Autor del informe
Eduardo Duro 

, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

La tuberculosis (TB) es una infección frecuente en nuestro medio. Se trata de una de las enfermedades que requieren un control cercano de los organismos nacionales e internacionales de salud. La posibilidad de utilizar medios diagnósticos más efectivos para encontrar TB activa se potencia cuando estos métodos son aplicables a las mujeres gestantes. Los médicos pediatras que trabajamos en los cordones suburbanos de las ciudades receptoras de migrantes presenciamos este fenómeno social con su particular carga de morbilidad, donde la TB es una figura presente. La relación entre la migración y la salud genera una problemática social y sanitaria compleja, con fuertes desafíos para los servicios asistenciales que se encuentran frente a demandas complejas de difícil resolución y la necesidad imperiosa de configurar

nuevas respuestas. Los migrantes recientes sufren desarraigo, desventajas sociales y económicas, carencias en servicios básicos, situación laboral precaria, y riesgos de engaño y explotación que crean un marco poco propicio para la salud personal y familiar, a lo que debe agregarse falta de experiencia y distancia cultural en el uso de los servicios, que con sus grandes diferencias ofrece el área metropolitana.
Las migrantes ya no se mueven de manera temporal o circular, de acuerdo con los ciclos agrícolas o de la cosecha de antaño, la construcción de obras de infraestructura y el negocio de la construcción los tiene como protagonistas principales. Cabe destacar que estas corrientes de migrantes se distinguen por su composición heterogénea, en términos de índices de masculinidad y grados de calificación de la mano de obra. La corriente procedente de América latina es la que registra una mayor proporción de mujeres migrantes. Esta feminización relativa es un rasgo característico de la migración en los últimos decenios (Villa y Martínez, 2002). Médicos generalistas, obstetras, obstétricas y radiólogos difieren la realización de imágenes en las mujeres gestantes por los efectos deletéreos de las radiaciones ionizantes, y la pesquisa mediante pruebas cutáneas requiere nuevos contactos con el sistema de salud de parte de quienes tienen otras urgencias en su cotidianeidad.
La sospecha diagnóstica en una embarazada con TB activa implica un riesgo elevado de TB congénita en su hijo y a esto se le debe dar muchas importancia frente a la alta mortalidad que conlleva en el neonato. Es por estas razones que la utilización de interferón gamma para la detección de la presencia de tuberculosis activa en una población migrante, como la efectuada en el ensayo publicado en Acta Paediatrica (Nejat y Bennet, 2016) cobra gran importancia en nuestra realidad, ya que se adecua a la necesidad de un método de diagnostico eficaz para la identificación de mujeres y niños con infección tuberculosa, a los que se requiere identificar prontamente en una ventana de oportunidad muy estrecha.
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Autor del informe
Gastón Guzmán⁽¹⁾ Diego Mendicino<sup>(2)  


(1)</sup> Ministerio de Salud de Entre Ríos, Entre Ríos, Argentina

⁽²⁾ Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe, Argentina

El dengue es una enfermedad viral transmitida por la picadura de mosquitos Aedes aegypti hembra. Actualmente se encuentra en aumento a nivel mundial, principalmente en áreas urbanas de regiones tropicales y subtropicales. Clínicamente puede producir desde casos oligosintomáticos que no requieren atención médica, casos con intensa sintomatología similar a un cuadro gripal, pero sin afección respiratoria, que implican una importante carga al sistema de salud e impacto social, hasta la forma de dengue grave, que puede llevar al síndrome de shock por dengue y la muerte. Para esta última forma grave de evolución, las infecciones secundarias por un serotipo diferente del de la primoinfección se consideran como un factor predisponente.
En las Américas, después de los extensos brotes de principios del siglo XX, logró

