Autor del informe
Mariana Nieves Piazza 
Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad deBuenos Aires, Argentina

Los trastornos bipolares (TBP) tienen una prevalencia de por vida de alrededor del 1.0% para el tipo I y del 0.4% en el caso del tipo II. En la mayoría de los pacientes, los episodios depresivos recurrentes en el transcurso de la enfermedad son más frecuentes que los episodios de manía o hipomanía. Además, es frecuente que los síntomas depresivos persistan en el transcurso del tiempo. Se estima que los pacientes con TBP tipo I están sintomáticos alrededor del 70% del tiempo; la depresión estaría presente en aproximadamente las tres cuartas partes del tiempo de enfermedad.
La edad más frecuente de inicio es la tercera década de la vida (es decir entre los 20 y 30 años).
Los TBP están vinculados con menor expectativa de

vida, principalmente debido a su inicio temprano y su cronicidad, además de relacionarse con una gran carga económica. Esta última alude a la utilización y los costos directos de la atención médica, a la perdida de la productividad en el lugar de trabajo, al cuidado de los pacientes y también a otros costos indirectos. De este modo, es fácil inferir que la carga económica de los TBP impacta significativamente en los pacientes, en las familias, en el sistema de salud y en la sociedad.¹
Tradicionalmente, se determinó el impacto que genera el TBP a través de la clínica, según la cantidad de recaídas y de internaciones, y de acuerdo con el grado de reducción de los síntomas, para lo cual se han usado escalas como la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) o la Young Mania Rating Scale (YMRS). Posteriormente, se sugirió la importancia de considerar la recuperación funcional como indicador de respuesta terapéutica, ya que algunos pacientes presentan buena recuperación, aun luego de haber tenido síntomas graves, mientras que otros tienen menor funcionalidad y manifiestan escasa sintomatología.Una evaluación completa debe incluir el estudio de varios dominios conductuales, como el social, el laboral y el educacional, además de la capacidad de vivir de forma independiente; la recuperación funcional significa alcanzar la normalidad en esos dominios. La funcionalidad puede medirse con instrumentos breves, administrados por el médico, como la escala Global Assessment of Functioning (GAF), que asigna puntajes de 0 a 100. También se utilizan el NIMH-LCM, el Life Functioning Questionnaire y el Longitudinal Interval Follow-up Evaluation-Range of Impaired Function Tool, que evalúa el área laboral, las relaciones interpersonales, la recreación y la satisfacción en las actividades realizadas.²
La calidad de vida (CV) se refiere al buen estado del individuo y a la respuesta al tratamiento, y se ha descrito como la percepción individual de la posición frente a la vida, de acuerdo con la cultura y los valores impuestos en ella, y en relación con las metas y expectativas del individuo; la diferencia de este concepto con el de calidad de vida relacionado con la salud (CVRS), es que esta última se refiere específicamente a aquello que es afectado por la enfermedad.Comparada con la evaluación de la funcionalidad, la CV se determina de forma subjetiva mediante la utilización de escalas. El establecimiento de la CV no reemplaza la evaluación de funcionalidad ni de recuperación; esta última se define no solo por la remisión sintomática, sino también por la remisión sindromática y funcional.²
En relación con la lurasidona, es un antipsicótico atípico con elevada afinidad por los receptores D₂, 5-HT₇ y 5-HT_2A (antagonismo), con afinidad moderada por los receptores 5-HT1A (agonismo parcial) y sin afinidad por los receptores H₁ y M₁. Estudios aleatorizados y controlados con placebo demostraron la eficacia de la lurasidona como monoterapia y como terapia adyuvante, en pacientes con depresión bipolar, en combinación con litio o valproato.
Lo que me resultó interesante del estudio Beneficios de la lurasidona sobre la funcionalidad y la productividad en adultos con depresión bipolar*, es que se tiene en cuenta un aspecto olvidado muchas veces en los tratamientos del TBP, la recuperación funcional. Los cambios a largo plazo en los dominios de la SDS referidos en este trabajo aportan evidencia significativa acerca del beneficio en cuanto a la productividad y la funcionalidad, del uso delurasidona en monoterapia. Por lo tanto, se reducirían los costos indirectos en los pacientes con depresión bipolar.
