Autor del informe
Gastón Guzmán⁽¹⁾ Diego Mendicino<sup>(2)  

(1)</sup> Ministerio de Salud de Entre Ríos, Entre Ríos, Argentina
⁽²⁾ Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe, Argentina

El dengue es una enfermedad viral transmitida por la picadura de mosquitos Aedes aegypti hembra. Actualmente se encuentra en aumento a nivel mundial, principalmente en áreas urbanas de regiones tropicales y subtropicales. Clínicamente puede producir desde casos oligosintomáticos que no requieren atención médica, casos con intensa sintomatología similar a un cuadro gripal, pero sin afección respiratoria, que implican una importante carga al sistema de salud e impacto social, hasta la forma de dengue grave, que puede llevar al síndrome de shock por dengue y la muerte. Para esta última forma grave de evolución, las infecciones secundarias por un serotipo diferente del de la primoinfección se consideran como un factor predisponente.
En las Américas, después de los extensos brotes de principios del siglo XX, logró

controlarse la población de Aedes aegypti, gracias a los esfuerzos regionales conjuntos. En 1965 la Organización Panamericana de la Salud certificó la erradicación de Aedes aegypti en la Argentina. Sin embargo, en 1985 este mosquito fue hallado reinfestando el país, lo cual disparó la alarma entre los académicos, científicos y sanitaristas, que alertaron sobre la posibilidad de reaparición de la enfermedad. La presencia del mosquito se fue extendiendo en el país hasta que en 1998 se produjo el primer brote autóctono de dengue desde su erradicación. A partir de la reintroducción del virus se produjeron brotes casi todos años en el Noroeste y Nordeste del país (Salta, Misiones, Formosa), y en 2009 se produjo un extenso brote que abarcó por lo menos 14 provincias. Desde ese año tuvo un comportamiento endemo-epidémico, con brotes que se extendieron a algunas provincias de la Región Centro: en Santa Fe se registraron unos 2000 casos en 2009; en 2011 se produjo un nuevo brote en la localidad de Romang; en 2016 hubo unos mil casos en la ciudad de Rosario, y en 2019 más de 350 casos en la ciudad de Santa Fe. En la provincia de Entre Ríos, en 2009 el brote tuvo 16 casos confirmados, mientras que el de 2016 tuvo una mayor magnitud, ya que se reportaron 273 casos confirmados, concentrándose en seis ciudades: Federación, Chajarí, Paraná, Concordia, Villa del Rosario y San Salvador.
Al aumento en la incidencia de la infección en la región se suma que los serotipos circulantes se fueron alternando entre den-1, den-2, den-3 y den-4, incluso llegaron a circular simultáneamente los cuatro en algunos brotes.
El trabajo de Tittarelli y colaboradores demuestra la realidad de los brotes de dengue en el área metropolitana de Buenos Aires, con una alta proporción de casos subclínicos de infección primaria que no requirieron atención médica. Se alerta sobre la posibilidad que tienen estos pacientes de evolucionar desfavorablemente en caso de reinfectarse, dada la heterogeneidad de los serotipos entre los brotes y la presencia del vector a lo largo del territorio argentino.
En la actualidad, el papel que desempeñan los movimientos migratorios dentro de nuestro país y desde países vecinos plantea la situación de aparición (o reaparición) de enfermedades febriles transmitidas por mosquitos, muchas de las cuales presentan un cuadro clínico similar al del dengue, en muchos casos pensadas lejos de nuestra región.
Estas situaciones remarcan la importancia de mejorar la comunicación entre los académicos y los tomadores de decisiones, para que trabajos como el presente alerten sobre la necesidad de actualizar en forma permanente los conocimientos de los profesionales de la salud sobre la situación de las endemias en la región, para la sospecha y pesquisa de casos subclínicos u oligosintomáticos, aun durante el curso de los brotes, de manera de aplicar las medidas de bloqueo de la circulación viral (uso de repelentes) sobre infectados que no llegan al sistema de salud. Además, refuerzan la importancia de las campañas de prevención basadas en la concientización y participación activa de la comunidad en la eliminación de reservorios domiciliarios de los mosquitos para evitar nuevos brotes, reafirmando así la idea de vigilancia activa.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
María Elizabeth Guerra Zuñiga⁽¹⁾ Paulina Alejandra Martínez Gallegos<sup>(2)  

