Autor del informe
Cristóbal Espinoza 
Universidad Católica de Cuenca, Azogues, Ecuador

La osteoporosis se destaca por una divergencia con respecto a su tratamiento en comparación con otras enfermedades crónicas, ya que los tratamientos de osteoporosis habitualmente se delimitan de forma individualizada con un medicamento a dosis y con frecuencia puntualizadas.¹Sin embargo, se requiere mayor evidencia para afirmar que una terapia aprobada restaure a largo plazo la integridad esquelética en la mayoría de los pacientes osteoporóticos.²
El estudio de diseño retrospectivo y transversal titulado: Efecto de la Teriparatida sobre la Densidad Mineral Ósea y los Marcadores Óseos en la Práctica Clínica: Experiencia Argentina, se destaca como estudio multicéntrico. En efecto, se realizó en 11 centros de Argentina, con la inclusión de 264 mujeres posmenopáusicas, tratadas con teriparatida durante un mínimo de 12 meses. En el estudio

efectuado por Guelman R, y cols. todos los marcadores de recambio óseo se incrementaron de manera significativa, después de seis meses de tratamiento con teriparatida. Asimismo, se observó un aumento significativo de la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar posterior a6 meses de tratamiento, con valores máximos a los 24 meses. De la misma forma, la DMO de cuello femoral y de cadera total aumentó significativamente con valores máximos en el mes 24.³Cabe destacar, que el incremento de la DMOd e columna lumbar se observó en pacientes con antecedente de tratamiento con inhibidores de la resorción ósea y en las pacientes sin este antecedente.³
La teriparatida se ha descrito como destacado tratamiento óseo asociado con mejoras de las variables biomecánicas y con reducción del riesgo de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Se ha referido que el tratamiento con bisfosfonatos o con denosumab antes del uso de teriparatida se asociaría con menos incremento de la DMOy con eficacia reducida contra las fracturas, especialmente las de cadera. En gran número de pacientes se ha observado el uso secuencial de dos o más terapias; el estudio DATA ha revelado que al combinar en untratamiento teriparatida y denosumab se incrementa la DMO aún más que con la administración de cualquiera de los dos medicamentos de forma individual.²
Al repetir teriparatida y denosumab se observó una vertiginosa disminución de la DMO. El estudio DATA-Switch, evaluó los cambios en la DMO en mujeres postmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis que informaron alternancia en los tratamientos, con el reporte de mujeres osteoporóticas postmenopáusicas que cambian de teriparatida a denosumab, la DMO continuó incrementándose. En tanto, que el cambio de denosumab a teriparatida derivó en una pérdida de la DMO progresiva o transitoria.²
Con el uso de denosumab fueron reducidas las incidencias de malignidad y de infección. No se reportaron fracturas femorales atípicas tras un seguimiento de 5 años. Se observó un aumento progresivo de la densidad ósea y una disminución sostenida pero no progresiva en el recambio óseo; son consistentes con el mantenimiento de la eficacia antifractura.⁴ Asimismo, se han reportado los diferentes efectos de la teriparatida diaria, teriparatida semanal y bifosfonatos. Los marcadores mostraron que la teriparatida administrada de forma diaria mantuvo la alta resorción ósea de la base mientras aumentaba la formación ósea. Por otra parte, la teriparatida administrada en forma semanal mantenía la alta formación ósea basal mientras disminuía la resorción ósea.⁵
En definitiva, los resultados de los estudios transversales pueden considerarse un inicio para el diseño de investigaciones que buscan evaluar y probar nuevos medicamentos. En los estudios transversales se dificultan sobre todo la inclusión de individuos que cumplan los estrictos criterios especificados en los ensayos clínicos ,por lo que deben considerarse resultados de estudios experimentales para elegir el tratamiento inicial y posterior de las mujeres osteoporóticas postmenopáusicas.⁵
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas 1. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Tratamiento continuo de bisfosfonato para la osteoporosis para quién y durante cuánto tiempo? N Engl J Med. 2012; 366:2051-2053.  2. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Wallace PM, Lee H, Neer RM, Burnett-Bowie SA. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 19;386(9999):1147-55.  3. Guelman R, Sánchez A, Varsavsky M. Effect of Teriparatide on Bone Mineral Density and Bone Markers in Real-Life: Argentine Experience. International Journal of Endocrinology. 2023(9355672):1-8.  4. Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi ML, Brown JP, Czerwinski E et al.. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2012 Mar;27(3):694-701.  5. Chiba K, Okazaki N, Kurogi A, Watanabe T, Mori A, Suzuki N, et al. Randomized controlled trial of daily teriparatide, weekly high-dose teriparatide, or bisphosphonate in patients with postmenopausal osteoporosis: The TERABIT study. Bone. 2022 Jul;160:116416.  

