Autor del informe
 

Ignacio Mondragón
Médico Cardiólogo, Instituto Cardiovascular ICBA, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Son conocidos los beneficios de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) en el abordaje de la diabetes mellitus (DBT) y la insuficiencia cardíaca (IC). Actualmente se encuentra en estudio y se destaca su impacto en la función endotelial y los resultados relacionados con el infarto de miocardio (IM).
Los iSGLT2 mejoran significativamente la función endotelial, lo cual es crucial para la salud cardiovascular en pacientes diabéticos. Estos fármacos reducen la rigidez vascular y mejoran la producción de óxido nítrico (NO), lo que conduce a un mejor flujo coronario y menor estrés cardiovascular. Al disminuir el estrés oxidativo y la inflamación, protegen el endotelio, resultando en un mejor flujo sanguíneo y menor riesgo de aterosclerosis. Asimismo, mejoran el flujo coronario

a través de varios mecanismos, por ejemplo: Reducción de la rigidez arterial: al disminuir la resistencia vascular, mejoran el flujo sanguíneo hacia el músculo cardíaco.
Aumento de la producción de óxido nítrico: esto conduce a la vasodilatación, mejorando la entrega de oxígeno a los tejidos miocárdicos.
Energética miocárdica: al promover la utilización eficiente de la energía en las células cardíacas, losiSGLT2 reducen la demanda de oxígeno del miocardio, mejorando la función cardíaca general.
Natriuresis y diuresis: estos efectos disminuyen el volumen y la presión sanguínea, reduciendo la carga de trabajo del corazón y mejorando la perfusión coronaria.
Este marco teórico se sostiene sobre la base de diversos ensayos clínicos que muestran el impacto en infarto de miocardio y confirman la eficacia de los iSGLT2: el ensayo EMPA-REG OUTCOME demostró una reducción significativa en el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), incluyendo infartos de miocardio no fatales, en pacientes tratados con empagliflozina; el programa CANVAS (estudio de evaluación cardiovascular de canagliflozina) también mostró una reducción sustancial en el riesgo de MACE, incluyendo infarto de miocardio, en pacientes que utilizaron canagliflozina; y finalmente, con mayor potencia el ensayo DECLARE-TIMI 58 respaldó aún más los beneficios cardiovasculares de los iSGLT2, destacando el papel de la dapagliflozina en la reducción de los riesgos de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio.
La mejoría de la función endotelial se agrega a varios beneficios conocidos como la reducción en internación por insuficiencia cardiaca, reducción del stress oxidativo, presión arterial, reducción del índice de masa corporal, mejoría de los parámetros metabólicos como la hemoglobina glicosilada.
En resumen, los iSGLT2 ofrecen un enfoque integral para el abordaje de los riesgos cardiovasculares relacionados con la diabetes, lo que conduce a mejores resultados en la prevención del infarto de miocardio y una mejora general en la salud cardiovascular. Aun quedan muchas propiedades por estudiar vinculadas con la dapagliflozina en especial.
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Mario Principato
Jefe Unidad Internación, Hospital General de Agudos Dr. José María Ramos Mejía, Ciudad de Buenos Aires

El resumen objetivo Eficacia y Seguridad de las Terapias Dirigidas para la Hipertensión Pulmonar en Pacientes con Hipertensión Pulmonar Grave* recolecta y realiza un seguimiento a 139 pacientes con esta patología de altísimo riesgo. La hipertensión pulmonar en pacientes con hipertensión pulmonar grave ha ido en aumento y tiene una alta mortalidad, en particular, la población con enfermedad pulmonar intersticial constituye un grupo de estudio de gran valor. Un tercio de los pacientes del estudio mostraron una mejoría clínicamente significativa después del tratamiento, así como la capacidad de ejercicio. Esto pone de relieve la importancia en determinar las características de los pacientes respondedores. También se observó una mejoría de los parámetros hemodinámicos en pacientes graves asociada con enfermedad pulmonar crónica. Un dato muy importante en

