Autor del informe
 

Nicolás Vecchio
Médico Cardiólogo, Clínica del Corazón, Servicio de Electrofisiología, Tandil, Argentina

La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología crónica compleja que afecta a millones de personas en todo el mundo, representando una carga significativa para el sistema de salud.¹ Su manejo requiere un enfoque multidisciplinario y una participación activa del paciente en su cuidado.² En este contexto, la educación continua juega un papel crucial en la mejora de los resultados clínicos.³ Sin embargo, proporcionar información accesible, precisa y personalizada a los pacientes sigue siendo un desafío.⁴ El resumen objetivo Utilidad del ChatGPT en la Insuficiencia Cardíaca evalúa el potencial de ChatGPT como fuente de información para pacientes con insuficiencia cardíaca.⁵ Los resultados de este estudio posicionan a la inteligencia artificial (IA) generativa como una herramienta prometedora en la educación del paciente.
El estudio evaluó la

precisión y reproducibilidad de las respuestas generadas por dos versiones de ChatGPT (GPT-3.5 y GPT-4) a 107 preguntas frecuentes sobre IC. Los resultados son alentadores: GPT-4 demostró una precisión significativa, proporcionando información correcta en el 100% de las respuestas. Además, mostró un alto nivel de conocimiento integral, especialmente en las categorías de "conocimientos básicos" (89.8%) y "manejo" (82.9%). Por su parte, GPT-3.5 también tuvo un desempeño aceptable: la reproducibilidad de las respuestas fue alta. GPT-3.5 logró una reproducibilidad superior al 94% en todas las categorías, mientras que GPT-4 alcanzó un 100% de reproducibilidad en todas sus respuestas.
Estos resultados sugieren que ChatGPT tiene el potencial de convertirse en una herramienta valiosa para proporcionar información precisa y confiable a los pacientes con IC. La capacidad de generar respuestas precisas y reproducibles a una amplia gama de preguntas podría complementar significativamente las estrategias actuales de educación del paciente.⁶
Además, la capacidad de ChatGPT para proporcionar respuestas detalladas y personalizadas podría ayudar a superar algunas de las barreras actuales en la educación del paciente, como la falta de tiempo de los profesionales de la salud o la dificultad para adaptar la información a las necesidades individuales de cada paciente.^2,3
El uso de ChatGPT en la investigación médica es un campo emergente y en rápida expansión. Varios estudios recientes han explorado el potencial de esta herramienta en otras áreas de la medicina.
El estudio de Chung et al. concluyó que ChatGPT puede generar informes de radiología precisos para pacientes con cáncer.⁷
Roberts et al. demostraron que ChatGPT puede realizar resúmenes precisos y extraer información de artículos médicos, complementando la educación para médicos y pacientes en enfermedades como la IC.⁸
Kim et al. publicaron que ChatGPT puede ayudar a difundir información y educar pacientes con trastornos del sueño.⁹
Sin embargo, estos estudios enfatizan la necesidad de una validación rigurosa, de supervisión humana y del desarrollo de un marco regulatorio legal y ético para la implementación de estas tecnologías en la práctica clínica.^10-12
A pesar de estos resultados prometedores, es crucial abordar las limitaciones y consideraciones éticas asociadas con el uso de IA en la educación del paciente: Validez: la IA generativa requiere una validación clínica más amplia antes de implementar ChatGPT como una herramienta de educación para pacientes. Esto incluiría estudios que evalúen el impacto real en el conocimiento del paciente, la adherencia al tratamiento y los resultados clínicos.¹¹
Información actualizada: es fundamental asegurar que la información proporcionada por ChatGPT se mantenga actualizada con las últimas guías y evidencia científica.