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín 
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

El síndrome metabólico (SM) se define como un conjunto de trastornos metabólicos e inflamatorios que incluyen obesidad, presión arterial elevada, dislipidemia y elevación glucosa en ayunas, entre otros. Es una de las complicaciones, presentes en forma simultánea o secuencial, implicadas en el incremento del exceso de peso, aumento de la prevalencia de obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes, así como en adultos mayores. Los factores de riesgo que caracterizan al SM son obesidad de predominio central o abdominal, hipertensión, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y disminución del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDLc).^1,2 Este síndrome puede ser de especial interés debido al aumento de la prevalencia con la edad aumentando el riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y diabetes mellitus tipo II

(DM2).³
El SM en el siglo XXI es un problema de salud pública mundial que ocasiona alta morbilidad y mortalidad por sus complicaciones, debido al riesgo para el desarrollo de DM2 y de ECV que son las principales causas de muerte en todos los países de Latinoamérica con el subsecuente incremento en el costo para la atención de estos pacientes y el impacto sobre su calidad de vida.^4,5 La prevalencia del SM varía dependiendo dediferentes características como, la edad, el sexo, el origen étnico yel estilo de vida. Según criterios de la OMS, esta prevalencia varíadel 1.6% al 15% dependiendo de la población, pero en términosgenerales se estima que entre el 20% y el 25% de la poblaciónadulta del mundo, padecen este síndrome y que tienen el doblede probabilidades de morir y tres veces más de sufrir un ataquecardíaco o un accidente cerebrovascular con respecto a personasque no presentan este conjunto de alteraciones.^6,7 McCarthy Ket al,⁸ en el artículo comentado, indican que el SM tiene una prevalencia estimada del 40% entre los adultos mayores para la población irlandesa.⁸
Como bien lo mencionan los autores,⁸ la adiponectina es una hormona producida y secretada por el tejido adiposo, con efectos beneficiosos sobre el corazón, el hígado, las células ß pancreáticas, el cerebro, los riñones y las células inmunitarias.⁸ Una de las funciones más importantes de esta hormona es mejorar la resistencia a la insulina al aumentar la oxidación deácidos grasos en el tejido adiposo y disminuir las concentracionesde estos ácidos grasos en la sangre y el sistema intracelular y el contenido de triglicéridos (TG) en el hígado y el músculo. Además, tiene una función protectora en los procesos deaterosclerosis.^3,9 Sus concentraciones plasmáticas disminuyen en estados de resistencia a la insulina,como en obesidad y DM2, así como en pacientes conenfermedad coronaria.^3,10-13 La adiponectina, está directamente relacionada con la sensibilidad a la insulina,obesidad abdominal y cambios en el perfil lipídico (particularmenteniveles bajos de HDLc). Además, existe una relación inversa entreinflamación vascular y niveles plasmáticos de estahormona.³ Sin embargo, se deben indagar otras funciones de esta proteína y de otras que estén directa o indirectamente asociadas con SM. Por su parte, el envejecimiento es “el conjunto de modificaciones morfológicas y fisiológicas que tienen lugar paulatina y gradualmente como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos” y es el resultado de respuestas que se llevan a cabo a todos los niveles (molecular, celular y orgánico), caracterizándose por ser universal, irreversible, heterogéneo e individual, intrínseco y letal que es modulado por factores tanto genéticos como ambientales y se manifiesta de forma diferente entre individuos de la misma especie con un genoma idéntico.