Autor del informe
 

Iván Mendoza
Médico cardiólogo, Electrofisiólogo, Jackson Memorial Hospital, Miami, EE.UU.

La pandemia del COVID-19 ha sido considerada la peor infección del último siglo.¹ Ha tenido un impacto global sin precedentes en la salud pública y la economía.^1,2 Es causada por un betacoronavirus denominado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como SARS-CoV-2.^1,2 El COVID-19 representa un reto importante para la población y en especial para al personal de salud debido al alto índice de contagiosidad del virus SARS-Cov-2. Esto ha impactado tanto personal como profesionalmente a los médicos en general y a los electrofisiólogos en particular.^3,4
En las guías de las sociedades científicas de electrofisiología de la HRS, ACC, y AHA, redactadas por Lakkireddy y col., y en el excelente resumen amplio de la SIIC, objeto de este editorial,

se identifican los riesgos potenciales a los que están sometidos tanto los pacientes, como el equipo de salud, los representantes de la industria involucrados, y el personal administrativo del hospital por la pandemia COVID-19, y se proporciona la orientación general correspondiente. ^3,4
En estas guías  se abordan los siguientes aspectos y recomendaciones:^3,4
Identificación del problema
La pandemia del COVID-19 está causando estragos a nivel mundial con cerca de 4 millones casos confirmados de contagiados y más de 260 000 muertes para el 6 de mayo del 2020, con una tasa de mortalidad del 1 al 5%, aunque en algunos países como España supera el 7%.⁵
Los electrofisiólogos tienen un papel muy importante en la salud cardiovascular, si reconocemos que más del 40% de las consultas cardiológicas son relacionadas con arritmias.³ Por otra parte, además de la carga arrítmica usual, se han reportado un aumento de las arritmias en el COVID-19, incluyendo desde la taquicardia sinusal persistente, arritmias auriculares, ventriculares asociadas a la enfermedad, hasta arritmias graves inducidas por el tratamiento del COVID-19 que prolongan el intervalo QTc y pueden producir arritmias potencialmente letales como la Torsade de Pointes, y muerte súbita.^2,3,6 En un estudio de 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, se reportó un 16,7% de arritmias en el total de pacientes, y en el 44% de los casos admitidos a la UCI, aunque no se especificó el tipo de arritmias.⁷
El propósito del documento comentado fue abordar los numerosos problemas que enfrentan los electrofisiólogos, y el personal de salud relacionado, y proporcionar la orientación general correspondiente.^3,4
Dado que el virus SARS-CoV-2 es altamente contagioso, representa un riesgo para el personal de salud que entran en contacto con pacientes o un ambiente infectado. En caso de sospecha de infección, se recomienda utilizar equipo de protección personal (EPP), que incluye máscara facial, gafas protectoras, bata y guantes. Las recomendaciones iniciales de EPP incluyeron máscaras N95 o respirador eléctrico purificador de aire, gafas protectoras, guantes y batas. Debido a la escasez de máscaras N95 y a la mayor comprensión de la transmisibilidad, se recomendó su sustitución por una combinación de máscara quirúrgica con máscara facial u otras gafas durante la atención de rutina.^3,4
Procedimientos
Tanto en las guías de electrofisiología durante la pandemia COVID-19 de la HRS. ACC y AHA, como en el editorial de la SIIC sobre la misma se resalta la importancia de establecer tres categorías de procedimientos: urgentes, semi-urgentes, y electivos. Se recomienda posponer o cancelar procedimientos electivos. Se recomienda realizar un triage a los pacientes para identificar los casos sospechosos de COVID-19 y de ser así confirmar con las pruebas de laboratorio para el manejo adecuado. ^3,4

