Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados

dispuestos por fecha de ingreso a SIIC

Informe

Autor del informe original
E Cardoso da Silva
Institución: Universidade Federal de São Paulo,
San Pablo Brasil
Vitamina D y Riesgo de Infecciones en la Enfermedad Renal Crónica
En los pacientes con enfermedad renal crónica tratados de manera conservadora, el aporte de vitamina D confiere protección contra la aparición de infecciones. En el presente trabajo los enfermos que recibieron vitamina D tuvieron 59% menos de riesgo de presentar procesos infecciosos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160357

Comentario

Autor del informe

Vanina Farías
Endocrinología, Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología frecuente en la población general cuya prevalencia se estima en un 8% a un 16%, siendo las causas más frecuentes de esta enfermedad: la hipertensión arterial y la diabetes en las personas de edad avanzada. A su vez, un gran porcentaje de estos pacientes presenta deficiencia de vitamina D (DVD), cuya prevalencia aumenta a medida que la función renal disminuye, ya que se ha demostrado que las células de los túbulos renales en los pacientes con ERC no sintetizan 1,25 dihidroxivitamina D. Si bien son ampliamente conocidos los efectos clásicos de la vitamina D sobre la regulación del metabolismo fosfocálcico, en los últimos años se conocieron numerosas acciones no clásicas sobre diversos órganos y sistemas

que expresan receptores para la vitamina D (VDR, por su sigla en inglés), y pueden sintetizar la forma activa de la vitamina (1,25OH₂D₃), la que ejerce múltiples acciones como la regulación del sistema inmunitario, actuando a través de la activación, inhibición y maduración de numerosas células inmunitarias, lo que explicaría su influencia en varias enfermedades autoinmunes tales como artritis reumatoidea, diabetes tipo 1 o el lupus. Asimismo, los pacientes con ERC tienen un riesgo mayor de infecciones, entre las cuales destacan las asociadas con el cuidado de la salud, ya que estos pacientes presentan un compromiso de su sistema inmunitario, aumentando así su morbimortalidad. Sin embargo, en la actualidad la evidencia de los efectos del tratamiento con vitamina D en esta población para reducir el riesgo de infecciones es contradictoria. Por un lado, existen estudios que encontraron un efecto positivo entre la suplementación con vitamina D en pacientes con ERC, al reducir la morbimortalidad asociada con eventos cardiovasculares e infecciones, pero hubo otros que no encontraron ningún beneficio. El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre el aporte de vitamina D en pacientes con ERC en tratamiento conservador y la frecuencia de infecciones. Se realizó un estudio de diseño retrospectivo, en el Hospital do Rim e Hipertensión de la Universidad Federal de San Pablo, y se incluyeron pacientes mayores de 18 años, tratados de manera conservadora durante un mínimo de un año, independientemente de que tuvieran antecedentes de infecciones o de suplementación con vitamina D, y que realizaron al menos una consulta entre 2013 y 2016. Se consideraron dos grupos de enfermos: en el grupo A se incluyeron los pacientes que habían recibido suplementos de vitamina D durante seis meses como mínimo, en tanto que el grupo B estuvo integrado por pacientes no tratados con esa vitamina. El criterio principal de valoración fue la presencia o la ausencia de infecciones en cualquier parte del organismo, incluidas las intrahospitalarias. De los 263 pacientes incluidos, el 29.66% de ellos presentaba hipovitaminosis D. Las infecciones urinarias fueron las más comunes, con independencia del uso o no de vitamina D. El aporte de vitamina D se asoció con efectos protectores contra las infecciones en los pacientes con ERC, con un 59% menos riesgo de contraer infecciones en comparación con los que no fueron tratados con suplementos. Sin embargo, en el análisis multivariado, con ajuste por sexo, edad y etnia, la significación estadística no se mantuvo, posiblemente por la influencia de otras variables sobre los efectos. En conclusión, en el presente estudio los autores encontraron un efecto protector del aporte de vitamina D en los pacientes con ERC sobre la frecuencia de infecciones; se requieren más estudios clínicos prospectivos y aleatorizados en pacientes con ERC para confirmar los posibles beneficios de la vitamina D en la protección contra las infecciones. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

insuficiencia renal, tratamiento conservador, vitamina D, infección, nefrología

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Adrià Arboix
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Universitari Sagrat Cor
Barcelona España
Perfil clínico diferencial entre los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos
Los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos son dos subtipos de isquemia cerebral que presentan un perfil clínico claramente diferenciado. Es característico el mejor pronóstico funcional de los infartos lacunares durante la fase aguda de la enfermedad.

