Autor del informe
José Luis Mansur 
Centro de Endocrinología y Osteoporosis, La Plata, Argentina

Está claramente establecido que el calcio es un nutriente que se necesita para múltiples funciones celulares. La fisiología muestra que si no se ingiere en cantidad adecuada, existen mecanismos para obtenerlo a partir del hueso y para aumentar la absorción. Para este fin existen la parathormona y la vitamina D. Analizaremos brevemente los beneficios y eventuales riesgos de su uso.
Es preferible el calcio de la dieta, y las únicas fuentes confiables son los lácteos, y por eso los médicos debemos acostumbrarnos a preguntar a los pacientes, antes de recetar calcio, si consumen y en qué cantidad, leche, yogurt y queso. Sabemos que leche y yogurt descremados tienen igual o más calcio que los enteros, pero no sucede lo mismo con los quesos: cuanto

más duros tienen más calcio, pero también más sodio, calorías y grasa. Así, los quesos descremados, mejores para la salud en general, aportan poco calcio. Para los pacientes con intolerancia a la lactosa debe recordarse que el queso no produce inconvenientes en ellos. Otras consideraciones del tipo de que los lácteos pueden producir enfermedades en los humanos adultos no tienen ningún tipo de base científica para ser discutidos.

Impacto en el hueso
Los estudios existentes no arrojan resultados claros sobre efectos de la suplementación de calcio sobre densidad mineral ósea ni sobre incidencia de fracturas. Un estudio observacional sueco de 61.433 mujeres seguidas por 19 años mostró que las que referían una ingesta de calcio menor de 741 mg/día tuvieron alguna fractura en 17,2/1.000 personas/año, mientras que las que ingerían 882-996 mg/día tuvieron menos fracturas (14,0/1.000 personas/año), sin mayor disminución con mayor aporte (Warensjo E, BMJ 2011).El estudio US Task Force encontró un 12% de disminución de fracturas solo en sujetos institucionalizados (M Chung J, Ann Intern Med 2011),y otro de la National Osteoporosis Foundation (NOF) un 15% menos de fracturas totales y 30% menos de las de cadera (Weaver CM, Osteoporosis Int 2016). Pero se ha publicado que el aporte de calcio en ancianos mejoraba levemente la DMO (2% al año en columna) y disminuía la PTH y los marcadores óseos de laboratorio comparado con el grupo placebo en un estudio a 4 años (Riggs BL, JBMR 1998), y que la chance de mejoría de estos parámetros es mayor ante menor ingesta de calcio previa (Recker R, JBMR 1996; Dawson-Hughes B, N Engl J Med, 1990).
Sin duda, los efectos son mayores cuando se administra combinado con Vitamina D, y como conclusión lógica y aplicable a cualquier sustancia a suplementar, el efecto es esperable en el que no lo consume previamente. Los sujetos que ya consumen lácteos en cantidades adecuadas no tendrán ningún beneficio agregándolo.
Riesgos renales
Contra lo que podría pensarse, el aporte de calcio no aumenta la calcemia ni la calciuria, ni la incidencia de litiasis renales. Esto sí puede ocurrir ante aportes elevados, de por lo menos 2 gramos/día de calcio. Existen trabajos que muestran desde 1993 (Curhan GC, NEJM) no solo que el aporte de calcio no aumenta las litiasis, sino que la incidencia es mayor ante ingestas muy bajas o muy altas de calcio, siendo la menor con 800-1.000 mg/día. Esto es debido a que si existe poco calcio en el intestino se absorbe más el oxalato de la dieta, que cuando pasa a los túbulos renales brinda mayor sustrato (mayor oxalaturia) para precipitar con el calcio siempre presente en los túbulos. En 2004 Taylor (J Am Soc Nephrol) comprobó que en 45.619 hombres seguidos por 14 años, el riesgo de litiasis era mayor en el quintilo de sujetos con menos de 500 mg/d de ingesta de calcio en menores de 60 años, y era similar con cualquier ingesta en los mayores de esa edad. Así, la creencia popular de que la ingesta de calcio produce o empeora las litiasis renales no tiene fundamento, e ingestas totales (lácteos + suplementos) menores de 1.500 mg/día resultan seguras para este fin. De igual manera el aporte de Vitamina D no aumenta el riesgo de litiasis renal (Ferraro PM, J Urol 2017).
Riesgos cardiovasculares
Varios estudios habían mostrado en el pasado una relación inversa entre aporte de calcio y muerte CV (Bostick RM, Am J Epidemiol 1999). Pero en 2008 el grupo neozelandés de Bolland y Reid presentó estudios propios y meta análisis mostrando lo contrario, mayor riesgo CV con aporte de calcio de suplementos, no dietético (Bolland MJ, BMJ 2008). Sin embargo, numerosos autores del resto del mundo no coinciden con ellos. Un estudio sueco prospectivo que siguió a 61.433 mujeres por 19 años encontró aumento de riesgo CV con ingesta de más de 1.400 mg/día o de menos de 500 mg/d y menor riesgo con 1.000 mg/d (Michaelsson K, BMJ 2013). Esta relación “en U” fue confirmada en el meta análisis de 9 estudios prospectivos y 757.304 participantes, que mostraron aumento de riesgo de 1.08 para 500 mg/d y de 1.10 para 1.400 mg/d, con la menor mortalidad en 900 mg/día (Wang X, BMC Baltimore 2014). También sociedades científicas como la NOF y la American Society for Preventive Cardiology concluyeron en 2016 que ni la ingesta de calcio en dieta ni suplementos tienen efecto en el riesgo CV ni cerebrovascular (Kopecky SL, Ann Intern Med, 2016).
En conclusión, el calcio es un nutriente que necesitamos a diario durante toda la vida. No está claro su efecto preventivo sobre fracturas, pero sin duda es beneficioso en la población que tiene un aporte disminuido. No existe mayor riesgo de litiasis renal ni de patología cardiovascular con aportes totales (alimentos más suplementos) menores de 1.500 mg/día, e incluso estas patologías son más frecuentes con aportes de menos de 500 mg/día. Vale la pena recordar que el calcio y la vitamina D deben estar presentes en todos los tratamientos de osteoporosis, pero solos no son tratamiento. Son nutrientes indispensables, pero el tratamiento incluye otra droga osteoactiva.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Doménica Alejandra Villarreal Gómez 
Instituto Mexicano de Seguridad Social, Veracruz, México