Procedimientos urgentes
Se considera que un procedimiento es urgente o emergencia si existe amenaza de la vida sin el procedimiento, ameniza de secuela permanente o riesgo de empeoramiento rápido de síntomas graves. Con el procedimiento se disminuirá el riesgo de descompensación clínica, hospitalización o muerte. ^3,4
Dentro de estos procedimientos están: ablación de taquicardia ventricular por una tormenta eléctrica no controlada médicamente en un paciente hemodinámicamente comprometido, ablación de una taquicardia supra ventricular/flutter auricular/fibrilación auricular que no responde a tratamiento anti arrítmico/control de la frecuencia, ablación por síndrome de Wolff-Parkinson-White complicado con sincope o paro cardiaco, revisión de un cable-electrodo de marcapaso por falla de la función en un paciente dependiente de marcapaso una desfibrilador automático implantable (DAI) con descargas inapropiadas, cambio de generador en un paciente dependiente de marcapaso cuya batería con evidencias de agotamiento, indicación de prevención secundaria de implante de un DAI, implantación de marcapaso en pacientes con bloqueo AV completo o de alto grado, o Mobitz II, enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV síntomas severos con pausas largas, extracción de un dispositivo o cables por infección, terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria severa e indicación de acuerdo a las guías, cardioversión para pacientes con arritmia auricular con respuesta ventricular rápida o sintomática no controlada con medicación ,realización de eco transesofágico para cardioversión urgente.^3,4

Procedimientos semi-urgentes
Algunas procedimientos electrofisiológicos que no son emergencias, sin embargo debido a las circunstancias clínicas deben realizarse en un tiempo apropiado; la decisión de practicarlos dependerá del juicio clínico del electrofisiólogo, en conjunto con el paciente y otros miembros del equipo de salud. Ente ellos tenemos: la ablación de una taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico, ablación de una taquicardia supraventricular refractaria al tratamiento médico, reemplazo de un generador que no es urgente, implante de DAI para prevención primaria.^3,4

Procedimientos electivos
Son los que no cumplen con los criterios anteriores.^3,4
Control y seguimiento
Se debe limitar la consulta presencial a los casos que se consideren emergencias o urgentes. Siempre que sea posible, se debe adoptar control virtual o de telesalud. En algunos casos podría estar justificada la evaluación en el consultorio, como ser anomalía del dispositivo observada en la monitorización remota, descargas del DAI, presincope o síncope relacionados con un evento arrítmico, evaluación de síntomas sospechosos de arritmia o funcionamiento anormal del dispositivo, necesidad de reprogramación, pacientes con dispositivos que requieran resonancia magnética urgente y pacientes en guardia.^3,4
En caso de paro cardíaco en paciente con COVID-19, el número de personal en la habitación debe minimizarse. Todos los participantes deben usar EPP antes de ingresar a la habitación, se debe considerar la intubación temprana junto con el uso de dispositivos externos de compresión mecánica.^3,4
En caso de tratamiento del COVID-19 con hidróxidoroquina solo o asociado con azitromicina, fármacos que pueden prolongar el QT e inducir arritmias potencialmente letales como la Torsade de Pointes debe realizarse un ECG e investigar los factores de riesgo reversibles o no para prolongación del intervalo QTc.^2,3,6
Los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 deben programarse en la medida de lo posible, como los últimos casos del día, dado lo extensos procedimientos de limpieza y desinfección que deben realizarse después del procedimiento.³
Conclusiones
En esta guía y comentario editorial sobre la electrofisiología cardiaca en tiempo de la pandemia de COVID-19, se resalta la importancia de posponer visitas y procedimientos electivos con el objetivo de proteger a pacientes y personal de la exposición al virus SARS-CoV-2 que ocasiona el COVID-19, preservar recursos y mantener el acceso al cuidado cardiovascular. También, se identifican los riesgos potenciales de exposición del personal de salud. Se describe el impacto de COVID-19 sobre las arritmias cardíacas y se proporciona orientación para el abordaje de procedimientos electrofisiológicos, invasivos y no invasivos, visitas y control de dispositivos.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
1. Gates B. Responding to Covid-19 — A Once-in-a-Century Pandemic? New England Journal of Medicine. 2020.
2. ESC. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 2020. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#.XqLzFnzyNeQ.email.
3. Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, et al. Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Heart rhythm. 2020.
4. SIIC. Orientación para la Electrofisiología Cardíaca durante la Pandemia de Coronavirus (COVID-19) de la Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; la Electrophysiology Section del American College of Cardiology y el Electrocardiography and Arrhythmidel Council on Clinical Cardiology.... https://www.siicsalud.com/dato/resiiccompleto.php/163341. Published 2020. Accessed 5/2020.
5. Worldometer. Coronavirus Update (Live): Cases and 264,061 Deaths from COVID-19 Virus Pandemic https://www.worldometers.info/coronavirus/. Published 2020. Accessed 5/6/2020.
6. Mendoza I BA, Wyss F, Sosa A, Zaidel E, Pérez G, González K, Mendoza I, Barbosa M. Recomendaciones de la Sociedad Interamericana de Cardiologia(SIAC) para prevenir o mitigar el riesgo de prolongación del QTc y arritmias potencialmente letales con el tratamiento por COVID-19. 2020. http://www.siacardio.com/novedades/covid-19/recomendaciones-de-la-sociedad-interamericana-de-cardiologia-siac-para-prevenir-o-mitigar-el-riesgo-de-prolongacion-del-intervalo-qtc-y-arritmias-potencialmente-letales-con-el-tratamiento-por-covid/.
7. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Jama. 2020.

