Autor del informe
Priscilla Margarett Ríos Novoa 
Especialista en Medicina del Trabajo, Lima, Perú

En el artículo presenta datos concretos que hacen referencia acerca del embarazo adolescente; mencionando que la educación sexual plantea de manera integral como un eje transversal, mediante el desarrollo de contenidos vinculados sobre sexualidad responsable. Sin embargo, la educación en escuelas del estado de Táchira no explica de manera profunda el curso de educación sexual; debido a que algunos maestros manifiestan que los responsables acerca de la educación sexual son los padres, y que ellos deberían explicar de manera amena los temas de sexualidad a sus hijos, puesto que así los estudiantes comprenderán mejor este tópico. Cabe mencionar que las tasas de embarazo en el período 2006-2015 fue incrementado en un 95.34% a través de los años, debido a que no se contaba

con una correcta educación sexual, y se producía el inicio temprano de las relaciones sexuales con los consiguientes embarazos. Por ende, cuando los adolescentes recibieron de manera adecuada educación sexual, la actividad sexual y el primer embarazo se redujeron de manera considerable. También se menciona que la educación sexual en la escuela no es considerada de calidad, cuando la información está fundamentada en enfoques reduccionistas sobre la sexualidad humana; es decir, cuando el docente enseña de manera moralista y ética los temas de sexualidad, ello no significa que los jóvenes no practiquen actividad sexual temprana.
Copyright © SIIC, 2018

Autor del informe
Abigail Prchal 
Cátedra de Neurociencia, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina

Se trata de un estudio epidemiológico longitudinal, hecho sobre una cohorte de 32 000 pacientes con diagnostico de artritis reumatoidea (con los respectivos controles, apareados por sexo y edad) realizado en Taiwán entre 000 y 2011.
Para quienes estén interesados en la epidemiología de la artritis reumatoidea este trabajo será de gran interés por la cantidad de datos y los detalles sobre tasas de prevalencia, comorbilidades y tratamientos.
En lo que respecta a la relación con la epilepsia, los principales hallazgos de este trabajo son los siguientes: 1) Los pacientes con artritis reumatoidea presentan mayor prevalencia de hipertensión arterial, hiperlipidemia, coronariopatías, enfermedad obstructiva pulmonar crónica y enfermedades autoinmunes.
2) La incidencia de epilepsia fue 1.27 veces mayor en pacientes con artritis reumatoidea que en los controles.
3) El

riesgo de eplepsia se relacionó negativamente con duración del tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Se postulan dos posibles mecanismos para explicar los resultados encontrados. Por una parte, la artritis reumatoidea es una enfermedad auntoinmune que conlleva inflamación crónica. Por otra, la inflamación crónica ha sido considerada como un posible mecanismo fisiopatólogico para la epilepsia. Esto podría explicar los resultados del presente estudio. Una segunda posibilidad sería la relación mostrada por estudios previos entre el dolor y el riesgo de epilepsia.
El diseño de casos y controles y el elevado número de casos analizados proporciona una importante fortaleza a la evidencia del mayor riesgo de epilepsia en pacientes con artritis reumatoidea y a la relación negativa con el uso de AINE.
Sin embargo se necesitarán estudios experimentales y clínicos para determinar los mecanismos responsables de la relación entre estas dos patologías. Como se sabe, los estudios epidemiológicos y descriptivos no pueden establecer relaciones causales entre sus variables. A pesar de ello, fundamentándose en la fortaleza de los datos de este estudio, los autores recomiendan que los pacientes con artritis reumatoidea sean tratados con AINE desde el diagnóstico para disminuir el riesgo de epilepsia.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Iván Mendoza⁽¹⁾ Iván Britto<sup>(2)  

(1)</sup> Coordinador, Sociedad Interamericana de Cardiología, Caracas, Venezuela
⁽²⁾ Director Médico Asociado, Hospital Jackson Memorial, Miami, EE.UU.

