Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados

dispuestos por fecha de ingreso a SIIC

Informe

Autor del informe original
M Madjid
Institución: University of Texas-Houston Health Science Center,
Houston EE.UU.
La Enfermedad por Coronavirus 2019 Estaría Asociada con Complicaciones Cardíacas
La enfermedad por coronavirus 2019 podría inducir nuevas patologías cardíacas o exacerbar enfermedades cardiovasculares subyacentes o ambas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163339

Comentario

Autor del informe
Gustavo R. Aronson

Médico Cardiólogo, Consultorios Externos-Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina

Muy interesante el artículo “LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 ESTARÍA ASOCIADA CON COMPLICACIONES CARDÍACAS” (JAMA Cardiology 1-10, Mar 2020). Algunos interrogantes nos propone este estudio al igual que cualquier trabajo reciente mientras se transita un fenómeno mundial (Pandemia) sin precedentes por lo menos desde la Gripe Española (en espera de no llegar a aquel final).
1) Los autores hablan de las propias limitaciones del estudio, que es observacional, retrospectivo, con una finalidad que es asegurar o desmentir la hipótesis inicial que es“los pacientes se mueren más, menos o igual por el uso de IECAs (enalapril) o ARA2 que actúan sobre idénticos receptores ACE2 que usa el Coronavirus subtipo Beta para replicarse o inundar vasos pulmonares y fibras musculares depulmones". Ellos demuestran que los pacientes

se mueren por la agresividad del coronavirus SARS-CoV-2, no por el uso de IECAs o ARA2, sino por la suma de factores de riesgo, comorbilidades y edad, en donde se mueren más hombres que mujeres. O sea el virus mata más a los hombres mayores de 65 años con FRCV.
2) Me llama la atención en este trabajo las cifras enunciadas para diagnosticar HTA, 140/90 o + cuando las guías europeas y americanas admiten enrolar a pacientes en el subgrupo de PREHIPERTENSION en aquellos que presentan cifras tensionales entre 135/85-140/90. Y sorprende la baja incidencia de hipertensos en la muestra (14.9%) en relación a la prevalencia en la población general china (30-40%). 3) La modalidad de evaluación correcta en principio que se utilizó (triage) para ingresar a internación hospitalaria determinó que el enfermo con síntomas leves solamente era internado cuando desarrollaba moderada a severa enfermedad, esto puede haber influido en que sólo había 30.7% de hipertensos en el total de internados. Lo que vuelve a poner luz en que a mayor edad más grave infección viral de pronóstico incierto o malo. El porcentaje de los NO internados era mayor en el grupo más joven. ¿Y de qué modo seguían tratados (en cuanto a su HTA) aquellos pacientes que cumplían cuarentena extrahospitalaria? 4) Por eso no importa tanto la escasa cantidad de pacientes con IC (5 pacientes) porque la principal causa de muerte según otros informeses el Shock Séptico por Neumonía viral bilateral con hipotensión arterial, con baja saturación de O2 (menor a 94%) que no responde a expansores plasmáticos, inotrópicos, ventilación mecánica etc. Luego de una respuesta inflamatoria necesaria que involucra macrófagos, interleukinas, con utilización por parte del virus de los ACE2 del epitelio de alveólos pulmonares y de las vellosidades intestinales que agravan el estado clínico por una tormenta de citoquinas. Otros reportes mencionan que podría haber algún caso aislado de miocarditis viral al estilo miocarditis por Coxsackieque al igual sucede en el diagnóstico de IAM se encuentran elevadas las creatinfosfokinasas y troponinas junto a alteraciones del ST-T lo cual podría direccionar en forma equivocada el diagnóstico en esta publicación.
5) Llama la atención que el antihipertensivo más utilizado en este grupo observado fueron los bloqueantes de canales cálcicos .¿Cuáles se utilizaron? (amlodipina, nicardipinanitrendipina, nifedipina, nifedipina OROS, lercanidipina) que tienen relativa potencia para frenary antagonizar los procesos inflamatorios vasculares.
6) Tal vez adjudicar a un fenómeno fisiológico de mayor duplicación de receptores ACE2 por utilizar IECA o ARA2 y la downregulation de esos receptores que produce el SARS-CoV-2 extrapolando en forma directa e equivocada estudios in vitro a la práctica clínica nos hacen perder la lógica utilidad de aquellos medicamentos que son muy efectivos no sólo para la HTA, sino también para el IAM temprano junto a BB, antiplaquetarios (aspirina) y estatinas, para evitar o tratar miocardiopatía dilatada isquémica, nefropatía hipertensiva y por DM (7.4% de la muestra en este estudio) ya que actúan mejorando los procesos inflamatorios arteriales y vasculares crónicos sustrato de estas comorbilidades en pacientes con SARS-CoV-2. La hipótesis equivocada de que el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina 1 y 2 favorece la expansión y duplicación del virus obstaculiza la idea de SATURAR estos receptores con altas dosis de IECAs y/o ARA2 para impedir su ocupación por el Coronavirus SARS-CoV-2 y así frenar su reproducción o avance hacia el endotelio vascular de los alveólos pulmonares más el agregado de algún agente que impida su replicación.Refutar la hipótesis del estudio de Wuhan nos pone en el mismo camino terapeútico de aquellos estudios clínicosen marcha que utilizan Recombinant ACE2 protein con o sin ARA2 Losartan en pacientes hospitalizados y no hospitalizados. A los que se podría agregar otro brazo con o sin Mesilato de Camostat (usado en Japón para la pancreatitis) que es un INHIBIDOR de la proteasa celular humana TMPR SS2que escinde a la Spikeprotein del virus acción necesaria para la entrada de este a las células pulmonares y luego para evitar la replicación viral utilizar un agente retroviral análogo de nucleótidos el Remdesivir inhibidor de la ARN polimerasa viral que fue utilizado en el SARS-MerV que tiene analogía genética con el SARS-CoV-2.
7) Se recomienda NO discontinuar medicamentos que actúan sobre el eje Renina-Angiotensina-Aldosterona, como los ARA2, IECAs, BB, antialdosterónicos y aquellos útiles para disminuir los accidentes de placa vascular: antiplaquetarios como Aspirina y Estatinas y otros medicamentos de uso habitual para controlar DM2.