Autor del informe
 

Cristina Angelica Bustos
Medica, Médica Clínica, Hospital Zubizarreta, Servicio de Emergencias, Buenos Aires, Argentina

En el presente trabajo se aborda el tema de la epidemia de COVID-19, con un enfoque objetivo especial en los médicos que se encuentran en la primera línea de atención al paciente. Esta vivencia ha generado en el mundo médico actual el desborde de recursos y emocional en varios aspectos, desde la limitación de recursos y el exceso de casos a nivel mundial frente a la aparición de conflictos de tipo ético - clínicos que han sido fundamentales a la hora de tomar decisiones en la implementación de tratamientos de prueba o retiro de los mismos que han generado verdaderas crisis existenciales.
La consigna en medicina actual frente a esta pandemia inesperada, es trabajar en forma multidisciplinaria, apoyados unos con otros desde el punto

de vista científico y operativo (basados en la utilización de protocolos nacionales e internacionales para asegurar la equidad distributiva en materia médica), asumiendo la responsabilidad frente a una emergencia con un respaldo médico consensuado, teniendo en cuenta cada caso y justificando las acciones de manera independiente del COVID-19. Dichas acciones deberán ser señaladas por escrito en los documentos oficiales ya que implican un acto médico, y discutidas en forma pública ya que hacen a la transparencia del acto médico. La magnitud de dichas acciones deben tener una inclusión globalizada desde una visión general de la pandemia con aplicación en el territorio nacional y focalizadas hacia lo central,los pacientes. Entonces se deberá proceder evaluando razonablemente las posibilidades del tratamiento, la capacidad de respuesta y la aparición de posibles decisiones difíciles que debieran ser afrontadas siempre por un equipo interdisciplinario, que apoye al profesional médico y que tenga en consideración el carácter dinámico de la pandemia y la revaloración de las mismas de forma casi constante. Un punto de interés que se plantea es la participación del paciente en la toma de decisiones, ya sea en materia de tratamientos como de medidas invasivas, eje crucial del consentimiento informado siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan. La organización hospitalaria se ve también afectada, ya que hay un cambio que obliga a transformar zonas o servicios sanitarios y actividades que no son de urgencia que son canceladas durante la crisis de COVID-19. Los profesionales son reasignados para colaborar en otros sectores diferentes a su práctica habitual con el objetivo de disponer de recursos materiales y humanos para tratar la pandemia, en relación a la disponibilidad de camas de terapia intensiva y personal entrenado para áreas de urgencia. Otro punto de interés es la capacitación y protección de los médicos (muchos médicos que no están habituados a trabajar en determinados sectores, tienen ahora que hacerlo por lo cual es fundamental que sepan qué hacer y lo hagan bien). Capacitarse es un deber del profesional y es responsabilidad de las autoridades brindar la información adecuada y la protección (por ejemplo, para el manejo de los equipos: instructivo para colocarlos y para sacarlos de modo correcto).
La continuidad de los profesionales en el trabajo de primera línea plantea los problemas condicionados a patologías preexistentes o a la edad de riesgo del médico (o bien que tenga a su cuidado grupos de personas vulnerables en la familia), lo que determina una licencia en esas situaciones determinadas y conlleva el alejamiento de zonas de primera línea de COVID-19. Esto determina la reasignación de otros médicos en su lugar, pudiendo continuar no de manera presencial sino a través de la teleasistencia como respuesta de atención primaria básica.
Otro problema sustancial que se discute ampliamente será la provisión de equipos de protección adecuados para evitar el contagio (disponibles lo que dure la pandemia hasta que surja una cura), siendo responsabilidad de las autoridades de la provisión de ellos como así también la omisión de otorgarlos, dejando anoticiado a los directores si se les pide que atiendan sin dicho equipo. En este punto también es discutible esta probabilidad porque el recurso médico especializado es limitado y no se puede disponer que un profesional se exponga de manera cierta a enfermar o morir por falta de equipamiento no siendo tampoco ético por parte de la comunidad médica y social en este sentido.