Resumen
Fundamentos y objetivo: El objetivo del estudio es efectuar un análisis comparativo entre el perfil clínico de los infartos lacunares (IL) y el perfil de los infartos cerebrales aterotrombóticos (ICA). Métodos: Estudio hospitalario descriptivo de 1809 pacientes consecutivos ingresados durante un período de 24 años con el diagnóstico de infarto cerebral de tipo lacunar (n = 864) o por infarto cerebral aterotrombótico (ICA) (n = 945). Se realizó un análisis comparativo de los datos demográficos, factores de riesgo vascular cerebral, datos clínicos y de evolución hospitalaria utilizando una metodología estadística univariada y, posteriormente, multivariada. Resultados: Los IL representaron el 26.5% y los ICA el 28.9% del total de infartos cerebrales del registro. Las variables asociadas directamente y de forma independiente con los ICA fueron: cardiopatía isquémica, ataque isquémico transitorio previo, infarto cerebral previo, enfermedad vascular periférica, la toma de anticoagulantes, edad ≥ 85 años, los síntomas vegetativos, la disminución del nivel de conciencia, el déficit sensitivo, el déficit visual, los trastornos del habla, y las complicaciones neurológicas, respiratorias y urinarias durante el ingreso hospitalario. En cambio, la ausencia de sintomatología neurológica al alta se asoció directamente con los IL. Conclusiones: Los infartos lacunares y los ICA tienen un perfil clínico diferenciado. Es característico el mejor pronóstico funcional de los IL durante la fase aguda de la enfermedad. En cambio los ICA presentan una mayor carga aterosclerótica y un peor pronóstico evolutivo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/157220

Comentario

Autor del informe

Milena Vanesa Okulik
Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes, Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes, Hospital Privado Dr. Raúl Matera, Buenos Aires, Bahía Blanca, Argentina

El artículo Perfil clínico diferencial entre los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos es un arduo y minucioso estudio en pacientes con el diagnóstico de infarto cerebral de tipo lacunar (IL) e infarto cerebral aterotrombótico (ICA) realizado por el Servicio de Neurología del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona, España. Según las clasificaciones de los expertos, los infartos lacunares se definen como accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos que clínicamente presentan un síndrome lacunar clásico (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia atáxica o disartria-mano torpe). O como un síndrome lacunar atípico con una duración de más de 24 horas causado por un infarto cerebral en un vaso con un diámetro lesional máximo de 20 mm, visualizado o no por neuroimagen

y localizado en el territorio vascular de las arteriolas cerebrales perforantes, en ausencia de isquemia cerebral cortical, estenosis arterial (> 50%) en los troncos supraaórticos, y en ausencia de una etiología embólica de origen cardíaco. Mientras que los infartos cerebrales aterotrombóticos se definen como infartos de tamaño medio o grande (más de 2 cm de diámetro lesional), de topografía cortical o subcortical, carotídea o vertebrobasilar, en un paciente con uno o varios factores de riesgo vascular cerebral y con presencia de aterosclerosis clínicamente generalizada (coexistencia de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o ambas) o la demostración de oclusión o estenosis en las arterias cerebrales (> 50%). Las complicaciones médicas se relacionan más frecuentemente con el infarto cerebral aterotrombótico. Por el contrario, la ausencia de limitación funcional al alta hospitalaria nos orienta hacia los infartos lacunares. Esta investigación nos recuerda la importancia de conocer el antecedente de infarto lacunar en nuestros pacientes, debido a los altos riesgos de recidiva y de progresión silente de la enfermedad cerebral de pequeño vaso, la que es detectada con mayor sensibilidad a través de los estudios de resonancia magnética (RM), que ocupan un papel fundamental en esta área y que han tenido un gran desarrollo tecnológico durante esta última década. Así como también, la consolidación del tratamiento fibrinolítico intravenoso con la aparición de técnicas intervencionistas terapéuticas intravasculares. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

infarto lacunar, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral, infarto cerebral aterotrombótico, factores de riesgo cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
JM Baena-Díez
Institución: ,

Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Enfermedades Inflamatorias mediadas por la Inmunidad
Los pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad, como artritis reumatoide (AR), trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), poliartropatías inflamatorias y lupus eritematoso sistémico, presentan un incremento en la mortalidad por todas las causas. Los trastornos sistémicos del tejido conjuntivo y la AR determinan una mayor propensión a experimentar accidente cerebrovascular, enfermedades de las arterias coronarias y cardiovasculares. La poliartropatía inflamatoria y la EII aumentan el riesgo de sufrir un ACV.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/157326