(1)</sup> Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile
⁽²⁾ Universidad Diego Portales, Santiago de Chile, Chile

Hemos leído con mucha atención el artículo “Infecciones secundarias por el virus del dengue durante el brote de 2009 en Buenos Aires”, de Tittarelli y colaboradores. Al respecto, el artículo hace referencia a la presentación de casos secundarios de dengue en una zona no endémica, como es la ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Deseamos felicitar a las autoras por la realización de este estudio que logró comprobar la existencia de casos secundarios de dengue en Buenos Aires. Este hallazgo es de gran relevancia para la salud pública en el contexto del cambio climático, las migraciones internacionales, el cambio de usos del suelo y la deforestación, entre otros aspectos, ya que en América latina esta enfermedad se asociaba con zonas tropicales y subtropicales. De hecho,

el gran brote en la Argentina en 2009, con 26 923 casos confirmados de DEN-1, se extendió a 14 provincias del país, diez de las cuales no contaban con historia epidemiológica previa de la enfermedad. Además, se ha de destacar la pertinencia del estudio, dado que la literatura había descrito como limitante para la presencia del vector más allá de la isoterma de 15ºC, lo que claramente en Buenos Aires no fue determinante. Adicionalmente, tal como señalan las autoras, tres cuartas partes de la población permanecen asintomáticas, de ahí la importancia de poder detectar el nivel de prevalencia de anticuerpos contra el virus del dengue en la población de una zona no endémica como Buenos Aires, de manera de preparar el sistema sanitario ante posibles brotes e infecciones secundarias y la gravedad de estas últimas.
Sería necesario profundizar más en el mecanismo por el cual las infecciones secundarias son de gravedad para quien se infecta, pero también en cómo esto repercute como carga para el sistema sanitario, además de la necesidad de formación técnica en el tema por ser una enfermedad emergente en el Gran Buenos Aires, y de acuerdo con lo indicado por las autoras y la teoría del fenómeno donde anticuerpos generados en la primera infección contra un serotipo podrían unirse a los viriones del nuevo serotipo infectante y con ello facilitar la infección celular. Y consecuentemente, convendría en estudios futuros evaluar la prevalencia de los distintos serotipos que circulan en la población y de ser encontrados en la literatura relevante los genotipos, también determinarlos.
Por lo tanto, estamos frente a la presencia de un estudio con metodología rigurosa, con técnicas moleculares adecuadas y un gran aporte para la salud pública. Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
José Picco 
Coordinador de docencia en investigación, Instituto de Cardiología y Deporte Wolff, Mendoza, Argentina

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente después de los 55 años. El riesgo de presentar FA a lo largo de la vida es de 25% en hombres y mujeres, y se incrementa exponencialmente con el envejecimiento. Globalmente, la población añosa es la que más ha crecido en las últimas décadas, lo que implica una pandemia en desarrollo en este tiempo. Se estima que para el año 2050 la prevalencia de FA va a ser alrededor del 2.5%. Desde antes del estudio de la cohorte de Birmingham, en 2006, que propone el puntaje de CHADS2, donde se manifiestan los factores de riesgo que incrementan el riesgo de padecer eventos embólicos, se sabe que cerca del 99% de los trombos se generan