Copyright © SIIC, 2023 Bibiografía
Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los trastornos bipolares. Pimera Parte. VertexRevArgPsiquiatr 33(158):56-57, 2022.
Michalak EE, Murray G, Young AH, Lam RW. Burden of bipolar depression: impact of disorder and medications on quality of life. CNS Drugs 22(5):389-406, 2008.

Autor del informe
Veronica Valverde 
Consultorios privados, CABA, Argentina

En el año 2016, en los Estado Unidos, comenzó a utilizarse la pimavanserina para el tratamiento de los síntomas psicóticos de la enfermedad de Parkinson. La pimavanserina es un agonista inverso selectivo de receptores 5HT 2°, con diferente afinidad por los receptores D2, M1, H1, propiedad que le confiere ventaja frente a los otros antipsicóticos atípicos como quetiapina, olanzapina, risperidona, clozapina, aripiprazol y brexpiprazol, respecto a la ausencia de síntomas extrapiramidales, con menores tasas de complicaciones metabólicas y menores tasa de mortalidad. Entre el año 2016 y 2019 se hizo un estudio comparativo entre 2 grupos de pacientes mayores de 65 años, por un período de 365 días. Un subgrupo, con el uso de antipsicóticos atípicos, y el otro subgrupo con el uso

de la pimavanserina. En este último subgrupo, los pacientes tenían demencia con Parkinson, y otras comorbilidades, y estaban en tratamiento con antiparkinsonianos. Se observó mayor mortalidad, en el subgrupo que usó otros antipsicóticos atípicos. En cuanto a los métodos, se fijaron determinadas condiciones para asegurar la estabilidad de los resultados. Los pacientes debían ser mayores de 65 años, con diagnóstico de demencia y Parkinson, sin uso previo de antipsicóticos, y en el caso de haberlos usado por episodio psicótico, deberían estar suspendidos como mínimo un año antes, de realizarse el estudio; fueron excluidos los pacientes con otros trastornos psicóticos, pacientes jóvenes con Parkinson, aquellos en cuidados paliativos, y los que carecen de enfermedades clínicas.
Los resultados reflejaron menores tasas de hospitalización y mortalidad en el subgrupo de pacientes con demencia bajo tratamiento con pimavanserina, que en los subgrupos que utilizaron otros antipsicóticos atípicos. También las tasas de mortalidad y de hospitalización fueron menores en aquellos subgrupos que tenían demencia como diagnóstico, en comparación con los subgrupos de pacientes con otras patologías psiquiátricas. Está en discusión el uso de otros antipsicóticos atípicos y otras medicaciones psiquiátricas, que estarían en off level, en pacientes con diagnóstico de demencia y Parkinson. Las diferencias entre ambos subgrupos fueron significativas en los primeros 180 días, y pasados los 180 días, fueron mayores, y en los primeros 30 días, no se registraron diferencias. No obstante, el estudio no asegura seguridad de la pimavanserina en comparación con los subgrupos no tratados. La pimavanserina tiene sus limitaciones en factores implicados en la mortalidad, por ejemplo: usos de otros fármacos y de antipsicóticos atípicos, las dosis, la continuidad en el uso de psicofármacos, comorbilidades clínicas, índice de masa corporal, tabaquismo, la dieta, falta de ejercicio e historia familiar. Se observaron menores tasas de mortalidad y hospitalización con el uso de pimavanserina con respecto al uso de otros antipsicóticos atípicos. Esto está garantizado en la población de adultos mayores de 65 años con diagnóstico de demencia y enfermedad de Parkinson con síntomas psicóticos.
Se concluyó que el uso de pimavanserina tiene mejor nivel de evidencia que los otros antipsicóticos, para la población de adultos mayores de 65 años con enfermedad de Parkinson y demencia, con registros de menores tasas de mortalidad.