¹⁴ Los cambios progresivos que se acumulan con el paso del tiempo incrementan la posibilidad de que se generen enfermedades, o bien, la muerte del individuo. Entre las enfermedades encontramos deterioro del sistema musculoesquelético, filtración glomerular disminuida, ventilación pulmonar baja, intolerancia a la glucosa asociada con la edad, pérdida de capacidad auditiva, visual, de memoria y de coordinación motora, así como enfermedades degenerativas. También una mayor incidencia de enfermedad de Alzheimer, Parkinson y ateroesclerosis. La funcionalidad del sistema inmunológico se deteriora y origina un incremento en enfermedades autoinmunes y una mayor susceptibilidad a infecciones. Por otro lado, la incidencia de cáncer aumenta exponencialmente con la edad. Estos ejemplos ponen en evidencia cómo es que el envejecimiento compromete directamente la esperanza de vida, misma que está influenciada por factores como el estilo de vida, la dieta, el ejercicio, el género y la etnia, entre otros.^14-16La alteración de la regulación epigenética de la expresión génica se considera como una de las marcas moleculares del envejecimiento. De hecho, existen múltiples aproximaciones para estimar la edad biológica a partir de marcadores epigenéticos, principalmente la metilación del ADN. La diferencia entre la edad cronológica, es decir, aquella que se mide en años desde que nacemos, y la edad biológica, varía mucho de unas personas a otras. No todos envejecemos al mismo ritmo, algunos tenemos una edad biológica mayor que la cronológica y viceversa. Pero, ¿de qué depende este envejecimiento? La edad biológica comienza a separarse de la edad cronológica cuando iniciamos nuestro camino por la vida, en mayor o menor medida en función de factores decisivos como la herencia genética. Sin embargo, otros factores externos como el estilo de vida, la alimentación o la calidad del sueño influyen de manera decisiva en el desarrollo de nuestras células.¹⁷
La fisiopatología de la obesidad y del SM todavía tiene vacíos en el conocimiento, a pesar de tener una alta prevalencia a nivel mundialy ser patologías que inducen el desarrollode ECV con altas tasas de morbilidad y mortalidad.Tanto en la obesidad como en el SM el gran protagonista es el tejido adiposo y en particular el adipocito cuyafunción fisiológica es relevante en la regulación metabólica y celular, crecimiento, respuesta inmune, termogénesis, reproduccióny funciones cardiovasculares, entre otras, por lo quela comprensión de las alteraciones en esta célula y en las moléculas secretadas por esta, a nivel genético y epigénetico, es el punto de partida para determinarlos mecanismos y condiciones fisiológicas que conducen al desequilibrio metabólico, causa principal de complicacionesque causan una alta morbilidad y mortalidad asociadas a SM. El estudio del SM y las adipocitoquinas como la adiponectinaen Colombia es de interés, especialmente en niñosy adolescentes, que actualmente tienen malos hábitos, incluyendosobrealimentación, exceso de peso (sobrepeso y obesidad), y estilo de vida.³
Debido a la carga general del SM y sus consecuencias cardiometabólicas, se necesita más investigación para dilucidar las complejas vías involucradasen su patogénesis, nuevos biomarcadores epigenéticos incluyendo aquellos mencionados por los autores del articulo comentadoe indagar si en adultos mayores los fenómenos observados en niños y adolescentes son semejantes o hay mayores complicaciones debido a los procesos senescentes asociados al envejecimiento natural.³
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas
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Gunturiz Albarracín ML, Forero Torres AY.Adiponectin and Leptin Adipocytokines inMetabolic Syndrome: What Is Its Importance?. Dubai Diabetes Endocrinol J 2020;26:93–102. DOI: 10.1159/000510521.
Lahsen, R. Síndrome metabólico y diabetes. Revista Médica Clínica Condes. 2014; 25(1), 47-52. doi:10.1016/S0716-8640(14)70010-0 Saquic MJ, Velásquez Velásquez DR, Valdés de García AM. Frecuencia de síndrome metabólico en hombres y mujeres de 45-65 años que asisten al laboratorio clínico del Hospital Nacional de San Marcos. Rev. cient. Cult. 2021; 30(1):11. Rodríguez DBB, Cruz DGS, Alberto D, Pinto CF, Báez DEG (2012). Síndrome metabólico: Un problema de salud con múltiples definiciones. RevMed Electrón 34: 199-213.
