Introducción y objetivos 

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa más importante de morbimortalidad en todo el mundo, especialmente en países de ingresos bajos o medios. El síndrome coronario agudo (SCA) es, a menudo, la primera manifestación clínica de ECV. Se estima que en 2019 se produjeron 5 800 000 nuevos casos de ECV isquémica en los 57 países miembros de la European Society of Cardiology (ESC). La mediana de incidencia estandarizada por edad por cada 100 000 personas se calcula en 293.3 (rango intercuartílico: 195.8 a 529.5). La ECV es la principal causa de muerte en los países de la ESC, con 2 200 000 muertes en mujeres y 1 900 000 muertes en hombres en 2021. Entre los fallecimientos por ECV, la cardiopatía isquémica es la causa más común (38% de las muertes de causas cardiovasculares en mujeres; 44% en hombres).

La guía de práctica clínica ESC representa la posición oficial de la ESC sobre el abordaje integral del SCA. Las recomendaciones son elaboradas por un grupo de expertos internacionales convocados especialmente, que representan a todo el espectro de profesionales involucrados en el cuidado de pacientes con esta enfermedad. 

El grupo de trabajo realizó una evaluación crítica de los abordajes diagnósticos y terapéuticos, incluyendo la relación riesgo-beneficio. La fuerza de cada recomendación fue graduada de acuerdo con definiciones internacionales (Clase I: recomendada; Clase IIa: debe ser considerada; Clase IIb: puede ser considerada; Clase III: no está recomendada), así como el nivel de evidencia (nivel de evidencia A, B o C). 

Definiciones 

Los pacientes con sospecha de SCA pueden eventualmente recibir un diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) o de angina inestable (AI). El IAM se asocia con liberación de troponinas cardíacas (TC). La clasificación de los pacientes con sospecha de SCA se realiza habitualmente con el electrocardiograma (ECG) y con la concentración de TC en plasma, para estratificar el riesgo y determinar el triaje inicial. Esta clasificación define el diagnóstico operativo inicial como SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) o SCA con elevación del ST (SCAEST). El análisis de los datos clínicos, el ECG y las TC pueden circunscribir el diagnóstico final a (1) IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST), (2) IAM con elevación del segmento ST (IAMEST), (3) AI, y (4) SCA descartado. 

El IAM se define como necrosis de la célula miocárdica por isquemia miocárdica aguda, debida a eventos aterotrombóticos (IAM tipo I) y a otras causas de isquemia miocárdica (IAM tipos II a V). El daño miocárdico es otra entidad definida, que describe la liberación de TC por mecanismos diferentes a la isquemia. Las causas de daño miocárdico incluyen miocarditis, sepsis, cardiomiopatía de takotsubo, cardiopatía valvular, arritmias e insuficiencia cardíaca (IC). 

Aspectos técnicos de los procedimientos invasivos 

Angiografía coronaria e intervención coronaria percutánea 

La intervención coronaria percutánea (ICP) oportuna con el uso concomitante de antitrombóticos ha reducido el riesgo isquémico en pacientes con SCA. La intervención, sin embargo, se asocia con mayor riesgo de hemorragia, que afecta el pronóstico de morbimortalidad de manera similar a la isquemia. Las hemorragias relacionadas con la vía de acceso vascular dan cuenta de entre el 30% y el 70% de los eventos hemorrágicos. El acceso radial reduce las hemorragias en el sitio de acceso, en comparación con la vía femoral, y ofrece ventajas en la relación costo/efectividad. 

Las imágenes intravasculares coronarias son útiles para los pacientes con SCA sin obstrucción coronaria en la angiografía. El 30% de los sujetos con SCASEST pueden presentar ambigüedad de la lesión responsable, y el 10% pueden tener múltiples lesiones responsables. Los métodos de obtención de imágenes intravasculares son la ecografía intravascular y la tomografía computarizada de coherencia óptica. Las imágenes intravasculares son decisivas para el diagnóstico de la disección espontánea de una arteria coronaria. 

En algunos pacientes con SCA es electiva una estrategia inicial conservadora para la revascularización, decidida en forma individualizada. Los pacientes con SCA en quienes puede considerarse esta alternativa son aquellos con vasos de pequeño calibre, con oclusión de una rama secundaria pequeña, con intolerancia a los antitrombóticos y con enfermedad coronaria compleja. 