controlarse la población de Aedes aegypti, gracias a los esfuerzos regionales conjuntos. En 1965 la Organización Panamericana de la Salud certificó la erradicación de Aedes aegypti en la Argentina. Sin embargo, en 1985 este mosquito fue hallado reinfestando el país, lo cual disparó la alarma entre los académicos, científicos y sanitaristas, que alertaron sobre la posibilidad de reaparición de la enfermedad. La presencia del mosquito se fue extendiendo en el país hasta que en 1998 se produjo el primer brote autóctono de dengue desde su erradicación. A partir de la reintroducción del virus se produjeron brotes casi todos años en el Noroeste y Nordeste del país (Salta, Misiones, Formosa), y en 2009 se produjo un extenso brote que abarcó por lo menos 14 provincias. Desde ese año tuvo un comportamiento endemo-epidémico, con brotes que se extendieron a algunas provincias de la Región Centro: en Santa Fe se registraron unos 2000 casos en 2009; en 2011 se produjo un nuevo brote en la localidad de Romang; en 2016 hubo unos mil casos en la ciudad de Rosario, y en 2019 más de 350 casos en la ciudad de Santa Fe. En la provincia de Entre Ríos, en 2009 el brote tuvo 16 casos confirmados, mientras que el de 2016 tuvo una mayor magnitud, ya que se reportaron 273 casos confirmados, concentrándose en seis ciudades: Federación, Chajarí, Paraná, Concordia, Villa del Rosario y San Salvador.
Al aumento en la incidencia de la infección en la región se suma que los serotipos circulantes se fueron alternando entre den-1, den-2, den-3 y den-4, incluso llegaron a circular simultáneamente los cuatro en algunos brotes.
El trabajo de Tittarelli y colaboradores demuestra la realidad de los brotes de dengue en el área metropolitana de Buenos Aires, con una alta proporción de casos subclínicos de infección primaria que no requirieron atención médica. Se alerta sobre la posibilidad que tienen estos pacientes de evolucionar desfavorablemente en caso de reinfectarse, dada la heterogeneidad de los serotipos entre los brotes y la presencia del vector a lo largo del territorio argentino.
En la actualidad, el papel que desempeñan los movimientos migratorios dentro de nuestro país y desde países vecinos plantea la situación de aparición (o reaparición) de enfermedades febriles transmitidas por mosquitos, muchas de las cuales presentan un cuadro clínico similar al del dengue, en muchos casos pensadas lejos de nuestra región.
Estas situaciones remarcan la importancia de mejorar la comunicación entre los académicos y los tomadores de decisiones, para que trabajos como el presente alerten sobre la necesidad de actualizar en forma permanente los conocimientos de los profesionales de la salud sobre la situación de las endemias en la región, para la sospecha y pesquisa de casos subclínicos u oligosintomáticos, aun durante el curso de los brotes, de manera de aplicar las medidas de bloqueo de la circulación viral (uso de repelentes) sobre infectados que no llegan al sistema de salud. Además, refuerzan la importancia de las campañas de prevención basadas en la concientización y participación activa de la comunidad en la eliminación de reservorios domiciliarios de los mosquitos para evitar nuevos brotes, reafirmando así la idea de vigilancia activa.
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Autor del informe
María Elizabeth Guerra Zuñiga⁽¹⁾ Paulina Alejandra Martínez Gallegos<sup>(2)  


(1)</sup> Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile

⁽²⁾ Universidad Diego Portales, Santiago de Chile, Chile

Hemos leído con mucha atención el artículo “Infecciones secundarias por el virus del dengue durante el brote de 2009 en Buenos Aires”, de Tittarelli y colaboradores. Al respecto, el artículo hace referencia a la presentación de casos secundarios de dengue en una zona no endémica, como es la ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Deseamos felicitar a las autoras por la realización de este estudio que logró comprobar la existencia de casos secundarios de dengue en Buenos Aires. Este hallazgo es de gran relevancia para la salud pública en el contexto del cambio climático, las migraciones internacionales, el cambio de usos del suelo y la deforestación, entre otros aspectos, ya que en América latina esta enfermedad se asociaba con zonas tropicales y subtropicales. De hecho,