Sesgo poblacional: es necesario evaluar si las respuestas de ChatGPT son igualmente precisas y útiles para diversos grupos demográficos, considerando factores como el nivel educativo, acceso y conocimiento tecnológico, el origen étnico y el estado socioeconómico.¹²
Falta de contextualización: aunque ChatGPT puede proporcionar información precisa, los pacientes pueden carecer de las habilidades necesarias para interpretar y contextualizar adecuadamente esta información. Esto subraya la importancia continua de la interacción humana en la educación del paciente.
Seguridad: el uso de la IA en el ámbito de la salud plantea preocupaciones sobre la privacidad y la seguridad de los datos del paciente. Es crucial establecer protocolos robustos para proteger la información sensible.^11,12
Como conclusión el estudio sobre el uso de ChatGPT en la educación de pacientes con insuficiencia cardíaca marca un hito importante en la intersección entre la inteligencia artificial y la atención médica. Los resultados sugieren que ChatGPT tiene el potencial de convertirse en una herramienta valiosa para proporcionar información precisa y accesible a los pacientes, complementando las estrategias actuales de educación en salud.
El éxito de ChatGPT como herramienta educativa en la insuficiencia cardíaca dependerá además de nuestra capacidad para integrarla de manera efectiva y ética en los sistemas de atención médica existentes, siempre con el objetivo final de mejorar la calidad de vida y los resultados clínicos de los pacientes con esta compleja condición cardíaca.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía 1. Ambrosy AP, Fonarow GC, Butler J, et al. The global health and economic burden of hospitalizations for heart failure: lessons learned from hospitalized heart failure registries. J Am Coll Cardiol. 263(12):1123-1133, 2014 2. Li Y, Yang W, Qu Y, et al. Effects of an autonomy-supportive intervention programme (ASIP) on self-care, quality of life, and mental health in heart failure patients: a randomized controlled trial. Qual Life Res. 32(11):3039-3052. 2023.
3. Jonkman NH, Westland H, Groenwold RH, et al. Do Self-Management Interventions Work in Patients With Heart Failure? An Individual Patient Data Meta-Analysis. Circulation. 133(12):1189-1198. 2016 4. Savarese G, Lund LH. Global Public Health Burden of Heart Failure. Card Fail Rev.3(1):7-11. 2017.
5. King RC, Samaan JS, Yeo YH, Mody B, Lombardo DM, Ghashghaei R. Appropriateness of ChatGPT in Answering Heart Failure Related Questions. Heart Lung Circ.33(9):1314-1318. 2024.
6. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [published correction appears. Eur Heart J. 42(36):3599-3726. 2021.
7. Chung EM, Zhang SC, Nguyen AT, Atkins KM, Sandler HM, Kamrava M. Feasibility and acceptability of ChatGPT generated radiology report summaries for cancer patients. Digit Health. 19;9:20552076231221620. Dic. 2023.
8. Roberts RH, Ali SR, Hutchings HA, Dobbs TD, Whitaker IS. Comparative study of ChatGPT and human evaluators on the assessment of medical literature according to recognised reporting standards. BMJ Health Care Inform. 30(1):e100830. 2023.
9. Kim J, Lee SY, Kim JH, et al. ChatGPT vs. sleep disorder specialist responses to common sleep queries: Ratings by experts and laypeople. Sleep Health. Published online September 21, 2024.
10. Topol EJ. High-performance medicine: the convergence of human and artificial intelligence. Nat Med. 25(1):44-56. 2019.
11. He J, Baxter SL, Xu J, Xu J, Zhou X, Zhang K. The practical implementation of artificial intelligence technologies in medicine. Nat Med. 25(1):30-36. 2019 12. Char DS, Shah NH, Magnus D. Implementing Machine Learning in Health Care - Addressing Ethical Challenges. N Engl J Med. 15;378(11):981-983. Mar 2021.

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Milton Carlos Gonzáles Mechan
Médico Geriatra, Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Servicio De Geriatría, Chiclayo, Perú