La nueva generación de stents farmacoactivos ofrece mayor efectividad y seguridad que los stents metálicos tradicionales. Los estudios clínicos de seguimiento han mostrado la continuidad de los beneficios a largo plazo. El uso de balones de angioplastia con características farmacoactivas está en estudio. No se ha demostrado que las técnicas de aspiración del trombo produzcan mejores resultados que la ICP convencional.

No hay estudios controlados y aleatorizados (ECA) que comparen la ICP con la revascularización coronaria quirúrgica mediante injerto. En el contexto del IAMEST, el injerto de revascularización coronaria debe considerarse solamente en pacientes en quienes no sea posible realizar una ICP, especialmente si hay isquemia persistente. En los individuos con SCASEST y alto riesgo, se prefiere usualmente la ICP por motivos de celeridad. En pacientes con enfermedad de múltiples vasos, la decisión de la modalidad de revascularización está influenciada por la complejidad anatómica, la comorbilidad y el riesgo quirúrgico. 

En la disección espontánea de una arteria coronaria, se prefiere generalmente el tratamiento médico conservador por sobre la ICP. Los estudios han señalado que más del 30% de estos pacientes presentan complicaciones relacionadas con la ICP. Otras estrategias incluyen la angioplastia mínima con balón plano y los stents en sitios específicos de la arteria con disección espontánea. 

Enfermedad de múltiples vasos 

Aproximadamente la mitad de los pacientes con SCA tiene enfermedad de múltiples vasos (EMV), que conlleva un mal pronóstico. El shock cardiogénico puede ocurrir en entre el 4% y el 11% de los pacientes con SCA. El 80% de los pacientes con SCA y shock cardiogénico tienen EMV. Las estrategias de revascularización en estos individuos (especialmente el apoyo circulatorio mecánico) deben decidirse sobre la base del estado clínico preoperatorio, la edad, la comorbilidad, la inestabilidad eléctrica, la extensión del daño miocárdico, la duración de la isquemia, el compromiso del ventrículo derecho y la factibilidad de cada método. La revascularización completa en pacientes con IAMEST y EMV se asocia con menor mortalidad cardiovascular, en comparación con la ICP de la arteria relacionada con la isquemia. La evidencia no es tan firme en los pacientes con SCASEST. 

La revascularización coronaria híbrida se define como procedimientos combinados o sucesivos consistentes en un injerto de arteria mamaria interna a la coronaria descendente anterior izquierda y una ICP en la otra coronaria, para los pacientes con EMV. Esta alternativa puede evaluarse en los enfermos con SCA y EMV con ateroma de la aorta ascendente, arteria coronaria izquierda no apta para ICP, enfermedad coronaria compleja, edad avanzada, mala función del ventrículo izquierdo, fragilidad, diabetes, insuficiencia renal, esternotomía previa y falta de injertos adecuados.

Infarto de miocardio sin obstrucción coronaria 

El infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA, por su sigla en inglés) describe la situación clínica en la cual el paciente se presenta con síntomas de SCA, muestra elevación de troponinas y no tiene evidencia de obstrucción coronaria en la angiografía. La prevalencia informada de MINOCA oscila entre 1% y 14% en pacientes con SCA. El término abarca un grupo heterogéneo de causas, que incluyen enfermedades coronarias y no coronarias, cardíacas y extracardíacas. La guía recomienda considerar al MINOCA como un diagnóstico operativo y no como un diagnóstico final, al cual se arriba por ICP y otras pruebas diagnósticas (ecocardiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética [RM]). 

Entre las causas coronarias se destacan: embolia coronaria, disfunción microvascular, espasmo coronario, trombosis coronaria, arteria coronaria intramural, ruptura o erosión de placa, disección coronaria espontánea. 

Las causas cardíacas no coronarias son: traumatismo cardíaco, cardiomiopatía, cardiotoxinas, miocarditis, ejercicio extenuante, cardiomiopatía de takotsubo, rechazo de trasplante.

Entre las causas no cardíacas se encuentran: síndrome de dificultad respiratoria aguda, reacciones alérgicas, insuficiencia renal terminal, inflamación, embolia pulmonar, sepsis, accidente cerebrovascular. 

Situaciones especiales 

Infarto agudo de miocardio tipo 2 

El IAM tipo 2 es una lesión isquémica miocárdica en el contexto de un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y su demanda, no relacionada con aterotrombosis coronaria aguda. El IAM tipo 2 tiene un pronóstico similar al IAM tipo 1. El daño miocárdico se caracteriza por necrosis de la célula miocárdica con elevación de TC, por mecanismos distintos al de la isquemia miocárdica, y puede ser agudo o crónico. 

