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María Candela Vivas
Médica Cardióloga, Hospital Privado de Rosario, Rosario, Argentina

La mayoría de los ensayos que prueban nuevos tratamientos para la insuficiencia cardíaca (IC) tienen como punto final compuesto la hospitalización por IC o por muerte cardiovascular (CV) medida hasta el primer evento.
El uso de dichos puntos finales compuestos tiene la ventaja, de aumentar la tasa de eventos y reducir el tamaño de la muestra, pero también presentan limitaciones, como considerar la muerte CV y la hospitalización igualmente importante y no evidencian eventos recurrentes como tampoco la duración de la hospitalización. Asimismo, no se incorporan el bienestar o el "estado de salud", que a menudo se reduce en gran medida en la IC y cuya mejora es un objetivo terapéutico clave.
Este trabajo: Dapaglifozina y Días de Plena Salud Perdidos en la Insuficiencia Cardíaca

busca utilizar una medida integrada que considere tanto los días perdidos por muerte o hospitalización, como aquellos perdidos a través de un bienestar disminuido. Comparando la eficacia de la dapagliflozina vs. placebo, en pacientes con IC funcional de clase II a IV de NYHA y FE < o igual al 40%.
Se analizaron 4235 pacientes (89.3%) durante 360 días. Aquellos con dapagliflozina (n = 2127) perdieron 10.6 (2.9%) días de seguimiento a través de muerte CV y hospitalización por IC vs. el grupo placebo (n = 2108) 14.4 (4.0%). Los del primer grupo tuvieron menos días perdidos por muerte y hospitalización por todas las causas 15.5 (4.3%) vs. placebo 20.3 días (5.6%). Mientras tanto también se evaluó los días de pérdida de salud completa a través del score de miocardiopatía de Kansas City, un cuestionario auto administrado de 23 elementos que miden de forma independiente la percepción del paciente sobre su estado de salud y se utilizó además una escala analógica visual EuroQol-5D (EQ-5D VAS, por su sigla en inglés) donde el estado de salud autoevaluado de los pacientes se informó en una escala que va desde 0 (peor imaginable) a 100 (mejor imaginable), completado también por el paciente, quienes estaban en el grupo con dapagliflozina perdieron 110.6 días (30.7%) frente a 116.9 (32.5%) con placebo. La diferencia entre los 2 grupos aumentó con el tiempo.
Varias de las medidas analizadas son sólidas, incluso estrictas porque tienen en cuenta los días perdidos debido a la muerte por hospitalizaciones por cualquier causa, aceptando que es probable que los tratamientos tengan menos impacto en la hospitalización no cardiovascular y las muertes no cardiovasculares. Las medidas analizadas tienen en cuenta las primeras admisiones, las recurrencias y la duración de estas, dato que contribuyen sustancialmente a la carga de enfermedades crónicas como la IC.
Aún más sorprendente es la contribución del deterioro del bienestar a los días de pérdida de salud plena. Esto puede ayudar a explicar por qué algunos pacientes valoran su calidad de vida tanto o más que la cantidad de vida.
Es importante destacar que la evaluación del paciente resultó en una mayor pérdida de días debido al deterioro del bienestar que la evaluación del físico, aunque tal vez no sea sorprendente que los investigadores puedan subestimar el impacto de la IC en el bienestar en comparación con los pacientes.
La duración del seguimiento fue corta en comparación con otros estudios, y los efectos del tratamiento podrían haberse subestimado porque las diferencias en los días perdidos pueden aumentar con el seguimiento a largo plazo.
Por otro lado, los días perdidos pueden haber sido subestimados porque las admisiones en instalaciones de atención a largo plazo (por ejemplo, hogares de ancianos) después del alta del hospital no se recogieron específicamente.
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Orlando Carrillo Torres
Médico Anestesiólogo, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México, México

Ricardo Cebrián García
Médico Anestesiólogo, Jefe del Departamento de Anestesiología, Hospital Ángeles Acoxpa, Ciudad de México, México

