Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza 
Presidente del Comité de Arritmias y Electrofisiología, Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina

Las estatinas de alta intensidad reducen las enfermedades cardiovasculares (ECV) en prevención primaria y secundaria, ya que pueden disminuir el dosaje del LDLc (lipoprotina de baja densiad del colesterol).
Las medicaciones recomendadas para esta comparación en metanálisis fueron simvastatina 80 mg (S80) atorvastatina 40mg (A40), atorvastatina 80mg (A80), rosuvastatina 40mg (R40) y rosuvastatina 80 mg (R80), y por ello, el objetivo de esta revisión fue saber qué hipolipemiante y qué dosis instituida es la más efectiva y segura.
La pesquisa fue realizada en buscadores de lengua inglesa, que fueron publicadas hasta diciembre del 2021, teniendo en cuenta al manual Cochrare para revisión sistémica. Los filtros de búsquedas fueron puesto sobre estudio aleatorizados randomizados (ERA) y estudio observacionales (EO), por lo que quedando 44 estudios

para ser estudiados.
Los datos analizados se centraron en los cambios evidenciados sobre los niveles de LDLc hechos por la atorvastatina y la rosuvastatina.
Se seleccionaron 36 ERA y 8 EO, que incluyeron 34 136 pacientes con promedio de edad de 59,4 años y aproximadamente un 30 % de ellos erandiabéticos.
La mayoría de los diseños seleccionados fueron sobre pacientes con hipercolesterolemia, síndrome coronarioagudo (SCA), infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST y enpacientes sometidos a revascularización miocárdica Solo 6 estudios compararon directamente A80 (n=1075) y R40 (n=1069) teniendo en cuenta el porcentaje de disminución del LDLc como end point primario, este cotejo se realizó por grafico de forestplot donde se observó una ventaja significativa en el descenso del LDLc a favor del uso de altas dosis de R40 por sobre A80 y tuvo una diferencia de medias ponderadas, fijas e intervalos de confianzas del 95% (IC =95%) 4,71 [3,45-6,01].
En el análisis agrupado de 6 estudios sobre A80 y R40 se encontró mejoras en la reducción del LDLc consistente con el estudio VOYAGER donde no solo se compararon estas dos dosis; otros autores también dan cuenta de la reducción del volumen del ateroma y de los niveles de proteína C reactiva a favor de la rosuvastatina.
El perfil de seguridad de altas dosis de estatinas ha demostrado que no existen diferencias considerables entre estatinas de alto intensidad, pero también se sabe que a mayor dosis existen incrementos en los efectos adversos.
La S80 tuvo pocos estudios que la analizaran, y encontraron menor efecto de disminución del LDLc y un numero porcentual de efectos adversos por lo que no fue incluido en las guías ACC/AHA del 2013/19, para el uso como estatinas de alta intensidad.
Analizando el estudio LUNA del 2012, (n=825) atorvastatina vs rosuvastatina (A80, R20 y R40) en el síndome coronario, se encontraron como causa de reacción adversa a drogas 14,10%, efectosno serios como mialgia < 10%, fatiga<7%, cefalea y cansancio físico <5,9%, aumento de CPK (creatinina-fosfokinasa) y enzimas hepáticas<0.4 %.
Este metanálisis no estudio las implicancias clínicas, como si se hicieron en el metanálisis VOYAGER en el cual se observó datos a favor de reducción de eventos cardiovasculares con la institución de rosuvastatina.
Es necesario estudios randomizados con un largo seguimiento comparativo o incluso, estudios de la vida real que puedan incluir datos clínicos para prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares con el tratamiento de altas dosis de atorvastatina y rosuvastatina. Las estatinas de alta intensidad reducen = 50% del LDLc, a su vez, la rosuvastatina se muestra con ventaja sobre la atorvastatina, teniendo una tasa de efectos adversos similares.
Copyright © SIIC, 2023

Autor del informe
Ana Irene Corominas 
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