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Autor del informe
Marta Bertin 
Hospital Interzonal Gral Dr. José Penna, Bahía Blanca, Argentina

La enfermedad valvular cardíaca, congénita o adquirida, complica el 1 al 3% de todos los embarazos¹ y representa una causa frecuente de mortalidad y morbilidad materna. Las mujeres intervenidas con prótesis valvular mecánica (PVM) presentan eventos maternos y neonatales, sobre todo en países en desarrollo, a causa del tratamiento anticoagulante y el estado protrombótico del embarazo.² Según el registro ROPAC, solo el 58% de las embarazadas con PVM no presentan complicaciones.³ El objetivo de este estudio analítico, transversal fue identificar y describir las principales complicaciones que se presentan en la embarazada con PVM, si estos desenlaces eran prevenibles o no y su impacto en desenlaces cardiovasculares, obstétricos y fetales.
Entre el 1º de enero de 2016 y el 1º de noviembre de 2021 se

incluyeron en el REMEC (Registro de Embarazo y Enfermedad Cardiaca) 22 pacientes embarazadas con PVM, de una clínica cardio-obstétrica, que representaron el 4% del total del registro. La edad media fue de 26.5 años (mínima 14 – máxima de 40 años). Se describió con detalle las variables analizadas y definiciones de patologías, así como el análisis estadístico utilizado.
Las características más relevantes de la población incluyeron: La población registro una mediana de CARPREG (Cardiac Disease in Pregnancy Study) es el primero que desarrolló un índice predictor de riesgo) II de 6 punto (mínimo 3 – máximo 12); 86% estaban clasificadas como OMS en clase III y 14% en clase IV.
Hubo 17 niños nacidos vivos de 22 embarazos (77.3%), una mediana de semanas de gestación al parto de 35.5 (RIQ 24-37); la mayoría de los partos se realizaron por cesárea (88%), de éstas, 33% por indicación cardíaca y el resto por indicación obstétrica; solo hubo dos partos vaginales.
Analizados los regímenes de anticoagulación al ingreso, solo 6 pacientes (27.3) tenían anticoagulación adecuada; 4 pacientes (18.1%) no recibían ninguna terapia anticoagulante al ingreso y 16 (72.7%) tenían anticoagulación inadecuada al ingreso. Nueve mujeres (40.9%) usaban antagonistas de la vitamina K (AVK) y nueve (40.9%) venían con esquema de heparina de bajo peso molecular, solo una paciente tenía niveles de anti factor Xa en su valoración. En la mayoría de las mujeres (n = 16) se cambió la terapia anticoagulante a terapia puente con HNF (heparina no fraccionada) Los resultados más relevantes fueron: La tasa de complicaciones fue alta. Encontraron solo cuatro mujeres (18%) sin desenlace cardiaco primario o secundario, obstétrico o neonatal. La supervivencia fue del 100% de las pacientes.
Se presentaron eventos cardiacos primarios en 18.1% de las pacientes. Eventos cardiacos secundarios en 13% de todos los casos. Desenlaces obstétricos en tres (13.6%) de todas las pacientes. Las valoraciones fueron tardías (>20 semanas) en 59% de las pacientes, con una mediana 23.5 semanas (RIQ 8-32) a la primera valoración. Ninguna paciente recibió valoración preconcepcional.
En 10 (45.4%) se presentaron eventos neonatales: se produjo pérdida fetal o aborto en cinco de 22 embarazos (22.7%); hubo tres abortos espontáneos en el primer trimestre, dos muertes fetales después de la semana 20. En cinco casos hubo parto prematuro, un neonato presentó depresión neonatal como complicación anestésica relacionada con la cesárea y hubo un caso de síndrome por warfarina asociado al uso crónico de la misma, a pesar de dosis bajas (<5 mg) Observaron TVM en ocho casos (36.3%). De estos, cuatro (50%) en mujeres usando HPBM sin medición de niveles de anti Xa, tres (37.5%) en mujeres que recibían warfarina, pero con anticoagulación inadecuada y una paciente sin anticoagulación al ingreso.
El sangrado ginecológico mayor se presentó en tres (13.6%) de los casos, dos con hemorragia menor. En estas cinco pacientes hubo necesidad de reintervención y transfusión sanguínea.
Dentro de los eventos adversos cardiacos graves (EACG) no se reportó mortalidad materna. Todos los EACG estuvieron dados por trombosis valvular (ocho casos).Se consideró que 62% (5 de 8) eran prevenibles según las definiciones empleadas en este estudio. De los eventos prevenibles fueron presentados por factores relacionados con el paciente (un caso), tratamiento inadecuado (cuatro casos) y en la mayoría, de forma conjunta, una falta de gestión de los proveedores de salud.