Peinado Martínez M, Vergara ID, Quintero Molano K, Mogollón Perez M, Puello Ospina A. Síndrome Metabólico en Adultos: Revisión Narrativa de la Literatura. 2021. Archivos de Medicina; 17(2):4. doi:10.3823/1465. McCarthy K, O'Halloran AM, Fallon P, Kenny RA, McCrory C. Metabolic Syndrome Accelerates Epigenetic Ageing in Older Adults: Findings from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). ExpGerontol. 2023 Nov;183:112314. doi: 10.1016/j.exger.2023.112314.
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Autor del informe
Yolanda A. Colombo 
Federación Odontológica de la Ciudad Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La manera más racional para el control de la caries dental es la asociación entre la higiene bucal y el flúor. Higiene bucal que debe estar complementada con el cepillado dental e incorporación del hilo dental desde la primera infancia.
El fluoruro es de los agentes preventivos o terapéuticos que ha logrado el mayor impacto en la salud bucal y calidad de vida, por los beneficios que este ión aporta en la prevención de la caries dental. Para lograr este objetivo, lo más importante es tener fluoruro disponible en la cavidad bucal que se incorpore en la estructura mineral del diente en cada proceso de remineralización dental (DES-RE). Cuando el flúor se incorpora al mineral como fluorapatita (FA) también se disuelve como resultado

del proceso de la caries dental. Por lo tanto, una mayor concentración del iónF- en el diente es una consecuencia de estos eventos.
La pérdida de mineral causada en el proceso de caries está dada por la presencia de un biofilm cariogénico que produce ácidos cuando se expone a carbohidratos fermentables causando la desmineralización (DES) del tejido dentario, en la interfase biofilm-diente. Son indispensables para el desarrollo de la caries la presencia de biopelícula y exposición a los azúcares. El flúor no tiene acción sobre estos dos factores, aunque puede tener algún efecto antimicrobiano sólo demostrado en condiciones de laboratorio y a altas concentraciones que no son posibles en la cavidad bucal (mínimo 10 ppm). Con el biofilm acumulado en los dientes y expuesto a azúcares, incluso en presencia de fluoruros, se producen ácidos minerales y el diente tiende a disolverse, pero gracias a los fluoruros presente en el ambiente bucal se puede recuperar parte de esos minerales perdidos, aunque cierta pérdida se produce siempre.
Pero las medidas preventivas no se pueden centrar sólo en el uso de fluoruros sin el control de los otros factores que intervienen en el proceso de caries. Los fluoruros, por si solo no impiden el desarrollo de caries, pero es indispensable para controlar su evolución. Su presencia en la cavidad bucal es muy importante en el proceso de caries porque permite la reversión parcial de la pérdida de minerales y alarga el tiempo para que la lesión inicial de caries se manifieste clínicamente como mancha blanca (MB).
El biofilm adherido a la superficie del diente es eliminado por el cepillado e hilo dental, pero permanece en los sitios donde el cepillo no llega. Por eso es importante mantener la presencia de fluoruros en la cavidad bucal independiente de la edad del individuo. La asociación entre higiene bucal y fluoruros es la manera más racional para el control de la caries dental. La finalidad de su aplicación por diferentes medios sistémicos como agua de red fluorada, leche, sal, o tópicos locales como pastas dentales, enjuagues bucales, aplicaciones profesionales en forma de barnices y geles, algunos materiales dentales, es asegurar la presencia del ión F- en la cavidad bucal.
La evidencia en el mundo y nuestro país

En las últimas décadas, en los países más desarrollados del mundo, se evidencia la declinación de la caries dental a pesar del aumento en el consumo de azúcares. Esto se debe a la posibilidad que tiene la población de acceder a los fluoruros. Este acceso se satisface con el cepillado dental en el hogar dos veces al día con una pasta dental fluorada de baja concentración y dos aplicaciones profesionales anuales con fluoruros de alta concentración. En nuestro país, en cambio, gran parte de la población no goza de ese privilegio por razones económico-culturales, con un escenario social preocupante en menores de 17 años (según datos recientes de Observatorio de la Deuda Social Argentina de la Universidad Católica Argentina), dificultades geográficas para acceder a los centros de salud y por la ausencia de políticas públicas de salud bucal.
