Autor del informe
 

Nadia Laura Belloni
Médica Pediatra, Docente, Universidad Nacional de Rosario, Facultad de Ciencias Médicas, Santa Fe, Rosario, Argentina

La pandemia causada por el coronavirus 2019 (COVID-19) se ha mostrado única por su capacidad de diseminación en un mundo globalizado. Actualmente es un problema de salud pública mundial, y en Argentina es un tema prioritario en la agenda sanitaria. Los autores realizaron un análisis de la información para los casos confirmados de COVID-19 en pacientes pediátricos en Madrid, España, durante las dos primeras semanas de la epidemia y describieron la gravedad de la enfermedad en dicha población. Los primeros casos en España, se comunicaron el 31 de enero 2020, y en Madrid el 27 de febrero 2020. En las últimas semanas la pandemia ha alcanzado nuestras latitudes, registrándose el primer caso confirmado en Argentina el 3 de marzo

2020, 32 días después que en España y el primer caso confirmado en Rosario (provincia de Santa Fe) el 14 de marzo 2020, 16 días posteriores a Madrid.
Los autores analizaron el registro de casos estudiados entre el 2 y 16 de marzo de 2020 en 30 hospitales de segundo y tercer nivel en Madrid. Se siguieron los lineamientos de la Spanish Public Health Recommendations para protocolizar los criterios de atención, internación y abordaje de los pacientes con signo-sintomatología sospechosa de COVID-19. También se analizaron los riesgos atribuibles a las comorbilidades, en caso de presentarlas. El diagnóstico se confirmó con reacción en cadena de polimerasa con trasncriptasa reversa (RT- PCR) en tiempo real, determinación que cuenta con una especificidad del 95% y una sensibilidad de entre el 32% al 63% según distintos reportes. Se testearon 365 pacientes pediátricos. Hacia finales de la segunda semana, 0.8% de los pacientes confirmados eran menores de 18 años. La mediana de edad de los pacientes estudiados fue de 3 años, en tanto la mediana de edad de los casos confirmados fue de 1 año. De los pacientes confirmados, el 60% ingresaron a internación, de ellos un 9,7 % en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, requiriendo asistencia ventilatoria. El 25% de estos pacientes tenían comorbilidades asociadas, tratándose de sibilancias recurrentes. No se registraron fallecimientos. Como manifestaciones clínicas iníciales se describieron: síntomas respiratorios de vía aérea superior (34%), fiebre de origen desconocido( 27%), neumonía de tipo viral(15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos ( 5%), neumonía de tipo bacteriano (5%) y exacerbación asmática (2%). En un 5% de los pacientes se comprobó coinfección con virus de influenza B.
Los resultados obtenidos en este trabajo coinciden con publicaciones previas, en el bajo porcentaje de pacientes afectados menores de 19 años.
En Madrid, el 60% de los pacientes confirmados requirieron hospitalización por presentar formas graves de la enfermedad (hipoxia con porcentaje de saturación de oxígeno menor a 92%) mientras que en China, sólo el 2,8% de los niños confirmados fueron internados. Los autores atribuyeron el alto porcentaje de internaciones en Madrid a la cantidad de pacientes testeados en una primera etapa en España, ya que inicialmente solamente los niños en contacto con pacientes COVID-19 confirmados eran sometidos al test. Este criterio se modificó rápidamente cuando Madrid se declaró área de transmisión comunitaria del virus, momento a partir del cual la indicación para testear a pacientes pediátricos incluyó pacientes hospitalizados, con comorbilidades o riesgo de complicaciones. Los autores concluyeron que el porcentaje de niños con COVID-19 confirmado fue del 11%, pudiendo presentar formas graves algunos de ellos. Se reconocieron las limitaciones relacionadas con la sensibilidad del test, debido a eso sugirieron que el número de pacientes pediátricos infectados pudo haber sido mayor. Resaltaron la necesidad de mayor casuística para poder conocer con precisión las características clínicas y el pronóstico del COVID-19 en pediatría. Toda la evidencia científica producida con la información recabada en los sitios donde se generó y propagó inicialmente la epidemia es de suma importancia para ser considerada al momento de elaborar estrategias y políticas de salud pública para afrontar la pandemia en Argentina. Copyright © SIIC, 2020

