Alvariñas J, López G, Gorbán de Lapertosa S, Amelia Linari M, Falcón E, et al. Guias de diagnostico y tratamiento de DM gestacional. Rev ALAD. 66:155–69. 2016.
2. Association AD, Committee PP. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes—Diabetes Care. 47:S20–42. 2024 3. Schneider S, Bock C, Wetzel M, Maul H, Loerbroks A. The prevalence of gestational diabetes in advanced economies. J Perinat Med. 40(5):511–20, 2012.
4. McCance DR, Maresh M, Sacks DA A practical manual of diabetes in pregnancy,430. 2018. 5. Plows JF, Stanley JL, Baker PN, Reynolds CM, Vickers MH. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci, 19(11). Nov 2018.
6. H. F. Diabetes and Pregnancy. Lancet, 1:45–8. 1973.
7. Allen E. The glycosurias of pregnancy. Am J Obs Gynecol, 39:982–5. 1939. 8. Farquhar J. The child of the Diabetic woman. Arch Dis Child, 34:76–9. 1959. 9. O’Sullivan JB. Gestational Diabetes. N Engl J Med. 25;264:1082–5. May 1961.
10. Graham G. The Effect of Pregnancy on a Patient with Renal Glycosuria. Proc R Soc Med. 17(Obstet Gynaecol Sect):99. 1924.
11. C G Lambie. Diabetes and Pregnancy. Trans Edinb Obs Soc. 47:43–59. 1927.
12. Sepe SJ, Connell FA, Geiss LS, Teutsch SM. Gestational diabetes. Incidence, maternal characteristics, and perinatal outcome. Diabetes. 1985;34 Suppl 2(SUPPL. 2):13–6. 13. Lende M, Rijhsinghani A. Gestational diabetes: Overview with emphasis on medical management. Int J Environ Res Public Health. 17(24):1–12. 2020.
14. Diabetes N, Group D. Guide to diagnosis and classification of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes Care. 20(1 SUPPL.):1039–57. 1997.
15. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1;144(7):768–73. Dic 1982.
16. Ferrara A, Weiss NS, Hedderson MM, Quesenberry CP, Selby J V., Ergas IJ, et al. Pregnancy plasma glucose levels exceeding the American Diabetes Association thresholds, but below the National Diabetes Data Group thresholds for gestational diabetes mellitus, are related to the risk of neonatal macrosomia, hypoglycaemia and hyperbilirubinaemia. Diabetologia. 50(2):298–306. 2007.
17. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, Wapner RJ, Varner MW, Rouse DJ, Thorp Jr. JM, Catalano P, Saade G, Lain KY, Sorokin Y, Peaceman AM, Tolosa JE, y Anderson GB. Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes. N Engl J Med. 361(7):1339–48. 2009.
18. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, HAPO Study Cooperative Research Group et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes The HAPO. N Engl J Med. 2008;358:1991–2002. 19. BE M, SG G, B P, TA B, PA C, P D, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 33(3):676–82. Mar 2020.
20. Sacks DA, Hadden DR, Maresh M, Deerochanawong C, Dyer AR, Metzger BE, et al. Frequency of Gestational Diabetes Mellitus at Collaborating Centers Based on IADPSG Consensus Panel-Recommended Criteria The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. 2012.
21. Association AD. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 34(SUPPL.1). 2011. 22. Alejandro EU, Mamerto TP, Chung G, Villavieja A, Gaus NL, Morgan E, et al. Gestational diabetes mellitus: A harbinger of the vicious cycle of diabetes. Int J Mol Sci. 21(14):1–21. 2020.
23. Durán Rodriguez-Hervada A, Calle Pascual AL. Criterios diagnósticos de la diabetes gestacional: el debate continúa. Endocrinol y Nutr. 1;62(5):207–9. May 2015.
24. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy?: management from preconception to the postnatal period. NICe:2–65. Feb 2015. 25. Gorban de Lapertosa S, Sucani S, Salzberg S, Alvariñas J, Faingold C, Jawerbaum A, et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus in Argentina according to the Latin American Diabetes Association (ALAD) and International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria and the associated maternal-neonatal com. Health Care Women Int. 42(4–6):636–56. 2021.