el estudio es que la causa de suspensión del tratamiento no fue debido a un efecto adverso diferente a la enfermedad de base, sino que se debió a disnea. Todos estos datos son sumamente relevantes dado que estamos hablando de patologías con un alto nivel de discapacidad y cualquier terapéutica que mejore la calidad de vida de los pacientes es notable.
Las guías, así como varios trabajos, demuestran que los fármacos usados para hipertensión pulmonar obtuvieron resultados dudosos. En este trabajo, los autores informaron que la duración del tratamiento por más de 3 meses parece estar asociada con mayor supervivencia. Estos resultados no se relacionarían con una mejora en la función pulmonar. Todos estos datos muestran que debiera continuarse investigando, ya que cualquier beneficio en esta patología es fundamental. En los pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar intersticial, la resistencia pulmonar basal fue un factor predictivo para la respuesta a la terapia. Este aporte es primordial, dado que corresponde a la población de mayor mortalidad global dentro de la hipertensión pulmonar tipo 3. Lo esencial de este trabajo es que genera la inquietud de seguir investigando en el tratamiento específico para la hipertensión pulmonar tipo 3 y, más aún, para la secundaria a enfermedad pulmonar intersticial. El tiempo de las terapéuticas globales para todos los pacientes se está agotando. En el futuro tendremos que comenzar a buscar parámetros individuales de respuesta terapéutica. Esto nos va a llevar a un tratamiento específico para cada paciente. Por ello es fundamental continuar realizando análisis de respuesta de subgrupos, incluso, asociados a factores genéticos que puedan participar en las distintas patogenias.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía Nathan SD, Behr J, Collard HR, Cottin V, Hoeper MM, Martinez FJ, et al. Riociguat for idiopathic interstitial pneumonia-associated pulmonary hypertension (RISE-IIP): a randomised, placebocontrolled phase 2b study. Lancet Respir Med 7: 780–790. 2019 Raghu G, Behr J, Brown KK, Egan JJ, Kawut SM, Flaherty KR, et al. Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis with ambrisentan: a parallel, randomized trial. Ann Intern Med 158:641–649. 2013 Guía ESC sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar. 2022.

Autor del informe
 

Gabriela Pérez
Médica Cardióloga, SERAMER SAS, San Miguel de Tucumán, Argentina

La viruela del mono (MPX) es una infección zoonótica por Orthopoxvirus que es endémica en África central y occidental. Recientemente, se han informado brotes de infección por MPX en regiones no endémicas en varios países occidentales.^1,2 Los síntomas incluyen un pródromo inicial similar a la gripe que dura hasta cinco días y, generalmente, es seguido por la aparición de lesiones características, bien definidas y profundas que a menudo desarrollan umbilicación, frecuentemente en las palmas de las manos y las plantas de los pies.³ El brote en curso parece estar mediado por el contacto de persona a persona, especialmente entre hombres que tienen sexo con hombres, lo que sugiere que el contacto cercano con material infeccioso es el principal factor de riesgo para la transmisión.^4,5
Si bien las infecciones

