Introducción y objetivos

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con aumento de la fragilidad de los huesos. La consecuencia clínica de la osteoporosis se manifiesta plenamente cuando aparecen fracturas óseas por fragilidad, con el consiguiente dolor, discapacidad, morbimortalidad y costo económico, especialmente en personas de edad avanzada. Las fracturas por fragilidad afectan principalmente la cadera, la columna vertebral y el antebrazo distal. Las estimaciones mundiales indican que una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 hombres mayores de 50 años tendrán una fractura osteoporótica con la edad avanzada. El incremento constante de la población mayor de 65 años hace prever un aumento sostenido de estas cifras. Casi la mitad de los pacientes que sufren una fractura de cadera pierden la capacidad de vivir independientemente; la mortalidad en el año posterior a estas fracturas puede llegar hasta el 20%, y es más alta en los hombres.

El objetivo de esta revisión fue actualizar el abordaje clínico para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica con la inclusión de varios aspectos, como la evaluación del riesgo de la paciente, los métodos diagnósticos actuales, las líneas de investigación y las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas.

Evaluación clínica de la paciente con osteoporosis

Los síntomas y signos de osteoporosis incluyen fractura, dolor, reducción de la talla, cifosis, dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales. Algunos de los factores de riesgo modificables son el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y el sedentarismo. Los factores de riesgo no modificables incluyen edad, tamaño esquelético pequeño, antecedentes familiares, sexo femenino, posmenopausia, fracturas previas y etnia (mujeres blancas y asiáticas tienen mayor riesgo). Los factores predictivos de fracturas en mujeres perimenopáusicas son la densidad mineral ósea (DMO), la edad y una fractura previa.

Se denomina osteoporosis primaria a aquella debida a pérdida ósea asociada con el envejecimiento y con la menopausia. El término osteoporosis secundaria se aplica a la pérdida ósea vinculada con enfermedades subyacentes o con efectos de ciertos medicamentos. La causa más común de osteoporosis secundaria, especialmente en jóvenes, es la osteoporosis inducida por glucocorticoides en pacientes medicados con corticoides por tiempo prolongado (enfermedad de Crohn, enfermedad pulminar obstructiva crónica [EPOC], colagenopatías, entre otras).

Los estudios complementarios más frecuentemente realizados en pacientes con osteoporosis incluyen determinación de valores plasmáticos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) y parathormona (PTH), recuento hematológico, y función tiroidea, renal y hepática. En algunos pacientes pueden considerarse pruebas adicionales, como proteinograma, marcadores de inflamación, serología para enfermedad celíaca, hormonas sexuales y determinación de corticoides.

Los métodos para evaluar la DMO incluyen la densitometría de rayos X de energía dual (DXA, por su sigla en inglés), la tomografía computarizada cuantitativa, la absorciometría de fotón único, la absorciometría radiológica, la radiogrametría y la radioabsorciometría de energía única. El método más común es la DXA. Los resultados de la DXA son expresados como puntaje T, que representa la diferencia de DMO con respecto a un valor estándar de referencia.

Evaluación del riesgo en la osteoporosis

La mitad de los pacientes que sufren una fractura de cadera han tenido una fractura previa, denominada “evento centinela” o “fractura centinela”. El riesgo de una nueva fractura es mayor en el tiempo cercano a una fractura previa. Los pacientes con una fractura osteoporótica de antebrazo distal tienen una incidencia de nueva fractura del 55% a los 10 años y del 80% a los 20 años. El riesgo de una nueva fractura vertebral en pacientes que han tenido una fractura previa de vértebra es aún mayor. Las fracturas vertebrales conllevan una morbimortalidad particularmente elevada. Pueden ocurrir en ausencia de un traumatismo significativo.

Se reconoce que algunos pacientes con DXA normal pueden tener fracturas osteoporóticas. La herramienta de predicción Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) es un sistema de puntaje para estimar la probabilidad a 10 años de sufrir una fractura de cadera o una fractura grave (vértebra, antebrazo distal, húmero proximal). La FRAX incorpora datos clínicos y demográficos, factores de riesgo y valores de DMO. La herramienta ha sido aprobada y validada en Estados Unidos, Europa y otros países.