La tasa de eventos adversos elevada es muy preocupante, entre estas pacientes la tasa de Trombosis Valvular Mecánica (TVM) fue 36.3%, en todos los casos por esquemas de anticoagulación inadecuados que no se realizaron acorde a las recomendaciones de las guías de práctica clínica.⁴ Estos casos llevaron además a la necesidad de cirugía urgente en 13.6% de las pacientes. Los esquemas de anticoagulación fueron variables y desafortunadamente, inadecuados. Estas pacientes con PVM son de alto riesgo por la escala de clasificación modificada de la OMS (categoría III), además el 14% de estas pacientes correspondieron a clasificación OMS modificada IV, debido a la presencia de otras patologías de mayor gravedad. La frecuencia de los eventos adversos maternos fue superior a lo reportado en otros estudios.^5,6 y superior a lo reportado en el ROPAC, que es el estudio más grande de este tópico. En el ROPAC 58% de las mujeres embarazadas con PVM tuvieron embarazos sin complicaciones que resultaron en nacidos vivos;³ en el presente estudio solo 18% de las pacientes no tuvieron complicaciones de ningún tipo. La tasa de TVM también fue alta (36.3%) en comparación con lo reportado en otros estudios.^{3-7, 8,9} Esto puede explicarse debido a las barreras de acceso a la atención que son frecuentes enpaíses de ingresos medios y bajos, como es este caso, donde las pacientes tienen limitaciones para la remisión oportuna a centros de excelencia por barreras culturales, geográficas o administrativas. Esto se demuestra en que la remisión a un centro de referencia fue tardía (>20 semanas de edad gestacional) en 59% de las pacientes, y que ninguna paciente tuvo valoración preconcepcional, a pesar de que son pacientes con un claro antecedente cardiovascular de alto riesgo y en consecuencia con mayor proporción de desenlaces adversos.En el estudio CARPREG-II, la evaluación inicial mayor a 20 semanas, fue un factor de riesgo independiente de eventos adversos.¹⁰ Otro factor clave fueron las dificultades en el uso de anticoagulación crónica, con esquemas inadecuados en 72% de las pacientes al momento de su primera evaluación en la clínica cardio-obstétrica, donde incluso cuatro pacientes (18.1%) no tenían ninguna terapia anticoagulante, a pesar de que la anticoagulación está claramente recomendada por las diferentes guías de práctica clínica.^{11, 12}
Estos errores de tratamientose explican en el temor de las pacientes a los efectos adversos de la terapia y la falta de conocimiento de los regímenes de anticoagulación en el embarazo en el personal de salud. También la falta de disponibilidad para mediciones de niveles de anti-Xa, lleva a que en muchas ocasiones se defina iniciar HBPM por los temores a los efectos fetales de la warfarina, pero sin seguir las recomendaciones de hacer seguimiento a la anticoagulación en las gestantes con esta prueba, dado lo poco predecible que resultan las HBPM en la gestante.⁴ Se resalta la necesidad de mayor educación sobre el uso de los diferentes esquemas de anticoagulación en el embarazo, incluida la Warfarina. El uso de HBPM no se recomienda cuando no se tiene disponible un monitoreo de niveles de anti-Xa para ajuste de dosis semanal (Recomendación III-C):^4-13 todos los casos de TVM se presentaron en pacientes que tenían un esquema de anticoagulación inadecuado.
Es importante que los eventos eran prevenibles por factores relacionados con la paciente en un caso solamente, mientras que en los demás casos se presentaron especialmente por terapias inadecuadas y por dificultades administrativas de su asegurador, estos hallazgos hacen necesario buscar estrategias de educación al personal de salud en la atención de gestantes con cardiopatía, y especialmente en buscar facilitar el acceso a los centros de referencia a esta población vulnerable.
