Introducción

Las pruebas para coronavirus 2 causante del síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SARS-CoV-2) resultan fundamentales para identificar los casos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), y reducir la transmisión.

Las empresas que comercializan pruebas diagnósticas han priorizado la producción de pruebas diagnósticas rápidas (PDR) para SARS-CoV-2, basadas tanto en moléculas como en antígenos. Las PDR autorizadas por la Food and Drug Administration (FDA) para diagnosticar la infección por SARS-CoV-2 son las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para detectar genes o los inmunoensayos basados en antígenos para detectar proteínas virales. De hecho, actualmente se encuentran disponibles a escala mundial más de 1000 tipos de pruebas de inmunoensayo moleculares y antigénicas para la detección de SARS-CoV-2, incluidas al menos 400 PDR. Las PDR se encuentran disponibles para la compra sin receta en Europa, pero resultan más difíciles de conseguir en Estados Unidos y países en desarrollo.

Evolución clínica y pruebas diagnósticas

El virus SARS-CoV-2 es un patógeno de transmisión predominantemente respiratoria, mediante la inhalación de pequeñas gotas y aerosoles. Las nuevas variantes genómicas del virus, incluida la delta, tienen mayor transmisibilidad que la variante original, lo que conduce a diseminación más rápida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recientemente denominó a la variante ómicron como la sexta variante de preocupación, y los datos actuales indican que es más transmisible, pero menos virulenta, que las variantes previas.

Los síntomas de COVID-19 aparecen entre 2 y 14 días después de la exposición, con un promedio de inicio a los 5 a 6 días posteriores a la infección. La mayoría de las personas infectadas presentan síntomas leves a moderados y se recuperan en su hogar. Sin embargo, los adultos mayores o las personas no vacunadas o con enfermedades subyacentes o inmunocomprometidas pueden presentar enfermedad grave. La infección puede ser asintomática, y estas personas pueden contribuir con la transmisión viral. La inmunidad humoral disminuye luego de la vacunación inicial, pero la vacunación de refuerzo demostró reducir la incidencia de desenlaces adversos. La carga viral puede ser similar entre adultos vacunados y no vacunados, y aquellos que no recibieron la dosis de refuerzo presentan mayor riesgo de internación o fallecimiento.

La OMS y el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan la realización de pruebas diagnósticas en 3 situaciones que se enumeran a continuación. En primer lugar, cualquier persona con síntomas de COVID-19, independientemente de su estado de vacunación, debe ser evaluado mediante pruebas diagnósticas para SARS-CoV-2. En segundo lugar, los individuos asintomáticos que han tenido contacto estrecho con alguien con infección conocida o probable por SARS-CoV-2. Los no vacunados o los que no recibieron un refuerzo en los 6 meses previos tienen mayor probabilidad de infección antes de la realización de la prueba diagnóstica. En tercer lugar, debe considerarse realizar pruebas diagnósticas en personas asintomáticas que han estado en situaciones de riesgo elevado de transmisión, como en un avión o evento deportivo. Pueden considerarse las PDR en personas que planean encontrarse en grupo, aunque tengan baja probabilidad de infección, y estas pruebas deben realizarse tan cerca de la reunión como sea posible.

Las pruebas moleculares de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, nucleic acid amplification tests) son muy específicas y más sensibles que las pruebas antigénicas, dado que amplifican las secuencias genómicas. La reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) es la NAAT más utilizada en el mundo para el diagnóstico de SARS-CoV-2. No deben emplearse pruebas para detectar las respuestas de anticuerpos IgM e IgG contra SARS-CoV-2 del hospedero para el diagnóstico de infección aguda.

Si bien las NAAT son muy sensibles y precisas, pueden persistir positivas durante semanas a meses luego de la infección. Los estudios de cultivo viral indican que SARS-CoV-2 puede replicarse solo durante 10 a 14 días luego del inicio de los síntomas, por lo que las NAAT pueden detectar ARN viral remanente pasado el período de replicación del virus competente. En contraste, las pruebas basadas en antígenos, que detectan dominios de las proteínas de superficie, persisten positivas durante 5 a 12 días luego del inicio de los síntomas, y resultan superiores en personas con carga viral elevada, lo que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y la mortalidad. Por lo tanto, las pruebas antigénicas pueden tener mejor correlación con la replicación de SARS-CoV-2 competente que las pruebas moleculares y pueden aportar información sobre potencial transmisibilidad.

PDR para infección aguda por SARS-CoV-2

Para que una PDR reciba aprobación temporaria por la  FDA, la OMS y la Unión Europea, debe tener al menos 80% de sensibilidad y 98% de especificidad, en comparación con una prueba estándar de referencia de RT-PCR, si bien la OMS permitió una especificidad > 97%. La aprobación por la FDA se basa, asimismo, en un estudio prospectivo de cohorte de al menos 30 personas con infección por SARS-CoV-2 y 30 sin infección por SARS-CoV-2. La aprobación de emergencia por la Unión Europea se basa en datos provenientes de ensayos clínicos prospectivos o estudios de laboratorio in vitro retrospectivos.

Algunas PDR moleculares para empleo en contextos de baja complejidad, que también están aprobadas para su uso en el domicilio, permiten detectar el ARN viral de SARS-CoV-2 con resultados en 13 a 55 minutos. Todas las PDR moleculares están aprobadas para empleo en personas sintomáticas, y unas pocas también han sido aprobadas para rastreo de sujetos asintomáticos.

