Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados

dispuestos por fecha de ingreso a SIIC

Informe

Autors' Reports
Tsung-lin Yang
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Taipei Tw
AORTIC ARCH CALCIFICATION IS A BAD SIGN IN ACUTE CORONARY SYNDROME
The prognostic value of aortic arch calcification had not been defined previously in regard to acute coronary syndrome. The present study observed a significant difference in survival between acute coronary syndrome patients with different degrees of aortic arch calcification.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/160146

Comentario

Autor del informe
Daniel Piskorz

Socio Gerente, Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

La estratificación del riesgo cardiovascular luego de un evento coronario agudo es una herramienta necesaria para definir la mejor estrategia terapéutica luego de la etapa aguda. Los biomarcadores, tanto humorales como imagenológicos, han demostrado gran valor en este escenario, al definir tanto la magnitud del daño miocárdico como la extensión de la lesión vascular. El presente estudio, a partir de un biomarcador radiológico, la presencia de calcificaciones en el arco aórtico, intenta predecir el riesgo cardiovascular de pacientes luego de un cuadro coronario agudo, para identificar a aquellos individuos que tienen más probabilidades de experimentar un nuevo evento cardiovascular frente a la presencia de esta variable, y al mismo tiempo, establecer el pronóstico de estos sujetos, es decir identificar la probabilidad de padecer

un nuevo evento clínico, recurrencia de la enfermedad o su progresión en pacientes con este cuadro médico de interés.¹
La presencia de calcio coronario evaluada mediante tomografía multicorte es un biomarcador estandarizado, validado y con reconocido impacto en el pronóstico, tanto en prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular. Un puntaje de Agatston entre 0 y 100 indica baja o muy baja probabilidad de padecer enfermedad coronaria aterosclerótica y bajo o muy bajo riesgo cardiovascular; mientras que un puntaje mayor que 100 informa una alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria, y un moderado a alto riesgo cardiovascular.² El presente estudio establece cuatro grados de calcificación del arco aórtico, desde su ausencia hasta la calcificación circular, con niveles intermedios de calcificaciones de límites imprecisos y subjetivos, lo que se constituye en una limitación para una metodología que podría ser prometedora, pero que necesariamente requiere herramientas técnicas objetivas. Más allá del bajo número de casos analizados, que podría justificar la inconsistencia de los resultados obtenidos como un error estadístico de tipo 2, es decir un insuficiente tamaño de la muestra estudiada, estas observaciones en la metodología de trabajo podrían ejercer un impacto definitivo: los 143 pacientes con calcificaciones del arco aórtico presentaron mayor mortalidad a 30 días y mayor mortalidad total y cardiovascular a seis meses respecto de los pacientes sin calcificaciones, pero al comparar los grados 0 y 1 con los grados 2 y 3 de calcificaciones del arco aórtico no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico cardiovascular.
En términos generales, la relación entre las variables biológicas y el riesgo cardiovascular es continua y lineal, se podría decir dependiente de la dosis, lo que no parece ser el resultado de este estudio. Los autores refieren que luego de un ajuste multivariado considerando la edad, el sexo, la existencia de diabetes mellitus e hipertensión, la presencia de calcificación en el arco aórtico es un factor de riesgo independiente de los puntos finales analizados; sin embargo, al mismo tiempo refieren diferencias entre los grupos en cuanto a la clasificación de Killip y Kimball, el puntaje TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y la presencia de enfermedad de uno o múltiples vasos, todas variables con extraordinario impacto en el pronóstico de los pacientes, que en este caso, no fueron ajustadas.
Finalmente, sería interesante proponer una estrategia alternativa para intentar cuantificar la potencial relación entre la presencia de calcificaciones en el arco aórtico y la predicción del riesgo vascular, excluyendo el riesgo miocárdico, tal como fue desarrollado con el puntaje de calcio coronario comentado previamente: construir un puntaje de calcio en el arco aórtico relacionando curvas ROC de sensibilidad y especificidad con la incidencia de eventos coronarios. La propuesta es promisoria, requiere tiempo de elaboración y la construcción de una metodología con verosimilitud en el diagnóstico, tanto en presencia como en ausencia de calcio en el cayado aórtico, y su relación con el riesgo cardiovascular.

