Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados

dispuestos por fecha de ingreso a SIIC

Informe

Autor del informe original
José Bonet
Columnista Experto de SIIC
Institución: Fundación Favaloro
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares
Muchas veces la afección psiquiátrica precede y es considerada un factor de riesgo importante para la aparición de enfermedad cardiovascular, mientras que en otras oportunidades se observa que la irrupción de la enfermedad cardíaca en la vida de la persona es el factor desencadenante o precipitante para la subsiguiente aparición del trastorno mental.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/152918

Comentario

Autor del informe
Iván Mendoza⁽¹⁾ Karina González Carta⁽²⁾ Iván Mendoza Britto⁽³⁾

⁽¹⁾ Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

⁽²⁾ Mayo Clinic, Rochester, EE.UU.

⁽³⁾ Hospital Jackson Memorial, Miami, EE.UU.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países del mundo.^1-3 Estas afecciones, junto con la depresión, se consideran una dupla peligrosa que representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial; cuando coinciden, multiplican el riesgo de morbilidad y mortalidad.^1-7 En una excelente publicación de SIIC se presenta una entrevista al Dr. José Bonet, de Argentina, que revisamos en este comentario editorial. El Dr. Bonet aborda en forma clara e integral los diversos aspectos de la relación entre dos afecciones que comentamos a continuación.¹
Epidemiología
La depresión tiene una alta prevalecía en los pacientes con ECV, tres veces mayor que en la población general. Dos tercios de los individuos hospitalizados con un infarto de miocardio tienen

alguna forma de depresión. En pacientes con insuficiencia cardíaca grave la cifra de depresión asciende hasta un 40%. En los que reciben el implante de un desfibrilador automático esta cifra aumenta a más del 25% y si experimentan choque por el dispositivo la cifra de depresión es aun mayor. Hasta un 30% de los enfermos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica presentan algún grado de depresión.^1-5
La depresión es un factor de riesgo cardiovascular independiente para la aparición de ECV, duplicando en riesgo en la población general y también en los pacientes con ECV de tener un nuevo evento. Existe un gradiente: mientras más grave la depresión mayor el riesgo cardiovascular.^1-5
La depresión es un marcador de riesgo que aumenta tres veces el riesgo de un infarto del miocardio y la mortalidad. Empeora el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad arterial coronaria. Se considera un marcador de mal pronóstico en sujetos con síndrome coronario agudo.^1-3
La depresión y las ECV tienen una importante repercusión en la calidad de vida, carga económica y pérdida de productividad.^1-7
Se recomienda investigar la presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las barreras principales son la falta de conocimiento de los médicos sobre este trastorno y la falta de tiempo para investigarlo.^1-3

Etiología. Mecanismos fisiopatológicos
Los progresos actuales en neurociencias demuestran cada vez con mayor claridad las vías biológicas que median las relaciones observadas entre estos dos tipos de afecciones. Existen varios mecanismos posibles biológicos que incluyen:^1-5 Alteración del sistema nervioso autónomo, alteración de la función plaquetaria, factores procoagulantes y protrombóticos, disfunción endotelial, factores neurohormonales, factores genéticos ligados al transporte de serotonina, estado proinflamatorio, baja adhesión al tratamiento médico, alteraciones de conducta, hábitos de salud, percepción de pérdida.
Tratamiento
Los progresos neurocientíficos en la comprensión de esta asociación de enfermedades no han venido de la mano de avances comparables en cuanto a nuevas opciones terapéuticas. Aparte de las intervenciones no farmacológicas, seguimos basándonos en el uso de antidepresivos con indicaciones más por el uso clínico que por la evidencia de efectividad e inocuidad.¹
Las diferentes recomendaciones de tratamiento incluyen^1-6 diferentes modalidades de psicoterapia,^1-3 terapia farmacológica.^1-3 Según las guías más recientes, como la NICE, se recomienda terapia farmacológica para cuadros de depresión moderados a graves o que se prolongan en el tiempo sin mejoría. Como primera opción se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram o escitalopram ya que, de acuerdo con la información revisada, presentan la mejor ecuación riesgo/beneficio como la mejor opción de forma genérica, ya que no hay uno en particular que haya demostrado ser mejor que otro en cuanto a efectividad.^1-3 De todas maneras, eso no quiere decir que sea indistinto elegir uno u otro ya que, a veces, se tienen en cuenta algunas particularidades de cada droga para su elección definitiva. Por ejemplo, la fluoxetina suele tener mayor posibilidad de interacciones farmacológicas con otras drogas, en comparación con el citalopram o el escitalopram; pero a su vez, estos dos han mostrado tener un mayor potencial de generar prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, que puede no ser problemático o grave en pacientes sin antecedentes de arritmia cardíaca pero puede llegar a serlo en individuos con dicho antecedente. Otro ejemplo es la paroxetina, que suele ser una excelente opción en cuanto a eficacia en pacientes con la comorbilidad ansiedad/depresión.^1-3 También debn tenerse en cuenta la rehabilitación cardíaca, el ejercicio físico,^1-3 y los programas de manejo de la enfermedad.^1-3 Conclusión
Las ECV son la causa principal de morbilidad, mortalidad e incapacidad en la mayoría de los países del mundo La depresión es más prevalente en pacientes con ECV que en la población general y ocasiona un aumento de morbilidad y mortalidad. Constituye un factor de riesgo independiente para la aparición de ECV y un marcador de riesgo que se asocia con peor pronóstico, particularmente en los pacientes con enfermedad arterial coronaria o con insuficiencia cardíaca. La dupla de ECV y depresión tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y pérdida de productividad.
Se recomienda investigar la presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las barreras principales son la falta de conocimiento de los médicos sobre este trastorno y la falta de tiempo para investigarlo.
Los progresos en la compresión de la relación entre ECV y depresión no han venido de la mano de avances comparables de nuevas opciones terapéuticas.
Existen diversas modalidades de tratamiento no farmacológico como psicoterapia, rehabilitación cardíaca, ejercicio físico y programas de manejo de la enfermedad. En cuanto al tratamiento farmacológico, los ISRS siguen siendo la primera opción, individualizando el tratamiento.
Copyright © SIIC, 2019