26. Crowther CA, Samuel D, McCowan LME, Edlin R, Tran T, McKinlay CJ. Lower versus Higher Glycemic Criteria for Diagnosis of Gestational Diabetes. N Engl J Med. 387(7):587–98. 2022. 27. Gorbán de Lapertosa S, Alvariñas J, Elgart JF, Salzberg S, Gagliardino JJ. Educación terapéutica de mujeres con diabetes gestacional (edugest): datos correspondientes al período de reclutamiento. Rev la Soc Argentina Diabetes. 53(3Sup):121–6. 2023.

Autor del informe
Juan Pablo Bisogno 

, Consultorio Privado, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El presente comentario, realizado sobre la base del resumen Actividad Física y Riesgo de Fracturas Mayores por Osteoporosis en Adultos, presenta diferentes apreciaciones en relación a lo expuesto en el estudio: Heterogeneidad de los estudios: falta de estandarización, la gran variedad de protocolos de ejercicio utilizados en los diferentes estudios dificulta la comparación directa de los resultados y la identificación de un programa óptimo. No se ve consenso en los tipos de ejercicios y sus objetivos de forma clara
Poblaciones diversas: la inclusión de poblaciones con características muy diferentes (edad, sexo, nivel de salud) puede enmascarar efectos específicos de la actividad física en subgrupos particulares. Tampoco se habla de antecedentes personales en torno a metabolismo óseo Limitaciones en la medición de la actividad física: subjetividad, la

medición de la actividad física a menudo se basa en cuestionarios o diarios, lo que puede introducir sesgos de recuerdo y subestimación de la actividad real.
Falta de objetividad, la ausencia de dispositivos de medición más precisos (acelerómetros, podómetros) limita la capacidad de cuantificar de manera objetiva la intensidad y duración de la actividad física.
Causa-Efecto: relación asociativa, aunque el estudio encuentra una asociación entre la actividad física y una menor incidencia de fracturas, no establece una relación causal definitiva. Podría existir un factor de confusión no medido que explique esta asociación.
Sesgo de selección, es posible que las personas más activas tengan otros factores de riesgo más bajos para las fracturas (por ejemplo, mejor estado nutricional, mayor densidad mineral ósea), lo que podría explicar parte del efecto observado.
Duración de los estudios: efectos a largo plazo, la mayoría de los estudios tienen una duración relativamente corta, lo que puede no ser suficiente para evaluar los efectos a largo plazo de la actividad física en la prevención de fracturas.
Adhesión a largo plazo, es importante investigar si los participantes mantienen los cambios en su estilo de vida a largo plazo y si esto se traduce en beneficios sostenidos en la prevención de fracturas.
Factores modificadores: otros factores de riesgo, el estudio no profundiza en la interacción entre la actividad física y otros factores de riesgo para las fracturas, como la genética, la nutrición, el uso de medicamentos y las comorbilidades.
Subgrupos de población, sería interesante analizar si los efectos de la actividad física varían según el sexo, la edad, la etnia o el nivel de salud de los participantes.
Generalización de los resultados: contexto cultural y social, los resultados obtenidos en un determinado contexto cultural y social pueden no ser generalizables a otras poblaciones con diferentes características.
Tipos de fracturas: el estudio se centra principalmente en fracturas mayores, pero sería relevante investigar los efectos de la actividad física en otros tipos de fracturas, como las vertebrales.
Sobre las recomendaciones prácticas: falta de especificidad, aunque el estudio concluye que la actividad física es beneficiosa, no ofrece recomendaciones concretas sobre el tipo, intensidad y duración óptima de ejercicio para cada individuo.