Autor del informe
 

Elizabeth Yamila Sapia
Médica Especialista Universitaria en Pediatría, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Área de internación Unidad 8, Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En el contexto de la pandemia por coronavirus se realizó un estudio descriptivo multicéntrico en la población pediátrica, durante la primera quincena de marzo y participaron 30 hospitales de nivel secundario y terciario de la ciudad de Madrid, España.
El objetivo del estudio fue determinar la proporción de pacientes confirmados con coronavirus en relación al total de pacientes estudiados, así como la gravedad de la enfermedad en niños.
Se pesquisaron los pacientes según las recomendaciones de Salud Pública española. Se incluyeron los pacientes con enfermedad sintomática con criterio de internación, así como aquellos con signos y síntomas compatibles con COVID-19 con riesgo de complicaciones por su enfermedad de base. El método diagnóstico empleado para detectar COVID-19 fue la reacción en cadena de la polimerasa en

tiempo real (RT-PCR).
Se incluyeron 365 pacientes pediátricos (0 a 15 años) de los cuales 41 pacientes (11,2%) tuvieron resultado para coronavirus positivo sobre un total de 4695 casos confirmados (0,8%).
El 60% fue hospitalizado y el 10% ingresó a unidad de terapia intensiva pediátrica para asistencia respiratoria (1 paciente requirió asistencia respiratoria mecánica, 1 ventilación de alto flujo y 2 pacientes ventilación no invasiva).
El promedio de edad de los pacientes fue de un año. Ningún paciente falleció. Los diagnósticos que presentaron fueron: infección de vías aéreas superiores en el 34%; fiebre sin foco en el 27%; neumonía viral en el 15%; bronquiolitis en el 12%; gastroenteritis o vómitos en el 5%; neumonía bacteriana en el 5% y crisis asmática en el 2%. Dos pacientes (5%) tuvieron coinfección con virus influenza B. Los resultados del estudio coinciden con los trabajos ya publicados que describen el 2% de los enfermos son menores de 19 años. Llama la atención el alto porcentaje de internación en las infecciones confirmadas, se podría justificar porque inicialmente sólo se estudiaba a los niños con contacto con una persona con COVID-19 pero luego Madrid fue declarada ciudad de transmisión comunitaria para el virus y la recomendación fue estudiar sólo a los niños internados con síntomas y signos de COVID-19 o pacientes con comorbilidades y riesgo de complicaciones. Por lo tanto los resultados pueden estar sesgados a una población con manifestaciones moderadas a severas de la enfermedad.
Interesante es destacar las limitaciones del trabajo, los autores hacen referencia a la sensibilidad del método diagnóstico para el hisopado nasal y faríngeo tiene una sensibilidad entre el 32 al 63%.
Las infecciones en niños inician precozmente en la epidemia por COVID-19. La relación entre pacientes confirmados y aquellos con síntomas compatibles fue del 11%. La enfermedad por coronavirus en niños puede presentarse en forma grave y requerir el ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátrico o el uso de ventilación de alto flujo.
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Autor del informe
 

Indiana Miño
Counselor, Concordia, Argentina

Los autores del artículo al cual se refiere el resumen LA CUARENTENA MASIVA AUMENTARÍA SUSTANCIALMENTE LA ANSIEDAD, ante la observación de la situación generada por el brote de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por sus siglas en inglés), han analizado el impacto emocional de la pandemia en pacientes y trabajadores de la salud.
Es así como han podido determinar que quienes requerirían una atención personalizada son los adultos mayores y los trabajadores migrantes internacionales. Los adultos mayores son susceptibles, no sólo al virus sino también a la angustia, la soledad y las limitaciones de acceso a la atención presencial o virtual. Todo lo cual puede potenciarse si hablamos de personas con afecciones preexistentes.
Se observan, también, las diferencias entre la capacidad de respuesta