El dolor siempre constituye una experiencia desagradable para quienes lo experimentan, la analgesia multimodal es la mejor manera de tratarlo y el tramadol forma parte fundamental en el arsenal de medicamentos utilizados para el manejo de pacientes posquirúrgicos.
De acuerdo con la escalera analgésica descrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el uso de opioides débiles se debe considerar en dolor moderado, siendo el tramadol un médicamento ya muy estudiado a través de los años, por lo cual, ya es bien conocida la dosis para una adecuada eficacia analgésica. Así, el presente el resumen objetivo Efectos de la Administración Intravenosa Lenta de Tramadol en Cirugía cuestiona acerca de realizar una perfusión intravenosa durante 3 minutos implicaría una diferencia en la nausea y

vómito posquirúrgico comparándolo cuando se administra en 1 minuto; lo cual es importante ya que se han descrito diversos efectos secundarios atribuidos al uso del tramadol, siendo la náusea y vómito posquirúrgicas de las más comunes y molestas para los pacientes.
Al evaluar los efectos secundarios de un opioide débil como el tramadol, dependiente de la velocidad de infusión en el posoperatorio, resulta interersante para varias especialidades como anestesiología, algología, medicina interna, ginecología, ortopedia, cirugía y medicina crítica, debido a que en la práctica diaria nos enfrentamos al manejo del dolor en los pacientes y puede ayudar a tomar la desición de administrarlo en un tiempo más prolongado.
La relevancia clínica de la nausea y vómito en el perioperatorio asociada a la administración de opioides siempre muestra una relación de efectos secundarios o beneficios, el tramadol al considerarse opioide debil muchas veces es considerado de primera elección en el control del dolor perioperatorio, y el presente artículo puede hacer cambiar la manera de administrarlo para hacerlo en un tiempo de 3 minutos. Vale la pena destacar que el autor propone que a una velocidad de infusión de 3 minutos se muestran menos efectos en nausea y vómito posquirúrgico; comparado cuando se administra en 1 minuto. Un sesgo para determinar es la necesidad de incluir más datos acerca de las caracteristicas de las cirugías debido a que es diferente la incidencia de náusea y vómito, las caracteristicas de la nausea y vómito posquirúrgico dependiente del tipo de cirugía, así mismo el grupo etario es muy amplio, el genero y edad de los pacientes definitivamente tambien puede ser un factor que implique diferencia en los resultados y que podría ser descrito de manera mas amplia.
La dosis intravenosa descrita en el estudio fue de 1.5 mg/kg, lo cual llama la atención, debido a que se pueden utilizar dosis mas bajas las dosis utilizadas inician normalmente de 0.5 o 1 mg/kg.
También surge la inquietud si existió uso de algunos otros farmacos coadyuvantes como los antiinflamatorios no esteroides (AINES), esteroides o paracetamol, si se considero alguna premedicación con omeprazol o metoclopramida, o con el uso de algún otro fármaco que pueda contribuir a modificar los resultados.
La velocidad de infusión cuando consideramos el uso de tramadol no deberá realizarse en menos de un minuto y como sugerencia, en un tiempo de 3 minutos aproximadamente, aunque esta aseveración puede ser englobado prácticamente a la mayoria de los fármacos para así reducir los riesgos de una rápida administración.
El estudio fue un ensayo clínico bien diseñado para disminuir los sesgos con 315 pacientes en total, con lo que se puede normalizar el estudio para utilizar un análisis estadístico paramétrico. El categorizar por grado de Apfel y tener como criterio de ingreso un índice de masa corporal (IMC) normal; disminuyó la posibilidad de aumento de intensidad de nausea de manera intrínseca. Además, el estudio fue doblemente cegado; tanto al no comunicar el grupo asignado al paciente como a los médicos que realizaron el seguimiento.
Las comparaciones utilizaron los análisis estadísticos para distribución normal correlacionando variables con coeficiente de Pearson y regresión logística siendo los análisis adecuados para este tipo de estudios. Los valores para considerar significanciaestadística fueron con p menor a 0.05, lo cual es valido para evitar riesgo de errores; aunque para tratamientos médicos es recomendable utilizar valores menores a 0.01. No se especificaron significancia clínica para el estudio.
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Marcela Fontana
Farmacéutica, Universidad del Comahue, Docente de Farmacología, Neuquén, Argentina