Palabras Clave

coronavirus, enfermedad por coronavirus 2019, sistema cardiovascular, coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, revisión

Especialidades

Informe

Autor del informe original
AR Rosenberg
Institución: Seattle Children’s Research Institute,
Seattle EE.UU.
Resiliencia durante la Pandemia de la Enfermedad por Coronavirus 2019
Se presentan las reflexiones de una oncóloga pediátrica sobre la resiliencia profesional en el marco de la pandemia por enfermedad por coronavirus.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163364

Comentario

Autor del informe
Patricio Cristobal Rey

Jefe de División Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires., Buenos Aires, Argentina

Introducción

En la actual pandemia por coronavirus hay diferentes grupos de personas en la población general, con distintos grados de afectación de su salud mental asociada a factores que van desde los más funcionales vinculados al estrés psicosocial, hasta aquellos más neurobiológicos ligados a la propia enfermedad por SARS-CoV-2. Una importante proporción de personas, sufran o no la enfermedad por coronavirus, presentarán síntomas psicológicos, psiquiátricos y neuropsiquiátricos, siendo muchos de estos pacientes parte del personal sanitario que se encuentra más expuesto, con mayor estrés laboral, miedo al contagio y/o contagio efectivo con padecimiento de la enfermedad. Los pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19, experimentan miedo intensificado y estrés a las consecuencias negativas de estar infectado y, si son personal sanitario, se le agrega