de los servicios de salud mental, la resistencia de los trabajadores de salud y sistemas médicos que se enfrentan a un desafío que parece casi desproporcionado para los estándares conocidos. En medio de todo esto, la mayoría de los profesionales de salud que trabajan en unidades de aislamiento y hospitales no reciben capacitación para brindar atención de salud mental. Por el contrario, a menudo deben lidiar con sus experiencias en medio de la presión, el cansancio y las vivencias compartidas que, muchas veces, sólo potencian la sensación de agobio y pueden llevar a tomar medidas desesperadas.
Durante el encierro, el aumento de información, el número de nuevos casos y el conteo permanente de muertes impacta constantemente en las personas, generando probablemente más miedo, depresión y ansiedad.
Lo más importante de este estudio, quizás sea entonces, las posibilidades que abre al considerar el aumento de la ansiedad durante el encierro. Es más, el artículo ya menciona nuevas estrategias de intervención que comprenden a equipos de salud y herramientas tecnológicas, así como un modelo que integre todo el proceso, es decir, desde la detección del síntoma hasta la rehabilitación posterior.
Conocer las poblaciones más afectadas implica la responsabilidad de –en el caso de adultos mayores- pensar en brindar el acompañamiento necesario a través de diversas opciones de intervención, sean virtuales o quizás, a través de su entorno.
En el caso de los trabajadores de salud, tal vez sea necesario reconocer la necesidad y la importancia de capacitarlos en recursos primarios de intervención psicológica, como la escucha empática, comunicación emocional y el registro continuo y personal de sentimientos para reconocer cada momento de la crisis y poder actuar en consecuencia atendiendo a las necesidades básicas, tanto propias como de los pacientes.
En conclusión, tener en cuenta lo expuesto en el artículo podría ser importante para comenzar a elaborar y definir nuevas medidas de salud, con respecto al encierro en sí –tanto en su forma y duración- o a la búsqueda de alternativas más saludables, primero dentro del contexto urgente e inevitable de la pandemia y luego en proyección hacia un futuro basado en los complejos aprendizajes del presente.
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María Luz Gunturiz Albarracín
Bióloga, PhD en Biotecnología, Investigador científica, Instituto Nacional de Salud, Equipo Banco de Proyectos, Dirección de Investigación en Salud Pública, Bogotá, Colombia

La pandemia por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) ha generado muchas incógnitas sobre el comportamiento clínico del virus, así como sobre sus complicaciones y las diferentes asociaciones del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) con otras patologías (comorbilidades). En este contexto, la comprensión de las presentaciones clínicas y en especial de las manifestaciones oculares de pacientes con COVID-19 aun es muy incipiente, debido en parte, a la premura en la atención de pacientes y en el empleo de las pocas herramientas disponibles para hacer el diagnóstico del virus y los exámenes a nivel oftalmológico.
Varios estudios han reportado resultados sobre las manifestaciones oculares (signos y síntomas) y la prevalencia viral en la conjuntiva de pacientes con COVID-19. Dentro de dichos resultados publicados