El Síndrome de Brugada (SB) es uno de los temas que más fascinación despierta en Cardiología, fue presentado por primera vez por los hermanos Pedro y Joseph como póster en el Congreso de NASPE en 1991 (1), y luego publicado en 1992 (2). Se caracteriza por un patrón electrocardiográfico característico en precordiales derechas y la predisposición a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita (2).
El electrocardiograma (ECG) de estos pacientes es característico y muestra variaciones del punto J y el segmento ST en las precordiales derechas (V1 a V3), que definen 2 tipos bien definidos de patrón electrocardiográfico: el llamado Tipo 1 (coved-type), consiste en la elevación del punto J y del Segmento ST = 2 mm de convexidad superior y Onda T negativa,

en una o más derivaciones precordiales derechas que incluyen V1 y V2, registradas en el segundo, tercer o cuarto espacio intercostal, que aparecen en forma espontánea o después de un test con bloqueantes de los canales de sodio (tales como ajmalina, flecainida o procaínamida) y estados febriles (3,4). El patrón tipo 2 (silla de montar) con V1 = 2 mm seguida de una elevación convexa del Segmento ST = 0,05 mV con Onda T variable en la derivación V1, y positiva o plana en la derivación V2 (3,4). Además deben excluirse las llamadas Fenocopias de Brugada (FB) antes de establecer el diagnóstico de SB (4,5). Justamente las FB es el tema de estos comentarios relacionados con el excelente artículo de revisión en esta revista por los doctores Cruz López, Baranchuk y Xu sobre los avances y reconocimiento del abordaje de las FB (6). Estos autores, particularmente el doctor Baranchuk, han sido los líderes en la descripción y difusión del conocimiento sobre la FB, y en su artículo en forma muy didáctica explican su definición, la que incluye los criterios, diagnósticos, etiología, posibles mecanismos y pronóstico (6-7). El término Fenocopia se adopta porque se trata de una condición ambiental que imita a otra producida por un gen. En el caso particular de las FB, son entidades clínicas que presentan alteraciones electrocardiográficas similares a las del SB, generadas por condiciones reversibles. El patrón electrocardiográfico indistinguible del SB desaparece al corregirse la causa subyacente (5-7). López Diez y colaboradores resumen en 7 criterios una revisión reciente para definir las FB (6). En el caso de las FB existe la aparición del patrón electrocardiográfico típico, este patrón desaparece al corregirse la causa subyacente, el test con bloqueantes de sodio es negativo. Si la genética está disponible, esta es negativa. Por otra parte, la F de B tiene una baja probabilidad pre-test de tener una SB verdadera determinada por: 1) ausencia de síntomas, 2) ausencia de antecedentes clínicos, 3) ausencia de antecedentes familiares (6-7).

No está bien establecido como los canales iónicos se exponen ante ciertos factores en pacientes con FB. Se presume que la típica elevación del punto J podría explicarse por una reducción de la corriente de entrada del sodio, asociado con un aumento de la salida del potasio en el epicardio, pero no en el endocardio, lo que genera un gradiente transmural, que puede ser más prominente en el tacto de salida del ventrículo derecho (5-7).
La F de B puede clasificarse según patogénesis. Pueden verse en el portal del registro internacional en www.brugadaphenacopy.com.
1) Condiciones metabólicas.
2) Compresión mecánica del ventrículo derecho.
3) Isquemia.
4) Enfermedad miocárdica o pericárdica.
5) Modulación del ECG.
6) Misceláneas.
De acuerdo con el portan electrocardiográfico se clasifican en FB Tipo-1 y Tipo-2.
Uno de los aspectos sin resolver definitivamente es el pronóstico de FB. Se consideran relativamente benignas y dependiente de la causa subyacente. Para estudiar esto los autores han establecido un registro internacional (www.brugadaphenacopy.com ) que suministrará más información sobre la FB (5-7).
Conclusión Un diagnóstico apropiado y rápido del SB y la FB puede ser crítico para el tratamiento, que incluye revertir los factores disparadores, suprimir / terminar las arritmias y prevenir la muerte súbita en el SB, y disminuir el estrés de un diagnóstico errado de SB (5-8). Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Natalia N Soria 
Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria y neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC), de etiología desconocida y patogenia autoinmune, caracterizada por la destrucción de la mielina, el fallo en su reparación y por un grado variable de lesión axonal.
El efecto incapacitante de la EM impacta negativamente en la calidad de vida de los pacientes y probablemente se potencia al asociarse con otras patologías crónicas concomitantes.
Cohen y colaboradores, de la Cleveland Clinic Foundation (EE.UU.) llevaron a cabo este estudio con el objetivo de determinar las consecuencias de la hipertensión arterial (HTA), la hiperlipidemia, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva (EPO) en la evolución clínica de la EM. La hipótesis que plantearon fue que los pacientes con EM y una o