por MPX suelen ser autolimitadas, también pueden ocurrir complicaciones graves, como infección secundaria, encefalitis e infección de la córnea con pérdida de la visión.⁶ En el resumen objetivo Caso Documentado de Miocarditis Secundaria a Viruela Símica* se presenta el informe de un caso: el 28 de junio de 2022, un hombre de 34 años se presentó en la sala de emergencias (ER) del Centre Hospitalier de l’Université de Montréal, Canadá, con una historia de 48 h de fiebre y escalofríos, y de dolor en el pecho de 24 h de duración. Negó cualquier condición médica anterior o alergias. Tenía antecedentes de consumo de tabaco y metanfetamina. Al ingresar a la sala de emergencias, se le administró una prueba PCR de COVID-19, que resultó negativa. El dolor torácico que refiere el paciente es constante, agudo, pleurítico, sin irradiación, mejora al sentarse erguido y empeora al acostarse. La intensidad del dolor aumentó a lo largo de 24 h, por lo que consultó en Urgencias. Negó tomar algún fármaco durante las horas y días previos al inicio del dolor torácico. Al realizarse el examen físico presentaba temperatura bucal de 38.8°C, presión arterial de 95/65 mm Hg, pulso de 116 latidos por minuto y saturación de oxígeno del 97% en aire ambiente. El examen pulmonar y cardíaco no reveló anormalidades.Se realizó un ECG que demostró taquicardia sinusal con supradesnivel del ST cóncavo anterolateral compatible con pericarditis. Se obtuvo una radiografía de tórax que reveló opacidades retrocardíacas inespecíficas. El análisis de sangre inicial reveló una proteína C reactiva de 154,5 mg/L, un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC) de 13,9 * 10 9 /L y troponinas iniciales de alta sensibilidad de 211 mg/L. Dada la fiebre y leucocitosis del paciente, se tomaron hemocultivos y se inició empíricamente un antibiótico (piperacilina-tazobactam). El diagnóstico presuntivo en ese momento fue una miopericarditis de etiología desconocida. Se suspendieron los antibióticos, seguido de inicio de ibuprofeno y colchicina el 28 de junio. El 29 de junio se realizó un ecocardiograma transtorácico que demostró un tamaño del ventrículo izquierdo (VI) normal, una fracción de eyección del VI ligeramente reducida del 44% con un strain longitudinal global reducido (-14.4 %), especialmente en las paredes anterior y lateral. La presión de la arteria pulmonar era normal al igual que la función del ventrículo derecho. No había valvulopatía significativa. No se visualizó derrame pericárdico. Tras el ecocardiograma se repitieron las troponinas de alta sensibilidad y se incrementaron hasta 8.186 mg/L. El paciente se sometió de inmediato a un angiograma coronario que no mostró enfermedad de las arterias coronaria y no tenía signos de vaso espasmo. El 30 de junio, una resonancia magnética cardíaca confirmó que la fracción de eyección del VI se redujo levemente con una dilatación leve del VI. No hubo realce tardío con gadolinio. A pesar de los artefactos respiratorios, los valores de T2 sugerían un posible edema miocárdico. De manera similar, los valores altos de volúmenes extracelulares también sugirieron edema o lesión miocárdica. El paciente refiere la presencia de lesiones genitales que aparecieron por primera vez el 25 de junio. Un examen cuidadoso reveló una pápula umbilicada bien delimitada ubicada en el pubis, así como una lesión ulcerada en el glande del pene. Además, los ganglios linfáticos inguinales estaban aumentados de tamaño y eran dolorosos a la palpación bilateral. Se recogieron muestras de las lesiones y se enviaron para análisis PCR. La lesión en el glande se analizó para HSV-1, HSV-2 y VZV, mientras que la lesión púbica se analizó para Simian Orthopoxvirus, siendo el aspecto compatible con MPX. El paciente se inició empíricamente con aciclovir antes de obtener los resultados y se trasladó a una sala de aislamiento de presión negativa. Además, fue tratado empíricamente con una dosis estándar de ceftriaxona y azitromicina a la espera de los resultados de un panel de detección de rutina para infecciones de transmisión sexual, que luego resultó positivo para clamidia y negativo para gonorrea, VIH y sífilis. El 2 de julio, los resultados confirmaron la presencia de Simian Orthopoxvirus en la lesión púbica. Teniendo en cuenta la asociación potencial de MPX y la miocarditis subsiguiente, el paciente comenzó con tecovirimat durante 14 días, según lo recomendado por las pautas de los CDC. El aciclovir se suspendió una vez que las pruebas PCR de HSV-1, HSV-2 y VZV resultaron negativas el 5 de julio. El estado clínico del paciente mejoró en los días siguientes. No se identificaron signos de complicaciones neurológicas, corneales u otras. Las lesiones costrosas así como la adenopatía inguinal se resolvieron el 6 de julio, momento en el que se retiró al paciente de su aislamiento y se lo devolvió a una habitación con presión normal. Los marcadores inflamatorios siguieron a la mejoría clínica con disminución de PCR y troponinas. El paciente permaneció afebril durante el resto de su estadía en el hospital y no desarrolló ningún signo de insuficiencia cardíaca. Desafortunadamente, el 7 de julio, el paciente se fue en contra del consejo médico antes de someterse a su resonancia magnética cardíaca de control. Antes de salir, se aconsejó a la paciente sobre la necesidad de permanecer aislada hasta la completa desaparición de las lesiones, así como sobre el uso de métodos adecuados de protección de barrera durante las relaciones sexuales.El caso se presentó con dolor torácico tipo pericarditis, elevación importante de troponinas y cambios en el ECG compatibles con miopericarditis. Si bien nuestra sospecha de cardiopatía isquémica era baja dada la sintomatología y la edad del paciente, aun así se descartó con una angiografía coronaria. Estuvieron presentes otros factores de confusión, como el uso de metanfetamina. Aunque este fármaco puede causar vaso espasmo coronario y aumento de las troponinas, el consumo se produjo después del inicio de los síntomas, lo que hace menos probable esta hipótesis.