Intervenciones para la prevención de fracturas por fragilidad

Tratamientos no farmacológicos

La medicación antiosteoporótica tiene baja observancia terapéutica; se estima que menos de la mitad de los pacientes cumple con las indicaciones, y que alrededor del 50% abandona el tratamiento en los primeros 6 meses. Se considera fundamental la educación del paciente respecto de la prevención de la osteoporosis.

El tratamiento de la osteoporosis, tanto farmacológico como no farmacológico, está orientado hacia la prevención de fracturas. Los factores de riesgo modificables, que pueden interferir con el incremento de la masa ósea, incluyen aspectos nutricionales, estado hormonal, ejercicio físico, consumo de sustancias, alcoholismo y tabaquismo. El entorno del hogar debe ser examinado para elaborar medidas preventivas de caídas. Debe evaluarse la presencia de comorbilidad y el uso de fármacos que puedan asociarse con mayor riesgo de caídas.

El consumo adecuado de calcio y de vitamina D es necesario para maximizar los efectos beneficiosos de los tratamientos. No existe evidencia sólida que asocie el consumo complementario de calcio con enfermedad cardiovascular. La recomendación vigente es el consumo total de calcio de 1000 mg/día para las mujeres < 50 años, y de 1200 mg/día a partir de los 50 años.

La vitamina D es obtenida en un 70% a 80% por la exposición solar, ya que los alimentos contienen cantidades escasas. La recomendación para el aporte complementario es de 800 U/día a 1000 U/día para los mayores de 50 años.

Tratamientos farmacológicos

Agentes antirreabsortivos. Los bisfosfonatos son los agentes antirreabsortivos más utilizados. Estos fármacos se unen a la hidroxiapatita e inhiben a la enzima farnesil difosfato sintasa. Estos efectos llevan a la supresión de la reabsorción ósea por parte de los osteoclastos.

Aunque el perfil de seguridad de los bisfosfonatos es bueno, su asociación con fracturas femorales atípicas ha contribuido a la reducción en su uso. Los estudios epidemiológicos han mostrado que el riesgo de fractura aumenta con la duración del tratamiento, particularmente más allá de los 5 años. El uso de bisfosfonatos potentes se ha asociado también con osteonecrosis de la mandíbula; la prevalencia de este trastorno es de uno cada 10 000 pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos intravenosos (i.v.) en altas dosis. Los autores señalan que el papel de los bisfosfonatos en la prevención de fracturas supera ampliamente el riesgo de complicaciones. Los diferentes bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato y ácido zoledrónico) varían considerablemente en su potencia antirremodeladora y en su persistencia en la matriz esquelética.

El denosumab es un agente antirreabsortivo con un mecanismo de acción diferente al de los bisfosfonatos. El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor-activador del factor RANKL; tiene potentes efectos antirreabsortivos, disminuye el recambio óseo, aumenta la DMO y reduce el riesgo de fracturas por osteoporosis.

El denosumab se administra por vía subcutánea cada 6 meses. Es eliminado por el sistema reticuloendotelial y es excretado mínimamente por el riñón. El perfil de seguridad del fármaco es bueno. Han sido descriptas osteonecrosis de la mandíbula, fracturas femorales atípicas e hipocalcemia, pero casi exclusivamente con altas dosis y en pacientes oncológicos con comorbilidad.

Moduladores selectivos del receptor de estrógenos.Los moduladores selectivos del receptor de estrógenos (SERM, por su sigla en inglés) son un grupo diverso de compuestos no esteroides con actividad agonista o antagonista del receptor de estrógeno; en el hueso, reducen la pérdida ósea y el riesgo de fracturas vertebrales. El SERM más utilizado en mujeres posmenopáusicas es el raloxifeno, que tiene, además, efecto protector para el cáncer de mama. El fármaco no reduce el riesgo de otras fracturas fuera de las vertebrales. Los efectos colaterales del raloxifeno son secundarios a su acción agonista o antagonista sobre el receptor de estrógenos. Los más frecuentes son oleadas de calor, calambres de piernas, edema periférico y tromboembolismo venoso.