Comentario

Autor del informe

Diego Martín Cesario
Médico, Director Médico Hospital Público Villa Constitución, Hospital Samco Dr. Juan E. Milich, Santa Fe, Villa Constitución, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo la causa principal de morbimortalidad a nivel mundial.¹ Es por ello que numerosas investigaciones científicas intentan detectar poblaciones vulnerables para llevar a cabo estrategias de prevención que permitan a los servicios de salud pública y privada disminuir la incidencia de estos eventos letales, situación que se agrava en los países subdesarrollados. La inflamación crónica es un proceso necesario en la evolución de la aterotrombosis,² que contribuye a la aparición y progresión de múltiples síndromes (como la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, entre otras) finalizando el ciclo con la aparición de eventos clínicos duros como el stroke, el infarto agudo de miocardio y la muerte por causa cardiovascular. El proceso inflamatorio es una respuesta del tejido vivo vascularizado a

una lesión.³ Este mecanismo de defensa persigue el objetivo de contener, aislar la lesión, defender de microorganismos invasores, inactivar toxinas, preparar el tejido para la cicatrización y la reparación. El proceso, cuando se cronifica, puede generar efectos deletéreos para el organismo, compartiendo este principio lesivo común a numerosas enfermedades inflamatorias crónicas (EIC). La patogénesis básica relacionar la ateromatosis con el interjuego de la genética individual, los factores de riesgo cardiovascular clásicos, la edad, los factores metabólicos, los fármacos utilizados en el tratamiento, factores relacionados con la propia enfermedad inflamatoria y el grado de inflamación presente. Estas entidades, al generar un proceso inflamatorio crónico, promueven infiltración por células mononucleares, es decir macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, destrucción de tejidos, por lesión persistente o inflamación o por ambas, e intentos de curación mediante reposición del tejido conjuntivo, que a su vez provoca proliferación vascular (angiogenia) y fibrosis. Todo el proceso anterior favorece la rotura de placas ateroscleróticas vulnerables, así como un estado protrombótico y se asocian finalmente con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.⁴ El mecanismo inmunitario implica la actuación de los macrófagos, que inicialmente son protectores, pero el permanente depósito de lípidos dentro de los macrófagos activa el sistema adaptativo con memoria y con fenotipo inflamatorio, que se denomina memoria inmunitaria activa. De este modo se establece el vínculo entre nutrición excesiva crónica, metainflamación y resistencia a la insulina, elemento central en las patologías metabólicas. Por otra parte, el continuo enriquecimiento de las placas con colesterol conduce a la liberación de cristales de colesterol fuera del espacio extracelular, que perpetúan los mecanismos proinflamatorios deletéreos que contribuyen fuertemente a la progresión de la aterosclerosis. Es importante aclarar que la inflamación crónica es un proceso prolongado (semanas o meses) en el que la inflamación activa, la destrucción de tejido y la curación sobrevienen simultáneamente. El artículo de Baena Díez JM y colaboradores Riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad,⁵ es un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó casi un millón de personas, donde el 3.9% tenía diagnóstico de enfermedad inflamatoria crónica mediada por la inmunidad (EICMI). Es el primer gran estudio clínico que demuestra la asociación que existe entre las EICMI prevalentes y su impacto en la aparición de enfermedades cardiovasculares (ECV). Los autores concluyen que el diagnóstico de enfermedades inflamatorias crónicas mediadas por la inmunidad implican un aumento en el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares (CV) y de mortalidad global a seis años de seguimiento (particularmente aumentado en aquellos individuos que presentan diagnóstico de enfermedades sistémicas del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reumatoidea). Desde el punto de vista preventivo, la mayoría de los puntajes de riesgo CV no están diseñados para poder aplicarse en una población con enfermedades inflamatorias crónicas, como consecuencia, el riesgo real tiende a subestimarse. Este trabajo científico permite comenzar a pensar en la posibilidad de construir un puntaje de riesgo CV orientado a este tipo de patologías. Desde el punto de vista epidemiológico, los individuos con diagnóstico de EICMI fueron más añosos que el grupo control y tuvieron en el análisis multivariado un peor riesgo CV no explicado por los factores de riesgo CV habituales. Entre las limitaciones del estudio se destaca la falta de inclusión de la gravedad de la enfermedad inflamatoria como variable a evaluar y el sesgo de carga de la información al sistema informático, ya que en este registro español participan todos los médicos de atención primaria de la región de Cataluña. Copyright © SIIC, 2019 Bibliografía
1. Las 10 principales causas de muerte. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.
2. Hansson GK, Libby P, Tabas I. Inflammation and plaque vulnerability. J Intern Med 278:483-93, 2015. 3. Compendio de Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Novena Edición. Capítulo 3: Inflamación y Reparación. Editorial Elsevier, 2017.
4. Consenso Riesgo Cardiovascular en las Enfermedades Inflamatorias Crónicas. Revista Argentina de Cardiología 87(2), 2019.
5. Baena-Díez JM, et al. Association between chronic immune-mediated inflammatory diseases and cardiovascular risk. Heart 104:119-126, 2018.