Los relevamientos realizados por odontólogos que integran la Comisión Nacional de Prevención de la Confederación Odontológica de la República Argentina (CNP-CORA) en 2012 y 2017, en escolares de 6 y 12 años de escuelas urbanas (públicas y privadas) y rurales de 17 provincias de nuestro país, evidenciaron alta experiencia de caries, 74.40% para el grupo de 6 años y 70.00% para los 12 años. Datos que confirman la necesidad de atención odontológica en escolares y la planificación de medidas educativas y preventivas desde la gestación y primer año de vida del individuo. Surge entonces la necesidad de dar respuestas en el ámbito de la salud bucal a esta deuda pendiente que es la caries dental de la infancia. Respuestas que requieren tiempo para la ejecución de programas educativos, preventivos y asistenciales. En esta instancia, aflora la fluoración de las aguas de consumo como la medida oportuna y preventiva más segura, efectiva y de gran equidad ya que beneficia a todos los individuos sin distinción de edad reduciendo las diferencias socio-económicas existentes. En cuanto a su eficiencia, se la considera como una de las medidas de salud pública segura, equitativa y de mejor costo cuando se la compara con los gastos que genera el tratamiento de la caries dental. Es la medida de elección en comunidades de alta prevalencia de caries dental. Y ofrece mayor garantía cuando se la compara con otros medios de fluoración como la sal y la leche.
Actualmente, el nivel recomendado de flúor según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el agua es de 0.7mg/litro a 1.2mg/litro. Algunos de los países donde al presente lo realizan de forma artificial son: EE.UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, España, Brasil, Argentina, Chile, Malasia, Vietnam, Israel y Singapur. La interrupción de la fluoración en algunos países se vio asociada con un aumento medio de la caries dental. Según Dirección de Salud Bucodental, la mayor extensión de las provincias de nuestro país presenta baja concentración de flúor en las aguas de consumo < 0.7mg/l; de las cuales en algunas existen pequeñas zonas con exceso, >1.2mg/l, como: Salta, Entre Ríos, Tucumán, Santa Fe, San Juan, Mendoza, Buenos Aires, Chaco, Santa Cruz, Córdoba, San Luis, Río Negro, Catamarca, Chubut. Y otras con mayores extensiones como: Jujuy, La Rioja y La Pampa.
El flúor ingesta se acumula con mayor concentración en el biofilm, llegando a 0.3 ppm en zonas sin flúor y 3 ppm en zonas con agua fluorada, logrando un aumento importante en el fluoruro libre para interferir en el proceso de caries. Además, en estas zonas los alimentos que se desarrollan en esos suelos y se procesan con esas aguas tienen concentraciones de fluoruro elevado. Cabe destacar que nuestro país cuenta desde 1975 con la Ley 21.172 sobre fluoración y de fluoración de las aguas de Abasto, con dificultades para su implementación en algunas provincias o discontinuidad en aquellas que la habían logrado. La fluoración de las aguas de consumo permitiría maximizar sus beneficios a grandes grupos poblacionales y mejorar la prevalencia de la caries dental.
La fluorosis dental

La fluorosis dental (FD) es un defecto cualitativo del esmalte causado por la ingesta de altos niveles de flúor por largo plazo durante el período de formación del diente. Recordemos que el ameloblasto es una célula sensible a cualquier cambio del ambiente que lo rodea; y lo es especialmente al exceso de fluoruros. La dosis límite para el desarrollo de la fluorosis suave en dientes permanentes se ha estimado en 0.04 – 0.1 mg de F/kg del peso corporal por día; sin embargo, en los niños una ingesta baja de 0.1mg de F/kg puede representar un riesgo y desarrollar FD. Existe en el mundo una tendencia a observar con mayor frecuencia formas leves de fluorosis por la ingesta creciente de flúor en el agua de abastecimiento, alimentos, bebidas, pastas dentales y enjuagues bucales durante el período de formación del diente, en la niñez entre los 2 y 4 años. Los niños pequeños tienen altas chances de tragar parte de la pasta dental con posibilidades de presentar fluorosis dental leve con aspecto de nevado. Esta condición de fluorosis dental leve puede ser aceptada cuando se la compara con el riesgo de caries que podría acontecer si no hubiera sido utilizada esa medida preventiva. Pero, el flúor tópico profesionalmente aplicado y el uso correcto de las pastas dentales fluoradas acorde a las recomendaciones, no son factores de riesgo para la fluorosis dental.