en la aurícula izquierda, y de estos, más del 90% se producen en la orejuela auricular izquierda.
Este remanente embrionario de la aurícula izquierda, que aparentemente no desarrolla ninguna función auricular, puede presentar varias formas que también se han asociado con mayor formación de trombos. Lo interesante del artículo publicado en International Journal of Cardiology, es que describe como la actividad metabólica del endotelio cardíaco está expresada con mayor frecuencia en el endocardio de la orejuela auricular izquierda, a diferencia de la orejuela auricular derecha. Esta expresión aumentada de genes procoagulantes y proinflamatorios en células aisladas de la orejuela auricular izquierda a diferencia de la orejuela derecha explicaría por qué los trombos se presentan con esta frecuencia en la orejuela izquierda y no en la derecha cuando está presente la fibrilación auricular. Si a esto sumamos que los factores que incrementan el riesgo de eventos embólicos como los incluidos en el puntaje de CHADS2VASc (insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad, diabetes, accidente cerebrovascular previo, enfermedad vascular previa y sexo femenino) se asocian con aumento de expresión de factores proinflamatorios y procoagulantes, tenemos la combinación perfecta para el desarrollo de coágulos que posteriormente embolizarán y generarán eventos. Además de controlar los factores de riesgo, se debe iniciar anticoagulación oral a los pacientes que lo ameriten, si tomamos esta información importante que explica por qué los trombos se presentan con mayor frecuencia en la orejuela izquierda y logramos controlar estos factores proinflamatorios en la orejuela, disminuiríamos la formación de coágulos y con ello la incidencia de eventos, siendo una potencial estrategia para pacientes seleccionados (por ejemplo enfermos con contraindicación absoluta para anticoagulación).
Considero que este estudio es un desencadenante para producir trabajos posteriores que mejoren el tratamiento de la fibrilación auricular y enriquezcan nuestro conocimiento.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Mariel Alejandra Gabe 
Centro Integral de Salud Infantil, Buenos Aires, Argentina

La Federación Internacional de Diabetes (IDF, por su sigla en inglés), define tres tipos de diabetes: diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional. Esta última tiene lugar durante la gestación y puede desaparecer luego del parto. Sin embargo, las mujeres afectadas y sus hijos tienen riesgo aumentado de padecer diabetes tipo 2 más adelante en su vida.
La diabetes mellitus tipo 1 no puede ser prevenida, los desencadenantes ambientales que se cree que generan el proceso que resulta en la destrucción de las células productoras de insulina del cuerpo aún están bajo investigación. Sin embargo, en la diabetes mellitus tipo 2 juegan un papel muy importante los factores medioambientales, como el consumo de alimentos no saludables y la adopción de conductas inactivas y hábitos

sedentarios. Existen tres pilares fundamentales en el tratamiento de esta última: La alimentación, la medicación y el ejercicio físico, según indica la IDF. Respecto de este último aspecto, me parece interesante el artículo de Asvol y colaboradores, ya que busca encontrar la correlación directa que hay entre la diabetes y el tiempo de sedentarismo, dándole relevancia a la necesidad de realizar actividad física, debido a que, según se observa en la práctica diaria y según refiere la IDF, sus beneficios están subvalorados. En una revisión sistemática sobre control glucémico a través del ejercicio físico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, realizada por Quílez Llopis y Reig García-Galbisse, publicada en la revista Nutrición Hospitalaria en 2015, se llega a la conclusión de que es necesaria la prescripción de un entrenamiento estructurado, con una frecuencia, volumen e intensidad determinados para lograr beneficios en el control glucémico. Puntualmente, plantea que se deben realizar 150 minutos de entrenamiento semanal, con un intervalo no mayor de 48 horas entre sesiones, para lograr un control glucémico adecuado. Sin embargo, el artículo de Asvol y su grupo no se refiere a la actividad física como necesariamente estructurada, pero sí concluye que la conducta sedentaria puede ocasionar, en personas que no realizan ejercicio físico, un aumento en la propensión a presentar diabetes tipo 2. Por otro lado, en un artículo de investigación publicado en 2017 en Revista Médica de Chile, titulado “El sedentarismo se asocia a un incremento de factores de riesgo cardiovascular y metabólicos independiente de los niveles de actividad física”, se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal que utilizó información del proyecto GENADIO (Genes, Ambiente, Diabetes y Obesidad) realizado entre 2009 y 2011, en Chile, que evaluó la prevalencia de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los hallazgos principales de este estudio indican que el efecto del sedentarismo sobre los factores de riesgo cardiometabólicos es independiente de la situación sociodemográfica, del índice de masa corporal (IMC), de la actividad física y de la alimentación. El efecto del sedentarismo sobre estos factores no tendría relación con el aumento de la ingesta calórica, sino con un gasto energético reducido. Por otra parte, este estudio sugiere que los individuos que presentan mayor tiempo de sedentarismo no presentan patrones alimentarios distintos de aquellos con menor tiempo y concluye que altos niveles de sedentarismo tienen un efecto nocivo sobre factores de riesgo cardiovascular y metabólicos, los cuales están asociados con la obesidad. Por lo tanto, luego de analizar estos estudios, me parece de suma importancia advertir sobre la necesidad de la actividad física, definida según la Organización Mundial de la Salud como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía, abarcando actividades como formas de transporte activas, juego, trabajo, actividades domésticas, más allá del ejercicio físico que incluye una rutina planificada, programada y estructurada. Ya que suele suceder que las personas no advierten sobre la importancia de mantener una vida activa y desconocen que, a pesar de realizar ejercicio físico, si el tiempo que invierten de manera sedentaria es largo, pueden contrarrestar los efectos benéficos del ejercicio físico. Por otro lado, es importante dar a conocer la influencia que tiene el sedentarismo y la costumbre de realizar actividades pasivas diarias sobre el aumento de la glucemia, la insulina y el riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2, así como de otras enfermedades cardiometabólicas, más allá de remarcar la importancia de mantener una alimentación saludable. Sin embargo, por todo lo ya expuesto y porque suele verse con frecuencia en las consultas médico nutricionales, se debe hacer hincapié en que la alimentación saludable no debe ser la única variable a considerar para la prevención de estos trastornos metabólicos. Considero que debe categorizarse de la misma manera que el tiempo de sedentarismo y actividad física. Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Ricardo Omar Bustíos Lojewski 
Hospital Nacional en Red especializado en Salud Mental y Adicciones Lic. Laura Bonaparte. Ex-CENARESO, Buenos Aires, Argentina