No existen actualmente recomendaciones farmacológicas específicas para el IAM tipo 2, excepto identificar y tratar las causas subyacentes (anemia, hipoxia, entre otras). 

Insuficiencia cardíaca 

La IC aguda puede ocurrir como complicación del SCA y aumenta significativamente el riesgo de mortalidad y de otras complicaciones. La guía indica la importancia de distinguir entre la IC preexistente y aquella secundaria al SCA. Los pacientes con SCA e IC presentan, con mayor frecuencia, disnea en reposo y signos clínicos de sobrecarga de fluidos. La elevación de TC puede a veces reflejar la lesión miocárdica por IC más que por isquemia. 

El tratamiento del paciente con SCA complicado con IC requiere un abordaje urgente y coordinado. El uso de diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos y vasopresores debe considerarse de acuerdo con los algoritmos vigentes. La asistencia respiratoria mecánica, el tratamiento de reemplazo renal y el apoyo circulatorio mecánico pueden ser necesarios en algunos casos. Los pacientes requieren ecocardiografía y arteriografía coronaria de urgencia. Puede aparecer síndrome coronario por isquemia extendida, debida a EMV, a regurgitación mitral aguda grave o a complicaciones mecánicas. A veces es necesario el injerto de revascularización coronaria de emergencia. 

Complicaciones mecánicas 

Las complicaciones mecánicas del IAM pueden ocurrir en los primeros días del evento, aunque su incidencia ha ido en franca disminución con la realización de ICP precoz. Se ha informado que estas complicaciones ocurren en el 0.27% de los IAMEST y en el 0.06% de los SCASEST, con tasas de mortalidad intrahospitalaria de 42.4% y de 18%, respectivamente. 

La aparición de hipotensión súbita, recurrencia del dolor torácico, soplos nuevos, congestión pulmonar o distensión venosa yugular deben hacer sospechar la presencia de complicaciones e impulsar la evaluación ecocardiográfica inmediata. Las complicaciones mecánicas incluyen ruptura del tabique interventricular, de los músculos papilares y de la pared libre ventricular. 

Trombo del ventrículo izquierdo 

La incidencia de esta complicación ha descendido en las últimas décadas en razón de los avances en la reperfusión y la anticoagulación. Aun así, se informa hasta en el 9% de los IAMEST anteriores. La ecocardiografía es el método diagnóstico inicial de elección, y la RM el método de referencia. El tratamiento de elección es la anticoagulación oral combinada con antiagregantes plaquetarios, pero no hay evidencia concluyente que favorezca un régimen terapéutico sobre otro. 

Pericarditis posterior al SCA 

Las complicaciones pericárdicas que pueden ocurrir después de un IAM incluyen pericarditis precoz asociada con el infarto, pericarditis tardía (síndrome de Dressler) y derrame pericárdico. 

Arritmias 

La fibrilación auricular es la arritmia supraventricular más frecuente en el paciente con SCA. Puede ser preexistente o aparecer con el inicio del SCA, especialmente en pacientes con alta carga de comorbilidad. En la mayoría de los casos la fibrilación auricular es bien tolerada y no requiere tratamiento específico, excepto anticoagulación. Si la arritmia produce inestabilidad hemodinámica, la cardioversión es el abordaje preferido. Los betabloqueantes, la amiodarona y la digoxina pueden utilizarse, según las condiciones de IC, frecuencia cardíaca y presión arterial. 

Arritmias ventriculares 

La incidencia de arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular) ha disminuido con las nuevas estrategias de reperfusión. Aun así, entre el 6% y el 8% de los pacientes con IAMEST presentan algunas de estas arritmias. La isquemia miocárdica es el motivo más frecuente, por lo que la reperfusión urgente es el principal tratamiento. El tratamiento farmacológico agudo incluye betabloqueantes intravenosos (i.v.), amiodarona y lidocaína. Las arritmias ventriculares tardías (más de 48 h después de la reperfusión) conllevan mal pronóstico. Puede plantearse la implantación de un marcapaso cardíaco con desfibrilador. La ablación por radiofrecuencia es efectiva en algunas taquicardias ventriculares recurrentes. 

Hemorragias 

La hemorragia se asocia con mal pronóstico en el paciente con SCA, por diversos mecanismos complejos (hemorragias cerebrales masivas, colapso circulatorio, inflamación vinculada con transfusiones reiteradas, trombocitopenia, necesidad de suspender algunos fármacos, etc.). 