El autismo es un trastorno del neurodesarrollo infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo de las habilidades sociales, cognitivas y de comunicación, que habitualmente tiene su inicio en los primeros años de vida generalmente antes de los 3 años. Se observa más en niños que en niñas. Existen múltiples causas, se ha observado un componente genético, una anomalía en las conexiones neuronales atribuible a mutaciones genéticas aunque no siempre están presentes. Afecta a 1-2/ 1000 personas y la prevalencia ha aumentado en los últimos años.
Se caracteriza por alteraciones en el comportamiento social,déficit verbal y no verbal, intereses restrictivos y conductas repetitivas.
El diagnóstico se realiza con la evaluación del desarrollo, observando el comportamiento, realizando entrevista a los padres. Se aplican los criterios clínicos del

diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en su Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, DSM-5, que sirve de referente en salud mental en elmundo entero, clasifica el Trastorno del Espectro del Autismo dentro de la categoría de los Trastornos del Desarrollo Neurológico, en conjunto con: -Discapacidades intelectuales, -Trastornos de la comunicación, -Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, -Trastorno específico del aprendizaje, -Trastornos motores.
El M-CHAT es un test altamente fiable en la detección de síntomas relacionados con el autismo,puede ayudar a una primera detección. Es posible también incluir una evaluación auditiva y oftalmológica, pruebas genéticas, neurológicas, entre otras.
No hay cura para el trastorno autista, las terapias están diseñadas para minimizar los síntomas específicos y poder mejorar la calidad de vida del paciente.
El trastorno autista persiste durante toda la vida, razón por la cual es importante procurar una detección y diagnóstico temprano por parte de los médicos de primer contacto y para que, ante alguna sospecha clínica el paciente, se derive con algún especialista. El sistema CanMEDS-FM permite a los médicos generalistas brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad, así como favorecer la adaptación del paciente con trastorno autista a su entorno mejorando así su calidad de vida.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Laura Colombo⁽¹⁾ Omar Zambón<sup>(2)  