⁷ Así, dada la presencia de infección genital concurrente, el diagnóstico de miocarditis viral parecía más probable. La presentación clínica del paciente, su ECG, la disfunción sistólica leve del ventrículo izquierdo correlativa, así como el edema en la RM cardíaca (que tuvo lugar 12 h después del pico de troponina) fueron suficientes para confirmar nuestro diagnóstico. No se realizó una biopsia de miocardio debido a los riesgos del procedimiento, así como a la improbabilidad de que los resultados cambiaran el tratamiento actual.Este resumen de caso describe una posible asociación entre MPX y miocarditis. En el momento de redactar este informe de caso, una revisión de la literatura no encontró ninguna publicación anterior que describiera esta posible asociación. Aunque muchos casos de miopericarditis se etiquetan como etiologías virales idiopáticas las están implicadas presumiblemente en la mayoría de los casos, aunque a menudo no se identifican en un contexto clínico.^8,9 La infección por herpes simple se ha asociado con pericarditis.¹⁰ Aun así, en este caso, la prueba de PCR descartó una infección aguda por herpes genital, lo que hace que una miocarditis por VHS sea muy poco probable.La miocarditis se ha asociado con la vacunación contra la viruela. Como los orthopoxvirus están estrechamente relacionados con el virus vaccinia utilizado para la vacunación, es plausible que el MPX también pueda estar asociado con la miocarditis. Los datos en las cohortes de miembros del servicio de EE. UU. también sugieren que la tasa de incidencia real de miocarditis secundaria a la vacuna contra la viruela podría llegar al 10%, y se informa de dolor torácico, disnea o palpitaciones de nueva aparición en el 10.6% de los vacunados contra la viruela hasta 30 días después de la vacunación.¹¹Los CDC y la OMS informaron una eficacia de hasta el 85% en la protección contra la viruela del mono, según datos anteriores de África, estudios clínicos de la inmunogenicidad de la vacuna y datos de eficacia de estudios en animales. Por lo tanto, los CDC recomiendan la administración de vacunas contra la viruela como profilaxis previa a la exposición en personas con exposición de alto riesgo.¹² Si bien nuestro caso evolucionó favorablemente, sigue siendo difícil evaluar el efecto de tecovirimat sobre la inflamación miocárdica sin una resonancia magnética cardíaca de seguimiento. Este examen también podría haber ayudado a confirmar y documentar aún más el grado de inflamación y edema del miocardio, que a veces puede retrasarse antes de aparecer en la resonancia magnética cardíaca.El comentario acá expuesto describe el primer caso documentado de infección concomitante por orthopoxvirus de los simios y miocarditis. Si bien se necesitan más datos para evaluar más a fondo la incidencia de la miocarditis como complicación de la MPX, plantea preguntas e hipótesis importantes sobre la posible asociación entre estas dos entidades clínicas. Más importante aún, el efecto de tecovirimat como tratamiento potencial para la miocarditis asociada a MPX todavía no está claro en este momento. En el contexto de un brote actual de viruela del simio, este informe también destaca la importancia de buscar signos de infecciones virales. Cuando los pacientes presentan un diagnóstico de miocarditis, para orientar mejor el tratamiento, pero también para prevenir la transmisión dentro de las comunidades.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía 1. Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades. Casos de viruela del mono notificados en el Reino Unido y Portugal; 2022.2. Minhaj FS, Ogale YP, Whitehill F et al. Brote de viruela del simio: nueve estados, mayo de 2022MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71 (23):764-769; 2022.10.15585/mmwr.mm7123.3. Prevención y control de enfermedades. Infección por el virus de la viruela del simio en los Estados Unidos y otros países no endémicos; 2022.4. Organización Mundial de la Salud. Brote de viruela del simio en varios países no endémicos; 2022.5. Prevención y Control de Enfermedades. Caso identificado después de brotes de viruela del simio en varios otros países; 2022.6. Organización Mundial de la Salud. Viruela del simio; 2022.7. Kevil CG, Goeders NE, Woolard MD et al. Consumo de metanfetamina y enfermedades cardiovasculares Arterioscler Thromb Vasc Biol 39(9): 1739-1746, 2019. 10.1161/ATVBAHA.119.312461.8. Bowles NE, Ni J, Kearney DL et al. Detección de virus en tejidos miocárdicos mediante reacción en cadena de la polimerasa. Evidencia de adenovirus como causa frecuente de miocarditis en niños y adultos J Am Coll Cardiol, 42 (3):466-472, 2003.10.1016/s0735-1097(03)00648-x.9. Teniente Cooper Jr. Miocarditis N Engl J Med 360 (15):1526-1538, 2009. 10.1056/NEJMra0800028.10. Breinholt JP, Moulik M, Dreyer WJ y otros. Cambio epidemiológico viral en la enfermedad cardíaca inflamatoria: la creciente participación del parvovirus B19 en el miocardio de pacientes pediátricos con trasplante cardíaco J Heart Lung Transpl 29 (7):739-746, 2010. 10.1016/j.healun.2010.03.003.11. Engler RJ, Nelso, MR, Collins Jr. LC et al. Estudio prospectivo de la incidencia de miocarditis/pericarditis y de síntomas cardíacos de nueva aparición tras la vacunación contra la viruela y la gripe PLoSOne, 10 (3), 2015, Artículo e0118283 ,10.1371/journal.pone.0118283.12. Prevención y Control de Enfermedades. Guía sobre la vacuna contra la viruela del mono y la viruela; 2022.