Autor del informe
 

Liliana Janeth Florez Elvira
Msc Epidemiología, FUNDACION VALLE DEL LILI, UNIVERSIDAD ICESI, VALLE DEL CAUCA, CALI, Colombia

Los resultados encontrados en el artículo “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) donde de forma específica se evaluaron las preocupaciones sobre el COVID-19, los síntomas y las acciones individuales en respuesta a la pandemia, abarcados en una encuesta transversal en línea en 3 plataformas de redes sociales (Twitter, Facebook y Nextdoor), fueron muy interesantes. Teniendo en cuenta que los encuestados informaron haber realizado cambios en su estilo de vida en respuesta al COVID-19, siendo el más frecuente el lavado de manos (8336 [93.1%]), seguido por evitar reuniones sociales (7963 [89.0%]) y almacenar alimentos y suministros (6686 [74.7%]). Igualmente, les preocupa contagiarse y no poder obtener atención médica. Que de alguna

manera se relaciona con lo encontrado en la medida de aislamiento, donde encontraron que aproximadamente el 70% se aislaron todo o la mayor parte del tiempo. Igualmente, fue interesante encontrar que de 6043 que contestaron la pregunta el 67.3% estaban muy o extremadamente preocupados por el COVID-19, aunque la preocupación según informaron los autores difería según la edad, variable que desafortunadamente no estratificaron para haber identificado esta variación.
Por otro lado, los autores informaron que, debido al muestreo de conveniencia utilizado, que no es representativo del público en general, y a la falta de información sobre las tasas de participación, los resultados del presente estudio son limitados y no son generalizables. Afirmación que comparto, debido a que este tipo de muestras no se ajustan a un fundamento probabilístico, es decir, no dan certeza que cada sujeto a estudio represente a la población blanco¹. Incluso la bola de nieve, técnica no probabilística utilizado en este estudio, no garantiza representatividad ni permite conocer el grado de precisión que ofrecerá. Es por esto, que considero que en el título no debieron escribir “en los Estados Unidos”, de entrada, crea una aparente posibilidad de inferencia estadística, como si se hubiera tomado una muestra probabilística. No obstante, la debilidad que se pone de manifiesto en el muestreo por bola de nieve es la selección inicial de individuos, que, si no es suficientemente diversa el muestreo estaría accediendo sólo a un subgrupo de la población a estudiar, esto porque solo se podría compartir ciertas características o rasgos, independientemente del rasgo objeto de estudio². Por último y teniendo en cuenta lo anterior, es de resaltar que tampoco se puede afirmar que “los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida”. Sin embargo, es entendible que es muy difícil poder hacer un muestreo realmente probabilístico, especialmente en estudios de opinión sobre población general. En cualquier caso, el hecho de que los muestreos que usamos en la práctica rara vez son probabilísticos, no implica que sus resultados no sean de utilidad.
Bibliografía:
Walpole, R. E. & Myers, R. H. Probabilidad y Estadística. 4. ed. Ciudad de México, McGraw-Hill, 1996.
Carlos Ochoa, Muestreo no probabilístico por bola de nieve, June 30 2015. https://www.netquest.com/blog/es/blog/es/muestreo-bola-nieve