Palabras Clave

calcificación del arco aórtico, eventos cardiovasculares, mortalidad, síndrome coronario agudo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
José Bonet
Columnista Experto de SIIC
Institución: Fundación Favaloro
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares
Muchas veces la afección psiquiátrica precede y es considerada un factor de riesgo importante para la aparición de enfermedad cardiovascular, mientras que en otras oportunidades se observa que la irrupción de la enfermedad cardíaca en la vida de la persona es el factor desencadenante o precipitante para la subsiguiente aparición del trastorno mental.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/152918

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don

Jefa de Servicio, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El corazón siempre ha estado relacionado con las emociones. Si nos remitimos al origen del término, proviene del sánscrito (una de las lenguas indoeuropeas más antiguas); la palabra en este idioma es hrid, que significa “saltador”, en referencia a los saltos que el corazón da en el pecho en respuesta al ejercicio y las emociones. El término en griego se pronuncia kirdía que luego pasa a ?a?d?a (cardia) o al latín cor, que es tomado en forma similar por las lenguas latinas europeas, excepto en rumano que se denomina ínima, que se relaciona con ánima o alma, nuevamente relacionando el cuerpo con lo espiritual.
Por lo que podemos ver, en su etimología siempre el corazón ha estado relacionado con las emociones, y se ha

demostrado desde hace un tiempo en forma fehaciente que la depresión se considera un factor de riesgo para producir enfermedad cardiovascular (fundamentalmente la cardiopatía isquémica), y a la inversa, que la aparición de una lesión cardíaca puede producir depresión. La importancia de esta entrevista al doctor José Bonet, reconocido psiquiatra de la Fundación Favaloro, es sumar a la literatura con la que contamos, la experiencia de este profesional en el tema.
Luego de su lectura nos surgen algunas conclusiones: En primer lugar, que a pesar de que los trabajos realizados en este campo no son concluyentes con respecto a que las intervenciones farmacológicas demuestren un nivel de evidencia alto, es indiscutible su uso como elemento de prevención primaria o secundaria.
También, que debemos tener en cuenta que los antidepresivos podrían modificar la agregación plaquetaria y alterar el endotelio en los pacientes con enfermedad cardiovascular, y que además algunos antidepresivos tienen efectos cardiotóxicos, por lo que su empleo estaría limitado.
Además, que su administración debe comenzarse en forma gradual y que su efecto comienza a verse luego de la segunda o tercera semana. Los inhibidores de la recaptación de serotonina parecen ser los medicamentos de primera línea a utilizar, teniendo en cuenta que son los que presentan una mejor relación riesgo/beneficio.
Por otra parte, no existe un medicamento único para todos los pacientes si no que debemos elegir el más adecuado para cada enfermo en particular.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina no están exentos de efectos colaterales, ya que pueden producir hiponatremia grave en pacientes ancianos y sangrado en aquellos que además están tomando antiagregantes plaquetarios. La fluoxetina es el fármaco que más interacciones medicamentosas presenta y el escitalopram puede prolongar el intervalo QT, y por lo tanto debe administrarse con precaución en pacientes con arritmias. El tiempo de duración recomendado por las guías sería de 9 a 12 meses en los pacientes que evolucionen sin complicaciones, en los que presenten recaídas la duración debería prolongarse.
Como último punto debemos tener en cuenta que si bien existen otras opciones farmacológicas, como los antidepresivos tricíclicos, estos presentan muchos más efectos colaterales sistémicos y cardiovasculares, por lo que su uso quedaría restringido.
Como corolario a esta excelente entrevista, los médicos clínicos en general y los cardiólogos en particular debemos considerar la depresión como una de las posibles causas y consecuencia de la enfermedad cardiovascular especialmente la cardiopatía isquémica, sabemos que contamos con herramientas farmacológicas para tratarla, habiendo puntualizado los elementos a tener en cuenta cuando los administremos.

Palabras Clave

depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Wellings
Institución: Rutgers Robert Wood Johnson Medical School,
New Brunswick EE.UU.
¿Hacia Dónde se Dirige la Incidencia de Insuficiencia Cardíaca luego de un Infarto Agudo de Miocardio?
Los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca, luego de un infarto agudo de miocardio tienen peor pronóstico. Existen estudios contradictorios acerca de la tendencia creciente o decreciente de esta complicación. El presente estudio evaluó la incidencia de insuficiencia cardíaca luego de un primer infarto durante un período de 15 años.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/158451