un incremento de alerta por mayor potencial de contagio propio y de sus familias por vínculo convivencial. Aquellos que están en cuarentena, también pueden experimentar aburrimiento, soledad, miedo y peligro inminente no solo de enfermedad sino de conflictos interpersonales, dificultades económicas e incertidumbre futura (1). Impacto en Salud Mental
Además de la angustia psicológica asociada a la actual pandemia, sabemos que existe afectación directa del virus a nivel cerebral y, afectación indirecta mediada por la respuesta inmunológica del huésped, con variable repercusión en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Existe evidencia actual de secuelas neuropsiquiátricas relacionadas con Covid-19, que se condice con reportes de pandemias virales ya pasadas. Las pandemias anteriores han demostrado que diversos tipos de síntomas neuropsiquiátricos, como inestabilidad emocional, psicosis, delirium, agitación, encefalopatía, afectación cerebrovascular, disfunción neuromuscular y procesos desmielinizantes, pueden acompañar la infección viral aguda, o pueden seguir a la infección por semanas, meses o más en pacientes recuperados, por lo que se han postulado otros posibles mecanismos de afectación viral y autoinmunológica (2,3). El impacto psicológico de los eventos estresantes relacionados con un brote de enfermedad infecciosa, está mediado por las percepciones individuales de las personas. Muchos estudios observaron que los tratamientos psiquiátricos oportunos, proporcionan el control y la atenuación de síntomas psicológicos y psiquiátricos, disminuyendo la somatización, la repercusión física del estrés con disminución de la morbilidad y/o el empeoramiento o aparición de enfermedades médicas y secuelas neurológicas (4,5). La depresión, la ansiedad y los síntomas relacionados con el trauma se han asociado con brotes de CoV, pero no está claro si los riesgos son atribuibles a infecciones virales per se o a la respuesta inmune del huésped. Los estudios de trabajadores de la salud durante la epidemia de SARS-CoV-1, el brote de MERS-CoV y la pandemia actual de SARS-CoV-2 sugieren que la frecuencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos están asociadas con la proximidad a pacientes infectados con CoV. Sin embargo, estos estudios no probaron la serología o los marcadores inmunes en los trabajadores de la salud, y no se han realizado estudios que comparen los resultados psiquiátricos en los trabajadores de la salud que contrajeron CoV durante las pandemias versus aquellos que no lo hicieron. Por otro lado, la seropositividad para una cepa de CoV humana (HCoV-NL63) se ha asociado con antecedentes de trastorno del estado de ánimo, aunque no con su polaridad (es decir, depresión unipolar versus depresión bipolar) o con antecedentes de intentos de suicidio. Aunque actualmente existen datos muy limitados para los síntomas psiquiátricos relacionados con Covid-19, los sobrevivientes de SARS-CoV-1 fueron diagnosticados clínicamente con TEPT (54.5%), depresión (39%), trastorno de dolor (36.4%), trastorno de pánico (32.5%), y trastorno obsesivo compulsivo (15.6%) a los 31 a 50 meses después de la infección, un aumento dramático de su prevalencia previa a la infección de cualquier diagnóstico psiquiátrico del 3%. Por lo tanto, la necesidad de un seguimiento sostenido de tales síntomas relacionados con la infección por SARS-CoV-2, más allá de documentar los niveles de estrés agudo, es primordial y urgente (6,7,8,9,10).
Pandemias pasadas de esta magnitud ocurrieron hace decenas de años, por lo que se hicieron asociaciones inferenciales epidemiológicas entre prevalencia de infección viral y síntomas neuropsiquiátricos posiblemente asociados. En brotes de CoV más recientes, los síntomas neuropsiquiátricos generalmente se han subexplorado en relación con los síntomas respiratorios y de otro tipo. La amplitud de la pandemia actual de SARS-CoV-2 probablemente requerirá un examen más detallado de los mecanismos subyacentes y las intervenciones para las secuelas neuropsiquiátricas post-virales, que probablemente serán heterogéneas y extensas (11,12).
Conclusión
Para concluir podemos afirmar que dada la carga global de la infección por Covid-19 y, la importante repercusión en el sistema sanitario, es claro que las secuelas psicológicas, psiquiátricas y neuropsiquiátricas tardías se asociarán con una importante proporción de casos, por lo que las implicancias en incremento de la morbilidad para la salud pública mundial, será significativa. Por lo tanto, comprender la evolución y las características del impacto en Salud Mental en general, derivado de la infección por CoV-2 y descubrir los mecanismos patogénicos ayudarán a la aplicación de intervenciones dirigidas a los grupos y casos vulnerables (13).
Será relevante la implementación de monitoreo longitudinal de los síntomas neuropsiquiátricos y el estado neuroinmune en población general y personal de salud expuestos al SARS-CoV-2 en diferentes momentos a lo largo del curso de la vida, incluso a nivel intra uterino, durante el desarrollo infantil, en la edad adulta y en la edad avanzada, para detectar y tratar el impacto perjudicial a largo plazo de Covid-19 (14). Por todo esto, es importante la monitorización psicológica, psiquiátrica y neuropsiquiátrica a corto, mediano y largo plazo de individuos y personal de salud expuestos al SARS-CoV2 en distintos puntos del ciclo vital, para prevenir, detectar y tratar casos a tiempo para incrementar los niveles de Salud Mental del personal sanitario en particular y los trabajadores en general (15) Bibliografía
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Especialidades

Informe

Autor del informe original
E Linos
Institución: Stanford University,
Stanford EE.UU.
Las Principales Preocupaciones Públicas sobre la Pandemia de COVID-19 en los Estados Unidos
Los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163331