El resumen objetivo La Incidencia de Caídas Perjudiciales Aumenta Previamente al Diagnóstico de Demencia aborda un estudio de casos y controles donde se compara la variable demencia en un grupo que tiene la patología y en otro grupo que no la tiene, en ambos grupos se buscaron factores como la caída desde 10 años antes del diagnóstico de demencia. El estudio se realizó en Suecia, se incluyeron 2707 participantes, el diagnóstico de demencia y la fecha de inicio de la demencia se identificaron en el Registro Nacional de Pacientes (RNP) y el Registro Sueco de Causas de Muerte siguiendo criterios internacionales. La información sobre caídas perjudiciales y antecedentes de enfermedades crónicas se obtuvo del RNP.  Al respecto, no se especifica si al registró del

paciente en estudio diagnósticado con demencia se le realizó una evaluación exhaustivamente previa al diagnóstico, si hubo otros diagnósticos que se prestaran a confundir con demencia progresiva, como el Alzheimer o la demencia vascular, por ejemplo, cuya evolución es progresiva con intermitencia de estacionamiento evolutivo y problemas en la ejecución, la cual a nivel de miembros inferiores podría caracterizar la inestabilidad y las caídas por un buen tiempo.
Bajo mi punto de vista, con relación a la asociación de caídas y demencia, debo comentar lo siguiente: las caídas en el adulto mayor es un predictor y consecuencia del síndrome de fragilidad que viene hacer una condición clínica que se presenta en el adulto mayor y cuya incidencia aumenta conforme pasan los años. El que el estudio concluya que las caídas perjudiciales se presentan como predictor de demencia, se tendría que evaluar la covariable fragilidad y ajustar estadísticamente su relación con demencia. Lo que sí está claro es que una vez que el paciente se le diagnostica demencia, existe un porcentaje de 2 a 3 veces la incidencia de caídas con relación a los pacientes que no tienen demencia, y es que la fragilidad también se presenta en ancianos que hacen demencia.
Copyright © SIIC, 2024

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Juan José García Villarroel
Biólogo, Universidad Privada Abierta Latinoamericana, Cochabamba, Bolivia

El síndrome de intestino irritable (SII) es una patología funcional del sistema digestivo que afecta una parte significativa de la población. A pesar de no tener una etiología clara, se sabe que múltiples factores fisiológicos y psicológicos intervienen en su desarrollo. El SII se caracteriza por síntomas recurrentes de dolor abdominal, distensión, diarrea, estreñimiento, o una combinación de estos. Se trata de una disfunción en la motilidad intestinal, una hipersensibilidad visceral y una alteración en el eje cerebro intestino, lo cual genera una experiencia subjetiva de malestar que varía en severidad y frecuencia según el paciente.
La actividad física ha sido propuesta como una intervención no farmacológica potencialmente útil para el manejo del SII. Sin embargo, es importante analizar de manera crítica los efectos