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don

, Hospital San Martín, Parana, Argentina

La insuficiencia cardíaca (IC) es la complicación más temida luego de un infarto de miocardio y la que lleva la mayor tasa de morbilidad y mortalidad.
El estudio “¿Hacia dónde se dirige la incidencia de insuficiencia cardíaca luego de un infarto de miocardio?” analiza la tendencia de aparición de IC en una evaluación que tomó más de 109 000 pacientes internados por su primer infarto agudo de miocardio (IAM) desde el año 2000 hasta 2015 en los Hospitales de Nueva Jersey, Estados Unidos. Cabe destacar que la insuficiencia cardíaca se asocia con IAM recurrente, hospitalizaciones prolongadas y reiteradas, arritmias ventriculares, accidente cerebrovascular y muerte.
Este trabajo demostró una significativa disminución de la incidencia de ingresos por insuficiencia cardíaca en el horizonte temporal estudiado de 15

años; la reducción fue del 60% al primer año, el porcentaje de ingresos por esta complicación fue del orden del 3.48% en 2000 y del 1.4% en 2015. En este mismo período la incidencia a los cinco años presentó una disminución más categórica, cercana al 80%. Estudios realizados en Australia y en Suecia muestran coclusiones similares, mientras que un análisis efectuado entre 1975 y 2001 indicó resultados diferentes, con aumento de la incidencia de IC, atribuible a la mayor supervivencia de los pacientes con IAM grave debido a los nuevos tratamientos instituidos.
Al analizar las causas que determinan la disminución en la incidencia de insuficiencia cardíaca se puede establecer que uno de los factores es el advenimiento de herramientas más tempranas y exactas en el diagnóstico de IAM (biomarcadores sensibles), que permiten diagnosticar infartos más pequeños con riesgo más bajo de evolucionar a insuficiencia cardíaca. Además del amplio uso de medicaciones más específicas para el IAM y la insuficiencia cardíaca, otro elemento fundamental es el uso temprano de las terapéuticas de reperfusión miocárdica.
La mayor incidencia de insuficiencia cardíaca se encontró en pacientes mayores, de sexo femenino, diabéticos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia renal crónica, estos últimos presentan una evolución más rápida hacia la enfermedad cardiovascular.
Este trabajo también demostró una relación negativa entre los pacientes con dislipidemia e insuficiencia cardíaca en el infarto de miocardio. Otros estudios no muestran lo mismo y se piensa que tiene que ver con el mayor uso de estatinas, que tendrían un papel protector. Esta investigación expone con mucha claridad el notable descenso de la insuficiencia cardíaca entre los pacientes con IAM.
Los dos factores más relevantes en los que se asienta este hallazgo son el uso de biomarcadores más sensibles, que permiten el diagnóstico precoz del IAM, y la instauración en tiempo adecuado de las terapéuticas de reperfusión.

Palabras Clave

infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, estudio estatal, factores de riesgo, comorbilidades

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Marcelo Cazar Almache
Columnista Experto de SIIC
Institución:

Analgesia multimodal posoperatoria en cirugía ortognática
El presente trabajo indica que la analgesia multimodal posoperatoria en pacientes intervenidos mediante cirugía ortognática, tiene buenos resultados con el uso de lidocaína con epinefrina al 2% y 30 miligramos de ketorolac, limitando el uso de analgésicos narcóticos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/156369

Comentario

Autor del informe
Claudio Manuel Cruz Fierro

Adscrito, Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios, Toluca, México

Como integrante de los equipos quirúrgicos coincido, seguramente también lo harán quienes lo son o en su momento lo han sido, con Garimella¹ en que el manejo del dolor perioperatorio es fundamental; su objetivo es reducir o eliminar las molestias con un mínimo de efectos secundarios, tema que ocupa los foros como parte del derecho a la salud y se ratifica en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las Naciones Unidas.² En este contexto, el trabajo de Dávila y colaboradores, en su serie de 30 casos, expresa los esfuerzos y el profesionalismo en la prevención y alivio del dolor mediante una práctica segura, al utilizar medicamentos y modalidades de analgesia conforme a las recomendaciones de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA, por su sigla en inglés).³ Dávila y su grupo eligieron los fármacos más adecuados y la técnica requerida para sus pacientes, práctica que de igual manera se sustenta en evidencias.⁴
Lo anterior es además relevante, ya que tuvo lugar en un hospital escuela, centro formador al cual asiste alumnado tanto de instituciones educativas ecuatorianas como de otros países con los cuales tiene suscripto convenios de colaboración académica,⁵ y al estar alineados sus procedimientos a las prácticas seguras, como es el ejemplo mostrado por Dávila y su equipo, es que el desarrollo de las competencias profesionales de los futuros profesionales de la salud irá a la par del desarrollo de una cultura de seguridad para el paciente.
Mediante este comentario reconocemos la iniciativa de Dávila y colaboradores, ya que se suma a otras en pro de la seguridad del paciente, y que la organización Patient Safety considera que mediante iniciativas como esa será posible lograr una meta: Cero muertes prevenibles relacionadas con la atención para la salud para el año 2020.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Peter Roessler
Columnista Experto de SIIC
Institución: Windsor Private Hospital
Windsor Australia
Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo
Esta revisión pone de manifiesto la importancia del tratamiento de la hipotensión teniendo en cuenta los diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología y el papel del tratamiento con vasopresores, cuya administración, en algunos casos, podría ser perjudicial.