el gran brote en la Argentina en 2009, con 26 923 casos confirmados de DEN-1, se extendió a 14 provincias del país, diez de las cuales no contaban con historia epidemiológica previa de la enfermedad. Además, se ha de destacar la pertinencia del estudio, dado que la literatura había descrito como limitante para la presencia del vector más allá de la isoterma de 15ºC, lo que claramente en Buenos Aires no fue determinante. Adicionalmente, tal como señalan las autoras, tres cuartas partes de la población permanecen asintomáticas, de ahí la importancia de poder detectar el nivel de prevalencia de anticuerpos contra el virus del dengue en la población de una zona no endémica como Buenos Aires, de manera de preparar el sistema sanitario ante posibles brotes e infecciones secundarias y la gravedad de estas últimas.
Sería necesario profundizar más en el mecanismo por el cual las infecciones secundarias son de gravedad para quien se infecta, pero también en cómo esto repercute como carga para el sistema sanitario, además de la necesidad de formación técnica en el tema por ser una enfermedad emergente en el Gran Buenos Aires, y de acuerdo con lo indicado por las autoras y la teoría del fenómeno donde anticuerpos generados en la primera infección contra un serotipo podrían unirse a los viriones del nuevo serotipo infectante y con ello facilitar la infección celular. Y consecuentemente, convendría en estudios futuros evaluar la prevalencia de los distintos serotipos que circulan en la población y de ser encontrados en la literatura relevante los genotipos, también determinarlos.
Por lo tanto, estamos frente a la presencia de un estudio con metodología rigurosa, con técnicas moleculares adecuadas y un gran aporte para la salud pública. Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
José Picco 

Coordinador de docencia en investigación, Instituto de Cardiología y Deporte Wolff, Mendoza, Argentina

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente después de los 55 años. El riesgo de presentar FA a lo largo de la vida es de 25% en hombres y mujeres, y se incrementa exponencialmente con el envejecimiento. Globalmente, la población añosa es la que más ha crecido en las últimas décadas, lo que implica una pandemia en desarrollo en este tiempo. Se estima que para el año 2050 la prevalencia de FA va a ser alrededor del 2.5%. Desde antes del estudio de la cohorte de Birmingham, en 2006, que propone el puntaje de CHADS2, donde se manifiestan los factores de riesgo que incrementan el riesgo de padecer eventos embólicos, se sabe que cerca del 99% de los trombos se generan

en la aurícula izquierda, y de estos, más del 90% se producen en la orejuela auricular izquierda.
Este remanente embrionario de la aurícula izquierda, que aparentemente no desarrolla ninguna función auricular, puede presentar varias formas que también se han asociado con mayor formación de trombos. Lo interesante del artículo publicado en International Journal of Cardiology, es que describe como la actividad metabólica del endotelio cardíaco está expresada con mayor frecuencia en el endocardio de la orejuela auricular izquierda, a diferencia de la orejuela auricular derecha. Esta expresión aumentada de genes procoagulantes y proinflamatorios en células aisladas de la orejuela auricular izquierda a diferencia de la orejuela derecha explicaría por qué los trombos se presentan con esta frecuencia en la orejuela izquierda y no en la derecha cuando está presente la fibrilación auricular. Si a esto sumamos que los factores que incrementan el riesgo de eventos embólicos como los incluidos en el puntaje de CHADS2VASc (insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad, diabetes, accidente cerebrovascular previo, enfermedad vascular previa y sexo femenino) se asocian con aumento de expresión de factores proinflamatorios y procoagulantes, tenemos la combinación perfecta para el desarrollo de coágulos que posteriormente embolizarán y generarán eventos. Además de controlar los factores de riesgo, se debe iniciar anticoagulación oral a los pacientes que lo ameriten, si tomamos esta información importante que explica por qué los trombos se presentan con mayor frecuencia en la orejuela izquierda y logramos controlar estos factores proinflamatorios en la orejuela, disminuiríamos la formación de coágulos y con ello la incidencia de eventos, siendo una potencial estrategia para pacientes seleccionados (por ejemplo enfermos con contraindicación absoluta para anticoagulación).
Considero que este estudio es un desencadenante para producir trabajos posteriores que mejoren el tratamiento de la fibrilación auricular y enriquezcan nuestro conocimiento.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Mariel Alejandra Gabe 