Autor del informe
 

Orlando Carrillo Torres
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Mexico D.F, México

Lloaly Mendoza Pineda
Hospital de la mujer, Mexico D.F, México

El resumen objetivo Hipotensión Arterial Intraoperatoria y Función Renal Después de la Cirugía no Cardiaca tiene información importante que permite identificar cuáles son las intervenciones que impactan en la función renal intraoperatoria. Sin embargo, las diferentes variables que pueden determinar el desarrollo de una enfermedad renal aguda tras el curso de hipotensión intraoperatoria son causas de confusión; el daño renal puede ser multifactorial, por lo que sería oportuno establecer si, además de las comorbilidades, el tipo de cirugía, y/o los periodos de hipotensión, hay otros detonantes o agravantes de lesión renal y/o enfermedad renal, como el empleo adecuado de líquidos de reanimación, entendiéndose como fármacos, y las fases de reanimación en la que se encontraban cuando estos fueron utilizados; además de la nefrotoxicidad

de algunos medicamentos o las condiciones intrínsecas de la cirugía (laparoscópica, con las respectivas consideraciones de presión intrabdominal). Todo lo que este asociado o no a eventos de hipotensión intraoperatoria serían causantes de deterioro agudo de la función renal. Los autores emplean las definiciones establecidas por la KDIGO en el año 2012, mismas que no han tenido cambios en los últimos años, y que permiten integrar con exactitud los grupos a los que pueden pertenecer los pacientes en el estudio. En dicha guía se acuña el término: “enfermedad renal aguda” (AKD, por sus siglas en ingles acute kidney disease), para poder diferenciar sus características de las otras entidades como: “lesión renal aguda” (LRA) y “enfermedad renal crónica”; por lo que tener claridad de las características mesurables de laboratorio para poder distinguir las diferentes entidades de daño renal, permite al médico asociar esta condición al entorno intraoperatorio.
En relación con la revisión de las definiciones consideradas, se encontró que la LRA transitoria se presenta con una duración de 48 horas posterior al evento quirúrgico; la LRA persistente es aquella que continúa más allá de las 48 horas; mientras que la LRA que dura entre 7 y 90 días se define como AKD. Estas definiciones discrepan con lo considerado por los autores para estudiar los dos subtipos de AKD, como resultado primario: “(i) la AKD persistente (aparición dentro de los 7 días posteriores a la cirugía hasta 90 días) y (ii) AKD tardía (inicio entre 8 y 90 días después de la cirugía); ya que es la LRA la que tiene subtipos en función del tiempo. La importancia del deterioro de la función renal en relación con el tiempo radica en los resultados clínicos. La duración de la LRA se asocia con la recuperación de la función; por lo que un paciente con insuficiencia renal aguda (IRA) transitoria tendrá recuperación temprana, y un paciente con IRA persistente una recuperación tardía. Es por ello que se vuelve crucial no confundir la terminología redefinida por la ADQI.¹
De acuerdo con los criterios de selección empleados por los autores, fue relevante la exclusión de todos aquellos pacientes en quienes no se contaba con valor de creatinina en los 7 días previos a la cirugía, pues el nivel de creatinina se ve afectado por la masa muscular, edad, sexo, medicamentos y otros factores. Por tanto, el nivel de creatinina sérica tiene limitaciones como indicador de detección temprana de daño renal, o como indicador de recuperación renal; y la discusión de este factor hubiera aportado mucho al artículo.
Es un tema destacado, ya que la presencia de hipotensión en el intraoperatorio es muy común; ya sea por complicaciones inherentes del paciente o de la cirugía o por la fase de distribución de los medicamentos, y conocer si hay relación de un evento de hipotensión o de valores de hipotensión arterial en un área bajo la curva conforme el tiempo (promedio ponderado en el tiempo) y la presencia de AKD persistente, daría pie a enfatizar en el cuidado de las medidas de la presión arterial intraoperatoria.
Este estudio se realizó bajo un diseño de cohorte retrospectivo; es decir, se tomó la variable de hipotensión intraoperatoria para seleccionar los estudios que cumplieran con los criterios de selección con el fin de observar la asociación o no de enfermedad renal aguda persistente. Para el tamaño muestral se tomaron los datos de más de 2000 hospitales y de 7000 clínicas entre enero del 2008 a diciembre del 2017; aunque no se explica el motivo del intervalo de años o del número total; lo más probable es que se decidiera tomar datos de una década y en una región específica. Al final se obtuvo un tamaño muestral de 368.222 pacientes por lo que es probable que fuera suficiente para presentar validez externa y generalizar a otras poblaciones de las mismas características. Un punto que hubiera sido de interés metodológico era conocer si fue utilizada o no alguna guía recomendada para realizar el diseño; tal como la declaración STROBE, con el que se podría conocer paso a paso los criterios de elegibilidad, exclusiones y perdidas de datos en un flujograma diseñado para ello; además de la descripción de los puntos importantes y de interés en la elaboración del material. (se desglosan 22 puntos que explican cómo se formó el artículo).
En las tablas se describen los datos demográficos desglosados y sus porcentajes; al igual que las comorbilidades y datos específicos del tipo de cirugía y hospitalización. Los autores utilizaron análisis estadísticos adecuados para el manejo de estos datos; tanto para establecer correlaciones entre diferentes variables mediante los modelos de riesgo de COX, y así evitar en lo más posible, factores de confusión; como al final realizando un análisis de subgrupos estratificados de la cohorte por medio de análisis post hoc.
Los autores utilizaron un índice de Bonferroni para establecer el cociente de riesgo, interpretarlo y mostrarlo en gráficas, lo cual fue adecuado por el diseño instaurado ya que por la existencia de diferentes variables se realizaron comparaciones múltiples y con ello se pudo disminuir el nivel de significación para rechazar la hipótesis nula para cada hipótesis alternativa; la cual, aunque no se especificó en el artículo, se infiere que la hipótesis nula fue la falta de riesgo entre la hipotensión intrahospitalaria y la LRA persistente. Las gráficas de cociente de riesgos estuvieron muy claras para expresar los resultados comparativos de cada subgrupo.
Al analizar los datos se encontró que, aunque todas las medias de los promedios ponderados en el tiempo para hipotensión solamente el intervalo de confianza del valor de 55 no cruza el 1 (no correlación), mientras que en valor de hipotensión absoluta todos los intervalos de confianza cruzan el 1. Por ello, aunque con adecuada metodología y un buen diseño y tamaño muestral, el estudio no presenta un gran impacto clínico siendo el valor de 55 mmHg el promedio ponderado para la hipotensión el que debemos de prevenir para evitar una relación causal con AKD.
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-57.