A pesar del alto número de eventos cardiacos y específicamente, eventos de trombosis valvular, se destaca que la mortalidad materna en este grupo de pacientes fue nula, mientras que en el ROPAC fue de 1.4%³ y en el estudio de Ashour y colaboradores fue de 4%.⁸ Consideran que puede influir el hecho de que la institución cuenta con un equipo cardio-obstétrico de referencia con funciones y planes de manejo bien definidos, con activación de la evaluación de las pacientes críticas en pocos minutos, de modo que se tiene una evaluación multidisciplinaria oportuna por un equipo establecido hace siete años.
Recomiendan tener presente en todo caso, que, si bien las tasas de complicaciones son menores con las válvulas biológicasque con las válvulas mecánicas, igualmente van a requerir seguimiento estrecho, debido a una tasa de eventos adversos que es más elevada que con otras cardiopatías no valvulares, como ya se demostró el ROPAC.³ Se debería facilitar estrategias que permitan aumentar el número de embarazos planeados y evaluaciones preconcepcionales adecuadas con grupos de experiencia, que permitan hacer una terapia de anticoagulación siguiendo las recomendaciones vigentes, en un centro que cuente con el personal entrenado, con los diferentes recursos logísticos y de laboratorios necesarios para guiar estas terapias.
Reportan una muy alta tasa de cesáreas en estas pacientes (68%), aunque la mayoría fueron por indicación obstétrica de forma comparativa, son más altas a reportes previos, ^14-16aunque los mismos incluyen pacientes con patología cardíaca en general, no solo con PVM. La tasa de indicación cardiaca de cesárea también fue más elevada (33%) que en los estudios previos citados,esto en relación al inicio de trabajo de parto, sin un tiempo libre de anticoagulación de al menos dos semanas y el riesgo de sangrado fetal cerebral al pasar por el canal del parto.
La anticoncepción a largo plazo es fundamental en estas pacientes, de ahí que es necesaria la valoración multidisciplinaria para definir un plan de anticoncepción. En este grupo, solo la mitad de las pacientes valoradas tuvieron concretado un método de anticoncepción antes del egreso, las demás pacientes, por decisión propia, definieron un plan de anticoncepción ambulatorio.
El bajo número de pacientes impidió un análisis estadístico más amplio; también los distintos regímenes de anticoagulación usados previo al ingreso, aunque justamente esto muestra la realidad que viven estas pacientes en su día a día. Estos datos permiten identificar puntos de mejora como la necesidad de propiciar educación a los médicos que no están familiarizados con estas pacientes, y buscar estrategias que permitan romper las barreras de acceso, todo esto con el fin de mejorar los desenlaces materno-fetales.
En este estudio prospectivo se ha evidenciado que las embarazadas con prótesis valvular mecánica presentan alta proporción de eventos cardiovasculares, maternos y fetales. Existe una amplia variación en los regímenes de anticoagulación y seguimiento, y la valoración preconcepcional para disminuir el riesgo parecen ser insuficientes. La información de este estudio puede llevar a las mujeres y los médicos areevaluar la elección de la prótesis en las mujeres con deseo reproductivo. Las mujeres con PVM y sus médicos deben apreciar los riesgos significativos que implica el embarazo y la necesidad de una atención especializada para concentrar la experiencia de los centros y disminuir los eventos prevenibles en este escenario.