Ante el exceso de fluoruros, el flúor fuera del ameloblasto disminuye la concentración de iones libres de calcio y de tal modo reduce la actividad de las proteasas, interfiere con la degradación de la amelogenina que lleva a un contenido más alto de proteínas en el esmalte, las cuales en condiciones normales son removidas y degradadas. El resultado es el crecimiento incompleto del cristal y un esmalte poroso. Topográficamente, las porosidades son subsuperficiales.
Clínicamente, con esmalte seco, la fluorosis de leve a severa se presenta en 9 niveles según la clasificación de Thylstrup y Fejerskov: TF1-opacidades lineales blancas finas que siguen las periquimatías del esmalte; TF2-copos de nieve en cúspides, borde marginal, incisal; TF3-zonas blanquecinas irregulares y dispersas; TF4-esmalte opaco y poroso (favorece la incorporación de pigmentos de la alimentación o bacterias cromóforas dando un color amarillo/café); TF5-esmalte totalmente blanco opaco con desprendimientos por fuerzas de la masticación dejando esmalte subyacente casi normal pero menos hipomineralizado; TF6-esmalte totalmente blanco opaco con mayor cantidad de cráteres; TF7-esmalte totalmente blanco opaco con mayor cantidad de cráteres que abarca <50%; TF8-pérdida superficial de esmalte que abarca un área <50% con esmalte restante blanco opaco; TF9-pérdida superficial de esmalte que abarca un área >50% con esmalte restante blanco opaco.
La distribución es simétrica y no todos los dientes son necesariamente afectados. En aquellos dientes que la mineralización es tardía como premolares, segundo y tercer molar permanente, la FD puede ser más grave.
Sin duda, el fluoruro es el agente preventivo y terapéutico que ha logrado mayor impacto en la salud bucal y calidad de vida, por los beneficios que este ión aporta a la prevención y remineralización de la caries dental. La población que accede a los cuidados de la salud bucal, con controles periódicos supervisados por un profesional, tendrá la posibilidad de mantener una adecuada salud bucal con la provisión necesaria de fluoruros acorde a su edad y necesidad. Pero gran parte de nuestra población, vivencia una situación diferente. Su relación con la odontología es la emergencia que muchas veces se resuelve con la exodoncia. No tienen acceso a los cuidados bucales diarios por los costos que implica adquirir cepillos de dientes y pastas dentales. En estos casos, la fluoración de las aguas de consumo permitiría mejorar su condición bucal, reduciría los gastos en salud que podrían invertirse en programas preventivos y asistenciales que mejoren la salud bucal de todos.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía sugerida
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Autor del informe
Sebastián Alberto Brescia 
Médico Diabetólogo, Hospital Seccional Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Argentina

El tratamiento integral de pacientes con diabetes tipo 2 implica abordar múltiples factores, como la hiperglucemia, la hipertensión arterial, la obesidad y la dislipemia.¹ En los últimos años, las investigaciones se han centrado en el desarrollo de medicamentos seguros y bien tolerados capaces de tratar condiciones de riesgo asociadas con la diabetes, como enfermedades renales y cardiovasculares¹. En este contexto, los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón 1 (AR-GLP1) han sido objeto de una atención significativa. Estos agentes farmacológicos, derivados de extractos intestinales, han demostrado efectos beneficiosos en la regulación de la glucosa, la salud hepática y la reducción de los riesgos cardiovasculares.²
El concepto del "fenómeno incretina", que describe una mayor respuesta de insulina a la glucosa oral en comparación con

su administración intravenosa, se introdujo en 1965.³ En el final del siglo XX, se identificaron GLP1 y GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa) como las incretinas responsables de este efecto⁴ y se postularon las hipótesis acerca del rol en la fisiopatogenia de la diabetes 2.⁵ Los estudios se centraron principalmente en GLP1 y sus efectos en varios órganos, incluyendo el páncreas, el hígado y el tejido adiposo.⁶
A medida que se profundizaba en la investigación, se descubrió que los agonistas GLP1 no solo desempeñaban un papel importante en la regulación de la glucosa, sino que también estaban asociados con la reducción de los niveles de lípidos en sangre y la disminución de la acumulación de grasa en el hígado. Además, ejercían un efecto hepatoprotector al reducir el estrés oxidativo, lo que generó un gran interés en su potencial para abordar condiciones relacionadas con la diabetes y la enfermedad hepática.