Palabras Clave

riesgo cardiovascular, enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad, trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Thind
Institución: Lankenau Institute for Medical Research and the Heart Center,
Wynnewood EE.UU.
Eventos Adversos en Pacientes con Fibrilación Auricular Asintomática
Los pacientes con fibrilación auricular asintomática no presentan diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos embólicos y de otro tipo, en comparación con los pacientes con fibrilación auricular sintomática.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159455

Comentario

Autor del informe

Nicolás Zavaley
Médico Cardiólogo, Cardiólogo especialista en Cardioangiología Intervencionista y Hemodinamia, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, CABA, Argentina

Teniendo en cuenta que la fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común en todo el mundo, y que su incidencia es aproximadamente de hasta un 3%, probablemente siga en crecimiento a medida que aumenta la expectativa de vida; pero este aumento de la incidencia no solo se explica por el incremento de la longevidad poblacional lo cual nos pone frente a un escenario muy interesante. Sabemos que se asocia con mayor riesgo de eventos tromboembólicos que en los pacientes sanos, aumentando los días de internación y disminuyendo la calidad de vida cada año de los pacientes afectados. La fibrilación auricular es cada vez más diagnosticada en su estado asintomático, por telemetría en pacientes internados, por análisis de memoria de dispositivos implantables, por

programas de pesquisa, y por dispositivos caseros, lo que nos ha permitido tener cada vez más pacientes con fibrilación auricular asintomáticos que acuden a la consulta médica. La mayoría de los estudios observacionales se realizan en pacientes sintomáticos y no reflejan los datos del mundo real; y muchos pacientes asintomáticos podrían tener peor pronóstico por la demora en el diagnóstico de la arritmia y por lo tanto en el retraso de la implementación del tratamiento óptimo con anticoagulantes. Si bien el estudio ORBIT AF tiene muchas limitaciones, nos muestra que el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos tromboembólicos en regiones distintas del sistema nervioso central, sangrado mayor y muerte fue similar en pacientes con fibrilación auricular sintomáticos como asintomáticos, y nos aporta información valiosa en cuanto al pronóstico de los pacientes asintomáticos, por lo que se debería hacer énfasis en el tratamiento de estos individuos.
Para un futuro próximo se deberían realizar más estudios aleatorizados prospectivos para optimizar el tratamiento de los pacientes asintomáticos. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

embolismo, riesgo, asintomática, fibrilación auricular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
HK Isberg
Institución: Lund University,
Lund Suecia
Abordaje de las Infecciones no Complicadas del Tracto Urinario en Atención Primaria
El estudio, realizado en el ámbito de atención primaria de Suecia, muestra índices bajos de resistencia de Escherichia coli. Los hallazgos avalan las recomendaciones para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias no complicadas para ese país, es decir el uso de pivmecilinam y nitrofurantoína como alternativas terapéuticas de primera línea.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160411

Comentario

Autor del informe

Laura Colombo
Bioquímica, Docente Bioquímica Bacterióloga, Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Rosario, Argentina