Comentario

Autor del informe
Edgar Lezama Jimenez

, Centro Médico San Carlos, México

El presente trabajo: “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) nos aproxima al ambiente generado por la actual pandemia de COVID en un país de primer mundo, en primer lugar expone la oportunidad de tener información rápidamente a través del uso de tecnología mediante las redes sociales, lo cual cada día tiene mayor utilidad en el área de la medicina, siendo una opción para tener información accesible y uso común, dicho por algunos autores se ha democratizado el uso de servicios y aplicaciones.
Llama la atención que las mujeres respondieron en mayor proporción, así como blancos, más de una tercera parte tiene un nivel académico alto, geográficamente los encuestados estaban distribuidos

en gran parte de ese país, estas características demográficas tratándose de un país de primer mundo harían pensar a priori que no tendrían preocupaciones importantes, sin embargo esto no ocurre, ya que los resultados demuestran el impacto de la enfermedad en ese país, desde cambios en su estilo de vida con efectos saludables como incremento en la frecuencia de lavado de manos, lo cual podría favorecer en la disminución de la incidencia de otras enfermedades que se trasmiten por contacto como influenza, o incluso algunos problemas gastrointestinales, pero también nos acerca al desarrollo de problemas sociales como el aislamiento social resultante, que si se trata de pacientes geriátricos o con alguna discapacidad repercutirá directamente en su estado de ánimo incrementándose el riesgo de depresión o incluso en casos extremos ideas suicidas, estos últimos efectos colaterales ya comienzan a comunicarse, así por ejemplo en China se reporta que la pandemia de COVID-19 se asoció con un impacto estresante leve en una muestra, sin embargo el impacto de afectación será en forma global, ya que en todo elmundo se comienza a reportar los efectos secundarios no sólo en salud, como lo es la inminente crisis económica, de salud global y el cambio de todos los aspectos de la sociedad. En el estudio, el nivel de aislamiento es relativamente alto ya que uno de cada cinco participantes se aislaron todo el tiempo, la mitad de ellos se apegaron al aislamiento en una forma aceptable (salidas sumamente necesarias). La mayor proporción de las preocupaciones fueron enfermarse, pero casi la mitad de ellos les preocupaba no poder obtener atención médica, lo cual incrementa el riesgo de algún problema de índole psicológico que podría reflejarse en problemas de salud mental, esta situación está creando la necesidad de reconocer la crisis colectiva resultante, tal como lo describe Brittany Wade “la mejor lección que podemos aprender de esta pandemia en términos de salud mental es que cuando el sufrimiento emocional se acepta como universal y lo privado se vuelve colectivo, podemos aprovechar el poder de conexión para sanar” lo cual El impacto económico inicial no es nada alentador, ya que una proporción importante reporto afectación laboral o económica. Más de la mitad de los encuestados estaría dispuesto a una teleconsulta, lo cual abre la oportunidad de aplicar la tecnología en el área de la salud, lo que podría favorecer un nuevo modelo de atención bajo el soporte de la tecnología, respaldado por la integración efectiva y eficiente de un programa de telemedicina con una una amplia educación del personal y del paciente, plataformas de accesorios para facilitar la comunicación de video y audio, que significa un reto tecnológico importante que se debe implantar en un futuro inmediato. Concluyo que Independientemente del nivel económico, cultural o educativo de los países, en esta pandemia de COVID 19 todos saldremos afectados, los resultados se comenzarán a identificar en un periodo muy corto.

Palabras Clave

enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, preocupación pública, encuesta, pandemia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
SG Chrysant
Institución: University of Oklahoma Health Sciences Center,
Oklahoma City EE.UU.
El Sacubitril/Valsartán es un Fármaco Cardiovascular Pluripotencial
El presente estudio se enfoca en otras acciones que tendría el sacubitril/valsartán además de los efectos cardiovasculares comprobados.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159377