Autor del informe
 

Julio Bono
Cardiólogo, Médico de planta, Sanatorio Allende Nueva Córdoba, Servicio de Cardiología, Córdoba, Córdoba, Argentina

Raúl Barcudi
Cardiólogo, Médico de planta, Clinica Universitaria Reina Fabiola, Servicio de Cardiología, Cordoba, Cordoba, Argentina

La COVID-19¹ es producida por el Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Se inició en Wuhan, China, convirtiéndose rápidamente en pandemia. La misma es la responsable de un síndrome respiratorio agudo severo pero puede llegar a ser de compromiso multisistémico tal como describió Pilar Rodriguez Ledo et al² 201 síntomas dados por el afectación multiorgánica que ocurre en estos pacientes. El corazón es uno de los órganos comprometidos, a través de diferentes mecanismos como lo han descripto varios autores,^1-3-6 por afectación miocárdica directa, empeoramiento de las comorbilidades cardiovasculares preexistenteso por los efectos cardiovasculares adversos de los posibles tratamientos para la COVID-19¹ Las manifestaciones cardiovasculares^3-7 están dadas por la injuria cardiaca manifestada por el incremento de los niveles de troponina asociadas o no a anormalidades electrocardiográficas,

ecocardiográficas y/o en las imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC). La disfunción miocárdica ocurre en alrededor del 60% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 dependiendo de la población que se evalúe. Las potenciales causas de injuria incluyen: desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno por taquicardia, hipotensión y/o hipoxia resultando en un infarto tipo II, síndrome coronario agudo por ruptura de placa en un medio trombótico e inflamatorio resultando en un infarto tipo I, disfunción microvascular debido a microtrombosis difusa, cardiomiopatía por estrés (síndrome de Takotsubo), injuria miocárdica no isquémica debido a un estado hiperinflamatorio por aumento de citosinas lo que se ha denominado tormenta de citocinas y por toxicidad viral directa produciendo miocarditis.
La importancia de esta enfermedad no es sólo su morbi-mortalidad per se, sino también la carga significativa que causa a los sistemas de salud de todo el mundo. Además, los retrasos en cirugías y procedimientos electivos durante un tiempo considerable y la presentación tarde de los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o con patologías cardíacas que han retrasado su control. Así también el impacto negativo importante a nivel de la población por el aislamiento prolongado, la disminución de la actividad física y los niveles elevados de depresión y ansiedad que predisponen a un riesgo cardiovascular elevado.
Sin embargo, recientemente hay autores que no están tan de acuerdo en que todo lo que sucede en el corazón es por compromiso cardíaco directo. Tushar Kotecha et al⁸ luego de estudiar con RMC pacientes internados por la COVID-19 con elevación de troponina que se recuperaron llegaron a la conclusión que se puede encontrar una lesión similar a la miocarditis, con extensión limitada y consecuencias funcionales mínimas. Observaron en una proporción de pacientes que hay evidencias de una posible inflamación localizada en curso y una cuarta parte de los mismos tenían cardiopatía isquémica, de los cuáles dos tercios no tenían antecedentes previos. Si estos hallazgos observados representan una enfermedad clínicamente silenciosa preexistente o de novo por los cambios relacionados con la COVID-19 sigue sin determinarse. Tampoco se detectó edema difuso o fibrosis. Los autores de la editorial de este trabajo⁹ sostienen que los mecanismos de lesión y las tasas y tipos de secuelas clínicas pueden diferir según la edad y el sexo. En pacientes mayores hospitalizados, la miocarditis definida por infiltrados celulares y necrosis de miocitos es poco frecuente. No obstante, una minoría de pacientes pueden experimentar una inflamación leve a más largo plazo que puede retrasar la recuperación y prolongar los síntomas. Hay un considerable número de pacientes con antecedente de infección por SARS-CoV-2 que presentan síntomas, meses después de la infección aguda, y