Copyright © SIIC, 2023
Referencias
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Autor del informe
Gabriela Pérez 
Sociedad Argentina de Cardiología, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El manejo sintomático a través de medicamentos recetados comúnmente y el tratamiento farmacológico de los trastornos prevalentes en la vejez (por ejemplo los opioides para el dolor crónico, las benzodiazepinas a corto plazo para la ansiedad y los antipsicóticos para los trastornos del estado de ánimo) puede ser un desafío. El uso de opioides puede provocar estreñimiento, confusión, caídas y fracturas.¹ Las benzodiazepinas también aumentan el riesgo de caídas y fracturas debido a la sedación² o a los efectos adversos en los adultos mayores. Los antipsicóticos facilitan el desarrollo del síndrome metabólico, la discinesia, el parkinsonismo y puede contribuir a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad en personas con demencia.³ Existen intereses clínicos y de investigación de tratamientos alternativos que

podrían ser más seguros para los adultos mayores, especialmente aquellos con fragilidad, multimorbilidad o polifarmacia: la investigación sobre el uso de compuestos de cannabis entre adultos mayores está aumentando. Los cambios relacionados con la edad en el sistema cannabinoide endógeno podrían influir en los efectos de las terapias dirigidas al sistema cannabinoide.⁴ En general, el envejecimiento parece resultar en una menor disponibilidad de los sitios de unión del receptor cannabinoide 1 (CB1) dependiendo de la región del cerebro.⁵ Las condiciones de salud comúnmente investigadas con respecto al consumo de cannabis entre adultos mayores incluyen el manejo del dolor,⁶ trastorno del sueño,⁷ estimulación del apetito,⁸ y el manejo de comportamientos de demencia como la agitación.⁹ Los datos de una encuesta de 568 voluntarios mostraron que, para aquellos que comenzaron a consumir cannabis más tarde en la vida, estaba estrechamente relacionado con el propósito medicinal como el control del dolor, la mejora del sueño y para tratar los síntomas de ansiedad y depresión.¹⁰ El 70% de los adultos mayores encuestados, estuvo muy de acuerdo en que el uso de cannabis medicinal era aceptable.¹¹ Entre 2015 y 2019, los estadounidenses mayores mostraron una disminución relativa del 18,8 % en el riesgo percibido.¹²
El sistema endocannabinoide (ECS) es el sistema de neurotransmisor de señalización endógeno más extendido en el cerebro¹³ y consiste, principalmente, en los receptores de cannabinoides CB1 y CB2; ligandos endógenos anandamida (AEA) y 2- araquidonoilglicerol (2-AG); enzimas de síntesis como N-acil fosfatidiletanolamina (NAPE) y diacilglicerol lipasas (DAGL) y enzimas de degradación o recaptación como amida hidrolasa de ácido graso (FAAH) y monoacilglicerol lipasa (MAGL).¹⁴ Debido a que el ECS está ampliamente presente en el sistema nervioso central, juega un papel esencial en la neurobiología de las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer (EA) y la enfermedad de Parkinson (EP). Varios enfoques, ya sean ensayos in vitro, modelos animales y estudios clínicos, sugieren que la modulación de ECS puede reducir las proteínas involucradas en la fisiopatología de la EA, como tau y beta-amiloide¹⁵ y la alfa-sinucleína, que forman cuerpos de Lewy en la EP, con aumento de la reactividad de la microglía y los astrocitos, así como la proinflamacion,¹⁶ los marcadores TNF-a, IL-17, IFN-?, iNOS, IL-1ß y NF-?B, que son factores implicados en estas enfermedades, donde la modulación de ECS puede ser un objetivo farmacológico y molecular crítico. Por otra parte, la modulación endocannabinoide puede prevenir el daño mitocondrial, facilitar la homeostasis y disminuir la excitotoxicidad, así como las especies reactivas de oxígeno (ROS), lo que culmina en la restauración de la memoria y la función cognitiva, prevalentes en las enfermedades mencionadas anteriormente.¹⁷ Además, este sistema y su compleja maquinaria también han participado en eventos de plasticidad sináptica y neurogénesis.¹⁸
Tanto el cannabidiol (CBD) como el tetrahidrocannabinol (THC) tienen objetivos potenciales para efectos terapéuticos en enfermedades neurodegenerativas, ya que pueden modular ECS. El CBD actúa como agonista de los receptores TRPV1, PPAR? y mAChR y como antagonista del receptor GPR55.¹⁹ Se sugiere que este compuesto actúe como un modulador alostérico negativo de los receptores CB1 y CB2. ²⁰ Finalmente, el CBD inhibe la enzima FAAH, con el consiguiente aumento de los niveles de AEA. Los experimentos preclínicos muestran que la activación de CB2 induce un efecto neuroprotector en modelos animales de demencia vascular, más específicamente, el agonismo CB2 reduce el deterioro de la memoria y tamaño del infarto durante la hipoperfusión cerebral y la demencia vascular.²¹ A nivel preclínico, el CBD induce actividad antiamiloidogénica²², antioxidante, antiapoptótico, antiinflamatorio^23,24, y efectos neuroprotectores.²⁵
