Introducción

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) del canal posterior (VPPB-CP), un trastorno del oído interno, se asocia con episodios repetidos de vértigo de inicio brusco, desencadenados por cambios en la posición de la cabeza. Este tipo de vértigo es más frecuente en personas de 50 años o más, pero puede aparecer a cualquier edad. La prevalencia estimada ha sido variable, de entre 10.7 y 64 por cada 100 000 sujetos. 

Los síntomas más comunes son el vértigo posicional, los mareos, la inestabilidad, la pérdida del equilibrio y las náuseas. Los factores que desencadenan el VPPB-CP no suelen identificarse claramente, pero en muchos pacientes los episodios se vinculan con traumatismos, migraña, otros trastornos del oído interno, diabetes, osteoporosis y permanencia en cama por períodos prolongados. 

Clínicamente, las dos variantes más comunes del VPPB son la del canal posterior, la más frecuente (88% a 90% de los casos), y la del canal lateral; el oído derecho suele ser el más afectado. Los mecanismos involucrados en el VPPB incluyen la cupulolitiasis, en la cual el otolito desprendido de la mácula se fija a la cúpula del canal, y la canalitiasis, en la cual las otoconias están flotantes en el canal. Los cristales se asocian con estimulación anómala de una cúpula del canal; el resultado final es el vértigo con nistagmo en respuesta al cambio de posición de la cabeza. 

Si bien el VPPB-CP puede remitir de manera espontánea, se estima que alrededor de la mitad de los pacientes requieren estudios adicionales y tratamiento. La maniobra de Epley, un procedimiento de reposicionamiento de los canalitos, sería el método terapéutico más eficaz, especialmente para pacientes con VPPB-CP. La maniobra consiste en una serie de movimientos de la cabeza para que los cristales vuelvan al utrículo, para su absorción o eliminación por el saco endolinfático. No obstante, se han referido índices altos de recurrencia al año después de realizar la maniobra, de modo que para el alivio completo de los síntomas pueden necesitarse tratamientos combinados con fármacos o cirugía. 

La betahistina se utiliza en la actualidad para tratar diversos trastornos vestibulares de origen central o periférico; el fármaco sería particularmente eficaz para el alivio de los síntomas del vértigo vestibular. La betahistina es un agonista de los receptores de histamina H1 y un antagonista de los receptores de histamina H3 que mejora la circulación de la vasculatura coclear y reduce la presión endolinfática excesiva. 

El objetivo de esta revisión sistemática con metanálisis fue determinar la eficacia y la seguridad del tratamiento con betahistina, en combinación con la maniobra de reposicionamiento de Epley, en pacientes con VPPB-CP.

Métodos 

Para la revisión se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis. Los artículos publicados en cualquier idioma hasta abril de 2022 se identificaron mediante búsquedas en PubMed, Embase, la Web of Science, la Cochrane Library, la Chinese National Knowledge Infrastructure y Wanfang Databases. Se analizaron estudios clínicos controlados y aleatorizados realizados con pacientes adultos (18 años o más) con diagnóstico de VPPB-CP, sometidos a la maniobra de Epley más tratamiento con betahistina, respecto de la evolución de sujetos sometidos únicamente a la maniobra de Epley, en los cuales se refirieron los índices de eficacia, de recurrencia y el puntaje del Dizziness Handicap Inventory (DHI), el instrumento estándar para la valoración de los efectos de los tratamientos en el VPPB-CP. El cuestionario abarca 25 secciones agrupadas en 3 dominios: el funcional, el emocional y el físico. Se tuvieron en cuenta el año de publicación del estudio, el tamaño de la muestra, el sexo, la edad, la intervención y la evolución. La calidad de los estudios se determinó con el método Cochrane Collaboration risk of bias. Se estimaron los risk ratio (RR) globales, con intervalos de confianza del 95% (IC 95%), y las diferencias promedio estandarizadas (DPE) con IC 95%. La heterogeneidad estadística entre los estudios se determinó con la Q de Cochran y con la prueba I². En presencia de valores de p < 0.05 o de I² > 50% (heterogeneidad significativa) se aplicaron modelos de efectos aleatorios, mientras que en los casos restantes se usaron modelos de efectos fijos. El sesgo de publicación se conoció con gráfico en embudo y prueba de Egger. Se realizaron análisis de sensibilidad para determinar la fortaleza de los resultados, y análisis por subgrupos según el período de tratamiento. 

Resultados 

El proceso de selección de los estudios se muestra en la Figura 1. Inicialmente se identificaron 97 artículos, 9 de los cuales, con 860 pacientes con VPPB-CP, fueron aptos para el metanálisis: 432 pacientes tratados con la maniobra de Epley + betahistina, y 428 asignados a tratamiento exclusivo con la maniobra de Epley (Tabla 1). Los estudios se llevaron a cabo en Turquía, Irán, Paquistán y China. 

Resultados del metanálisis: puntaje del DHI 

Cinco estudios refirieron los puntajes del DHI después del tratamiento; debido a que se encontró heterogeneidad importante (I² = 66.4%, p = 0.018) se aplicaron modelos de efectos aleatorios. En el análisis global, la maniobra de Epley más el tratamiento con betahistina mejoró de manera significativamente mayor el puntaje DHI respecto de la maniobra de Epley como único tratamiento (DPE = -0.61, IC 95%: -0.96 a -0.26, p = 0.001; Figura 1). En los análisis de sensibilidad con la exclusión secuencial de cada uno de los trabajos, los resultados se mantuvieron estables. Luego de la exclusión del estudio de Jalali y colaboradores, la heterogeneidad dejó de ser significativa (I² = 44.3%, p = 0.146), de modo que dicho estudio habría sido la fuente de heterogeneidad. No se encontró sesgo de publicación (prueba de Beger, p = 1.000, prueba de Egger, p = 0.725).

Índice de eficacia 

Seis estudios fueron aptos para esta valoración. El modelo de efectos aleatorios no reveló diferencias significativas en los índices de eficacia entre los dos grupos (RR = 1.07, IC 95%: 0.99 a 1.16, p = 0.092), aunque hubo una heterogeneidad importante (I² = 64.2%, p = 0.010). En los análisis con la exclusión secuencial de cada uno de los trabajos, los resultados fueron similares. En los análisis por subgrupos en función de la duración del seguimiento (1 semana, 2 semanas, 1 mes), la maniobra de Epley más el uso de betahistina se asoció con mejoría de la eficiencia en el grupo de 2 semanas. No se encontró sesgo de publicación (prueba de Beger, p = 0.099; prueba de Egger, p = 0.133). 

Índice de recurrencia

Dos estudios aportaron datos para este parámetro, sin heterogeneidad entre ellos (I² = 0%; p = 0.386). El modelo de efectos fijos no mostró diferencias significativas en el índice de recurrencia entre los grupos (RR = 0.57, IC 95%: 0.25 a 1.30, p = 0.181).

Conclusión

Los resultados del presente metanálisis indican que la maniobra de Epley más el uso de betahistina se asocia con mejoras significativas del puntaje del DHI, en comparación con la aplicación exclusiva de la maniobra de Epley. Los índices de eficacia y de recurrencia fueron similares en ambos grupos.