más de estas comorbilidades acumularían cada vez más rápidamente discapacidad y que tendrían una depresión más importante. Recolectaron datos de 2083 individuos con EM en recaída-remisión con seguimiento de por lo menos tres años, evaluaron los pacientes mediante cuestionarios estructurados, como las Performance Scales (discapacidad) y el Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9, presencia de depresión). También registraron el rendimiento en la prueba de caminata Timed 25 Foot Walk (T25FW). Finalmente, evaluaron el impacto en la evolución clínica de la EM al asociarse con HTA, dislipidemia, EPO y diabetes. A excepción de la hiperlipidemia, las restantes comorbilidades afectaron desfavorablemente el curso de la EM en cuanto a la velocidad de la marcha, la discapacidad referida por los pacientes y la depresión. La HTA se destacó como la enfermedad intercurrente con mayor influencia negativa, sugiriendo que la HTA acentuaría el proceso neurodegenerativo.
Se concluye con este estudio que la HTA, la diabetes y la EPO afectan de manera considerable la evolución clínica de los sujetos con EM con un efecto acumulativo, es decir peor evolución al asociar más patologías crónicas.
Estas observaciones dejan claro que es de vital importancia en enfermos con EM, la atención integral, identificando en forma temprana y tratando las patologías que pueden acentuar el deterioro de la calidad de vida y evolución de estos pacientes.
Considero que son necesarios más estudios en esta materia para establecer esta relación y definir protocolos de manejo.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Martín Ibarrola 
Centro Cardiovascular Bella Vista, Buenos Aires, Argentina

El Dr. Martínez Hervas responde a las preguntas acerca del estudio de investigación titulado “Estatinas en altas dosis y regresión de la aterosclerosis subclínica en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada,” publicado en el Journal de Medicina Clínica 138(1):1-6, 2012, en la sección de Entrevistas a Expertos de SIIC.
La hiperlipidemia familiar combinada (HFC) es descripta en numerosos estudios como causa de enfermedad coronaria precoz y la valoración ecográfica del grosor de la íntima-media carotídea (GIMC) aporta la evidencia para estratificar el riesgo cardiovascular. La presencia de placas de ateroma carotídeo señala a los pacientes con mayor riesgo en prevención primaria, tal como refiere en sus respuestas el Dr. Martínez-Hervas. La valoración del GIMC es útil para el estudio inicial de estratificación de riesgo cardiovascular