Autor del informe
 

Pablo Daniel Macchi
Clínica Pediátrica, Servicio de Guardia de Clínica Pediátrica, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas, Buenos Aires, Provincia de Buenos Aires, Tandil, Argentina

Durante el inicio de enero del año 2020, el mundo entero se ha puesto en alerta por la expansión vertiginosa de un brote inicial de característica zoonotica con transmisibilidad al hombre en la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) para convertirse en pandemia y ser declarada Emergencia Mundial por la Organización Mundial de la Salud para fines de enero. Atribuyendo como familia a los Coronaviridae se inician los estudios para tipificar dicho germen dándole el nombre de SARS-CoV-2 (con características de ARN monocatenario) para mediados de febrero. En base a la escasa experiencia a nivel mundial sobre pandemias por estos gérmenes con brotes cortos en el tiempo como fueron

los brotes de SARS-CoV en 2003 y MERS-CoV en 2012, la comunidad social y científica como así también los gobiernos reaccionaron para evitar la rápida expansión y contagio debiendo iniciar la conformación de comités de expertos para normatizar las estrategias.
Es así como empiezan a surgir protocolos de sociedades y organizaciones científicas gubernamentales. De esta manera se establecen definiciones sobre características fisicoquímicas del virus SARS-CoV-2 , epidemiológicas, definiciones de casos, diagnóstico microbiológico, cuadros clínicos que podrían ir desde casos leves a casos severos con asistencia respiratoria y muerte, manejo de los casos según severidad, uso de métodos complementario de diagnóstico radiológico y de laboratorio con especificidad en prueba de rt-PCR para ácidos nucleicos SARS-CoV-2, primeras medidas de manejo de los pacientes y de los contactos estrechos y no estrechos, para finalmente buscar tratamiento especifico antiviral.
Una vez establecidas las primeras normativas los especialistas estuvieron de acuerdo en informar a la comunidad mundial de que se trataba de un virus de fuerte transmisión interhumana de pacientes infectados como así también desde pacientes asintomáticos que tosen, estornudan o hablan, la poca documentación sobre transmisión vertical y la desconocida transmisión por leche materna, que los casos en pacientes pediátricos son menos frecuentes que los adultos y con manifestaciones clínicas leves. Se enfatiza en ciertas manifestaciones clínicas como la fiebre, la tos, el dolor de garganta, la congestión nasal, cefalea, dolor muscular, dificultad respiratoria como síntomas iníciales y las manifestaciones de empeoramiento o gravedad como taquipnea, cianosis, shock o convulsiones. Se proponen protocolos, tanto para el personal como para los acompañantes de los casos sospechosos o confirmados, sobre el uso de equipos de protección personal (EPP) como barbijos, camisolines, guantes y antiparras, medidas de aislamiento y minimización de las exploraciones que tengan riesgo de aerosolizaciones. También se dan las primeras medidas terapéuticas desde casos leves con medicación sintomática con paracetamol o ibuprofeno, el uso de oxigenoterapia hasta las indicaciones de asistencia respiratoria mecánica. Se dan las pautas sobre tratamiento especifico antiviral especifico y sobre el uso de antibióticos, corticoides e inmunoglobulinas. Como conclusión, toda situación de catástrofe sanitaria manifestada por la presentación en forma aguda con abultado número de casos desde leves a severos con gran afectación de pacientes adultos y en menos cuantía pediátricos, la presentación por parte de una Sociedad Científica de lineamientos a ser seguidos por la comunidad sanitaria y social lleva tranquilidad , clarifica y evita errores en la planificación de las actividades, disminuye el riesgo de contagios a personal de salud y la progresión del brote pandémico evitando así mayor riesgo social y sanitario.