Tratamiento de reemplazo hormonal. La hormonoterapia no constituye habitualmente un tratamiento de primera línea para la osteoporosis; sin embargo, es frecuentemente utilizada por las mujeres posmenopáusicas, y su efecto beneficioso sobre el hueso puede coadyuvar al tratamiento de la osteoporosis.

La hormonoterapia puede administrarse como estrógeno solo o como una combinación de estrógeno y progesterona. Las formulaciones disponibles incluyen pastillas, parches, crema de uso tópico y óvulos vaginales. La hormonoterapia aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, hipertensión arterial, trombosis, accidente cerebrovascular, cáncer de mama y cardiopatía.

Anabólicos.Los anabólicos son usualmente indicados solo en los pacientes con osteoporosis grave. A diferencia de los antirreabsortivos, los anabólicos estimulan la producción ósea. Los agentes utilizados son la PTH/teriparatida/abaloparatida y el romosozumab.

La teriparatida es un análogo sintético de la PTH que ha sido aprobado para uso en la osteoporosis de la posmenopausia. Si bien la exposición continua a la PTH tiene un efecto óseo catabólico (hiperparatiroidismo primario o secundario), la administración intermitente tiene el efecto paradojal de estimular la formación de hueso nuevo. La dosis es 20 µg/día por 2 años.

La teriparatida parece tener mayor efecto que el alendronato en la prevención de las fracturas vertebrales. El efecto colateral más importante es la hipercalcemia.

La abaloparatida es un péptido sintético análogo de la PTH humana. Reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas vertebrales y no vertebrales. No está recomendado su uso por más de 2 años. Los efectos colaterales incluyen náuseas, mareos, cefaleas, palpitaciones e hipercalciuria.

Romosozumab. El romosozumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se une a los receptores de esclerostina, un inhibidor endógeno de la formación ósea. Actúa acelerando la actividad de los osteoblastos y disminuyendo la de los osteoclastos, por lo que previene la pérdida de hueso y aumenta su resistencia. Se administra en inyecciones subcutáneas mensuales durante un año. Estudios comparativos mostraron que el romosozumab reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales de manera más efectiva que el alendronato.

Los estudios controlados informaron aumento de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) con el uso de romosozumab, por lo que está contraindicado en pacientes con riesgo cardiovascular. También se ha comunicado la aparición de hipocalcemia.

Recomendaciones para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica

La iniciación del tratamiento para la osteoporosis está guiada por los factores clínicos de riesgo y por los valores de DMO. Se recomienda el tratamiento en las mujeres posmenopáusicas y en hombres mayores de 50 años con alguno de los siguientes criterios: puntaje T ≤ -2.5 por DXA; puntaje T entre -1.0 y -2.5 por DXA y riesgo FRAX ≥ 3% (fractura de cadera) o ≥ 20% (cualquier fractura); fractura de cadera o de vértebra, con cualquier valor de DMO; fractura de húmero proximal, pelvis o antebrazo distal en personas con puntaje T entre -1.0 y -2.5. Otras situaciones clínicas individualizadas: riesgo de fracturas con DMO normal; puntaje T < -1.0 con factores clínicos de riesgo (tratamiento hormonal por cáncer, artritis inflamatoria activa); baja DMO localizada en columna vertebral; pacientes con tratamiento prolongado con corticoides.

Conclusiones

La osteoporosis es una enfermedad común, que afecta a un tercio de las mujeres posmenopáusicas, con potenciales consecuencias significativas de morbimortalidad, de discapacidad y de costo económico. Las investigaciones han mostrado los beneficios de las medidas preventivas no farmacológicas en combinación con los fármacos disponibles.