Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección reconocida recientemente, que se propagó por todo Wuhan, Hubei, a otras provincias en China y a varios países en todo el mundo.
Además de la presentación habitual con insuficiencia respiratoria, las manifestaciones cardiovasculares inducidas por esta infección generaron considerable preocupación. Se informó que el 12% de los pacientes con COVID-19 presentó una lesión miocárdica aguda.
En la actualidad no se cuenta con información específica sobre si los pacientes infectados, con enfermedad cardiovascular (ECV) subyacente y que presentan una lesión miocárdica, tienen mayor riesgo y peor evolución intrahospitalaria. El objetivo del presente estudio fue investigar la asociación entre la ECV subyacente y la lesión miocárdica con la evolución fatal de pacientes con COVID-19.

Métodos
Esta serie de casos retrospectiva de un solo centro analizó pacientes con COVID-19 en el Seventh Hospital of Wuhan City, China, desde el 23 de enero de 2020 al 23 de febrero de 2020. El criterio principal de valoración fue la incidencia de muerte asociada con COVID-19. Se consideró como arritmia maligna a la taquicardia ventricular rápida de más de 30 segundos de duración, con inestabilidad hemodinámica o fibrilación ventricular. Para evaluar el daño miocárdico agudo se utilizaron los niveles de troponina T (TnT).

Resultados
De 187 pacientes con COVID-19 confirmado, 144 (77%) obtuvieron el alta y 43 (23%) fallecieron. La media de edad fue de 58.5 + 14.66 años. Del total de pacientes, el 35.3% tenía ECV subyacente, incluida hipertensión arterial, enfermedad coronaria y miocardiopatía; el 27.8% presentó lesión miocárdica.
La mortalidad fue notablemente más alta en pacientes con niveles elevados de TnT que en aquellos con niveles normales (59.6% vs. 8.9%). Los enfermos con elevación de la TnT eran mayores (71.4 años frente a 53.53 años), la mayoría fueron de sexo masculino (65.4%) y tuvieron tasas significativamente más altas de comorbilidades, incluida hipertensión arterial (63.5% vs. 20.7%), enfermedad coronaria (32.7% vs. 3.0%), miocardiopatía (15.4% vs. 0%), diabetes (30.8% vs. 8.9%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (7.7% vs. 0%) y enfermedad renal crónica (0.7% vs. 9.6%).
Los marcadores inflamatorios –incluidas la proteína C-reactiva ultrasensible (PCRUS), la procalcitonina y la globulina– fueron significativamente mayores en pacientes con niveles elevados de TnT.
Los enfermos con niveles elevados de troponina presentaron alteración de múltiples índices de función de los distintos órganos, incluidos corazón, hígado, riñones y pulmones. Los niveles plasmáticos de TnT se correlacionaron significativamente con los valores de PCRUS y de péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-proBNP).
Los pacientes con antecedentes de ECV tenían más probabilidades de presentar elevación de los niveles de TnT (54.5%), en comparación con aquellos sin ECV (13.2%). A la vez, quienes tenía elevación de TnT tuvieron mayor frecuencia de complicaciones, incluido síndrome de dificultad respiratoria aguda (57.7% vs. 11.9%), arritmias malignas (11.5% vs. 5.2%), coagulopatía aguda (65.8% vs. 20.0%) y daño renal agudo (36.8% vs. 4.7%). No se observaron diferencias significativas en la incidencia de daño hepático agudo entre los 2 grupos. La tasa de utilización de glucocorticoides y ventilación mecánica fue mucho mayor en los pacientes con niveles elevados de TnT.
La utilización de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o de bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) fue mayor en pacientes con niveles elevados de TnT (21.1% vs. 5.9%). La tasa de mortalidad fue más elevada en los enfermos que utilizaban estos fármacos (36.8%), en comparación con quienes no los usaban (25.6%).
La mortalidad hospitalaria fue del 7.62% para pacientes sin ECV subyacente y niveles normales de TnT, 13.33% para aquellos con ECV subyacente y niveles normales de TnT, 37.50% en los que no tenían ECV subyacente, pero con niveles elevados de TnT, y 69.44% para aquellos con ECV subyacente y TnT elevada.

Discusión
El Chinese Center for Disease Control and Prevention publicó la mayor serie de casos hasta la fecha de COVID-19 en China continental; la tasa general de letalidad fue del 2.3%, pero la mortalidad alcanzó el 10.5% en pacientes con ECV subyacente.
En el estudio actual, el 27.8% presentó lesión miocárdica, en cuyo caso la mortalidad fue notablemente mayor. Los pacientes con ECV subyacente y aumento de la TnT tuvieron la mortalidad más elevada y el tiempo de supervivencia más corto. Sin embargo, los pacientes con ECV subyacente, pero con niveles normales de TnT durante el curso de la enfermedad, tuvieron un pronóstico más favorable, en comparación con los sujetos con niveles elevados de TnT, pero sin ECV subyacente. El aumento del NT-proBNP y de la incidencia de arritmias malignas en enfermos con niveles elevados de TnT representa información de que la lesión miocárdica desempeñó un papel más importante en el desenlace fatal que la presencia de ECV subyacente en sí misma.
Continúa la controversia respecto de la utilización de IECA o BRA en pacientes con COVID-19, ya que la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2) es un objetivo potencial del virus de COVID-19, y el aumento de la expresión de ECA2 inducida por IECA o BRA agravaría la lesión pulmonar. Sin embargo, un estudio previo mostró un efecto beneficioso de los IECA y los BRA en pacientes internados ??con neumonía viral, al reducir significativamente la respuesta inflamatoria pulmonar y la liberación de citoquinas causadas por una infección viral. El efecto beneficioso de los IECA y los BRA puede estar relacionado con el aumento compensatorio de la ECA2. Hasta el momento, es posible que no sea necesario suspender el uso de estos fármacos.

Conclusiones
La lesión miocárdica tiene una asociación significativa con los resultados fatales de COVID-19, mientras que el pronóstico de los pacientes con ECV subyacente, pero sin lesión miocárdica, parece relativamente favorable. Esta lesión se asocia con deterioro de la función cardíaca y taquiarritmias ventriculares. La inflamación puede estar asociada con daño miocárdico.