Autor del informe
 

Daniel Piskorz
Médico Cardiólogo, Sanatorio Británico, Instituto de Cardiología, Rosario, Argentina

La hiperactividad neurohumoral determinada genéticamente, interactuando con una sobrecarga continua de sodio, las hiperglucemias sostenidas, o la contaminación ambiental, entre otros, disparan mecanismos de inmunidad adaptativa y procesos inflamatorios crónicos, con producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y generación de estrés oxidativo; activación macrofágica con producción excesiva de citoquinas inflamatorias como interleuquinas 1 α y 6 (IL-1β - IL-6), interferón γ, o factor de necrosis tumoral α (TNFα); e hipertrofia adipocitaria, con aumento de la lipólisis y sobreproducción de ácidos grasos libres (1). Los pacientes más gravemente enfermos con SARS-CoV-2 presentan datos clínicos y de laboratorio compatibles con síndrome de activación macrofágica (SAM), que no se sustenta en un estado de inmunodeficiencia previo, sino en una respuesta inmune exagerada. Una tormenta

de citoquinas puede precipitar lo que se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Por lo expuesto, en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular o portadores de enfermedad cardiovascular previa, en quienes es observable un estado inflamatorio crónico de bajo grado, COVID-19 encuentra un sustrato favorable para su desarrollo. La proteína espiga del SARS-CoV2 tiene gran afinidad por la aminopeptidasa humana ECA-2. El residuo 394 (glutamina) del dominio del receptor del SAR-CoV-2 puede ser críticamente reconocido por la lisina 31 del receptor ECA-2, lo que explica su elevada habilidad para enfermar al ser humano. La estimulación temprana de la proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2) es esencial para la entrada y expansión del SARS-CoV-2 a través de la interacción con el receptor ECA-2. La enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor ubicuo, se encuentran altamente expresados en las células alveolares pulmonares tipo II, los miocitos cardíacos, o el endotelio vascular. A este último nivel, en las células endoteliales, SARS-CoV-2 vía receptores ECA-2, aumenta la liberación de citoquinas, y con ello, la adhesividad y la coagulación, es por esto que en la infección se observa un estado de hipercoagulabilidad debida a inflamación vascular. A nivel de las células del túbulo renal proximal la infección también puede generar injuria; mientras que a nivel pulmonar, donde se encuentran más del 80 % de las células que expresan ECA-2, las evidencias son contradictorias. La espiga de SARS-CoV-2 genera injuria pulmonar, pero se ha observado que ella podría ser atenuada mediante el bloqueo del SRAA dependiente de la expresión de ECA-2. Por lo tanto, existen observaciones de que ECA-2 no es sólo el receptor para el virus, sino que además, en contraste con lo que ocurre con otros coronavirus, podría ser protectora para los pulmones, y que por lo tanto, SARS-CoV-2 podría ser letal para el ser humano por desregular esta vía de protección, generando específicamente regulación descendente de ECA-2, pero no de ECA, por lo que una actividad normal o aumentada por estrés de la ECA, asociada a una menor disponibilidad de ECA-2,podría ser el factor central de la injuria pulmonar (2). Hasta la fecha no se han publicado ensayos clínicos controlados sobre los efectos de las intervenciones con bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el contexto de COVID-19, por lo que sólo estudios epidemiológicos retrospectivos y de cohortes permiten especular y comprender la potencial interacción del tratamiento con estos fármacos y la infección por SARS-CoV-2. En un estudio retrospectivo multicéntrico de cohorte realizado en China, se evaluaron 1.128 pacientes hipertensos hospitalizados por haber adquirido COVID-19, 188 de ellos recibían bloqueadores del SRAA, en tanto que 940 sujetos se encontraban naif de tratamiento o recibían otros fármacos; en los primeros, la mortalidad hospitalaria por todas las causas a 28 días fue 3,7 %, vs 9,8 % en los segundos. Se realizó un ajuste multivariado de los resultados, en el que los sujetos que recibían los antagonistas del SRAA tuvieron una reducción significativa del riesgo del 58 %. Posteriormente, se ejecutó un análisis apareado por score de propensión ajustado por efecto de randomización, en el que la reducción del riesgo fue de 63 %. Los autores concluyeron que en pacientes hipertensos enfermos de SARS-CoV-2, el uso previo e intrahospitalario de IECA/ARA2 se asocia a un más bajo riesgo de mortalidad, en consonancia con las especulaciones fisiopatológicas previas. Aceptando que aun después de los ajustes podrían haber subsistido factores de confusión, es muy poco probable que el uso hospitalario de estos fármacos se asocie a un aumento del riesgo de mortalidad (3). En un análisis retrospectivo de 362 pacientes hipertensos internados por COVID-19 en el Hospital Central de Wuhan, China, la mortalidad intrahospitalaria en los que recibían bloqueadores del SRAA fue 21,3 % en contraposición a 18,3 % en 247 sujetos que no recibían estas drogas, la frecuencia de síndrome respiratorio agudo severo y la estadía hospitalaria tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas, por lo que la ausencia de una asociación entre el consumo de IECA / ARA2 y la severidad del distrés respiratorio o la mortalidad en pacientes con COVID-19 fue evidente (4). La mortalidad hospitalaria en la base de datos observacional Surgical Outcomes Collaborative, que incluyó 8910 pacientes internados con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 en 169 hospitales de Asia, Europa y América, determinó que los bloqueadores del SRAA no se asociaban con un mayor riesgo de muerte hospitalaria, tanto en sujetos hipertensos como en no hipertensos. Los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad fueron la edad mayor a 65 años, los antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, o arritmias, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En consonancia con el estudio de Zhang et al, los pacientes que recibieron IECA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad del 67 % (5). En un estudio de casos y controles liderado por Mancia G et al, llevado adelante en la región de Lombardía, Italia, 6272 pacientes con COVID-19 confirmado fueron apareados por edad, sexo y municipio de residencia con 6.015 individuos controles extraídos del sistema de salud regional. En el análisis multivariado de regresión logística, los bloqueadores del SRAA no mostraron un incremento del riesgo de padecer una infección por SARS-CoV-2. Un análisis del subgrupo de pacientes con infecciones graves o fatales tampoco mostró una asociación entre estos fármacos y COVID-19 severo (6). En los registros electrónicos del sistema de salud de la Universidad Langone de New York, 5.894 pacientes tuvieron un test positivo para SARS-CoV-2. En un análisis Bayesiano los investigadores no pudieron demostrar una asociación entre las diversas clases de drogas antihipertensivas, incluidas los bloqueadores del SRAA, y el riesgo de presentar un diagnóstico positivo de la infección ni que esta sea grave cuando se contrae (7).