Las infecciones del tracto urinario constituyen uno de los principales motivos de consulta y de uso de antimicrobianos en la práctica ambulatoria. La elección del tratamiento empírico no suele estar sustentada por datos propios. Si bien las sociedades científicas publican periódicamente recomendaciones que guían la práctica diaria, es importante validarlas a nivel local a través de estudios de prevalencia y perfil de susceptibilidad de los principales microorganismos asociados con estos procesos. Esta es una problemática universal abordada en el presente artículo desde Suecia. Los objetivos de este estudio prospectivo fueron: 1) Conocer la actividad de los antimicrobianos propuestos por las guías suecas en el ámbito de la atención primaria como alternativas terapéuticas empíricas de primera línea, ya que sólo se realizan cultivos en pacientes

con factores de riesgo de complicaciones. 2) Intentar correlacionar la aparición de resistencia con los antecedentes personales de las pacientes. 3) Revisar y evaluar los tratamientos prescriptos. Verificar el nivel de adhesión de los profesionales a las recomendaciones vigentes. Con ese fin se recolectaron 304 muestras de orina del chorro medio de mujeres mayores de 17 años con síntomas compatibles con infección urinaria baja no complicada y se registraron antecedentes de jerarquía (infecciones previas, tratamientos con antimicrobianos en los 12 meses previos al estudio, diabetes, incontinencia, viajes al exterior en los seis meses anteriores). En el 80 % de las muestras se aislaron bacterias, siendo Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus las más frecuentes. El análisis de resultados y la discusión se basaron solamente en Escherichia coli. El 80% de los aislados fue susceptible a todos los antimicrobianos probados: trimetoprima, pivmicelinam, cefadroxilo, ciprofloxacina y nitrofurantoína. Se refieren cuatro cepas portadoras de betalactamasa de espectro extendido con resistencia acompañante y otras tres con resistencia a más de un antimicrobiano, si bien no se explicita el número total de aislamientos de Escherichia coli. El uso de antimicrobianos en los 12 meses anteriores y el haber viajado al exterior fueron factores estadísticamente asociados con índices aumentados de resistencia, no así la edad, incontinencia y diabetes. En el 74% de los casos se realizó tratamiento empírico, principalmente con pivmicelinam o nitrofurantoína. En el 73% de los casos la prescripción fue concordante con los datos del cultivo. Se medicaron 49% de pacientes con urocultivo negativo y 3% de los aislamientos fueron resistentes al fármaco indicado. Se verificó una importante adhesión a la utilización empírica de drogas consideradas de primera línea, como pivmicelinam y nitrofurantoína, y menor uso de ciprofloxacina, por su potencial asociación con otros mecanismos de resistencia y a trimetoprima por su escasa actividad. Al tratarse de un estudio prospectivo se pudo definir claramente la población blanco y el número de muestras necesarias para validar los resultados. Además, se obtuvieron en forma sistemática datos para caracterizar con mayor certeza los episodios infecciosos y reconocer potenciales factores de riesgo para la aparición de resistencia. Los datos de susceptibilidad o resistencia a los antimicrobianos probados se expresaron en forma cualitativa, como alta o baja, su cuantificación hubiese permitido una mejor ponderación de sus niveles y la comparación con estudios de otras regiones. Si hacemos un parangón con la situación de nuestro país, veremos que el Consenso Intersociedades para el Manejo de las Infecciones Urinarias, en diciembre de 2018, luego de una profunda discusión sobre los resultados de un estudio multicéntrico realizado en 2016-2017 y una actualizacìon bibliográfica presentó estrategias para el tratamiento de las diferentes infecciones del tracto urinario. Para la cistitis en las mujeres se propuso el uso de nitrofurantoína, cefalosporinas orales y fosfomicina-trometanol, reservando las fluorquinolonas para los casos con pielonefritis. Se coincide con el estudio sueco en la recomendación de nitrofurantoína, ya que sigue siendo el antimicrobiano que presenta menor resistencia en Escherichia coli y esta no se ha modificado con el curso de los años. El pivmecelinam es un profármaco oralmente activo del mecelinam, una penicilina de amplio espectro con acción sobre microorganismos gramnegativos recomendada por las sociedades europeas, que no está disponible en nuestro país. El artículo resulta interesante porque nos permite conocer datos epidemiológicos, estrategias de tratamiento y vigilancia de la resistencia en el norte de Europa. La falta de datos locales es una constante que se observa también en muchos centros de nuestro país. Aun cuando los laboratorios de Microbiología presenten sus estudios de prevalencia y perfiles de resistencia, muchas veces se desconoce si las instituciones tienen protocolos de tratamiento actualizados de acuerdo con normativas regionales o nacionales y si existen, de alguna manera se verifica su cumplimiento. La realización de estudios similares permitiría un conocimiento más acabado del abordaje de las infecciones urinarias no complicadas en el ámbito de la atención primaria local. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

infección del tracto urinario, atención primaria de la salud, resistencia a antibióticos, cultivo de orina, E. coli

Especialidades

ua40317