El objetivo del tratamiento farmacológico es reducir el riesgo de fractura. Puede ser por reducción del grado de recambio óseo (antiresortivo: bifosfonatos, terapia hormonal sustitutiva, raloxifeno) o por estimulación de la formación de hueso (osteoformadores: teriparatida).
Las dudas de tratamiento, surgen para los casos clasificados como osteopenia, que cubren una amplia extensión en la graduación de la masa ósea. Los consensos recomiendan que se realice el tratamiento cuando hay otros factores de riesgo de fractura, aparte de la densidad mineral ósea, y que hay que individualizar la decisión.¹
El American College of Physicians (ACP) de EE.UU. ha revisado la eficacia y seguridad de los tratamientos; la guía de 2023 (que actualiza la de 2017) establece como recomendaciones principales:²
Utilizar bifosfonatos inicialmente para reducir el riesgo de

fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación fuerte; grado de evidencia alto).
Aplicar un enfoque individualizado sobre el inicio del tratamiento farmacológico con bifosfonatos en mujeres mayores de 65 años con baja masa ósea (osteopenia) para reducir el riesgo de fracturas (recomendación condicional; grado de evidencia bajo).
Esto reafirma que, sobre la primera elección de bifosfonatos, parece no existir controversia. Estos son los fármacos de primera elección si se considera que hay un aumento del riesgo de fractura de la columna y la cadera; el raloxifeno es otra opción preferente cuando el riesgo se limita a fracturas de columna vertebral.
En caso de intolerancia o rechazo a estos fármacos, debe evaluarse cada caso individualmente.
En relación a fármacos de segunda elección, en todos los casos se recomienda evaluar esta alternativa para cada caso individual en su momento: Denosumab: hay riesgos asociados a la suspensión del fármaco que requeriría soporte con bifosfonatos (lo que sería una paradoja).
Teriparatida: en determinados casos de osteoporosis vertebral grave. También posee riesgo de retirada debida a eventos adversos (grado de evidencia: moderado a alto).
Raloxifeno: se plantea como alternativa; aunque sobre reducción de fracturas vertebrales.
Zoledrónico: supone una alternativa a los bifosfonatos orales en la mayoría de los casos, pero puede considerarse de elección en algunas situaciones.
Asimismo, suele haber controversia respecto a cuánto tiempo hay que tratar y qué sucede al abandonar un tratamiento, particularmente con medicamentos como el denosumab que posee un escaso perfil de seguridad en la retirada.
En general, la elección del tratamiento dependerá de factores como la gravedad de la osteoporosis, el perfil de riesgo de fracturas y las comorbilidades de la paciente.^3-6
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía ¹ Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Diab DL et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis-2020 Update. EndocrPract. 26(Suppl1):1-46. May2020.
²Effectiveness and Safety of Treatments to Prevent Fractures in People With Low Bone Massor Primary Osteoporosis: A Living Systematic Review and Network Meta-analysis for the American College of Physicians (Review) 2023 https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/M22-0684?journalCode=aim ³Riancho JA, Peris P, González-Macías J, Pérez-Castrillón JL, en nombre de la Comisión de Redacción de las Guías de Osteoporosis de la SEIOMM. Guías de práctica clínica en la osteoporosis postmenopáusica, glucocorticoidea y del varón (actualización 2022) Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM). Rev Osteoporos Metab Miner. 14(1):13-33. 2022.
⁴Sánchez A. Duración del tratamiento de la osteoporosiscon bifosfonatos. ActualizOsteología 2(2):86- 88, 2006.
⁵Scottish Inter collegiate Guidelines Network(SIGN). Managemen to fosteoporosis and the prevention of fragility fractures. SIGN, (2021; january ), https://www.sign.ac.uk/media/1812/sign-142-osteoporosis-v3.pdf ⁶Rodríguez Álvarez M y cols Criterios para la desprescripción en osteoporosis (2017) https://www.fmc.es/es-pdf-S1134207217301639