Este trabajo se focaliza en averiguar la performance diagnóstica de los biomarcadores propuestos para clasificar los estadíos evolutivos de la enfermedad de Alzheimer.
El estudio de la progresión de la enfermedad hará posible el análisis de efectividad de los tratamientos en estudio para retrasar la aparición de los síntomas.
El problema general y subyacente es que los ensayos de efectividad se realizan sin caracterizar adecuadamente a los pacientes, sobre todo en cuanto a la fase en la que se encuentran. Para ello se hace necesario conocer en detalle la historia natural de esta patología compleja y multifactorial.
En ese contexto, Matttsson-Carlgren y col. estudian la habilidad diagnóstica de biomarcadores estudiados en el marco de dos cohortes diferentes que cumplimentaron los estudios

necesarios para definirlos como pacientes con agregación de la proteína beta amiloide aunque sin ningún daño cognitivo que luego progresaron hacia un estado de demencia. Los estados cognitivos fueron caracterizados por diferentes tests y los dosajes de los biomarcadores a prueba fueron tratados con modelos de regresión lineal ajustados por diferentes factores y luego identificaron cada modelo con los criterios de información de Akaike. Estos procedimientos les permitieron categorizar a la proteína plasmática P-tau127 como asociada a una disminución en la capacidad cognitiva de pacientes con el plegamiento de la proteína beta amiloide. Este dosaje sería útil como herramienta de screening y para categorizar adecuadamente a los pacientes en los ensayos de efectividad de tratamientos.
El abordaje ordenado y protocolizado para estudiar enfermedades metabólicas crónicas y complejas es un paso fundamental que debemos dar para así poder contribuir con información clara y, analizable y reproducible en el estudio de estas enfermedades. El máximo problema que estamos enfrentando es la imposibilidad de organizar la información generada por los distintos grupos de investigación, ya que no se especifican las condiciones de estudio de manera tal que sea posible su análisis pormenorizado.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 41 millones de personas cada año, lo que equivale al 71% de las muertes que se producen en el mundo. Cada año mueren por ENT en todo el mundo 15 millones de personas de entre 30 y 69 años de edad; más del 85% de estas muertes "prematuras" ocurren en países de ingresos bajos y medianos. En la región de las Américas mueren 2.2 millones de personas por ENT antes de cumplir 70 años.
En particular, la enfermedad de Alzheimer, cuya fisiopatología aún no está claramente dilucidada, ocupa el séptimo lugar entre las causas principales de muerte en los Estados Unidos y es la causa más frecuente de demencia en las personas mayores.
De los casi 55 millones de personas con demencia en todo el mundo, se estima que entre el 60 % y el 70 % tiene la enfermedad de Alzheimer.
Los signos tempranos de la enfermedad incluyen el olvido de eventos o conversaciones recientes. Con el tiempo, avanza hasta convertirse en un problema grave de la memoria y la pérdida de la capacidad para hacer las tareas cotidianas. Aún no se dispone de un tratamiento que cure la enfermedad de Alzheimer. Estos estudios contribuirán a entender el proceso de la enfermedad, su modo de estudio y facilitarán un abordaje terapéutico para asistir adecuadamente a los pacientes con esta enfermedad.
Copyright © SIIC, 2023

Autor del informe
Diego Costa 
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La revascularización en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos representa una situación muy controversial en la actualidad, debido a los resultados en conflicto de los estudios clínicos existentes. Por ejemplo, en las guías de tratamiento de la AHA/ACC/SCAI de 2021, la indicación de revascularización en la enfermedad coronaria estable con lesiones de múltiples vasos se redujo de una clase 1 a una clase 2B, debido a los resultados del estudio ISCHEMIA. Sin embargo, otras sociedades científicas cuestionaron esta decisión, y para la mayoría la indicación de cirugía de revascularización miocárdica sostiene una recomendación de clase 1. A pesar de estas controversias, siempre hubo un punto en el cual el acuerdo es casi unánime: a la hora de revascularizar múltiples arterias en un