Comentario

Autor del informe
Daniel Vìctor Ortigoza

Jefe de Guardia Mèdica, Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La acción de bloqueo del receptor tipo 1 de angiotensina II (ATII) por el valsartán, provoca vasodilatación y mejora la remodelación cardiovascular. El agregado del sacubitril (un profármaco) al ser etilado a sacubitrilato es responsable de la inhibición de la metalopeptidasa, llamado neprilipsín (NE). Por intermedio de la inhibición de la NE, no se permiten las escisiones y degradaciones de péptidos hormonas (PE) en múltiples target y, así, pueden actuar sobre PE vasodilatadores como la adenomodulina, encargada de estimular la nueva angiogénesis; la bradikinina, un potente vasodilatador que aumenta el flujo sanguíneo renal y puede ser relacionado también con sitios de inflamación y de activación de la coagulación. También propicia la liberación endotelial del activador tipo tisular del plasminógeno (t-PA) y estimula la

tos. Otro de los péptidos hormonales inhibidos por la NE es el péptido natriurético (PN) que incrementa la diuresis y la natriuresis; la neurotensina, neuropéptido que lleva a cabo la regulación de la lutenización y la formación de la prolactina, que interviene en el sistema dopaminérgico; la oxitocina es la hormona encargada de facilitar el parto y la lactancia; el glucagón, producido en el páncreas por las células a, ayuda al catabolismo del glucógeno y cumple la función de elevar los niveles de glucosa en sangre; la sustancia P, neuropéptido que actúa en la neurotransmisión y en la neuromodulación, puede además estimular la tos. Con el NE se degradan también, péptidos vasoconstrictores como la endotelina 1 y la anteriormente nombrada ATII; actúa sobre el péptido ß amiloide, que produce un incremento de depósitos extracelulares insolubles de dicho amiloide en el cerebro, esta es una causa implicada en la enfermedad de Alzheimer.
El sacubitril/valsartán reduce la tensión arterial en pacientes no complicados corroborados con mediciones de la tensión clínica y ambulatoria; además, disminuye la presión del pulso comparados con olmesartán, sin efectos adversos relevantes.
El estudio PARADIGH-HF ”Inhibidores de la angiotensina y neprilisina versus enalapril en la insuficiencia cardiaca (IC) ,con fracción de eyección baja”, en pacientes con clase funcional II,III,IV, según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), fue publicado en 2014. Este estudio fue detenido precozmente por el comité evaluador, luego de una media de seguimiento de 27 meses, al demostrarse estadísticamente la superioridad en la combinación molar de valsartán/sacubitril sobre el enalapril, ya que la misma, reduce el riesgo de hospitalización y muerte; y permite la optimización de las actividades físicas y sociales de los pacientes. Estos datos han sido mejorados con respecto a grandes estudios previos que habían demostrado la superioridad del enalapril versus placebo. Con respecto al uso del sacubitril/ valsartán en IC con fracción conservada (mayor a 45), clase funcional II, III (NYHA), se usó como marcador el péptido natriurético central N-terminal (proPNC-NT) mayor a 400 pg/dl. Luego de extender a 36 semanas de seguimiento, no se ha encontrado diferencia con respecto al brazo de randomización del valsartán. El marcador proPNC-NT es un parámetro de valoración que nos aporta probabilidad de eventos cardiovasculares a futuro.
El sacubitril/valsartán incrementa la lipólisis y la pérdida de peso; pero no está claro aún, si es por su acción en lipolisis del abdomen, la totalidad del cuerpo, o ambos, con un dato importante en diabéticos obesos por la disminución del PN.
Durante el ejercicio se observó un aumento de la noradrenalina que no tuvo implicancia clínica en los pacientes estudiados.
El sacubitril/valsartán es una droga segura con escasos efectos adversos y notables beneficios en IC con fracción reducida, por actuar en múltiples target de acción que lleva a la disminución de la tensión arterial, mejora en el flujo renal, produce un aumento de la diuresis, natriuresis, lipólisis e incrementa la sensibilidad a la insulina. Se esperan trabajos definitorios para otras prometedoras indicaciones.

Palabras Clave

sacubritil/valsartán, insuficiencia cardíaca, hipertensión, acciones pluripotenciales, diabetes mellitus tipo 2

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Julio Néstor Busaniche
Columnista Experto de SIIC
Institución: Sanatorio Santa Fe
Santa Fe Argentina
Síndrome de apnea-hipopnea del sueño, depresión y tromboembolia de pulmón
En este caso clínico, se destaca la coexistencia de distintas afecciones que podrían justificar en forma total o parcial los síntomas que motivaron la consulta.