Si bien el estudio aporta evidencia sólida sobre los beneficios de la actividad física para la prevención de fracturas, sería necesario realizar investigaciones adicionales para abordar las limitaciones mencionadas y establecer recomendaciones más precisas para la práctica clínica Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
Lorena Rojas 

Directora, Centro de Especialidades Médicas DIABECOR, Santa Cruz de la Sierra, Bolivia

El síndrome coronario agudo (SCA) es a menudo la primera señal de alarma de la enfermedad cardiovascular (ECV), que sigue siendo la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial, especialmente en países menos desarrollados. El resumen objetivo Guía ESC 2023 para el Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo. Aspectos Técnicos de los Procedimientos Invasivos, Enfermedad de Múltiples Vasos, Infarto de Miocardio sin Obstrucción Coronaria resalta la prevalencia y gravedad de la cardiopatía isquémica, responsable de una alta mortalidad por ECV en ambos sexos, lo que destaca la importancia de una intervención oportuna. La guía de la European Society of Cardiology (ESC) proporciona recomendaciones claras y basadas en evidencia para manejar de manera integral el SCA, permitiendo una clasificación precisa entre los diferentes tipos diagnóstico

operativo para SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o SCA con elevación del segmento ST (SCAEST), para así identificar el riesgo y guiar el tratamiento adecuado. También diferencia entre el infarto agudo de miocardio (IAM) y el daño miocárdico no isquémico, subrayando la importancia de un diagnóstico acertado para ofrecer la mejor estrategia terapéutica.
El trabajo analiza los aspectos técnicos claves para el manejo invasivo del SCA, destacando el papel de la intervención coronaria percutánea (ICP) como una herramienta fundamental para reducir el riesgo isquémico, especialmente cuando se combina con antitrombóticos. Sin embargo, también señala los riesgos asociados, particularmente el aumento de hemorragias, y recomienda el acceso radial sobre el femoral debido a su menor tasa de complicaciones y su mayor eficiencia en términos de costo. El uso de técnicas avanzadas de imágenes intravasculares, como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT), es especialmente útil en pacientes con SCA sin obstrucción coronaria evidente, facilitando el diagnóstico de condiciones complejas como la disección coronaria espontánea, donde se suele optar por un tratamiento conservador para evitar complicaciones asociadas con la ICP. Por primera vez, la guía recomienda la ICP en pacientes con disección coronaria espontánea solo si hay signos/síntomas de isquemia persistente, una gran área de miocardio en riesgo o flujo anterógrado reducido. Esto refuerza la importancia de adaptar el tratamiento a las características individuales del paciente y de su patología.
En relación con la enfermedad de múltiples vasos (EMV), que afecta aproximadamente al 50% de los pacientes con SCA, este texto subraya la importancia de un enfoque personalizado en el tratamiento de pacientes con SCA y enfermedad de múltiples vasos, especialmente en aquellos con shock cardiogénico. La revascularización completa muestra ser beneficiosa en infartos con elevación del ST con reducción de la mortalidad, mientras que en el síndrome sin elevación del ST la evidencia es menos concluyente. La revascularización híbrida (cirugía combinada + ICP) se presenta como una opción viable para ciertos pacientes de alto riesgo, como anatomías coronarias complejas o comorbilidades asociadas. Un diagnóstico temprano y un tratamiento intensivo, ajustado a las necesidades individuales del paciente, son esenciales para mejorar el pronóstico en estos casos complejos.
El infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) es una entidad clínica desafiante debido a su presentación heterogénea y la ausencia de obstrucción coronaria significativa en la angiografía. Aunque representa entre el 1% y 14% de los casos de SCA, su importancia radica en la diversidad de sus causas, que incluyen tanto factores coronarios como no coronarios. La guía ESC acierta al destacar que MINOCA debe ser considerado un diagnóstico operativo y no final, subrayando la necesidad de realizar pruebas adicionales como la resonancia magnética cardíaca (RMC) para aclarar la etiología subyacente. Un enfoque diagnóstico integral es clave para identificar la causa precisa y, por tanto, guiar el tratamiento de manera efectiva, ya que no existe un abordaje único para todos los casos de MINOCA. La identificación temprana y el tratamiento específico son esenciales para optimizar el pronóstico de estos pacientes.
El tratamiento del SCA es complejo y requiere una atención personalizada, dado que las complicaciones y comorbilidades aumentan la gravedad y el riesgo de mortalidad en estos pacientes: En el caso del IAM tipo 2, causado por un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno en el miocardio, se menciona que, aunque su pronóstico es similar al IAM tipo 1, no existen recomendaciones farmacológicas específicas más allá de tratar las causas subyacentes, como la anemia o la hipoxia, lo que requiere un enfoque individualizado.