que no recuperan su bienestar físico, previo a la aparición del COVID-19. Estos hallazgos motivaron la sospecha de que se estaría en presencia de un posible síndrome pos-COVID (SPC). La información relacionada con el SPC es escasa y en la mayoría de los casos deriva de pacientes con antecedente de COVID-19 con necesidad de internación. Sólo el 5% al 10% de los enfermos son internados por COVID-19, por lo tanto, en los estudios publicados no se analizaron la amplia mayoría de enfermos que sufren COVID-19 y que no son internados. El tema que nos ocupa en este comentario es el compromiso cardíaco en convalecientes del COVID-19. Se ha informado de muerte cardíaca súbita en pacientes no hospitalizados con síntomas leves que estaban en cuarentena domiciliaria. Estas muertes inesperadas han generado preocupación. Se han descripto diferentes mecanismos que podrían estar involucrados en la producción de arritmias en esta enfermedad.^10-11 Por lo tanto, la detección precoz de los pacientes con SPC de alto riesgo potencial es fundamental, ya que un seguimiento estrecho con intervenciones oportunas podrían prevenir eventos cardíacos adversos.
Uno de los autores que estudió probablemente por primera vez la disfunción cardíaca subclínica en pacientes recuperados del COVID 19 fue Mohammad Said Ramadan et al¹² que efectuaron una revisión sistemática de pacientes adultos que fueron evaluados por manifestaciones cardíacas después de la recuperación de COVID-19. Incluyeron 35 estudios que evaluaron las secuelas cardíacas en 52 609 pacientes. Veintinueve estudios utilizaron evaluaciones cardíacas objetivas, (RMC) 16 estudios, ecocardiografía 15, electrocardiografía 16 y biomarcadores cardíacos 18. La mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo razonable. La mediana de tiempo desde el diagnóstico/recuperación hasta la evaluación cardíaca fue de 48 días (1-180 días). Las anomalías cardíacas frecuentes a corto plazo por RNM en <3 meses incluyeron aumento de T1 (30%), T2 (16%), derrame pericárdico (15%) y realce tardío de gadolinio (11%) en la RMC, con síntomas como dolor de pecho (25%) y disnea (36%). A mediano plazo (3 a 6 meses), los cambios habituales incluyeron una reducción del strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (SLGVI) (30%) y realce tardío de gadolinio (10%), disfunción diastólica (40%) en la ecocardiografía y pro BNP elevado (18%). Además, los sobrevivientes del COVID-19 tenían un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, arritmias e infarto de miocardio. Concluyeron que los pacientes que se recuperaban del COVID-19 parecen estar asociado con una lesión cardíaca persistente / de novo después de la recuperación, particularmente la lesión miocárdica subclínica en la fase más precoz y la disfunción diastólica más tarde. La mayoría de los hallazgos positivos fueron proporcionados por la RMC, que tiene una mayor sensibilidad para detectar daño miocárdico¹³ y está de acuerdo con los estudios que utilizan este método para detectar patología cardíaca.^14-16 Estos estudios sugieren que la evaluación cardíaca a corto y largo plazo está justificada, independientemente de los síntomas, y lo que es más importante en grupos de alto riesgo, incluidos aquellos con COVID-19 grave y/o comorbilidades basales, y aquellos como los atletas que podrían estar en un alto riesgo de disfunción cardíaca y/o arritmias con miocarditis subclínica, sin embargo, de acuerdo a NathalieMoulson et al¹⁷ la infección por SARS-CoV-2 entre atletas competitivos jóvenes se asocia con una baja prevalencia de compromiso cardíaco y un bajo riesgo de eventos clínicos en el seguimiento a corto plazo haciendo la salvedad que no todos fueron estudiados con RMC y siendo ésta la que mayor rendimiento tuvo comparándose con los otros procedimientos utilizados. De miocarditis e injuria miocárdica en la infección por este virus en pacientes hospitalizados con fracción de eyección preservada Estudios recientes donde se utilizó la ecocardiografía con speckle tracking para el diagnóstico de miocarditis e injuria miocárdica en la infección por este virus en pacientes hospitalizados con fracción de eyección preservada demostraron una deformación anormal del ventrículo izquierdo. El strain longitudinal evidenció compromiso miocárdico presentando un patrón de deformación del ventrículo izquierdo basal reducido.