paciente con diabetes, es preferible la cirugía de revascularización coronaria (CRM) por sobre la intervención coronaria percutánea (ICP). Esto se encuentra fundamentado por los resultados de los estudios FREEDOM, BARI 2D, y el SYNTAXES. Sin embargo, en la mayoría de los estudios el seguimiento final fue de 5 años, y existen pocos datos sobre el mantenimiento del beneficio a muy largo plazo. Solo el estudio BARI 2D se completó un seguimiento a 10 años, y demostró un beneficio de la CRM en pacientes diabéticos en cuanto a mortalidad.
En el estudio presente, se lleva a cabo una comparación entre la ICP y la CRM como estrategias de revascularización en los pacientes del estudio SYNTAXES con diabetes seguidos durante 10 años. A pesar de sospecharse de que el beneficio de la cirugía debería mantenerse e incluso incrementarse en el tiempo, el análisis mostró que esto no fue así. No se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad total a 10 años entre las estrategias de revascularización, lo cual pone en duda un concepto ya arraigado en la comunidad de médicos cardiólogos. Insinúa que existe una variación temporal en el beneficio otorgado por la CRM en pacientes diabéticos, reduciéndose su impacto a muy largo plazo.
Existen al menos tres puntos que ponen en duda, a mi entender, la solidez de esta insinuación: 1) Los mismos autores sugieren que la convergencia de las curvas de sobrevida podría deberse simplemente al envejecimiento de la población, aunque por el otro lado no encontraron que la edad avanzada presentara una interacción estadística significativa. 2) El seguimiento a muy largo plazo presenta sus problemas particulares. En la práctica, el tiempo de seguimiento en los ensayos clínicos nunca es infinito. Sin embargo, si el tiempo de seguimiento es muy largo, entonces la prueba estadística del rango de los logaritmos puede volverse menos sensible a las diferencias entre los grupos. Esto se debe a que las funciones de riesgo eventualmente se volverán iguales, incluso si hay una diferencia real entre los grupos. 3) Finalmente, aunque el subgrupo de diabetes fue predefinido y la aleatorización se estratificó por la presencia de diabetes, los análisis no contaron con el poder estadístico adecuado y los análisis de subgrupos pueden aumentar el riesgo de errores de tipo 1 y 2. Como conclusión, a pesar de brindar información interesante para considerar, la complejidad de estos análisis debería hacer que se consideren sus resultados estrictamente como generadores de hipótesis, y no deberían orientar las decisiones clínicas por el momento. Copyright © SIIC, 2023

Autor del informe
Julia Márquez⁽¹⁾ Agostina Niccolai<sup>(2)  

(1)</sup> Sanatorio Británico, Rosario, Argentina
⁽²⁾ Hospital Sotero del Río, Santiago de Chile, Chile

En los últimos años, se ha observado un avance significativo en el tratamiento de pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) gracias a las gliflozinas. Entre ellas, la Dapagliflozina se destaca como un inhibidor selectivo y reversible del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), demostrando ser altamente eficaz. Un dato novedoso y prometedor es el efecto positivo de las gliflozinas en pacientes con IC y fracción de eyección conservada o medianamente reducida, ya que se ha observado una reducción significativa en las hospitalizaciones y la mortalidad cardiovascular. Estos resultados se respaldan en el estudio DELIVER, un ensayo multicéntrico, a doble ciego y aleatorizado, en el cual se comparó el efecto de placebo con el tratamiento diario de 10 mg de dapagliflozina en pacientes con