(1)</sup> Docente Bioquímica Bacterióloga, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
⁽²⁾ Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

El error médico (EM), considerado como aquel que resulta de una equivocación en la que no hubo mala fe ni imprudencia ni abandono, está directamente relacionado con la calidad de la atención en salud y es una de las principales causas de efectos adversos o indeseables. Conocer su frecuencia y sus consecuencias resulta de suma importancia en los servicios de salud, sobre todo en los de máxima demanda y alto impacto epidemiológico como la atención primaria. Trabajar sobre el EM es complejo porque primero debe ser reconocido y aceptado, considerando además las dificultades para su medición, hecho necesario para poder evaluar cualquier acción correctiva.
En el artículo Los errores médicos en la atención primaria de la salud (a pesar de no aclarar si en

el trabajo de campo fue utilizada una definición conceptual del término EM o si esta fue interpretada libremente por los entrevistados) se aborda la problemática desde algunos ejes interesantes: estudiar el problema desde el primer nivel de atención, incorporar a profesionales médicos y usuarios del sistema, conocer la percepción de las causas del error en cada grupo y proponer cambios tendientes a mejorar la situación actual.
El análisis de los resultados destaca la falta de escucha y comunicación de los profesionales entre sí y con los pacientes y su entorno. Por otra parte, ni los profesionales ni los pacientes consideran la práctica individual como una causa importante de EM, pero sí temas atribuibles a las instituciones o al sistema de salud.
Del artículo se desprenden conclusiones importantes tales como: *La necesidad impostergable de incorporar el concepto de EM al trabajo diario, en los trabajadores de salud y en los usuarios.
*La importancia de que las currículas de grado tomen esta problemática para que el profesional se forme teniendo conciencia sobre la inevitable existencia de errores y la obligatoriedad de su análisis.
*Los problemas asociados con temas institucionales, ligados a los procesos desarrollados en los centros de salud, parecen ser más fáciles de percibir por todos los grupos consultados que deslindan de esta forma parte de sus responsabilidades.
Si bien en los servicios de salud el actor principal es el médico, debido a su cercana relación con el paciente, es de fundamental importancia entender la multicausalidad del EM, dado que incluye a toda la comunidad del centro de atención y al sistema que lo regula. Sería muy interesante que este tipo de trabajos se analicen a nivel institucional para asumir la existencia y magnitud del problema y para generar proyectos que permitan reconocerlo, cuantificarlo, proponer mejoras y, a través de adecuados indicadores, vigilar su evolución. El tema comunicacional pareciera ser un buen punto de partida en este centro.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Luz Gracia Don 
Jefa, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo es una entidad clínica incapacitante y con alta mortalidad, que afecta en los Estados Unidos de Norteamerica aproximadamente a 800 000 personas por año, con una incidencia que va en aumento debido al incremento en la longevidad.
Afortunadamente, desde el año 1990 contamos con la posibilidad de realizar tratamientos trombolíticos inravenoso con un activador del plasminógeno tisular (alteplase).
Este fármaco demostró actuar sobre el area de penumbra del ACV en la que la oxigenación es limitrofe, y tiene un tiempo limitado de acción, que se estimó en 3 horas; en los últimos tiempos, esta ventana terapéutica se ha extendido en pacientes seleccionados hasta 4 horas y media. Esta sustancia, al destruir el trombo, tiene la posibilidad de transformar el