¹⁸ Otros estudios en pacientes con enfermedad leve a moderada por COVID 19 observaron similares anomalías, con un patrón de deformación longitudinal del ventrículo izquierdo basal reducido, demostrando cierto rédito diagnóstico del compromiso miocárdico en la infección por COVID 19, lo que deberían ser analizados en futuros estudios.¹⁹ Un Nuevo índice para la determinación del compromiso miocárdico en pacientes recuperados de COVID 19 es propuesto por Juan I. Cotella y col. en la Revista de la FAC²⁰ el que tiene por objetivo identificar la correlación entre un nuevo índice de alteraciones de la tensión (strain) longitudinal-índice basal y medio-apical (IBMA) que evalúa la relación del strain longitudinal de los segmentos basales con los segmentos mediales y distales, y la presencia de disnea en pacientes recuperados de COVID 19. Para ello, se obtuvieron valores de GLS global (GLS VI), y valores promedio de los segmentos basales, medios, apicales y ápex. Se estimaron los promedios de strain longitudinal de los segmentos basales (GLS basal) y de los segmentos medio apicales (GLS medio apical). El grupo de estudio fueron 105 pacientes que fueron divididos en dos grupos: 46 asintomáticos (grupo 1), y 59 con disnea (grupo 2). El grupo control estuvo integrado por 25 pacientes sin antecedente de enfermedad cardiovascular ni de COVID-19. Los resultados fueron que no hubo diferencias significativas en las variables ecocardiográficas estándar (volúmenes ventriculares, fracción de eyección, etc.). Se evidenció una disminución no significativa en los valores del strain longitudinal de los segmentos basales. Una diferencia mayor al 15% en los valores del IBAM fue observada en el 74% de los pacientes del grupo 2, y en ninguno de los pacientes del grupo control (p 0,0002).
A diferencia del trabajo de Cotellay col. en que el Strain Longitudinal Global (STG) no fue significativamente diferente entre los grupos, GulMurat et al²¹ fueron los primeros probablemente en demostrar que el STG sistólico y los parámetros de strainrate estaban significativamente disminuidos en pacientes levemente asintomáticos con COVID que no requirieron internación y que los parámetros convencionales ecocardiográficos eran similares a los controles normales llegando a la conclusión que el Speckle tracking echocardiography puede ser una herramienta de imagen práctica para detectar disfunciones subclínicas del miocardio, incluso cuando la FEVI es preservada. Los mismos resultados en cuanto al valor del STG en valorar la disfunción miocárdica subclínica lo obtuvieron SavasOzer et al²² al estudiar pacientes ya convalecientes luego de estar internados por COVID 19. A igual que Murat G encontraron un STG significativamente más reducido en aquellos que tuvieron elevación troponina durante la internación. El hecho de que el 26,1% de los trastornos del GLS-LV se observó en el grupo sin lesión miocárdica indica que todos los pacientes deben ser evaluados en el período de seguimiento después del alta, independientemente de niveles de troponina de hospitalización.
Por lo tanto, consideramos que el aporte de los autores es muy importante en el seguimiento de pacientes asintomáticos post COVID en la búsqueda de deterioro miocárdico subclínico por todo lo que ello implica tanto en la calidad de vida, en la realización de deportes y quizás en lo que no se lo ha tenido muy en cuenta en lo que respecta a la reincorporación a su actividad laboral, ya que presentan una herramienta que es una alternativa al SLG y que nos permite identificar pacientes con disfunción miocárdica subclínica que puede no ser detectados por el STG y sin la necesidad de recurrir a estudios más eficaces en cuanto a su diagnóstico como lo es MNR cardíaca pero que es mucho más costoso y menos aplicable por la menor disponibilidad.
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