que tiene el ejercicio sobre el sistema gastrointestinal, así como los mecanismos subyacentes que podrían justificar la relación entre actividad física y la mejora de los síntomas del SII. El resumen objetivo Efectos de la Actividad Física en el Síndrome de Intestino Irritable sugiere que el ejercicio moderado y regular tiene un impacto positivo sobre la motilidad intestinal, la respuesta inmunitaria y el estado psicológico, todos ellos factores que juegan un papel fundamental en la fisiopatología del SII.
Se espera que un ejercicio físico module la actividad del sistema nervioso autónomo, particularmente el tono parasimpático, el cual regula las funciones digestivas. La estimulación de la actividad parasimpática durante y después del ejercicio puede mejorar la motilidad intestinal y reducir los síntomas de estreñimiento, que son comunes en pacientes con SII de tipo estreñimiento predominante. Además, el ejercicio tiene la capacidad de reducir la hipersensibilidad visceral, mediante la modulación de la percepción del dolor a través de mecanismos relacionados con la liberación de endorfinas y otros neurotransmisores. Estos mecanismos explican en parte por qué los pacientes que realizan ejercicio físico regularmente reportan una disminución en la severidad del dolor abdominal y otros síntomas asociados al SII.
Por otro lado, el eje cerebro intestino, un sistema de comunicación bidireccional que involucra tanto a las vías nerviosas como a los sistemas endocrino e inmunológico, juega un papel central en la fisiopatología del SII. Se ha propuesto que el ejercicio físico tiene la capacidad de modular este eje al reducir el estrés y mejorar la salud mental, dos factores que exacerban los síntomas del SII. El estrés crónico activa el sistema nervioso simpático y el eje hipotalámico hipofisario adrenal, lo que conduce a una liberación prolongada de hormonas del estrés, como el cortisol, que afecta negativamente la motilidad intestinal y aumenta la sensibilidad visceral. La actividad física, al reducir los niveles de estrés, podría contrarrestar este efecto, mejorando así la función intestinal y reduciendo la percepción del dolor.
En cuanto a la microbiota intestinal, la evidencia sugiere que la actividad física puede influir en la composición y diversidad del microbioma intestinal. Los estudios han demostrado que el ejercicio regular aumenta la abundancia de bacterias beneficiosas, como las que producen ácidos grasos de cadena corta, los cuales son esenciales para la salud del intestino. Dado que los desequilibrios en la microbiota están asociados con la inflamación de bajo grado y la disfunción de la barrera intestinal en el SII, la modulación positiva del microbioma a través del ejercicio podría contribuir a la mejora de los síntomas gastrointestinales. Aunque los estudios sobre el impacto directo del ejercicio en la microbiota de pacientes con SII son limitados, la evidencia en modelos animales y estudios en humanos sanos respalda la hipótesis de que el ejercicio tiene efectos beneficiosos sobre la salud intestinal a través de la regulación de la microbiota.
No obstante, no todas las formas de ejercicio son igualmente beneficiosas para los pacientes con SII. Es crucial diferenciar entre el ejercicio moderado y el ejercicio intenso. El ejercicio de alta intensidad, como correr maratones o realizar entrenamientos extenuantes, puede aumentar los niveles de estrés fisiológico, lo que puede llevar a una exacerbación de los síntomas del SII en algunos pacientes. El ejercicio intenso activa de manera pronunciada el sistema nervioso simpático, lo que puede alterar la motilidad intestinal, aumentar la permeabilidad intestinal y desencadenar la liberación de mediadores inflamatorios que empeoran los síntomas gastrointestinales. Por esta razón, se recomienda que los pacientes con SII opten por ejercicios de intensidad moderada, como caminar, nadar o practicar yoga, que han demostrado tener un efecto más favorable sobre la motilidad intestinal y el bienestar general.