y el seguimiento de la respuesta al tratamiento con estatinas u otros fármacos y las medidas generales utilizadas para reducir los eventos cardiovasculares.
En un estudio con atorvastatina en altas dosis (80 mg/día) se halló que es un fármaco eficaz para la reducción de las placas de ateromas carotídeos. Numerosos estudios con altas dosis de otras estatinas también mostraron una reducción del GIMC y de las placas de ateroma en poblaciones similares. Por ello no puede pensarse en una estatina más eficaz que otras en la prevención cardiovascular, sino en un efecto de clase de estos medicamentos.
De acuerdo con el diseño del estudio, a los 100 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se les realizó un estudio ecocardiográfico carotídeo. En 29 pacientes se hallaron placas carotídeas, y de este grupo solo 20 aceptaron participar, recibiendo 80 mg de atorvastatina diarios por un período de dos años. En el seguimiento se realizó una nueva valoración de las placas carotídeas a los 12 y a los 24 meses. Solo 16 pacientes completaron el seguimiento de dos años. El estudio mostró la existencia de la alta prevalencia de ateromatosis subclínica (29%) en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada.
El grupo estudiado es de alto riesgo cardiovascular en prevención primaria, dado que la edad promedio de los pacientes estudiados fue de 50 años. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con placas carotídeas o sin ellas, dado que la edad de los sujetos sin placas de ateroma era en promedio de 46.9 años, en tanto que el grupo que presentaba placas tenía una edad promedio de 58.1 años con un valor de p < 0.001, a pesar de presentar el grupo con placas de ateroma menores valores de colesterol total que el grupo sin placas. Se esperaría que el grupo sin placas de ateroma presentara menor tasa de hipertensión arterial, dado que es reconocida la relación entre los valores de presión arterial y la presencia de ateromatosis subclínica, sin embargo, en la tabla del artículo se encuentran mal colocados los valores comparativos de presión arterial sistólica y diastólica entre ambos grupos, lo que hace imposible valorar este parámetro. Ambos grupos presentaban un GIMC sin diferencias estadísticamente significativas. El grupo con placas de ateroma presentaba mayor perímetro de cintura, valores de glucosa más elevados, y mayor nivel de ApoB. Aunque la evidencia demuestra que la presencia de trastornos metabólicos está asociada conmayor riesgo cardiovascular, en la muestra no hay una diferencia estadísticamente significativa probablemente por el pequeño número de pacientes estudiados.
El artículo refiere que todos los pacientes padecían de hiperlipidemia familiar combinada con un colesterol promedio de 247 mg/dl y se encontraban en prevención primaria, sin embargo solo el 29% en promedio recibía estatinas. Esto refleja la realidad de los profesionales involucrados en la prevención cardiovascular y el bajo número de pacientes con alto riesgo cardiovascular, que no reciben tratamiento preventivo adecuado.
En sus recomendaciones, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) alerta acerca del uso de altas dosis de estatinas y llevar un control glucémico. El estudio Júpiter, un ensayo sobre el uso de rosuvastatina en prevención primaria, demostró un incremento del 27% de diabetes mellitus en pacientes tratados con rosuvastatina en comparación con placebo. Asimismo, el estudio PROVE-IT TIMI 22 sobre trombólisis en infarto de miocardio, reveló que dosis altas de atorvastatina pueden empeorar el control glucémico. No obstante, los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan a estos nuevos riesgos. En publicaciones recientes se alerta también acerca del uso de altas dosis de estatinas y trastornos cognitivos. Todo esto debe ser valorado al momento de utilizar altas dosis de estatinas; estudios prospectivos deben valorar estas variables asociadas y su relación con los eventos cardiovasculares para poder estimar el costo-beneficio de las altas dosis de estatinas durante tiempo prolongado, no solo por períodos cortos de 6, 12 o 24 meses. En el diseño de los estudios con atorvastatina y otras estatinas no se plantea como objetivo primario el valor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a alcanzar. Por otro lado, losestudios prospectivos utilizan una dosis fija alta de estatinas, por ejemplo 80 mg de atorvastatina diarios, para alcanzar una reducción del LDL a valores de 70 mg/dl. Es importante realizar medicina basada en la evidencia, no es el valor de LDL a alcanzar el objetivo terapéutico, sino la dosis de estatina utilizada para reducir la tasa de eventos cardiovasculares referidos por estos estudios. Es comprensible que el autor al momento de realizar la entrevista, plantee objetivos de LDL, ya que las guías de prevención cardiovascular y tratamiento hipolipemiante fijan como objetivo terapéutico los valores de LDL.
El estudio referido confirma el valor del estudio ecocardiográfico carotídeo con la valoración del GIMC y detección de ateromatosis subclínica. La utilidad de estos y seguimiento de las placas carotídeas. Plantea la necesidad de estudios prospectivos en prevención primaria de eventos cardiovasculares con altas dosis de estatinas por períodos prolongados. La regresión de las placas carotídeas con altas dosis de estatinas en el tiempo estudiado de solo dos años, no permite inferir que a largo plazo resultara en una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares, dado que no hay estudios prospectivos acerca de esto.
Desconocemos cual es la dosis a largo plazo que presenta mayor costo-beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares en prevención primaria en paciente de alto riesgo cardiovascular al momento actual.
Son muy interesantes estos cuestionamientos, y la valoración del GIMC. Es primordial más allá de la dosis utilizada, la concientización de los profesionales involucrados en la prevención cardiovascular, de la importancia de dicha prevención. El estudio evidencia que en una muestra poblacional solo el 29% de los pacientes de alto riesgo cardiovascular se encontraban en tratamiento de prevención primaria de eventos cardiovasculares.
Copyright © SIIC, 2019