Resumen
La hipotensión asociada con la vasodilatación inducida por el uso de agentes anestésicos es muy frecuente, un fenómeno que ha motivado la utilización casi generalizada de vasopresores, con la finalidad de restaurar la presión sanguínea a los niveles registrados antes de la anestesia. En Australia, entre todas las medicaciones que se usan en la anestesia, el costo de los vasopresores es un factor significativo en los costos de los sistemas de salud. La utilización de vasopresores debe basarse en los posibles beneficios y riesgos asociados. Desde hace tiempo se acepta que la presión arterial debe mantenerse con la finalidad de preservar la perfusión. Sin embargo, la evaluación detallada indica que este concepto podría surgir de la interpretación errónea de las leyes básicas de la física, como las leyes de Newton y de Ohm. En este trabajo se propone, en función de los principios de la física, que sólo las fuerzas pueden motivar el aceleramiento de los objetos. Para que la presión sea un conductor del flujo, debería ser una fuerza. Sin embargo, la presión es el resultado de fuerzas que actúan sobre una superficie determinada y, por ende, no representa en sí misma una fuerza y no puede ser un conductor de flujo. El flujo sanguíneo es resultado del equilibrio entre las fuerzas de propulsión y de resistencia; en este contexto se debe reconsiderar el supuesto beneficio de aumentar las fuerzas de resistencia, un fenómeno que, en realidad, motivará una reducción del flujo. En el estudio se cuestiona el uso de vasopresores, como también la relación básica, ampliamente aceptada, entre la presión sanguínea y el flujo sanguíneo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992

Comentario

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ María Dolores Montero Arias⁽²⁾

⁽¹⁾ Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

⁽²⁾ Fundación Clínica Médica Sur, D.F., México

El artículo comienza con un dato muy preocupante: “la incidencia de hipotensión arterial es de 5% a 99%”, el problema es que es un intervalo muy amplio que en realidad no me dice mucho de lo que sucede en la clínica. Sabemos la importancia que tiene para una adecuada perfusión de oxígeno un flujo constante a nivel orgánico, y en realidad la presión arterial no siempre se correlaciona con ello. Sin embago, y como el mismo autor lo menciona, la dificultad de medir el flujo de manera práctica y cotidiana, es lo que lleva a que utilicemos la presión arterial como subrogado. El artículo menciona varias leyes físicas que explican esta relación y la falta de asociación entre flujo y presión en muchos

contextos, pero no lo hace respecto del ámbito clínico; por lo que queda manifiesta la plausabilidad biológica. Una de las afirmaciones que presenta el artículo es la probabilidad de complicaciones relacionadas con vasopresores como manejo de la hipotensión en este contexto, habla de que “la posibilidad y el riesgo de daño deben ser tenidos muy en cuenta”, sin embargo no ahonda en este tópico. Ciertamente los vasopresores pueden causar una vasoconstricción exagerada en ciertas zonas, de tal magnitud que produzcan una disminución mayor en el flujo, pero estas complicaciones suelen observarse en contextos clínicos asociados con su uso por períodos más largos de tiempo y con su utilización por vías poco idóneas, como podría ser de manera periférica a través de un vaso de calibre pequeño cuando se produce extravasación del medicamento. Además, hoy por hoy, como medida de tratamiento para la hipotensión no relacionada con pérdida sanguínea, el uso de vasopresores debe ser la primera intervención a realizarse, ya que utilizar “bolos” de líquidos para manejar estos períodos de hipotensión causa mayores efectos deletéreos que el uso de fármacos. Las directrices de ese manejo están plasmadas el protocolo ROSE, descrito por Malbrain, el cual explica la forma adecuada de reanimación hídrica en un paciente con presión arterial disminuida. En resumen, este artículo ayuda a un mejor entendimiento de las diferencias entre “presiones” y flujos. Explica la necesidad de no tomar la presión arterial como un dogma para tratar a todo paciente y la necesidad de desarrollar mejores estrategias de monitoreo que en algún futuro nos lleven a modificar el uso del subrogado clásico de la presión para medir directamente el flujo de un órgano; esta frontera pudiese encontrarse menos lejana si tomamos en cuenta el uso cada vez más generalizado de herramientas como el ultrasonido. A esta revisión le hace falta una mejor explicación de las complicaciones que se producen al usar vasopresores, y por supuesto, bibliografía que explique la asociación entre el uso de ellos con resultados negativos a corto, mediano y largo plazo. Un artículo que aclara conceptos físicos pero no establece relaciones clínicas. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos

Especialidades

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