Consideraciones finales
La infección por SARS-CoV-2 se caracteriza por un proceso inflamatorio agudo y desadaptación de la inmunidad severos. El sistema renina-angiotensina- aldosterona, a través de la enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor putativo, está fuertemente ligado al proceso infeccioso. Se han publicado diversas especulaciones respecto al rol de los bloqueadores de este sistema humoral y tisular en el contexto de COVID-19; sin embargo, la ausencia de ensayos clínicos controlados en la temática, sumada a las evidencias de estudios epidemiológicos, en los que al menos se ha observado una ausencia de efectos deletéreos de estos fármacos, sustenta la necesidad de continuar su administración, basada en los fuertes antecedentes de sus efectos benéficos en prevención primaria y secundaria, en insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria.
BIBLIOGRAFIA Chistiakov DA, Bobryshev YV, Nikiforov NG, et al. Macrophage phenotypic plasticity in atherosclerosis: the associated features and the peculiarities of the expression of inflammatory genes. Int J Cardiol 2015; 184: 436 – 445 Zhang H, Menninger JM, Li Y, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med 2020; 46: 586 – 590.
Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circulation Research 2020; DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134 Li J, Wang X, Chen J, et al. Association of Renin-Angiotensin System Inhibitors with Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 doi:10.1001/jamacardio.2020.1624 Mehra MR, Desai SS, Kuy S, et al. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa2007621