Estos resultados sugieren que la modulación del sistema endocannabinoide por parte del CBD podría ser una herramienta viable para tratar o incluso prevenir el curso de la EA. En otro enfoque in vivo realizado en cortes de hipocampo de ratón, el CBD mejoró la transmisión sináptica y la potenciación a largo plazo. En los estudios que utilizaron la asociación de CBD y ?9-THC se observó una mejora significativa en la memoria de los ratones transgénicos AßPP/PS1, con mayor eficacia en la asociación CBD y ?9-THC que cuando se administra solo. Los modelos animales de EP, emplean generalmente el uso de neurotoxinas como la 6-hidroxidopamina (6-OHDA) y la 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP), que promueven la pérdida neuronal dopaminérgica en la sustancia negra, similar a lo que ocurre en los pacientes con la enfermedad. Además, estos fármacos promueven un aumento de los marcadores proinflamatorios, estrés oxidativo y excitotoxicidad. En un modelo de EP tratados con 9-THC en monos, se observó la restauración de las actividades locomotoras casi al nivel previo a la enfermedad.²⁵ La suposición es que este efecto positivo se debe a la expresión elevada de los receptores CB1 en los modelos animales. Aunque pocos estudios han utilizado modelos de EP in vivo con CBD, los hallazgos son prometedores. La administración oral de CBD mejoró el comportamiento en las tareas cognitivas y la locomoción espontánea, además de aumentar los niveles de serotonina y dopamina en la sustancia negra. Simultáneamente con estos hallazgos, el CBD promovió una disminución en los marcadores inflamatorios como TNF-a, IL-1ß e IL-6.
Los cannabinoides que actúan en los sitios de receptores de cannabinoides clásicos (CB1 y CB2) y una variedad de otros sitios de receptores sensibles a cannabinoides (por ejemplo, TRPV1, peroxisome proliferator-activated receptor gamma—PPAR?, dopamina, glutamato, GABA) han demostrado un impacto terapéutico considerable al atenuar signos y síntomas como inflamación, estrés oxidativo, dolor, estrés, trastornos del movimiento (temblores, rigidez, bradicinesia, discinesia inducida por L-DOPA,²⁶) trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión) e insomnio.²⁷ Los efectos adversos, como cambios en la cognición, ataxia, habilidades motoras, disforia y dependencia, suelen depender de la dosis de THC.^28,29 Pocos estudios fueron estudios controlados aleatorios doble ciego y la evidencia actual no respalda un alto nivel de recomendación para el uso de cannabis. El uso de CBD también mostró resultados prometedores, aunque con muestras pequeñas con un seguimiento corto, y casi toda la evidencia proviene del mismo grupo de investigación de Brasil. Según nuestro concepto y experiencia, los cannabinoides nunca deben considerarse como un tratamiento de primera línea, sino que podrían aplicarse a situaciones específicas vistas en la práctica clínica o como una terapia adyuvante con tratamientos de primera o segunda línea para trastornos neuropsiquiátricos de la vejez, ya que las respuestas a las preguntas relacionadas con la seguridad, la eficacia, la biodisponibilidad y la duración del uso se representan a partir de pequeños ensayos clínicos, cohortes y estudios transversales. Este es un problema importante al considerar los cannabinoides para adultos mayores. Los trastornos como la EA y la EP suponen una gran carga para los pacientes, los familiares y los cuidadores; a menudo se asocian con sintomatología resistente después de implementar las recomendaciones de tratamiento de primera o segunda línea. Por otra parte, la evidencia de los ensayos clínicos frecuentemente sobreselecciona a estos pacientes, lo que no siempre es un reflejo de los casos del mundo real que exigen tratamientos alternativos para la mejora de los síntomas o la calidad de vida del paciente y de su familia. Los cannabinoides son candidatos potenciales debido a su evidencia pre clínica positiva emergente y su perfil de seguridad favorable en comparación con los medicamentos psicotrópicos, por ejemplo. Dado que los cannabinoides no están exentos de efectos adversos y pueden producir reacciones secundarias a su prescripción, los estudios farmacológicos son fundamentales. Para mitigar el riesgo de eventos adversos siempre la recomendación de comenzar con una dosis baja y un régimen de titulación lento. Sin embargo, falta evidencia de ensayos clínicos de alto nivel, por lo que estos compuestos nunca deben usarse como terapias de primera o segunda línea. Su uso debe restringirse al tratamiento adyuvante off label después de que se implementen las recomendaciones aprobadas con evidencia de alto nivel. Se necesitan con urgencia estudios farmacológicos, especialmente dedicados a la eficacia y seguridad de los cannabinoides en personas mayores. Se requieren ensayos controlados con diseños longitudinales y muestras más grandes para examinar la eficacia a largo plazo de estos fármacos en la demencia, la EA y la EP. En general, los compuestos de cannabinoides se toleran bien y parecen ser más seguros que la mayoría de los medicamentos psicotrópicos, pero dada la vulnerabilidad de los pacientes con demencia, requieren un control adecuado por parte del médico. En un nivel de prescripción de cannabinoides para personas mayores, se debe seguir un principio geriátrico de prescripción de comenzar con dosis bajas con una titulación más lenta.