y relacionados con el artículo de Agrawal R y col. se han descrito manifestaciones oculares, como conjuntivitis, congestión conjuntival, quemosis, secreción ocular, epífora, hiperemia conjuntival y ojo rojo las cuales comúnmente se presentaron en pacientes con manifestaciones sistémicas más graves. Respecto a la quemosis, los autores consideran que, en un paciente crítico, este dato no es un signo de conjuntivitis sino un posible indicador de sobrecarga hídrica de tercer espacio.
Es de mencionar que en todos los estudios se señalan limitaciones de las investigaciones, como por ejemplo el tamaño de muestra (relativamente pequeño), ausencia de exámenes oculares detallados para excluir la enfermedad intraocular, métodos de diagnóstico del virus diferentes a la RT-PCR (reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa) y cultivos celulares (por ejemplo pruebas empleando de anticuerpos), posibilidad de toma de muestras en diferentes tiempos del desarrollo de la enfermedad y posrecuperación, todo esto debido a la dificultad del manejo de los pacientes en este momento.
A pesar de dichas limitaciones, para todos los estudios, sin embargo, se observaron y analizaron los signos y síntomas oculares, así como los resultados de los análisis de la RT-PCR de hisopos nasofaríngeos y conjuntivales para el COVID-19 ó SARS-CoV-2.
Específicamente, en el estudio publicado por Wu P y col., se encontró que de 38 pacientes 12 (31.6%) tuvieron manifestaciones oculares consistentes con conjuntivitis, incluyendo hiperemia conjuntival, quemosis, epífora o secreciones aumentadas, adicionalmente, los pacientes con síntomas oculares tuvieron recuentos más altos de glóbulos blancos y neutrófilos y mayores niveles de procalcitonina, proteína C reactiva y lactato deshidrogenasa que los pacientes sin síntomas oculares. Por otra parte, 11 de los 12 pacientes con anormalidades oculares (91.7%) tuvieron resultados positivos para el COVID-19 por RT-PCR realizadas a partir de muestras colectadas en hisopos nasofaríngeos y 2 de ellos (16,7%) tuvieron resultados positivos para el virus a partir de muestras colectadas en torundas conjuntivales y nasofaríngeas (Wu P et al, 2020). Es de mencionar que algunos de los signos y síntomas descritos, son comparables con los reportados por el artículo de Agrawal R y col. en el que 1/17 pacientes presentó inyección conjuntival, quemosis y resultado positivo en muestras nasofaríngeas por RT-PCR. Por otra parte, la American Academy of Ophthalmology, explica que el COVID-19 podría producir conjuntivitis folicular leve similar a la producida por otros virus, posiblemente ocasionada por el contacto de la conjuntiva con aerosoles o a través del contacto con las manos y que esta conjuntivitis es una manifestación poco frecuente de la enfermedad (Chodosh J et al, 2020). Sarma P y col., publicaron una revisión sistemática sobre las manifestaciones oculares en los pacientes positivos para COVID-19, en donde incluyeron 6 estudios observacionales y el reporte de un caso, con un total de 854 pacientes. Sus resultados mostraron que la conjuntivitis/ojo rojo se presentaron en el 3,175% y que en el 0,703% de 183 pacientes, la conjuntivitis fue la primera manifestación de la enfermedad. Otros signos oculares señalados en esta revisión incluyeron dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, visión borrosa, lagrimeo, picor, ojo seco y otros signos inflamatorios (Sarma P et al, 2020). Dentro de esta revisión se incluyo un estudio transversal publicado por Chen L y col., en el cual de 543 pacientes, 25(4,68%) presentaron congestión conjuntival, 112 ojo seco (20,97%), 68 visión borrosa (12.73%), y 63 sensación de cuerpo extraño (11.80%) (Chen L et al, 2020). En conjunto, estos resultados muestran que estas manifestaciones oculares aparentemente leves sino se manejan con la debida meticulosidad pueden convertirse en patologías graves sobre todo en pacientes de alto riesgo y con varias comorbilidades.
A pesar de la baja prevalencia del nuevo coronavirus COVID-19 en las lágrimas y en general a nivel ocular, es importante tener en cuenta que es posible y potencial el contagio a través de los ojos, por lo que es relevante la vigilancia de pacientes con manifestaciones oculares leves como la conjuntivitis y manejo intensificado para pacientes con afectación ocular y presentaciones sistémicas graves especialmente aquellos que desarrollan neumonía grave. También es necesario el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico del virus con mayor espectro de sensibilidad y especificidad, así como exámenes clínicos más rigurosos para la detección de los síntomas y signos oculares descritos, que por falta de mayor evidencia científica, actualmente, están catalogados como leves y ocasionales, pero que a largo plazo pueden convertirse en patologías graves de difícil manejo clínico, como ha ocurrido en epidemias y pandemias anteriores. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, Qin Y, Xiao K, Zhang H, Sun X. Ocular manifestations and clinical characteristics of 534 cases of COVID-19 in China: A cross-sectional study. medRxiv. Posted March 16, 2020. DOI 10.1101/2020.03.12.20034678.
Chodosh J, Holland GN, Yeh S. Important coronavirus updates for ophthalmologists. Updated April 21, 2020. American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context.
Sarma P, Kaur H, Kaur H, Bhattacharyya J, Prajapat M, Shekhar N, et al. Ocular Manifestations and Tearor Conjunctival Swab PCR Positivity for 2019-nCoV in Patients with COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Preprints with The Lancet. Posted: 15 Apr 2020. DOI 10.2139/ssrn.3566161.
Wu P, Duan F, Luo CH, et al.  Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. Published online March 31, 2020. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.1291.  