Resumen
creemos importante compartir nuestras experiencias en la atención de esta paciente por varios motivos. Por un lado, la coexistencia de distintas patologías que podían justificar total o parcialmente los síntomas que motivaron la consulta, como la embolia pulmonar y el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS). Por otro lado, porque algunas de las manifestaciones clínicas detectadas podían obedecer al estado de ánimo de la paciente y a su antecedente de depresión (diagnosticada y tratada por psiquiatra), y queríamos medir su respuesta al tratamiento. Por último, por la evolución clínica favorable que se observó rápidamente, documentada en los estudios cardiológicos adjuntos, pero que también alcanzaba a la esfera psicológica, y que atribuimos, en primer lugar, al uso del CPAP (por su sigla en inglés, presión positiva continua en la vía aérea), junto con el resto del tratamiento instituido.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/casiic_profundo.php/135582

Comentario

Autor del informe
Roberto Parodi

Coordinador del Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Centenario de Rosario, Rosario, Argentina

Muy interesante caso clínico de un paciente con multimorbilidad, donde la obesidad aparece como nexo y génesis que condiciona la aparición de las diferentes patologías y factores de riesgo. El cuadro clínico y el examen físico orientan con alto índice de sospecha a la presencia de apnea-hipopnea del sueño. Síntomas y signos como somnolencia diurna, ronquidos y episodios de pausas respiratorias durante el sueño, en un contexto de obesidad mórbida, cuello “corto y grueso”, sumado a los hallazgos de laboratorio como la poliglobulia, indicador indirecto de hipoxemia, permiten arribar al diagnóstico definitivo de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) a través de la confirmación con la polisomnografía. Una mención merece el tratamiento antihipertensivo, consistente en 500 mg/día de alfametildopa, 20 mg/día

de enalapril, 25 mg/día de hidroclorotiazida. Por un lado, la alfametildopa no es de uso habitual fuera del contexto de hipertensión en el embarazo, la dosis utilizada de una vez al día tampoco es la usual y su perfil de efectos indeseables, especialmente somnolencia y acción centrales, no lo hacen un fármaco para esta paciente con SAOS. Con respecto a la hidroclorotiazida, un diurético tiazídico con aceptable potencia antihipertensiva y con evidencia de beneficios en el tratamiento de la hipertensión arterial, pero con un perfil de efectos adversos, especialmente metabólicos: hiperglucemia, dislipidemia, hiperuricemia que en esta paciente preferiría evitarse. Si bien no conocemos sus valores de lípidos y ácido úrico, ya que padece diabetes mellitus y obesidad grave, la asociación con otros trastornos metabólicos es muy frecuente, por lo cual se podría evitar su uso, o en todo caso preferir un diurético de menor efecto metabólico como la indapamida. Igual es necesario recordar que el objetivo primario con mayores beneficios demostrados es el adecuado control de la presión arterial, por lo que en caso de necesitarse para disminuir la presión arterial estos fármacos pueden utilizarse, salvo que exista una contraindicación absoluta. Esta paciente podría utilizar un antagonista de los canales de calcio como amlodipina, pero estimo que la presencia de edemas periféricos quizá limitó su indicación. Otra opción interesante para el tratamiento de la hipertensión arterial en caso de requerir asociación de fármacos en el contexto de esta paciente, son los antialdosterónicos como espironolactona o eplerenone. Se ha demostrado en pacientes con SAOS la asociación con aldosterona relativamente alta y alto volumen vascular, si bien la asociación con IECA puede aumentar la probabilidad de hiperpotasemia, sigue siendo una opción interesante. Por último, la sospecha diagnóstica de un tromboembolismo pulmonar es moderadamente elusiva en este caso. La ausencia de hipocapnia, no se describe al examen físico la ingurgitación yugular, ni aumento de R2 a la auscultación cardíaca que hagan sospechar hipertensión pulmonar, como tampoco un cuadro clínico de disnea súbita, dolor torácico, esputo hemoptoico, y aparece como un hallazgo -estimo que “inesperado”-, en la angiotomografía de tórax. Si bien la asociación con obesidad se encuentra establecida, sumado a una probable insuficiencia venosa o estasis venoso periférico por sobrecarga de cavidades derechas, queda el interrogante de si son causas suficientes para la aparición de enfermedad tromboembólica venosa, o sería necesario evaluar otras causas de trombofilias, entre ellas las asociadas con neoplasias, especialmente en el grupo etario de la paciente. En resumen, un caso clínico sumamente interesante, con varios puntos de aprendizaje y cuya evolución sería conveniente seguir en el tiempo, tanto del SAOS y su tratamiento, como de los factores de riesgo cardiovasculares y el difícil control de la obesidad. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

apnea, hipopnea, depresión

Especialidades

ua40317