Bibliografía
1. Bonet J. Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares. Entrevistas a Expertos [Electronic]. Colección Entrevista a Expertos siicsalud 1-4, 2016. https://www.siicsalud.com/pdf/ee_bonet_d1216.pdf. Accessed November 2019.
2. Dhar AK, Barton DA. Depression and the link with cardiovascular disease. Front Psychiatry 7:33-33, 2016.
3. Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. European Heart Journal 35(21):1365-1372, 2013.
4. Celano CM, Huffman JC. Depression and cardiac disease: a review. Cardiology in review 19(3):130-142, 2011.
5. Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, et al. Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosomatic medicine 66(4):466-474, 2004.
6. Cassano P, Fava M. Depression and public health: an overview. Journal of Psychosomatic Research 53(4):849-857, 2002.
7. Brown AD, Barton DA, Lambert GW. Cardiovascular abnormalities in patients with major depressive disorder: autonomic mechanisms and implications for treatment. CNS Drugs 23(7):583-602, 2009.

Palabras Clave

depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Peter Roessler
Columnista Experto de SIIC
Institución: Windsor Private Hospital
Windsor Australia
Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo
Esta revisión pone de manifiesto la importancia del tratamiento de la hipotensión teniendo en cuenta los diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología y el papel del tratamiento con vasopresores, cuya administración, en algunos casos, podría ser perjudicial.

Resumen
La hipotensión asociada con la vasodilatación inducida por el uso de agentes anestésicos es muy frecuente, un fenómeno que ha motivado la utilización casi generalizada de vasopresores, con la finalidad de restaurar la presión sanguínea a los niveles registrados antes de la anestesia. En Australia, entre todas las medicaciones que se usan en la anestesia, el costo de los vasopresores es un factor significativo en los costos de los sistemas de salud. La utilización de vasopresores debe basarse en los posibles beneficios y riesgos asociados. Desde hace tiempo se acepta que la presión arterial debe mantenerse con la finalidad de preservar la perfusión. Sin embargo, la evaluación detallada indica que este concepto podría surgir de la interpretación errónea de las leyes básicas de la física, como las leyes de Newton y de Ohm. En este trabajo se propone, en función de los principios de la física, que sólo las fuerzas pueden motivar el aceleramiento de los objetos. Para que la presión sea un conductor del flujo, debería ser una fuerza. Sin embargo, la presión es el resultado de fuerzas que actúan sobre una superficie determinada y, por ende, no representa en sí misma una fuerza y no puede ser un conductor de flujo. El flujo sanguíneo es resultado del equilibrio entre las fuerzas de propulsión y de resistencia; en este contexto se debe reconsiderar el supuesto beneficio de aumentar las fuerzas de resistencia, un fenómeno que, en realidad, motivará una reducción del flujo. En el estudio se cuestiona el uso de vasopresores, como también la relación básica, ampliamente aceptada, entre la presión sanguínea y el flujo sanguíneo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992