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Luis Del Carpio-Orantes
Médico, Investigador Asociado A, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México

La esclerosis múltiple (EM) una enfermedad inflamatoria y autoinmunitaria del sistema nervioso sin una causa identificada, se sabe de factores de riesgo que la propician con la obesidad, tabaquismo, niveles bajos de vitamina D, asimismo factores predisponentes como ser caucásico, género femenino, radicar hacia regiones polares, infecciones víricas principalmente por virus Epstein Barr y herpes, entre otros. El presente estudio es de importancia ya que aborda patologías crónico degenerativas que afectan a nivel global, como las bien conocidas diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica, las cuales son una pandemia para la salud pública global debido a sus complicaciones crónicas, principalmente las de índole cardiovascular. En el presente estudio Convay y colaboradores, estudiaron una cohorte de 2,083 pacientes con esclerosis múltiple desde el punto

de vista de comorbilidades, reportando que enfermedades crónicas clásicas como la diabetes, hipertensión y la neumopatia obstructiva crónica afectan el curso de la enfermedad, favoreciendo mayor disabilidad y depresión, sin embargo destaca que la dislipidemia, un gran factor de riesgo cardiovascular, no fue identificado de esta manera, comentando los autores que probablemente el consumo de estatinas en esta población, que tienen efecto inmunomodulador incluyendo inhibición de la migración de leucocitos a través de la barrera hemato-encefálica, puede actuar como un fenómeno en contra de la enfermedad y por ello, la dislipidemia no tuvo impacto negativo en el curso de la enfermedad. A este respecto existen estudios en los que se ha evaluado el uso de estatinas en esclerosis múltiple, resaltando su principal efecto benéfico en EM secundaria progresiva (Statin treatment in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis, Pihl-Jensen et-al, CNS Drugs. 2015 Apr; 29(4):277-91. doi: 10.1007/s40263-015-0239-x).
Respecto del enfoque farmacológico, hay que recordar que estos pacientes con pluripatología metabólica-cardiovascular, que a menudo cumplen criterios para síndrome metabólico, emplean polifarmacia de la cual muchos fármacos, al igual que las estatinas tienen efecto pleiotrópicos e inmunomoduladores en menor o mayor medida y que podrían también influir en el curso de la enfermedad, a saber las biguanidas (metformina principalmente, ha demostrado mecanismos antiinflamatorios e inmunomoduladores), tiazolidinedionas (agonista de los receptores PPAR?, con efectos antinflamatorios e inmunomoduladores), antagonistas de los receptores de angiotensina II -ARA-II- (sonagonistas parciales de los receptores PPAR?, con efectos antiinflamatorio, inmunomodulador, antitrombótico, etc.).
Otro punto a resaltar es que todos los pacientes eran del tipo EM recurrente-remitente, que es el tipo más frecuente y afecta a más del 80% de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad, caracterizándose por los brotes de agudización y remisión, no aclarándose en el estudio dicha situación, lo cual pudo influir en los resultados.
Finalmente el presente estudio tiene importancia en el contexto de las patologías que aborda que son comunes a nivel global como causales de mayor enfermedad, complicaciones y secuelas que en el contexto de la EM hacían suponer, ahora ya corroborado, que actuaban de una forma negativa cuando existían como comorbilidad en la EM, empeorando el pronóstico, favoreciendo disabilidad y recaídas, y agregando comorbilidad como los síndromes depresivos. La recomendación final es poner mayor énfasis en los pacientes portadores de EM que cursan además con enfermedades crónico degenerativas, siendo importante el manejo multidisciplinario.
Copyright © SIIC, 2020