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Manuel Chaple
Cardiólogo, Profesor, Pontificia Universidad Católica del Ecuador Sede Manabí, Cardiología, Manta, Jesús de Nazaret, Ecuador

La noticia Las Patologías Extremas de las Personas Noctambulas no se Relacionan con la Noche Misma sino con los Habitos de Fumar y Beber, realizada sobre la base del artículo Chronotype and mortality - a 37-year follow-up study in Finnish adults, aborda una investigación realizada por dos científicos finlandeses, la misma se basó en la replicación constructiva de los hallazgos del estudio Biobanco del Reino Unido, donde hicieron un seguimiento de adultos más jóvenes entre 1981 y 2018, a los cuales se les monitorearon durante más de 37 años los factores de su estilo de vida.
Los dos autores del Instituto Finlandés de Salud Ocupacional (Finnish Institute of Occupational Health) de Helsinki, indicaron en su estudio que el cronotipo tiene un impacto mínimo o nulo en la mortalidad, y

que el mayor riesgo de mortalidad observado entre los individuos caracterizados como definidos del tipo "nocturno" parece atribuirse principalmente a un mayor consumo de tabaco y alcohol, en contraste con aquellos que inequívocamente pertenecen al tipo "matutino".
En la literatura científica, existen muchas evidencias las cuales sugieren, que tanto la duración como la calidad del sueño, así como el trabajo nocturno, tienen un impacto negativo en la salud general, especialmente en la cardiovascular, donde se ha demostrado una elevada correlación entre la condición de noctámbulo y el riesgo elevado de varias condiciones de salud, en particular cardiovasculares.
De acuerdo a estas investigaciones, los autores estuvieron motivados en realizar este estudio, y se trazaron como objetivo explorar factores como el alcohol y el tabaco, no medidos en los trabajos previos.
Entre los resultados del estudio, encontraron que los principales contribuyentes a estas muertes fueron el tabaquismo y el consumo de alcohol en lugar del cronotipo, y las causas de muerte asociadas con el alcohol incluyeron enfermedades relacionadas o intoxicaciones accidentales por su consumo.
Además, los autores señalan que, en comparación con el estudio británico, los hallazgos de la investigación se pueden extrapolar con facilidad a la población general, puesto que el estado de salud de sus participantes reflejó con fidelidad el de la población general, mientras que los del Biobanco exhibían un mayor nivel de salud en comparación con la población promedio.
En estudios recientes, se encontró que las personas que se quedan despiertas con regularidad hasta altas horas de la madrugada podrían estar dañando su salud mental, independientemente de si las personas eran alondras matutinas o noctámbulas, tendían a tener unas tasas más altas de trastornos mentales y conductuales si se quedaban despiertas hasta tarde.
Además, se encontró que el riesgo para la salud mental asociado con quedarse despierto hasta tarde, es independiente del momento de sueño preferido de una persona, también conocido como cronotipo.
“Encontramos que la alineación con el cronotipo no es crucial aquí, y que en realidad no es bueno para la salud mental estar despierto hasta tarde”, señaló el investigador sénior, Jamie Zeitzer, profesor de psiquiatría y ciencias conductuales de Stanford Medicine, en California. “La gran incógnita es por qué”.
Estos hallazgos van en contra de estudios anteriores que encontraron que las personas que se apegan a su cronotipo tienden a ser más sanas, añadió Zeitzer.
Otras investigaciones, realizadas en la Universidad de Chicago sobre la relación entre la falta de sueño y una mayor probabilidad de enfermar han demostrado que los noctámbulos no sólo sufren más ataques de gripe y resfriado común, sino que también son más propensos a desarrollar ciertos tipos de cáncer.
Un nuevo estudio descarta una relación directa entre la nocturnidad y una mayor mortalidad, pero encuentra que quienes se acuestan y levantan más tarde tienen más probabilidad de ser fumadores y bebedores, lo que coincide con los hallazgos encontrados por este estudio.
En general considero que el estudio tiene una gran importancia, por la repercusión negativa sobre la salud que tienen las personas noctámbulas.
Como investigador sugiero, llevar a cabo diversos estudios sobre el tema, en otros países, incluyendo todos los efectos negativos sobre la salud, relacionados con el sueño.
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Tania Troncos
Médica Anestesióloga, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú

El resumen objetivo Control del Dolor Posoperatorio en la Cirugía Renal Programada se realiza a partir del estudio observacional de tipo cohorte, que plantea la analgesia con un enfoque endovenoso multirreceptor, lo que en los últimos años se está presentando cada vez con más nivel de evidencia.
Se exponen revisiones sistemáticas y metanálisis, en las que la terapia que incluyeron a las dosis bajas de ketamina (150 a 200 ug/kg)^1,2 lograron un manejo de la algesia significativa, un factor protector (OR0, 60 IC del 95%: 0.48 a 0.76)³ durante los 30 min⁴ del posoperatorio e, incluso, mostraron gran variabilidad en las diferencias de las medias de la cuantificación del dolor. Cuando el opioide utilizado y comparado fue la morfina indicaron una igualdad en

las puntuaciones de dolor a los 120 min⁵ del posoperatorio (se muestra que en grupo ketamina y morfina un control significativo del dolor a los 60 min y luego se mantienen igual en las puntuaciones con el grupo de solo morfina a partir de los 100 min). Es controvertido aún establecer las dosis ideales, porque existe un metanálisis que muestran estudios con dosis variables desde 100 a 600 ug/kg;⁶ sin embargo, se observó que si es relevante el ahorro de opioides, asociado a un menor riesgo de sedación posoperatoria y sin efectos adversos graves (RR0, 78 IC del 95%: 0.70 a 0.87).^3,7 Hasta la fecha, a pesar del nivel de evidencia reportado, todavía es muy pronto recomendar protocolos específicos con las dosis ideales en bolos o infusión continua, el tiempo de administración, las valoraciones más adecuada y efectos a corto y largo plazo.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Balzer N, McLeod SL, Walsh C, Grewa K. Low-dose Ketamine For Acute Pain Control in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis.Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine28(4):444-454;2021.
Holthusen H, Backhaus P, Boeminghaus F, BreulmannM,Lipfert P. Preemptive analgesia: no relevant advantage of preoperative compared with postoperative intravenous administration of morphine, ketamine, and clonidine in patients undergoing transperitoneal tumor nephrectomy. Regional anesthesia and pain medicine27(3):249-253; 2002.
Song C, Wang, D, Chen B. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and safety of ketamine versus morphine for the treatment of acute pain. Minerva anestesiologica90(1-2):77-86; 2024.
YangL,ZhangJ,ZhangZ,ZhangC,ZhaoD,LiJ. Preemptive analgesia effectsofketaminein patients undergoing surgery. A meta-analysis. Actacirurgicabrasileira 29(12):819-825;2014.
Guo J, Zhao F, Bian J, Hu Y, Tan J. Low-dose ketamine versus morphine in the treatment of acute pain in the emergency department: A meta-analysis of 15 randomized controlled trials. The American journal of emergency medicine76:140-149; 2024.
Shi X, Zhou J, Jiang H, Xie K. Ketamine in the Management of Acute Pain: A Comprehensive Meta-Analysis.Journal of the College of Physicians and Surgeons--Pakistan: JCPSP34(1):78-85;2024.
Meyer-Frießem CH, Lipke E, Weibel S, Kranke P, Reichl S, Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK, Schnabel A. Perioperative ketamine for postoperative pain management in patients with preoperative opioid intake: A systematic review and meta-analysis.Journal of clinical anesthesia78:110652;2022.