El manejo de la IC en el contexto del SCA es crucial, ya que aumenta considerablemente el riesgo de mortalidad. Es fundamental distinguir entre la IC preexistente y la que surge como una complicación del SCA. El artículo destaca el uso de diuréticos, vasodilatadores y vasopresores según la situación clínica, así como la necesidad de asistencia mecánica en casos severos, lo que pone de manifiesto la importancia de una intervención rápida y coordinada.
Las complicaciones mecánicas del IAM, aunque ahora menos comunes debido a la intervención coronaria temprana, siguen representando una amenaza significativa, sobre todo en los días posteriores al evento. Problemas como la ruptura del tabique interventricular o la pared ventricular requieren una evaluación ecocardiográfica inmediata y una intervención urgente para evitar desenlaces fatales.
La trombosis del ventrículo izquierdo, aunque menos frecuente debido a los avances en la reperfusión y la anticoagulación, sigue siendo una complicación importante en algunos casos de IAM anterior; la combinación de anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios sigue siendo el tratamiento estándar, aunque no hay consenso definitivo sobre el mejor régimen.
Las arritmias son complicaciones habituales tras un IAM. La fibrilación auricular, siendo la arritmia supraventricular más común, generalmente no necesita tratamiento específico salvo la anticoagulación para prevenir eventos tromboembólicos. En cuanto a las arritmias ventriculares malignas, se enfatiza la importancia de la reperfusión rápida y el uso de betabloqueantes y amiodarona en el manejo agudo.
Las hemorragias son una complicación significativa en pacientes con SCA, y el manejo adecuado de la anemia y las transfusiones debe ser cauteloso, ya que una estrategia transfusional liberal puede aumentar la mortalidad. En pacientes con insuficiencia renal crónica, que representan hasta el 30% de los casos de SCA, es crucial ajustar las dosis de antitrombóticos y otros medicamentos, dado que esta condición agrava el pronóstico.
También se analizan situaciones especiales como el SCA en pacientes con diabetes, embarazo y cáncer. En los diabéticos, la hiperglucemia es común durante el SCA debido al estrés, y su control es fundamental para reducir complicaciones. En embarazadas, el IAM es una emergencia crítica, y la intervención percutánea es la opción preferida, requiriendo un enfoque multidisciplinario. En pacientes oncológicos, el tratamiento debe coordinarse cuidadosamente con los oncólogos, especialmente en aquellos que están bajo tratamiento antineoplásico, dado que la comorbilidad hematológica puede complicar aún más el manejo.
La prevención secundaria después de un SCA es esencial para disminuir la morbimortalidad y aumentar la supervivencia de los pacientes. Este proceso debe comenzar de inmediato tras el evento para evitar recaídas y complicaciones a largo plazo y abarca diversos aspectos, como la rehabilitación cardíaca integral, que no solo implica una recuperación física, sino también la implementación de cambios en el estilo de vida. La adherencia y continuidad en los tratamientos son fundamentales, ya que investigaciones indican que un porcentaje significativo de pacientes no sigue adecuadamente sus terapias a largo plazo, lo que aumenta el riesgo de eventos recurrentes. Además, es esencial abordar el bienestar psicológico, dado que el SCA a menudo se asocia con ansiedad, depresión y estrés, los cuales pueden afectar negativamente la recuperación y la calidad de vida. La guía también subraya la importancia de la medicación cardiológica específica y sugiere el uso de la telemedicina para mejorar el seguimiento y la adherencia en pacientes posterior al SCA. En conclusión, para el manejo del SCA se requiere un enfoque integral y personalizado, teniendo en cuenta las complicaciones y comorbilidades que pueden aumentar la gravedad y el riesgo de mortalidad. La guía ESC proporciona recomendaciones basadas en evidencia para clasificar el SCA y guiar el tratamiento adecuado, destacando el papel de la ICP y las técnicas de imágenes intravasculares. Un diagnóstico preciso es esencial, especialmente en casos como el MINOCA. El tratamiento de complicaciones como la IC, las complicaciones mecánicas y las arritmias requiere una intervención rápida y coordinada. Además, se deben considerar situaciones especiales como el SCA en pacientes con diabetes, embarazo o cáncer. Finalmente, la prevención secundaria, que incluye cambios en el estilo de vida, adherencia terapéutica y rehabilitación cardíaca, es vital para mejorar el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.
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