Otro aspecto clave en el que el ejercicio físico podría influir es en la inflamación de bajo grado que se ha observado en algunos pacientes con SII. Aunque el SII no es una enfermedad inflamatoria en el sentido clásico, se ha detectado una leve activación del sistema inmunológico en algunos casos, lo que sugiere que la inflamación podría jugar un papel en la fisiopatología de esta enfermedad. El ejercicio moderado tiene un efecto antinflamatorio sistémico, ya que reduce la liberación de citocinas proinflamatorias y aumenta la producción de citocinas antinflamatorias, lo que podría tener un impacto beneficioso en los pacientes con SII que presentan un componente inflamatorio subyacente.
A pesar de los beneficios potenciales del ejercicio físico en el manejo del SII, es fundamental tener en cuenta las características individuales de cada paciente. La heterogeneidad del SII, que incluye subtipos basados en la predominancia de diarrea, estreñimiento o una combinación de ambos, implica que no todos los pacientes responderán de la misma manera a la intervención con ejercicio físico. Además, la capacidad física y el estado de salud general del paciente deben ser considerados al diseñar un régimen de ejercicio, ya que aquellos con un bajo nivel de condición física o con comorbilidades podrían requerir un enfoque más gradual y supervisado.
Los estudios clínicos que han evaluado la efectividad del ejercicio físico en el manejo del SII presentan ciertas limitaciones que deben ser abordadas en investigaciones futuras. La heterogeneidad de los ensayos, en cuanto a la duración, intensidad y tipo de ejercicio evaluado, así como la variabilidad en las medidas de resultado, dificulta la comparación directa entre estudios y la formulación de recomendaciones universales. Además, muchos estudios no reportan de manera exhaustiva los efectos adversos del ejercicio, lo que representa una limitación importante, ya que es crucial garantizar que las intervenciones sean seguras para los pacientes con SII. Por lo tanto, es necesario realizar ensayos clínicos bien diseñados que incluyan un mayor número de participantes y que controlen adecuadamente las variables confusas, como la dieta y el nivel basal de estrés, para obtener resultados más concluyentes.
A nivel práctico, los profesionales de la salud, incluidos los fisiólogos, deben adoptar un enfoque individualizado y multidisciplinario en el manejo del SII, que combine la actividad física con otras intervenciones, como la modificación dietética y el manejo del estrés. La actividad física no debe considerarse una intervención aislada, sino una parte complementaria de un plan de tratamiento integral. Además, es fundamental monitorear de cerca la respuesta del paciente al ejercicio para ajustar el régimen en función de sus necesidades y capacidades.
Si vemos un punto de vista fisiológico, la actividad física tiene el potencial de ser una intervención útil en el manejo del síndrome de intestino irritable. Los mecanismos subyacentes incluyen la mejora de la motilidad intestinal, la modulación del eje cerebro intestino, la reducción de la hipersensibilidad visceral y la mejora del estado psicológico general. Sin embargo, es crucial adaptar el tipo e intensidad del ejercicio a las características individuales del paciente y considerar el ejercicio como parte de un enfoque terapéutico multidisciplinario. A medida que avance la investigación, será posible optimizar las recomendaciones y desarrollar estrategias de intervención más precisas y personalizadas para los pacientes con SII.
Copyright © SIC, 2024