Comentario

Autor del informe
Marianna García-Saldivia

Médica especialista en Cardiología, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ciudad de México, México

El organismo humano dispone de distintos mecanismos para regular la tensión arterial (TA) que son puestos en práctica con la finalidad de garantizar la perfusión tisular. En estados de hipotensión grave se pone en riesgo la vida del individuo, ya que las funciones esenciales no pueden ser sostenidas ante la ausencia de oxígeno y nutrientes. Los dos principales determinantes de la TA son el gasto cardíaco y la resistencia periférica total, de esta manera los factores que rigen estos últimos modifican la TA. Diferentes elementos interrelacionados entre sí, que involucran todo el cuerpo, explican las dificultades que tenemos hasta ahora de entender en forma adecuada la fisiopatología de la hipotensión asociada con los procedimientos anestésicos. En el artículo de Roessler (1) se describen

los principios físicos de la dinámica de fluidos y cómo con ellos se puede explicar la fisiopatología de la hipotensión arterial, se cuestiona el enfoque actual de tratamiento y los efectos producidos por los medicamentos destinados a incrementar la tensión arterial así como el gasto cardíaco. Revisiones sistemáticas han sugerido que valores de tensión arterial media (TAM) por debajo de 80 mm Hg por más de 10 minutos inducen lesión orgánica y que este riesgo aumenta con la disminución progresiva de la TA, sin embargo, los diseños de los estudios son observacionales, retrospectivos, con mucha heterogeneidad en la definición de hipotensión arterial, así como las poblaciones incluidas, por lo que las conclusiones no son generalizables (2). Otros autores plantean que incluso períodos cortos de TA sistólica por debajo de 100 m Hg, y TAM < 60-70 mm Hg, son perjudiciales durante la cirugía no cardíaca (3).
Con lo anterior, el enfoque integral y multidisciplinario en el ámbito fisiopatológico, diagnóstico y de tratamiento es fundamental para evitar complicaciones en el paciente durante una cirugía. Y también evitar gastos innecesarios asociados con la atención sanitaria, mediante la realización de estudios dirigidos a evaluar resultados de las intervenciones con una adecuada metodología de trabajo que pueda ayudar a responder las interrogantes basadas en los problemas a los que se enfrenta el médico en su práctica diaria
Copyright © SIIC, 2019

Bibliografía

1. Roessler P. Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo. Salud i Ciencia 22(7):631-9, Oct-Nov 2017. 2. Wesselink EM, Kappen TH, Torn HM, et al. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br J Anaesth 121(4):706-721, 2018.
3. Sessler DI, Bloomstone JA, Aronson S, et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth 122(5):563-574, 2019.

Palabras Clave

hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos

Especialidades

Informe

Autors' Reports
Tsung-lin Yang
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Taipei Tw
AORTIC ARCH CALCIFICATION IS A BAD SIGN IN ACUTE CORONARY SYNDROME
The prognostic value of aortic arch calcification had not been defined previously in regard to acute coronary syndrome. The present study observed a significant difference in survival between acute coronary syndrome patients with different degrees of aortic arch calcification.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/160146

Comentario

Autor del informe
Daniel Piskorz

Socio Gerente, Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

La estratificación del riesgo cardiovascular luego de un evento coronario agudo es una herramienta necesaria para definir la mejor estrategia terapéutica luego de la etapa aguda. Los biomarcadores, tanto humorales como imagenológicos, han demostrado gran valor en este escenario, al definir tanto la magnitud del daño miocárdico como la extensión de la lesión vascular. El presente estudio, a partir de un biomarcador radiológico, la presencia de calcificaciones en el arco aórtico, intenta predecir el riesgo cardiovascular de pacientes luego de un cuadro coronario agudo, para identificar a aquellos individuos que tienen más probabilidades de experimentar un nuevo evento cardiovascular frente a la presencia de esta variable, y al mismo tiempo, establecer el pronóstico de estos sujetos, es decir identificar la probabilidad de padecer

