La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente que amerita tratamiento. Constituye un grave problema de salud pública por su alta frecuencia, elevada morbilidad y mortalidad, y gran poder incapacitante.
Según el estudio Framingham, la probabilidad de presentar FA en personas mayores de 40 años era de 26% a lo largo de su vida restante.
En dicho estudio se identificó la edad, la hipertensión, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad arterial coronaria y la enfermedad valvular cardíaca como factores de riesgo independientes para la aparición de FA.
Por otra parte, la presencia de diabetes en un paciente con FA se asocia con aumento de los síntomas y de la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular.
de Aúne, Feng y Riboli1 sobre la relación entre diabetes, prediabetes, niveles de glucosa en sangre y el riesgo de FA.1
Aune y colaboradores1 comienzan revisando las temibles consecuencias asociadas con la FA, que incluyen accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, muerte súbita, aumento de la mortalidad general, cardiomiopatía, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal crónica, aumento de hospitalizaciones y deterioro de la calidad de vida.1-7
El objetivo del estudio de Aune y colaboradores1 fue realizar una revisión sistemática con un metanálisis para actualizar la información sobre el riesgo de FA en relación con la presencia de diabetes y prediabetes y los niveles de glucosa en la sangre. Estos autores evaluaron estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos y de casos y controles anidados en los que se analizaron las asociaciones entre la diabetes mellitus, la prediabetes y la glucemia y el riesgo de FA.1 El resultado es un metanálisis de estudios prospectivos con 249 772 casos y 10 244 043 participantes en los que la diabetes aumenta un 28% el riesgo relativo de FA, mientras que la prediabetes lo incrementa un 20%. Asimismo, se registró un incremento del riesgo relativo del 12% por cada 20 mg/dl de aumento en los niveles de la glucemia. Las asociaciones se observaron en hombres y mujeres y en todos los grupos étnicos.1
Mecanismos del aumento de riesgo de fibrilación auricular en la diabetes, prediabetes y aumento de los niveles de glucemia
Existen diversos mecanismos probables de este aumento de riesgo de FA, entre los que cabe destacar.
Incremento de otras comorbilidades1-7
La diabetes se asocia con mayor riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca e hipertrofia del ventrículo izquierdo, apnea del sueño y obesidad, situaciones que predisponen a la aparición de FA.1-7 La hipertensión arterial, debido a su alta prevalencia, se asocia con la FA más que ningún otro factor de riesgo.1,5,6 Los mecanismos por los cuales la hipertensión arterial contribuye a la aparición de FA son probablemente multifactoriales, pero en los seres humanos se ha demostrado una disminución significativa de la velocidad de conducción del tejido auricular que podría facilitar fenómenos de reentrada.5
Inflamación
Los pacientes con diabetes suelen tener inflamación de bajo grado y niveles altos de proteína C-reactiva que inducen fibrosis del miocardio y disfunción diastólica.1,2
Muchos de los factores de riesgo de FA son mediados, de una u otra manera, por la inflamación. Así pues, la inflamación podría ser uno de los mecanismos implicados en el remodelado auricular responsable del inicio y mantenimiento de la FA. La proteína C-reactiva (PCR), marcador de inflamación, es un predictor de eventos adversos que se ha relacionado recientemente con la aparición de FA. También se ha demostrado que el factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDP15), un marcador de estrés oxidativo e inflamación, es capaz de predecir mortalidad, hemorragias y eventos tromboembólicos en los pacientes con FA. Otros marcadores inflamatorios como interleuquina-6, interferón-gamma, TNF-a y TGF-ß han sido también implicados en la fisiopatología del daño inflamatorio en la FA.2
Remodelado estructural, eléctrico y electromecánico.
El remodelado estructural del corazón, primariamente con fibrosis y dilatación de la aurícula, es el sustrato principal para la FA relacionada con la diabetes.2 Los mecanismos principales responsables de la fibrosis cardíaca en la diabetes son una combinación de factores tales como el estrés oxidativo, la inflamación, la fluctuación de la glucemia, y un incremento de los factores de crecimiento y productos finales de la glucosilación avanzada (AGES).2
Estas alteraciones inducen remodelación iónica, retraso de la conducción eléctrica interauricular y arritmias. También se altera el acoplamiento excitación-contracción.2
Remodelado autonómico
La neuropatía autonómica cardíaca es una complicación conocida de la diabetes caracterizada por desnervación parasimpática, actividad simpática aumentada y subsiguiente desnervación simpática.2 Los estudios con ratones indicaron que los animales diabéticos sometidos a estimulación simpática tienen más predisposición a presentar FA, en comparación con los controles, tal vez como consecuencia del acortamiento del período refractario efectivo de la aurícula y del aumento de la dispersión. El corazón recibe la influencia de las modificaciones del equilibrio neurovegetativo motivadas por diversas situaciones y patologías (i.e., estrés). Los aspectos neurovegetativos tienen influencia sobre diversos tejidos a nivel del corazón, todos aquellos que expresan receptores muscarínicos y adrenérgicos.2
Otros factores
El consumo del alcohol y otros tóxicos, el hipertiroidismo, la insuficiencia renal, las infecciones, el sedentarismo, la actividad física intensa también son factores de riesgo de FA.1-7
Conclusión
El resultado del metanálisis de Aune y colaboradores1 sugiere que la diabetes y la prediabetes se asocian con 28% y 20% de aumento, respectivamente, del riesgo de FA; también habría una relación de dosis y efecto entre los niveles crecientes de glucemia y ese riesgo. Esto refuerza el concepto de la FA como la expresión eléctrica auricular de una enfermedad sistémica que requiere control de los factores externos que actúan sobre el corazón: hipertensión arterial, diabetes, obesidad, infecciones, sedentarismo.2,6,7
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Bibliografía
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