, Centro Integral de Salud Infantil, Buenos Aires, Argentina

La Federación Internacional de Diabetes (IDF, por su sigla en inglés), define tres tipos de diabetes: diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional. Esta última tiene lugar durante la gestación y puede desaparecer luego del parto. Sin embargo, las mujeres afectadas y sus hijos tienen riesgo aumentado de padecer diabetes tipo 2 más adelante en su vida.
La diabetes mellitus tipo 1 no puede ser prevenida, los desencadenantes ambientales que se cree que generan el proceso que resulta en la destrucción de las células productoras de insulina del cuerpo aún están bajo investigación. Sin embargo, en la diabetes mellitus tipo 2 juegan un papel muy importante los factores medioambientales, como el consumo de alimentos no saludables y la adopción de conductas inactivas y hábitos

sedentarios. Existen tres pilares fundamentales en el tratamiento de esta última: La alimentación, la medicación y el ejercicio físico, según indica la IDF. Respecto de este último aspecto, me parece interesante el artículo de Asvol y colaboradores, ya que busca encontrar la correlación directa que hay entre la diabetes y el tiempo de sedentarismo, dándole relevancia a la necesidad de realizar actividad física, debido a que, según se observa en la práctica diaria y según refiere la IDF, sus beneficios están subvalorados. En una revisión sistemática sobre control glucémico a través del ejercicio físico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, realizada por Quílez Llopis y Reig García-Galbisse, publicada en la revista Nutrición Hospitalaria en 2015, se llega a la conclusión de que es necesaria la prescripción de un entrenamiento estructurado, con una frecuencia, volumen e intensidad determinados para lograr beneficios en el control glucémico. Puntualmente, plantea que se deben realizar 150 minutos de entrenamiento semanal, con un intervalo no mayor de 48 horas entre sesiones, para lograr un control glucémico adecuado. Sin embargo, el artículo de Asvol y su grupo no se refiere a la actividad física como necesariamente estructurada, pero sí concluye que la conducta sedentaria puede ocasionar, en personas que no realizan ejercicio físico, un aumento en la propensión a presentar diabetes tipo 2. Por otro lado, en un artículo de investigación publicado en 2017 en Revista Médica de Chile, titulado “El sedentarismo se asocia a un incremento de factores de riesgo cardiovascular y metabólicos independiente de los niveles de actividad física”, se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal que utilizó información del proyecto GENADIO (Genes, Ambiente, Diabetes y Obesidad) realizado entre 2009 y 2011, en Chile, que evaluó la prevalencia de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los hallazgos principales de este estudio indican que el efecto del sedentarismo sobre los factores de riesgo cardiometabólicos es independiente de la situación sociodemográfica, del índice de masa corporal (IMC), de la actividad física y de la alimentación. El efecto del sedentarismo sobre estos factores no tendría relación con el aumento de la ingesta calórica, sino con un gasto energético reducido. Por otra parte, este estudio sugiere que los individuos que presentan mayor tiempo de sedentarismo no presentan patrones alimentarios distintos de aquellos con menor tiempo y concluye que altos niveles de sedentarismo tienen un efecto nocivo sobre factores de riesgo cardiovascular y metabólicos, los cuales están asociados con la obesidad. Por lo tanto, luego de analizar estos estudios, me parece de suma importancia advertir sobre la necesidad de la actividad física, definida según la Organización Mundial de la Salud como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía, abarcando actividades como formas de transporte activas, juego, trabajo, actividades domésticas, más allá del ejercicio físico que incluye una rutina planificada, programada y estructurada. Ya que suele suceder que las personas no advierten sobre la importancia de mantener una vida activa y desconocen que, a pesar de realizar ejercicio físico, si el tiempo que invierten de manera sedentaria es largo, pueden contrarrestar los efectos benéficos del ejercicio físico. Por otro lado, es importante dar a conocer la influencia que tiene el sedentarismo y la costumbre de realizar actividades pasivas diarias sobre el aumento de la glucemia, la insulina y el riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2, así como de otras enfermedades cardiometabólicas, más allá de remarcar la importancia de mantener una alimentación saludable. Sin embargo, por todo lo ya expuesto y porque suele verse con frecuencia en las consultas médico nutricionales, se debe hacer hincapié en que la alimentación saludable no debe ser la única variable a considerar para la prevención de estos trastornos metabólicos. Considero que debe categorizarse de la misma manera que el tiempo de sedentarismo y actividad física. Copyright © SIIC, 2019