IC y leve reducción, preservación o mejoría de la fracción de eyección. La muestra incluyó pacientes de 40 años o más, con o sin diabetes tipo 2, que presentaban signos y síntomas de IC según la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) II a IV), una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) mayor al 40%, niveles elevados del fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP), y dilatación de la aurícula izquierda o hipertrofia ventricular izquierda en la ecocardiografía. Los datos de este ensayo, junto con otros estudios clave como EMPEROR-Reduced, DAPA-HF y SOLOIST-WHF, fueron analizados en un metaanálisis publicado en The Lancet por Vaduganathan M. y colaboradores en 2022. Estos estudios demostraron que los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en una amplia gama de pacientes, lo que respalda su papel como una terapia fundamental, independientemente de la fracción de eyección o el entorno de atención. En el subestudio DELIVER se propuso analizar la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en pacientes recientemente internados o dados de alta por IC, con una FEVI mayor al 40%. Se seleccionaron estos puntos finales considerando que el manejo de estos pacientes puede diferir de aquellos en consulta ambulatoria debido a su inestabilidad en el volumen circulante, función renal o presión arterial, entre otros factores. Se incluyeron un total de 654 pacientes del estudio DELIVER, de los cuales 90 estaban internados, 147 se encontraban entre los días 1 y 7 de la hospitalización, y 417 entre los días 8 y 30. Es importante destacar que los pacientes recientemente hospitalizados presentaban una mayor carga de comorbilidades cardiovasculares, como diabetes tipo 2 (49% vs. 44%), antecedentes de accidente cerebrovascular (14% vs. 9%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (14% vs. 11%). Además, eran más propensos a tener síntomas de clase funcional III o IV según la clasificación de la NYHA (49% vs. 22%). Se comparó si el antecedente de hospitalización reciente por IC modificaba los criterios de evolución clínica en respuesta al tratamiento con dapagliflozina en comparación con aquellos sin hospitalización reciente. Se observó que el punto primario de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular fue mayor en el grupo con hospitalización reciente por IC, lo que confirma el impacto negativo de la hospitalización en la incidencia de eventos graves durante el seguimiento de una población con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección mayor al 40%, en el contexto de un ensayo clínico con tratamiento farmacológico optimizado. Las reducciones en el punto primario de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular con dapagliflozina fueron consistentes tanto en pacientes con antecedentes de hospitalización reciente por IC como en aquellos sin dicha hospitalización, en comparación con el grupo placebo. Se observó que los eventos adversos graves fueron más frecuentes en pacientes hospitalizados recientemente en comparación con aquellos que no lo fueron. Sin embargo, en aquellos pacientes hospitalizados recientemente, los eventos adversos fueron similares a los del grupo placebo. Es importante tener en cuenta que el estudio presentó limitaciones, como el tamaño de muestra pequeño en los pacientes hospitalizados, y que no fue diseñado específicamente para evaluar la modificación del efecto por la hospitalización reciente por IC, lo que resulta en un bajo poder de análisis de la interacción del tratamiento. En conclusión, los resultados del subestudio demuestran que la dapagliflozina presenta una reducción constante en el punto final primario, independientemente de si los pacientes han sido hospitalizados recientemente por IC o no. Además, las tasas de eventos adversos fueron similares entre los grupos tratados con dapagliflozina y placebo. Copyright © SIIC, 2023

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román⁽²⁾ José Armando Rodriguez-Lizarraga<sup>(3)  

(1)</sup> Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México
⁽³⁾ Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El uso de premedicación anestésica en el paciente pediátrico en la actualidad es indispensable, ya que ofrece al paciente una separación de los padres menos traumática. Es por ello que identificar los beneficios de diferentes fármacos y vías de administración es de interés permanente.
El uso de ketamina y midazolam como premedicación pediátrica ha sido propuesta hace más de 20 años, por lo cual el tema no es novedoso, sin embargo, sí cuenta con mayor relevancia científica y utilidad, además permite el enfoque a nuevas investigaciones que aporten mayor evidencia o nuevos datos, como la incidencia de espasmos, tanto bronquial como de laringe, en el paciente premedicado.
El artículo se basó es revisiones sistemáticas internacionales como el PROSPERO(por sus siglas en inglés), lo cual

le da veracidad ante la documentación de los datos utilizados. En cuanto a los criterios, el estudio realizó una la búsqueda, selección y análisis de artículos ya publicados que describían a pacientes menores de 18 años con sedación adecuada para la separación de los padres: inducción para la anestesia con mascarilla facial, estabilidad hemodinámica, número de eventos adversos, aceptabilidad de la colocación de la mascarilla, número de padres satisfechos por la sedación, entre otros. El tamaño de los estudios fue pequeño pues solamente se incluyeron 16, siendo una población escasa y un estudio con poco impacto científico.
La revisión sistemática se realizó adecuadamente y fue documentada paso por paso, mostrando por medio de cuadros las diferencias y similitudes entre los artículos investigados. Resulta de gran interés la manera en la que se presenta la información metanalítica en el diagrama de efectos (forestplot), que ayuda a identificar la heterogeneidad que presentan en comparativas como satisfacción en la inducción de la sedación o en el nivel de sedación. Los autores encontraron que, en la aplicación de los medicamentos por vía intranasal, no existieron diferencias estadísticamente significativas en efectos adversos como agitación, desaturación, nauseas o vómitos; aunque al utilizar midazolam intranasal se presentó un nivel de sedación más adecuado.
Por las características de la revisión y comparación metanalítica, y aunque se sugiere una ligera superioridad en la calidad de la sedación con midazolam intranasal comparado con ketamina intranasal, es necesario un tamaño muestral mayor y con mejor calidad para reafirmar esta conclusión.
Copyright © SIIC, 2023