En mi opinión, la presentación de sujetos con patrones de policonsumo y la dificultad para realizar el diagnóstico de los trastornos mentales comórbidos (dado que el consumo y la abstinencia modifican la clínica de estos cuadros) es la dificultad más frecuente para definir la intervención adecuada.
La conclusión de que los adictos a la cocaína se asociaban principalmente con ciertos trastornos de personalidad y que los adictos al alcohol eran los más relacionados con trastornos afectivos y de ansiedad también son fuertes orientadores para definir la intervención adecuada.
Es muy importante precisar la edad de inicio de las adicciones, así como de la aparición de la signosintomatología de los trastornos mentales (si resultara posible) porque es lo que puede ayudarnos en una aproximación diagnóstica. Si

tratamos ya de adultos mayores con años de evolución, la presentación del policonsumo es muy habitual y la dificultad diagnóstica es mayor.
Paciente 1 = R Cocaína + Alcohol Risperidona x 4 mg, Lorazepan 75 mg y Valcote 1.5 g Paciente 2 = G Esquiz. paranoide + Cocaína + Alcohol Clozapina x 100 mg, Alprazolam 2 mg Paciente 3 = D Esquiz. paranoide + Cocaína + Alcohol Haloperidol x 10 mg + 5 mg Diazepam Paciente 4 = B Trastorno de personalidad inespecífico + Alcohol Paroxetina 20 mg + 0.5 Clonazepam Paciente 5 = O Esquizofrenia + Cocaína Risperidona 4 mg + Prometazina 75 mg + Divalproato de Sodio 1.5 g Paciente 6 = M Esquizofrenia + Cocaína Clozapina 125 mg, Topiramato 200 mg Escogí al azar seis pacientes atendidos en el consultorio, cinco de ellos con hospitalización, cinco con diagnóstico de psicosis, dos de ellos asociados con el consumo de cocaína y alcohol y tres con cocaína.
Todos han tenido una evolución relativamente favorable, por su situación sociofamiliar y sin situaciones de vulnerabilidad grave y prolongada. Esto también es un factor que favorece una aproximación diagnóstica y un tratamiento farmacológico adecuado.
Ahora, en pacientes con mayor vulnerabilidad y evolución más tórpida es donde es más necesario enfrentar las dificultades basadas en una buena anamnesis para poder acercarnos al diagnóstico y terapéutica adecuada.
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