Autor del informe
 

Luz Gracia Don
Hospital San Martín, Entre Rios, Paraná, Argentina

El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), como la dapagliflozina, ha sido un enfoque clave en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). Sin embargo, la preocupación surgió en torno a la seguridad de estos fármacos en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) debido a que estudios previos con canagliflozina, otro iSGLT2, mostraron un mayor riesgo de amputaciones. El resumen objetivo Eficacia y Seguridad de la Dapagliflozina en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Enfermedad Arterial Periférica, realizó como un análisis post hoc agrupado de datos individuales de los pacientes incluidos en los ensayos Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure (DAPA-HF) y Dapagliflozin Evaluation to Improve the Lives of Patients with Preserved Ejection Fraction Heart Failure (DELIVER),

para evaluar la eficacia y seguridad de la dapagliflozina en pacientes con IC y EAP, explorando si existe un riesgo adicional de amputación en este subgrupo.
El principal objetivo fue evaluar la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en pacientes con IC que también tienen antecedentes de EAP, basándose en los resultados de los estudios DAPA-HF (pacientes con IC con fracción de eyección reducida) y DELIVER (pacientes con IC con fracción de eyección levemente reducida o preservada). También se incluyeron criterios predefinidos como el empeoramiento de la IC, la mortalidad cardiovascular y la tasa de amputaciones.
Los participantes en estos estudios fueron pacientes con IC y niveles elevados de péptido natriurético tipo B N-terminal, quienes recibieron dapagliflozina o placebo. Los antecedentes de EAP se obtuvieron de las historias clínicas y quirúrgicas de los pacientes. El criterio de valoración principal fue el compuesto de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular, y se incluyó la amputación como un criterio de seguridad preespecificado. Los análisis se realizaron según el principio de intención de tratar, y se calcularon los hazard ratios (HR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.
De los 11 007 pacientes incluidos en el DAPA-HF y el DELIVER, 809 (7.4%) tenían antecedentes de EAP. Los pacientes con EAP, en comparación con los que no la tenían, tendían a ser mayores, con mayor prevalencia de diabetes tipo 2 (DBT2), tabaquismo, hipertensión, y antecedentes de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. También presentaban tasas más bajas de filtración glomerular y eran más propensos a recibir terapias como estatinas, antiagregantes plaquetarios y tener un desfibrilador cardiaco implantable.
En general, los pacientes con EAP mostraron un mayor riesgo de empeoramiento de la IC, muerte cardiovascular, y hospitalización, en comparación con aquellos sin EAP. Aunque este riesgo disminuyó después de ajustar por variables pronósticas, seguía siendo significativamente más alto para todos los criterios clínicos, excepto para el compuesto de hospitalizaciones por IC y muerte cardiovascular.
El HR no ajustado para el criterio principal (empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular) fue de 1.34 en pacientes con EAP, y el HR ajustado fue de 1.23.
Para la mortalidad por todas las causas, el HR ajustado fue de 1.25, lo que refleja un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con EAP.
La dapagliflozina redujo significativamente el riesgo de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular tanto en pacientes con EAP como sin ella. En los pacientes con EAP, el HR fue de 0.71, lo que indica una reducción del 29% en el riesgo. La dapagliflozina fue igualmente efectiva en ambos grupos de fracción de eyección (reducida y levemente reducida/preservada), y el beneficio fue mayor en términos absolutos en pacientes con EAP debido a su mayor riesgo basal.
No hubo diferencias significativas en la tasa de amputaciones entre los pacientes que recibieron dapagliflozina y aquellos que recibieron placebo, tanto en pacientes con EAP como sin ella. El HR para amputaciones fue de 0.87 en ambos grupos, lo que sugiere que la dapagliflozina no aumentó el riesgo de amputaciones. Además, se observó que la causa principal de amputaciones fue la infección, no la isquemia, lo que resalta la importancia del cuidado preventivo en estos pacientes.
Este metanálisis refuerza la comprensión de que los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y mortalidad cardiovascular en comparación con aquellos sin EAP. Sin embargo, la dapagliflozina mostró un perfil de eficacia y seguridad robusto en estos pacientes, sin un aumento en el riesgo de amputaciones, a diferencia de lo que se observó previamente con otros iSGLT2 como la canagliflozina.
Los hallazgos sugieren que la dapagliflozina es una opción terapéutica eficaz para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos en pacientes con IC y EAP, con un beneficio relativo similar al observado en pacientes sin EAP. Sin embargo, debido a que los pacientes con EAP tienen un mayor riesgo absoluto, el beneficio absoluto es mayor en este subgrupo. Estos resultados son consistentes con investigaciones previas que sugieren que la EAP es un factor de riesgo independiente de eventos adversos en la IC.
La dapagliflozina fue bien tolerada en pacientes con EAP, con una tasa de eventos adversos similar a la observada en pacientes sin EAP. El análisis confirmó que no hay un aumento en la tasa de amputaciones en estos pacientes, lo que contrasta con los resultados del estudio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) sobre canagliflozina. Las amputaciones ocurrieron con más frecuencia en pacientes con EAP, pero la causa principal fue la infección, lo que sugiere que el manejo adecuado de infecciones y el cuidado de los pies son fundamentales en este grupo.
Una limitación del estudio es que los resultados pueden no ser completamente generalizables a todos los pacientes con IC, dado que los ensayos DAPA-HF y DELIVER tenían criterios de inclusión específicos. Además, la clasificación de los antecedentes de EAP puede haber sido subóptima en algunos casos, lo que podría haber influido en los resultados.
En concusión, el análisis post hoc de los estudios DAPA-HF y DELIVER demostró que los pacientes con IC y EAP tienen un mayor riesgo de empeoramiento de la IC y muerte cardiovascular en comparación con aquellos sin EAP. La dapagliflozina fue igualmente eficaz en reducir estos riesgos en pacientes con y sin EAP, y su uso no se asoció con un mayor riesgo de amputaciones. Estos hallazgos sugieren que la dapagliflozina es una opción terapéutica segura y eficaz en pacientes con IC, independientemente de la presencia de EAP, y que puede ofrecer un beneficio clínico significativo en este subgrupo de mayor riesgo.
El manejo de pacientes con IC y EAP debe incluir el uso de dapagliflozina como una opción terapéutica válida y segura para reducir los riesgos de hospitalización y mortalidad cardiovascular. A su vez, el cuidado preventivo en pacientes con EAP, como la gestión de infecciones y el cuidado de los pies, sigue siendo crucial para evitar complicaciones adicionales, como amputaciones.
Copyright © SIIC, 2024

Autor del informe
 

Ricardo León de la Fuente
Médico Cardiólogo, Hospital Papa Francisco, Salta, Salta, Argentina