Un estudio reciente, liderado por Loomba y col., se centró en la aplicación del agonista GLP1 semaglutida en pacientes que padecen esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y cirrosis compensada.⁷ La NAFLD, caracterizada por la acumulación de grasa en el hígado en ausencia de consumo de alcohol, está estrechamente vinculada con la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipemia.⁸ La NASH, una etapa avanzada de esta enfermedad, puede progresar hacia la cirrosis⁸. La prevalencia de la NASH está estrechamente asociada con la obesidad y la diabetes tipo 2, lo que subraya la importancia de considerar los agonistas GLP1 debido a su mecanismo de acción y efectos en diversos órganos que influyen en el desarrollo de la NAFLD y su progresión hacia la NASH.
Este enfoque terapéutico basado en la fisiopatología de la diabetes también ha llevado a la consideración de otros fármacos, como los inhibidores del co-transportador de sodio glucosa 2 (iSGLT2), que inicialmente se estudiaron en pacientes con diabetes, pero que han demostrado ser útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en individuos no diabéticos.
Un metaanálisis de 2021 que incorporó 9 estudios en pacientes con diabetes tipo 2 y NAFLD comparó AR-GLP1 con los tratamientos estándar, metformina o insulina. Este metaanálisis mostró reducciones en las enzimas hepáticas, la grasa hepática, la hemoglobina A1c y el peso corporal, lo que podría contribuir a reducir la inflamación hepática y disminuir la NASH. No obstante, es importante destacar la necesidad de realizar estudios aleatorizados que incluyan biopsias hepáticas o elastografía antes y después de la intervención con AR-GLP1.⁹ Otro metaanálisis, que involucró 9 estudios con un total de 1,482 pacientes, comparó AR-GLP1 con pioglitazona y vitamina E, y demostró mejoras histológicas en el hígado, incluyendo una reducción de la inflamación y la fibrosis. Estos hallazgos resaltan el potencial de los AR-GLP1 como terapia complementaria en la NAFLD y NASH.¹⁰
El estudio actual no reveló cambios significativos en la histología hepática, como mejoras en la fibrosis o la resolución de la NASH, con una dosis de 2,4 mg de semaglutida. Sin embargo, no se observaron preocupaciones adicionales en cuanto a seguridad y tolerancia. Además, en pacientes con cirrosis, se observaron mejoras en los parámetros de riesgo cardiovascular, una disminución de los marcadores de actividad de la enfermedad y una reducción de la grasa hepática evaluada mediante resonancia magnética⁷.
En resumen, los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón 1 (AR-GLP1) han demostrado su potencial en el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y la enfermedad hepática relacionada con la diabetes. A pesar de que el estudio reciente no mostró mejoras histológicas significativas en pacientes con cirrosis, se observaron beneficios en otros parámetros clínicos y de seguridad. Esto subraya la importancia de continuar investigando y considerando estos fármacos como parte de un enfoque integral para abordar las complicaciones hepáticas en pacientes con diabetes tipo 2.
Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas 1. Elsayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46:158–190. 2. Moore B, Edie ES, Abram JH. On the treatment of Diabetus mellitus by acid extract of Duodenal Mucous Membrane . Biochem J. 1906;1(1):28–38. 3. Marks V, Samols E. Intestinal factors in the regulation of insulin secretion. Adv Metab Disord. 1970;4:1–38. 4. Drucker DJ. The biology of incretin hormones. Cell Metab. 2006;3:153–65. 5. Nauck M, Stöckmann F, Ebert R, Creutzfeldt W. Reduced incretin effect in Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia. 1986;29:46–52. 6. Mather K. Extrapancreatic effects of GLP-1 and other incretins. Rev Endocr Metab Disord. 2014;15:169. 7. Loomba R, Abdelmalek MF, Armstrong MJ, Jara M, Kjær MS, Krarup N, et al. Semaglutide 2·4 mg once weekly in patients with non-alcoholic steatohepatitis-related cirrhosis: a randomised, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8:511–22. 8. Han SK, Baik SK, Kim MY. Non-alcoholic fatty liver disease: Definition and subtypes. Clin Mol Hepatol. 2023;29:S5–16. 9. Ghosal S, Datta D, Sinha B. A meta-analysis of the effects of glucagon-like-peptide 1 receptor agonist (GLP1-RA) in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) with type 2 diabetes (T2D). Sci Rep. 2021;11:1–8. 10. Harnois DM. Pioglitazone, Vitamin E, or Placebo for Nonalcoholic Steatohepatitis. Yearb Gastroenterol. 2010;2010:249–50.