En forma similar, se han aprobado varias PDR basadas en antígenos para utilización en contexto de baja complejidad o domiciliario. Estas PDR son inmunoensayos que emplean anticuerpos específicos contra SARS-CoV-2 para unirse a proteínas virales (en su mayor parte de la nucleocápside) y generar una señal visual o fluorescente. Todas las pruebas antigénicas están aprobadas para el empleo en personas sintomáticas y aportan resultados en 10 a 30 minutos. Varias han recibido aprobación de uso de emergencia para rastreo de personas asintomáticas, y la mayoría de estas pruebas tienen como objetivo utilizarse 2 veces en un período de 3 días, aunque un pequeño número con elevada sensibilidad para detectar infección asintomática están aprobadas para empleo sin necesidad de estudios seriados.

Las PDR basadas en antígenos tienen menor sensibilidad que las PDR moleculares, en particular en personas con baja carga viral o virus no competente no replicativo. No obstante, las PDR basadas en antígenos pueden detectar la infección en forma temprana, dentro de 5 a 7 días luego del inicio de los síntomas, cuando la carga viral es elevada.

Los estudios han mostrado diversos grados de precisión clínica (sensibilidad entre 36% y 82%, especificidad entre 98% y 100%) cuando se emplean diferentes PDR antigénicas para rastreo de personas asintomáticas.

Si bien las PDR domiciliarias amplían el empleo de pruebas diagnósticas, demostraron ser más precisas cuando son realizadas por personal de salud entrenado.

Interpretación de los resultados de pruebas diagnósticas

En las personas con una probabilidad moderada a alta antes de la realización de la prueba diagnóstica, que incluye sujetos sintomáticos y asintomáticos que han tenido contacto estrecho con una persona con COVID-19, un resultado de PDR positivo indica infección confirmada por SARS-CoV-2. No obstante, las PDR pueden tener resultados falsos negativos. Por tanto, deben repetirse las pruebas en caso de elevada presunción clínica o empeoramiento de los síntomas. Para descartar infección por SARS-CoV-2 debe obtenerse una segunda PDR negativa 2 días después de la prueba inicial o una NAAT negativa. Todas las personas sintomáticas o las asintomáticas sin esquema de vacunación completo que han tenido exposición a un contacto infectado, deben realizar aislamiento mientras esperan los resultados. Si bien la definición estándar de vacunación completa del CDC comprende 2 semanas luego de la segunda dosis en una serie de vacunación de 2 dosis, muchos expertos proponen que la definición incluya una dosis de refuerzo en las personas que la requieran.

En los individuos con una baja probabilidad de infección antes de la prueba, es decir personas asintomáticas sin exposición conocida a SARS-CoV-2, una sola PDR negativa indica que la infección por SARS-CoV-2 es poco probable. Sin embargo, dada la inadecuada especificidad, una PDR positiva puede indicar un resultado falso positivo. En caso de baja presunción clínica o baja prevalencia de COVID-19 en esa población, debe repetirse la prueba. Una segunda PDR positiva o una NAAT positiva confirman la infección por SARS-CoV-2. Todas las personas asintomáticas (vacunadas o no) con exposición potencial o conocida deben monitorizarse para la aparición de síntomas durante 14 días.

En las personas con exposición a SARS-CoV-2 las pruebas no suelen ser útiles dentro de las primeras 48 horas de la exposición, dado que no se alcanza una suficiente carga viral. La ventana de estudio más adecuada se considera entre 5 y 7 días después de la exposición, que corresponde al pico promedio de síntomas y carga viral. Por lo tanto, para una estrategia con un único estudio, los individuos asintomáticos con exposición a la infección podrían utilizar una PDR 5 a 7 días después de la exposición. Para una estrategia que contemple 2 pruebas, una segunda PDR debe realizarse 2 días posteriores a una prueba negativa. Todas las personas sintomáticas deben estudiarse al momento de inicio de los síntomas, y si los resultados son negativos, considerar repetir la prueba si la presunción clínica es alta o los síntomas empeoran. En sujetos con baja probabilidad de infección antes de la prueba, con PDR positiva, debe realizarse una prueba confirmatoria.

Guías de diagnóstico

Las guías provenientes de la OMS, el CDC y el European Center for Disease Prevention and Control recomiendan el empleo de PDR para el diagnóstico en personas sintomáticas y en el rastreo de aquellas asintomáticas con riesgo elevado de infección por SARS-CoV-2. Las recomendaciones en el presente trabajo concuerdan con estas normativas.

De acuerdo con las recomendaciones del CDC para personas con pruebas positivas, los asintomáticos pueden discontinuar el aislamiento luego de 5 días, y aquellos con síntomas en resolución (sin fiebre durante 24 horas, sin el empleo de antipiréticos) pueden discontinuar el aislamiento 5 días después de una prueba positiva o del inicio de los síntomas, lo que ocurra más tarde. En estas personas se recomienda el empleo de un barbijo bien ajustado a la cara en público durante 5 días luego del fin del aislamiento. En las personas que persisten con síntomas o fiebre, se recomienda un período de aislamiento de 10 días. Los expertos recomiendan que las personas tengan una prueba negativa para discontinuar el aislamiento antes de 10 días, luego de una prueba positiva.