El resumen objetivo Ácido Bempedoico en Prevención Primaria de Eventos Cardiovasculares aborda un ensayo clínico multicéntrico y dobleciego, realizado en más de 150 centros de 32 países, que estudió los beneficios del ácido bempedoico frente a placebo. Del total de 13.970 pacientes, 6.992 fueron aleatorizados a bempedoico y 6.978 al grupo placebo, 4206 pacientes fueron incluidos por alto riesgo cardiovascular, pero sin un evento cardiovascular previo. El tiempo medio de seguimiento fue de 40.6 semanas Los resultados más importantes del grupo bempedoico frente al placebo fueron: El bempedoico redujo un 21.3% los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), en promedio luego de 6 meses de tratamiento una reducción de 30.2 mg/dl; y 22.2% los de PCR ultrasensible (0.34 mg/dl de descenso con bempedoico).
Una reducción

significativa del 13% en el compuesto MACE (muerte cardiovascular, infarto no fatal, ictus no fatal o revascularización coronaria); del 7.6% de eventos en el grupo placebo, al 5.3% en el grupo bempedoico (HR, 0.70 [IC 95%, 0.55-0.89]; p=0.002). El número necesario a tratar para prevenir un 1 MACE, fue de 43.
Estos beneficios se consiguieron sin diferencias significativas en los eventos adversos indeseables globales entre los dos grupos. Hay que tener en cuenta que el bempedoico estuvo asociado con aumentos significativos en la incidencia de gota (2.6% frente al 2.0%), cálculos biliares (2.5% frente al 1.1%), elevación de transaminasas (4.5% frente al 3.0%) e hiperuricemia (12.1 % frente al 6.3 %) en comparación con placebo.
Lo más importante del ensayo CLEAR Outcomes es que todos los pacientes reclutados eran intolerantes o no respondían al tratamiento con estatinas. Se estima que un porcentaje del 5-10% de sujetos que no toleran las estatinas y, por ello, no se benefician de los efectos positivos claramente demostrados de la reducción del colesterol ligado a la lipoproteína de baja densidad (LDLc) por las estatinas. El ácido bempedoico desarrolla su efecto hipolipemiante vía la inhibición del enzima ATP citrato liasa. Este enzima, al igual que la hidroximetil glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, está involucrado en la síntesis endógena de colesterol, pero en un estadio más inicial. La mayor diferencia entre el bempedoico y las estatinas es que el ácido bempedoico es administrado como un pro fármaco que se convierte en farmáco activo tras su metabolización a nivel hepático, no a nivel de los tejidos periféricos como las estatinas. Se postula que esta diferencia a nivel metabólico es la causa del menor número de efectos adversos musculares. El fármaco estudiado en este ensayo, también fue bien tolerado en la población mixta de pacientes sujetos a prevención primaria y secundaria que no podían o no querían utilizar estatinas. Los autores del trabajo señalan que el concepto de intolerancia a las estatinas sigue siendo controvertido. Algunos estudios recientes parecen indicar que los efectos adversos notificados representan una anticipación del daño, a menudo descrito como efecto "nocebo". El estudio CLEAR Outcome, es el ensayo clínico de mayor tamaño realizado hasta la fecha en pacientes intolerantes a las estatinas. El estudio clínico, a pesar de tener una representación bastante balaceada entre mujeres y hombres, la proporción de las diferentes etnias ofrece una imagen muy diferente. De nuevo la raza negra, a pesar de su vulnerabilidad cardiovascular, está infrarrepresentada, ya que más del 90% de los participantes son blancos y solo el 19% son hispanos. De este modo, la escasa diversidad étnica limita la universalización de los resultados.
Otro dato curioso es que los resultados se apartan un poco del dogma tradicional de que los pacientes con enfermedad más avanzada son los que más se benefician de los tratamientos efectivos. En el caso del CLEAR, en el que se reclutaron pacientes en prevención primaria y secundaria con niveles de colesterol LDL aproximados de 140 y con intolerancia a las estatinas, aquellos considerados como prevención primaria mostraron más beneficios que los incluidos en prevención secundaria.