Autor del informe
Edgard Rojas Huerto 
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú

Existe un importante papel de la neuroinflamación crónica del núcleo amigdalino y los trastornos de ansiedad y depresión. El artículo hace mención a los mecanismos por los cuales la respuesta inmunitaria y los procesos de neuroinflamación crónica del núcleo amigdalino, mediadas por situaciones de estrés, pueden contribuir a la fisiopatología del trastorno depresivo y la ansiedad. La activación del sistema inmunitario por factores estresantes sistémicos y psicológicos produce síntesis y liberación de citoquinas proinflamatorias desde los macrófagos, los linfocitos T, los linfocitos B y las células de la microglía. Los factores estresantes actúan por medio de la activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) y del sistema simpático medular suprarrenal (SMS). El núcleo amigdalino regula en aumento la activación del eje HHS y del sistema

SMS. En respuesta al estrés, el hipotálamo segrega hormona liberadora de corticotrofinas (CRH) que estimula la síntesis y liberación de glucocorticoides (cortisol) en las suprarrenales. Esto origina un cuadro de inflamación crónica mediada por activación de la microglía que activa la fagocitosis y produce citoquinas proinflamatorias y especies reactivas del oxígeno especialmente en regiones cerebrales asociadas con el control de las emociones, como el núcleo amigdalino, la corteza prefrontal, la corteza insular y el hipocampo.
El incremento de la actividad neuronal en el núcleo amigdalino está regulado por 3 factores: 1) aumento de los estímulos aferentes excitatorios, con incremento de los neurotransmisores presinápticos excitatorios y de la expresión de los receptores postsinápticos; 2) disminución de los neurotransmisores presinápticos inhibitorios, con menor expresión de receptores postsinápticos inhibitorios; 3) aumento de la excitabilidad neuronal intrínseca. Los estudios en animales muestran que tanto el incremento de citoquinas proinflamatorias por un estímulo periférico como la inyección directa de una citoquina en el núcleo amigdalino aumentan los síntomas de ansiedad y en diferentes estudios se ha hallado que las citoquinas proinflamatorias pueden regular hacia la disminución la biodisponibilidad de neurotransmisores relacionados con la depresión, como la serotonina.
Ya en artículos anteriores^1,2 se menciona la importancia del núcleo amigdalino en las enfermedades neuropsiquiátricas. Se ha encontrado alteraciones estructurales que afectan al núcleo amigdalino en pacientes con depresión no medicados, encontrándose disminución del volumen de dicha estructura en el lado izquierdo en relación a controles sanos.³ Los estudios con neuroimágenes han mostrado que la activación del núcleo amigdalino ante un estímulo es significativamente mayor en pacientes con trastorno de ansiedad que en los controles. En la depresión y el estrés postraumático se ha visto en RMN funcional que la actividad del núcleo amigdalino esta aumentada.
En conclusión, la sobreactivación del núcleo amigdalino, como consecuencia de la respuesta inmunitaria y neuroinflamación mediadas por el estrés, están relacionadas con la remodelación estructural y funcional del núcleo amigdalino, lo que contribuye a la fisiopatología de la ansiedad y la depresión. Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas
1.- Ledo-Varela MT, Jimenez-Amaya JM, Llamas A.El complejo amigdalino humano y su implicación en los trastornos psiquiátricos. Anales Sis San Navarra 30(1). Pamplona ene/abr 2007
2.- Strakowski SM, DelBello MP, Sax KW, Zimmerman ME, Shear PK, Hawkins JM et al. Brain magnetic resonance imaging of structural abnormalities in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 254-260 3.- Caetano SC, Hatch JP, Brambilla P, Sassi RB, Nicoletti M, Mallinger AG et al. Anatomical MRI study of hippocampus and amygdala in patients with current and remitted major depression. Psychiatry Res: Neuroimaging 2004; 132: 141-147.