un nuevo evento clínico, recurrencia de la enfermedad o su progresión en pacientes con este cuadro médico de interés.¹
La presencia de calcio coronario evaluada mediante tomografía multicorte es un biomarcador estandarizado, validado y con reconocido impacto en el pronóstico, tanto en prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular. Un puntaje de Agatston entre 0 y 100 indica baja o muy baja probabilidad de padecer enfermedad coronaria aterosclerótica y bajo o muy bajo riesgo cardiovascular; mientras que un puntaje mayor que 100 informa una alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria, y un moderado a alto riesgo cardiovascular.² El presente estudio establece cuatro grados de calcificación del arco aórtico, desde su ausencia hasta la calcificación circular, con niveles intermedios de calcificaciones de límites imprecisos y subjetivos, lo que se constituye en una limitación para una metodología que podría ser prometedora, pero que necesariamente requiere herramientas técnicas objetivas. Más allá del bajo número de casos analizados, que podría justificar la inconsistencia de los resultados obtenidos como un error estadístico de tipo 2, es decir un insuficiente tamaño de la muestra estudiada, estas observaciones en la metodología de trabajo podrían ejercer un impacto definitivo: los 143 pacientes con calcificaciones del arco aórtico presentaron mayor mortalidad a 30 días y mayor mortalidad total y cardiovascular a seis meses respecto de los pacientes sin calcificaciones, pero al comparar los grados 0 y 1 con los grados 2 y 3 de calcificaciones del arco aórtico no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico cardiovascular.
En términos generales, la relación entre las variables biológicas y el riesgo cardiovascular es continua y lineal, se podría decir dependiente de la dosis, lo que no parece ser el resultado de este estudio. Los autores refieren que luego de un ajuste multivariado considerando la edad, el sexo, la existencia de diabetes mellitus e hipertensión, la presencia de calcificación en el arco aórtico es un factor de riesgo independiente de los puntos finales analizados; sin embargo, al mismo tiempo refieren diferencias entre los grupos en cuanto a la clasificación de Killip y Kimball, el puntaje TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y la presencia de enfermedad de uno o múltiples vasos, todas variables con extraordinario impacto en el pronóstico de los pacientes, que en este caso, no fueron ajustadas.
Finalmente, sería interesante proponer una estrategia alternativa para intentar cuantificar la potencial relación entre la presencia de calcificaciones en el arco aórtico y la predicción del riesgo vascular, excluyendo el riesgo miocárdico, tal como fue desarrollado con el puntaje de calcio coronario comentado previamente: construir un puntaje de calcio en el arco aórtico relacionando curvas ROC de sensibilidad y especificidad con la incidencia de eventos coronarios. La propuesta es promisoria, requiere tiempo de elaboración y la construcción de una metodología con verosimilitud en el diagnóstico, tanto en presencia como en ausencia de calcio en el cayado aórtico, y su relación con el riesgo cardiovascular.

Palabras Clave

calcificación del arco aórtico, eventos cardiovasculares, mortalidad, síndrome coronario agudo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don

Jefa de Servicio, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El corazón siempre ha estado relacionado con las emociones. Si nos remitimos al origen del término, proviene del sánscrito (una de las lenguas indoeuropeas más antiguas); la palabra en este idioma es hrid, que significa “saltador”, en referencia a los saltos que el corazón da en el pecho en respuesta al ejercicio y las emociones. El término en griego se pronuncia kirdía que luego pasa a ?a?d?a (cardia) o al latín cor, que es tomado en forma similar por las lenguas latinas europeas, excepto en rumano que se denomina ínima, que se relaciona con ánima o alma, nuevamente relacionando el cuerpo con lo espiritual.
Por lo que podemos ver, en su etimología siempre el corazón ha estado relacionado con las emociones, y se ha

demostrado desde hace un tiempo en forma fehaciente que la depresión se considera un factor de riesgo para producir enfermedad cardiovascular (fundamentalmente la cardiopatía isquémica), y a la inversa, que la aparición de una lesión cardíaca puede producir depresión. La importancia de esta entrevista al doctor José Bonet, reconocido psiquiatra de la Fundación Favaloro, es sumar a la literatura con la que contamos, la experiencia de este profesional en el tema.
Luego de su lectura nos surgen algunas conclusiones: En primer lugar, que a pesar de que los trabajos realizados en este campo no son concluyentes con respecto a que las intervenciones farmacológicas demuestren un nivel de evidencia alto, es indiscutible su uso como elemento de prevención primaria o secundaria.
También, que debemos tener en cuenta que los antidepresivos podrían modificar la agregación plaquetaria y alterar el endotelio en los pacientes con enfermedad cardiovascular, y que además algunos antidepresivos tienen efectos cardiotóxicos, por lo que su empleo estaría limitado.
Además, que su administración debe comenzarse en forma gradual y que su efecto comienza a verse luego de la segunda o tercera semana. Los inhibidores de la recaptación de serotonina parecen ser los medicamentos de primera línea a utilizar, teniendo en cuenta que son los que presentan una mejor relación riesgo/beneficio.
Por otra parte, no existe un medicamento único para todos los pacientes si no que debemos elegir el más adecuado para cada enfermo en particular.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina no están exentos de efectos colaterales, ya que pueden producir hiponatremia grave en pacientes ancianos y sangrado en aquellos que además están tomando antiagregantes plaquetarios. La fluoxetina es el fármaco que más interacciones medicamentosas presenta y el escitalopram puede prolongar el intervalo QT, y por lo tanto debe administrarse con precaución en pacientes con arritmias. El tiempo de duración recomendado por las guías sería de 9 a 12 meses en los pacientes que evolucionen sin complicaciones, en los que presenten recaídas la duración debería prolongarse.
Como último punto debemos tener en cuenta que si bien existen otras opciones farmacológicas, como los antidepresivos tricíclicos, estos presentan muchos más efectos colaterales sistémicos y cardiovasculares, por lo que su uso quedaría restringido.
Como corolario a esta excelente entrevista, los médicos clínicos en general y los cardiólogos en particular debemos considerar la depresión como una de las posibles causas y consecuencia de la enfermedad cardiovascular especialmente la cardiopatía isquémica, sabemos que contamos con herramientas farmacológicas para tratarla, habiendo puntualizado los elementos a tener en cuenta cuando los administremos.