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Autor del informe
Jacqueline Borda de Abularach 
Hospital Univalle, Cochabamba, Bolivia

El trabajo Biomarcadores en Plasma y Declinación Cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer Preclínica seleccionó de 564 pacientes, solo 171 incluidos en el estudio con líquido cefalorraquídeo o medidas tomográficas por emisión de positrones de positividad para ß-amiloide; la P-tau217 plasmática predijo significativamente el deterioro. No especifica que técnica diagnóstica realizo, cuáles fueron las ventajas y desventajas de las técnicas, y como podrían estas ayudar en este diagnostico precoz, para prevenir la enfermedad de Alzheimer, siendo una gran desventaja, la obtención del LCR, en pacientes que pretendemos realizar esta evaluación predictora. Falta coherencia y demostración de este estudio; como lo podríamos valorar y cuantos años nos llevaría hacer si realmente se comprueba la hipótesis del estudio. Sin embargo, serviría como un valor predictivo

para la población adulta poder ver el deterioro cognoscitivo.
Cuáles son las ventajas y desventajas de utilizar la P-tau217 en plasma que se puede usar como complemento del LCR o la PET para la selección de participantes en ensayos clínicos de nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad. En el estudio que género y edad de la población puede tener Alzheimer, que factores influirían en esta enfermedad, viendo la historia clínica del paciente.
Qué importancia tienen estos biomarcadores para predecir la evolución de los pacientes al Alzheimer, no tomaron en cuenta si en el lapso del estudio los pacientes tuvieron alguna enfermedad coadyuvante a la patología, con el Covid-19. Alguna otra infección que altere el sistema inmunitario, alteración de citoquinas e interleucinas.
Que técnicas utilizaron y cuáles fueron las desventajas en la técnica con relación al líquido cefalorraquídeo y el plasma.
Este estudio de pronóstico examinó las asociaciones entre los biomarcadores plasmáticos y el deterioro cognitivo longitudinal en individuos con UC Aß positivos, pero no toma en cuenta algunos factores adversos que haya podido ingerir en el estudio. El plasma P-tau217 se asoció con el deterioro cognitivo en varias pruebas cognitivas en 2 cohortes diferentes y con la conversión a demencia, cuales fueron, los exámenes complementarios para poder afirmar esta conclusión.
En la conclusión y recomendación sería importante colocar, cuales son las limitaciones del estudio. Este estudio de pronóstico encontró que la P-tau217 en plasma predijo el deterioro cognitivo en personas con EA preclínica, como pudieran demostrar que factores podrían haber ingerido en este resultado. Estos hallazgos sugieren que la P-tau217 en plasma se puede usar como complemento del LCR o la PET, que condiciones deberían tener estos pacientes para poder predecir un resultado de demencia en el futuro, cuando deberían sacarse las pruebas pronosticas, para la selección de participantes en ensayos clínicos de nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad, que tan importante sería tomar un líquido cefalorraquídeo que tienen en algunos pacientes limitaciones.
El estudio es de gran relevancia para el pronóstico de los pacientes adultos mayores, ver estrategias de prevenir la enfermedad del Alzheimer, coadyuvantes medicamentos, actividad física, antecedentes familiares, patologías, enfermedades como el Covid-19, deficiencias de vitamina D, como poder predecir y que estudios aparte de los citados, se podrían complementar para poder ser un estudio analítico de referencia en la población mundial de acuerdo a la edad de referencia.
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