Hablando de efectos de las diferentes intervenciones hipolipemiantes, siempre tenemos en cuenta, que se alcancen diferencias significativas en mortalidad. Con relación a este punto, hay que considerar el relativamente breve periodo de seguimiento del estudio (mediana 40.6 meses) y que, probablemente, de extender el periodo de tratamiento encontraríamos diferencias significativas. En este sentido, muchos ensayos individuales de estatinas tampoco han mostrado un efecto del agente sobre la mortalidad; y sólo a través del metanálisis de múltiples ensayos clínicos se hicieron evidentes los efectos de las estatinas sobre la mortalidad.
En los pacientes “realmente intolerantes” a las estatinas, nos deberíamos de centrar en las intervenciones no estatínicas tales como ezetimibe en monoterapia, inhibidores de la PCSK9 y en este escenario es donde el ácido bempedoico “clarifica” un mucho el horizonte. Uso de ácido bempedoico ha entrado ahora en la lista de alternativas a las estatinas basadas en la evidencia para la prevención primaria y secundaria en pacientes con alto riesgo cardiovascular. La monoterapia con ezetimibe —en intolerantes a las estatinas— solo reduce los niveles de colesterol LDL aproximadamente un 20%. Los PCSK9 son más efectivos ya que son capaces de reducir hasta un 60% los niveles de colesterol LDL, pero a costa de la administración parenteral y elevado costo. El ácido bempedioco, ofrece la ventaja de una administración oral frente a la parenteral de los PCSK9. Este hecho podría tener un efecto importante en la adherencia al tratamiento a favor del bempedoico. El uso de ácido bempedoico también reduce el nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en pacientes que toman estatinas, aunque se desconocen sus beneficios clínicos cuando se añade al tratamiento estándar con estatinas. La ausencia de una relación clara entre el uso de ácido bempedoico y los trastornos musculares, la diabetes de nueva aparición o el empeoramiento de la hiperglucemia es una gran noticia para los pacientes que no toleran estatinas.
En cuanto a las interacciones farmacológicas, el uso de ácido bempedoico puede aumentar los niveles circulantes de simvastatina y pravastatina, por lo que no debe utilizarse en pacientes que estén recibiendo estos fármacos en dosis superiores a 20 mg y 40 mg, respectivamente. Asimismo, el uso de ácido bempedoico no debe combinarse con fibratos distintos del fenofibrato debido a las inquietudes en relación con la colelitiasis.
Implicancias clínicas:
Para el paciente común, las estatinas son y deben de continuar siendo la primera elección con el objetivo conseguir los niveles de LDLc recomendados por las guías internacionales.
En aquellos casos en que no consigamos los objetivos recomendados, deberíamos plantear la combinación con ezetimibe.
Si a pesar de esa combinación no conseguimos los objetivos, hay que contemplar el uso de los inhibidores de la proteína PCSK9. Estos agentes, con unos beneficios claramente establecidos, presentan los inconvenientes de su administración parenteral y su elevado costo.
Los datos disponibles indican claramente que el uso de ácido bempedoico es una opción complementaria del tratamiento con y sin estatinas para producir una reducción adicional de 16% a 26% en el nivel de LDLc.  El ácido bempedoico es un método eficaz para reducir los eventos cardiovasculares graves en los pacientes que no toleran las estatinas.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, Thompson PD, Libby P, Cho L, Plutzky J, Bays HE, Moriarty PM, Menon V, Grobbee DE, Louie MJ, Chen CF, Li N, Bloedon L, Robinson P, Horner M, Sasiela WJ, McCluskey J, Davey D, Fajardo-Campos P, Petrovic P, Fedacko J, Zmuda W, Lukyanov Y, Nicholls SJ; CLEAR Outcomes Investigators. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. JAMA 330(2):131-140. 2023.
Nissen E, Michael Lincoff A, Brennan D, Ray KK. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med 388:1353-1364. Mar 2023.
Masana Marín L, Plana Gil N. Bempedoic acid. Mechanism of action and pharmacokinetic and pharmacodynamic properties. Clínica e Investigación en Arteriosclerosis. Vol33, Suppl 1: 53-57. May 2021.