Si el paciente presenta anemia persistente (insuficiencia renal crónica, cáncer, enfermedades autoinmunitarias, edad avanzada), la asociación con hemorragias aumenta significativamente la morbimortalidad. La anemia grave puede precipitar un IAM tipo 2. 

Los datos disponibles indican que una estrategia liberal de transfusiones se asocia con mayor mortalidad, aunque no puede hacerse una recomendación formal sobre la estrategia transfusional óptima. 

Insuficiencia renal crónica 

La insuficiencia renal crónica (IRC) entre moderada y grave (estadios III a V) está presente en el 30% de los pacientes con SCA. Los pacientes con IRC y SCA reciben menos intervenciones terapéuticas y farmacológicas, y tienen peor pronóstico que aquellos con función renal normal. La revascularización precoz parece mejorar el pronóstico. 

Las dosis de muchos fármacos utilizados en el paciente con SCA (antitrombóticos, agentes de contraste, soluciones expansoras, entre otros) deben ajustarse a la función renal. 

Diabetes mellitus 

Los pacientes diabéticos con SCA suelen presentarse con síntomas inespecíficos que pueden retrasar el proceso diagnóstico y el tratamiento. Los sujetos con diabetes (especialmente los que requieren insulina) tienen más factores cardiovasculares de riesgo y enfermedad coronaria más avanzada al momento del SCA. 

El SCA de por sí produce hiperglucemia debido al estrés catecolamínico. Varios estudios han mostrado los beneficios del control glucémico durante la internación, sin perder de vista que los eventos hipoglucémicos aumentan la morbimortalidad.  

Embarazo 

Los criterios de SCA son iguales para personas no embarazadas y embarazadas. Dada la alta mortalidad del IAMEST en embarazadas, la ICP es el tratamiento electivo de reperfusión. En el tratamiento debe intervenir un conjunto multidisciplinario de especialistas, que incluya obstetras y neonatólogos. Si bien el tratamiento del SCA no debe retrasarse por un eventual parto, es conveniente que este sea diferido para al menos 2 semanas después del SCA, dado el mayor riesgo de muerte materna. La disección espontánea de la arteria coronaria es la causa más frecuente de IAM en el embarazo. 

Cáncer 

El porcentaje de pacientes con SCA y diagnóstico de cáncer está en aumento; series extensas de individuos con ICP han informado alrededor del 3%. Los 4 tipos más frecuentes de cáncer en el paciente con SCA son el de próstata, el de mama, el de colon y el de pulmón. El tratamiento del individuo con SCA y cáncer merece recomendaciones especiales que tengan en cuenta la comorbilidad, especialmente hematológica. Se recomienda la interrupción temporaria del tratamiento antineoplásico y el control del paciente por un equipo multidisciplinario. 

Tratamiento a largo plazo 

La prevención secundaria después de un SCA es un concepto central para disminuir la morbimortalidad y aumentar la supervivencia. Los expertos sostienen que debe comenzar apenas producido el evento índice. Se destacan a continuación algunos de los aspectos que esta guía clínica enfoca específicamente: 

-Rehabilitación cardíaca integral. 

-Utilización de los recursos de la telemedicina. 

-Foco en la adhesión terapéutica y en la persistencia terapéutica: los estudios de seguimiento han informado porcentajes subóptimos de cumplimiento terapéutico (50% en prevención primaria; 66% en prevención secundaria). 

-Estilo de vida saludable. Tabaquismo. Alcohol. Nutrición equilibrada. 

-Actividad física sistemática. 

-Consideraciones psicológicas: ansiedad, trastornos del estado del ánimo, depresión, estrés. 

-Retorno controlado a las actividades habituales: trabajo, factores ambientales, vida sexual. 

-Tratamiento antitrombótico. 

-Tratamiento de la dislipidemia. 

-Medicación cardiológica: betabloqueantes, nitratos, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores del sistema renina-angiotensina- aldosterona. 

-Tratamiento de la diabetes mellitus. 

-Tratamiento de la gastritis. 

-Vacunación según los esquemas recomendados (especialmente vacuna para influenza). 

-Cuidados centrados en el paciente, quien debe involucrarse en las decisiones terapéuticas y a quien deben respetársele sus preferencias y valores. 

Conclusiones 

En esta sección de la guía se detallan las recomendaciones sobre aspectos técnicos de los procedimientos invasivos, enfermedad de múltiples vasos, infarto de miocardio sin obstrucción coronaria, situaciones especiales y tratamiento a largo plazo.