Palabras Clave

depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Wellings
Institución: Rutgers Robert Wood Johnson Medical School,
New Brunswick EE.UU.
¿Hacia Dónde se Dirige la Incidencia de Insuficiencia Cardíaca luego de un Infarto Agudo de Miocardio?
Los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca, luego de un infarto agudo de miocardio tienen peor pronóstico. Existen estudios contradictorios acerca de la tendencia creciente o decreciente de esta complicación. El presente estudio evaluó la incidencia de insuficiencia cardíaca luego de un primer infarto durante un período de 15 años.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/158451

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don

, Hospital San Martín, Parana, Argentina

La insuficiencia cardíaca (IC) es la complicación más temida luego de un infarto de miocardio y la que lleva la mayor tasa de morbilidad y mortalidad.
El estudio “¿Hacia dónde se dirige la incidencia de insuficiencia cardíaca luego de un infarto de miocardio?” analiza la tendencia de aparición de IC en una evaluación que tomó más de 109 000 pacientes internados por su primer infarto agudo de miocardio (IAM) desde el año 2000 hasta 2015 en los Hospitales de Nueva Jersey, Estados Unidos. Cabe destacar que la insuficiencia cardíaca se asocia con IAM recurrente, hospitalizaciones prolongadas y reiteradas, arritmias ventriculares, accidente cerebrovascular y muerte.
Este trabajo demostró una significativa disminución de la incidencia de ingresos por insuficiencia cardíaca en el horizonte temporal estudiado de 15

años; la reducción fue del 60% al primer año, el porcentaje de ingresos por esta complicación fue del orden del 3.48% en 2000 y del 1.4% en 2015. En este mismo período la incidencia a los cinco años presentó una disminución más categórica, cercana al 80%. Estudios realizados en Australia y en Suecia muestran coclusiones similares, mientras que un análisis efectuado entre 1975 y 2001 indicó resultados diferentes, con aumento de la incidencia de IC, atribuible a la mayor supervivencia de los pacientes con IAM grave debido a los nuevos tratamientos instituidos.
Al analizar las causas que determinan la disminución en la incidencia de insuficiencia cardíaca se puede establecer que uno de los factores es el advenimiento de herramientas más tempranas y exactas en el diagnóstico de IAM (biomarcadores sensibles), que permiten diagnosticar infartos más pequeños con riesgo más bajo de evolucionar a insuficiencia cardíaca. Además del amplio uso de medicaciones más específicas para el IAM y la insuficiencia cardíaca, otro elemento fundamental es el uso temprano de las terapéuticas de reperfusión miocárdica.
La mayor incidencia de insuficiencia cardíaca se encontró en pacientes mayores, de sexo femenino, diabéticos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia renal crónica, estos últimos presentan una evolución más rápida hacia la enfermedad cardiovascular.
Este trabajo también demostró una relación negativa entre los pacientes con dislipidemia e insuficiencia cardíaca en el infarto de miocardio. Otros estudios no muestran lo mismo y se piensa que tiene que ver con el mayor uso de estatinas, que tendrían un papel protector. Esta investigación expone con mucha claridad el notable descenso de la insuficiencia cardíaca entre los pacientes con IAM.
Los dos factores más relevantes en los que se asienta este hallazgo son el uso de biomarcadores más sensibles, que permiten el diagnóstico precoz del IAM, y la instauración en tiempo adecuado de las terapéuticas de reperfusión.

Palabras Clave

infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, estudio estatal, factores de riesgo, comorbilidades

Especialidades

ua40317