Introducción

El síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) surgió en Wuhan, China, a fines de 2019 y se convirtió rápidamente en una pandemia; la tasa de mortalidad estimada por COVID-19, la enfermedad causada por el SARS-CoV-2, es del 1% al 5%. Dado que la hipoxia y las anormalidades electrolíticas, comunes en la fase aguda de la enfermedad grave, pueden potenciar las arritmias cardíacas, el riesgo arrítmico exacto relacionado con COVID-19 en pacientes con enfermedad menos grave o en aquellos que se recuperan de la enfermedad grave, en la actualidad no se conoce. Las personas pueden mantener un alto nivel de carga viral en el tracto respiratorio superior, incluso si son asintomáticos.

El propósito de este documento fue abordar los numerosos problemas que enfrentan los electrofisiólogos, y el personal de salud relacionado, y proporcionar la orientación general correspondiente.

En caso de sospecha de infección, se recomienda utilizar equipo de protección personal (EPP), que incluye máscara facial, gafas protectoras, bata y guantes. Las recomendaciones iniciales de EPP incluyeron máscaras N95 o respirador eléctrico purificador de aire, gafas protectoras, guantes y batas. Debido a la escasez de máscaras N95 y a la mayor comprensión de la transmisibilidad, se recomendó su sustitución por una combinación de máscara quirúrgica con máscara facial u otras gafas durante la atención de rutina.

Procedimientos

Se recomienda posponer o cancelar procedimientos electivos; los semiurgentes o urgentes incluyen aquellos en los que hay amenaza a la vida sin el procedimiento, amenaza de secuela permanente o riesgo de empeoramiento rápido de síntomas graves.

Urgentes

Ablación de taquicardia ventricular no controlada de forma clínica, con compromiso hemodinámico, de taquicardia incesante, hemodinámicamente significativa, gravemente sintomática (taquicardia supraventricular [TSV], fibrilación o aleteo auricular) que no responde al tratamiento y, presencia de síndrome de Wolff-Parkinson-White o fibrilación auricular preexcitada con síncope o paro cardíaco.

Revisión del cable por mal funcionamiento en pacientes dependientes de marcapasos o con cardiodesfibrilador implantable (CDI) que reciben terapia inapropiada.

Cambio de generador en pacientes dependientes de marcapasos, con indicador de recambio electivo (ERI) o al final de la vida útil del dispositivo, o bien en casos de generador del marcapasos o del CDI con un mínimo de batería restante, dependiendo en situaciones clínicas específicas.

Implante de CDI para prevención secundaria.

Implante de marcapasos para bloqueo auriculoventricular de alto grado con síntomas o disfunción sintomática grave del nodo sinusal con pausas largas.

Extracción del cable o el generador por infección.

Terapia de resincronización cardíaca en caso de insuficiencia cardíaca refractaria grave en pacientes con indicación.

Cardioversión para arritmias auriculares altamente sintomáticas o frecuencias ventriculares rápidas no controlada con fármacos.

Ecocardiograma transesofágico en pacientes que necesitan cardioversión urgente.

Semiurgentes

Algunos procedimientos no son de urgencia, pero en algunas circunstancias clínicas se pueden realizar. Se destacan los siguientes: ablación de taquicardia ventricular recurrente refractaria y de TSV refractaria; reemplazo del generador con ERI que no es urgencia; implante de CDI en prevención primaria en pacientes con arritmia ventricular y riesgo de vida.

Electivos

Son los que no cumplen con los criterios anteriores.

Ablación de extrasístoles ventriculares.

TSV.

Fibrilación y aleteo auricular en pacientes estables.

Pruebas electrofisiológicas para evaluar bradiarritmias o taquiarritmias estables.

Implante de CDI en prevención primaria, que no es semiurgente.

Terapia de resincronización en pacientes estables.

Actualización del dispositivo.

Implante de marcapasos para disfunción del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular Mobitz I, otro bloqueo auriculoventricular estable de alto grado o síndrome de taquicardia-bradicardia en pacientes levemente sintomáticos.

Reemplazo de marcapasos o CDI con más de 6 semanas de vida útil de la batería.

Extracción de dispositivos o cables no infectados, a menos que la función del dispositivo sea dependiente de la extracción del cable y el reimplante.

Cardioversión para arritmias estables con síntomas tolerados.

Cierre de la orejuela izquierda en pacientes aptos para anticoagulación.

Necesidad de ecocardiograma transesofágico.

Colocación de monitor cardíaco implantable.

Realización de Tilt Test.

En casos de anestesia general, se debe considerar la intubación electiva en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o en una sala de presión negativa previa al ingreso al laboratorio. Minimizar al máximo posible la duración del procedimiento y el tiempo de internación.

Control y seguimiento

Siempre que sea posible, se debe adoptar control virtual o de telesalud. En algunos casos podría estar justificada la evaluación en el consultorio, como ser anomalía del dispositivo observada en la monitorización remota, descargas del CDI, presíncope o síncope relacionados con un evento arrítmico, evaluación de síntomas sospechosos de arritmia o funcionamiento anormal del dispositivo, necesidad de reprogramación, pacientes con dispositivos que requieran resonancia magnética urgente y pacientes en guardia.

En caso de paro cardíaco en paciente con COVID-19, el número de personal en la habitación debe minimizarse. Todos los participantes deben usar EPP antes de ingresar a la habitación, se debe considerar la intubación temprana junto con el uso de dispositivos externos de compresión mecánica.

En caso de utilización de hidroxicloroquina, los autores recuerdan que este fármaco puede prolongar el QT. Su toxicidad arrítmica (síncope y torsade de pointes), en gran medida, limita su uso crónico (debido a su larga vida media de 40 días), al igual que la indicación simultánea con fármacos que prolonguen el QT, la presencia de trastornos metabólicos o insuficiencia renal, o en el contexto de sobredosis aguda. Como en pacientes con COVID-19 la duración del tratamiento propuesto es breve, el riesgo de toxicidad es bastante bajo, si se toman precauciones en pacientes con síndrome de QT largo congénito, insuficiencia renal grave y uso de fármacos que prolonguen el QT; se deben corregir los desequilibrios electrolíticos antes de su uso. Ninguna de las situaciones anteriores es una contraindicación absoluta.

Conclusiones

Es importante posponer visitas y procedimientos electivos con el objetivo de proteger a pacientes y personal de la exposición a COVID-19, preservar recursos y mantener el acceso al cuidado cardiovascular. En este documento se identificaron los riesgos potenciales de exposición del personal de salud. Se describe el impacto de COVID-19 sobre las arritmias cardíacas y se proporciona orientación para el abordaje de procedimientos electrofisiológicos, invasivos y no invasivos, visitas y control de dispositivos.