ACV isquémico en hemorrágico y,por lo tanto, el paciente debe ser sometido a criterios de inclusión y de exclusión antes de ser aceptado para la realización de tratamiento trombolítico farmacológico. Se debe aclarar, también, que los pacientes en los que se desconoce el tiempo de comienzo (por ej.,los que se despiertan con déficit neurológico) son excluídos, por lo que aquellos que cumplen con todos los requisitos de inclusión son muy pocos.
Teniendo en cuenta esto, una de las limitantes fundamentales para estos tratamientos es el tiempo, por lo que todos los esfuerzos que puedan realizarse para acortar las demoras, tanto prehospitalarias como intrahospitalarias, son fundamentales.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria como la aplicación del acrónimo FAST (por su sigla en inglés:F, caída facial, A, caída de los miembros, S, habla, T, tiempo de demora en llamar al servicio de emergencia) ha mejorado la posbilidad de que los pacientes puedan ser remitidos a una insitución capacitada para atenderlos, por lo que el código ICTUS tendría un muy alto valor.
Tambien se debe tener en cuenta que no todos los pacientes, aunque ingresen en período de ventana y no tengan criterios de exclusión, se recuperarán. A su ingreso al hospital el individuo debe ser sometido a un examen neurológico completo y a la aplicación de la escala del National institute of Health Stroke Scale(NIHSS), el cual, con un puntaje de 0 a 42 evalúa la gravedad del paciente.Aquellos con un puntaje mayor o igual a 6 o que presenten afasia serán incluidos. La realización de una tomografía no contrastada de cráneo es indispensable para excluir hemorragia antes del tratamiento. El tratamiento trombolítico con alteplase es más efectivo cuando la lesión afecta a arterias de pequeño y mediano calibre; en los individuos que tienen ocluídas las arterias de mayor calibre podría utilizarse tratamiento intravascular, con el cual la ventana puede ampliarse a 6 horas. Una de las desventajas del alteplase es que debe administrarse durante una hora,y en una afección en la que el tiempo es indispensable esto sería una contra. Se están realizando estudios con otros trombolíticos, como el tenecteplase, que es más específico, tiene mayor tiempo de actividad y es más efectivo. Además, en algunos centros podría utilizarse el desajuste (mismatch) entre la difusión y el FLAIR por resonancia para detectar el área de penumbra pasible de ser tratada con trombólisis en pacientes con tiempo de comienzo incierto. Estas son las nuevas ventanas que se nos abren en el futuro cercano para el tratamiento de esta entidad clínica tan invalidante.
El trabajo presentado demuestra la realidad en la atención de esta afección, y deja como inquietud la importancia de la difusión de la consulta precoz por parte del paciente y la celeridad en la atención de la emergencia neurológica. Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Marcela Carina Agostini 
Universidad Abierta Interamericana (UAI), Buenos Aires, Argentina

En los inicios de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se consideraba que hasta el 40% de las personas infectadas por VIH presentarían algún tipo de neoplasia a lo largo de sus vidas. Desde el inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARVE) estas cifras han ido disminuyendo.¹ Las neoplasias en los pacientes VIH positivos se clasifican en: asociadas consida (NAS) y no asociadas con sida (NNAS). Las primeras se caracterizan por ser generalmente dependientes del inmunocompromiso y de los agentes infecciosos relacionados. Las más frecuentes son el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin(LNH) y el cáncer de útero. Las NNAS no se relacionan con el inmunocompromiso e incluyen el cáncer anal, el linfoma no Hodgkin, el cáncer de células

germinales y el cáncer de pulmón.^1-2 El caso presentado por el Dr. Rao nos lleva, en unprimer análisis, a diferenciar entre LNH, micosis fungoide y tuberculosis. En un segundo análisis, conel resultado de la biopsia y el estudio inmuhistoquímicoque revelan células CD30+ (Ki-1), descarta entidades diagnósticas como linfoma de Burkitt, linfoma de células grandes B, linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y linfoma asociado con serosas.
Como datos epidemiológicos nos encontramos con que ellinfoma anaplásico de células gigantes (LACG) representa del 1% al 8% detodos los LNH y el 12% de todos los linfomas de células T, con una baja prevalencia a nivel de la población mundial.³ Es interesanteestudiar la asociación entreLNH y el valor de CD4. Cuando la cantidad de CD4 es menor de 50cél/mm³se observa una alta asociación con el linfoma primario del SNC. En los pacientes con CD4> 200 cél/mm³ el linfoma de Burkitt es de aparición más frecuente.En este caso, se hallaban presentes tanto el valor de CD4 como la edad joven para tener en consideración este diagnóstico.
Desde el punto de vista histológico se observa la presencia característica de proliferación de células linfoides anaplásicas grandes, con citoplasma abundante y pleomórfico, núcleos excéntricos en forma de herradura o riñón y uno o más nucléolos prominentes, las cuales expresan fuertemente el antígeno CD30+.Todos estos hallazgos estuvieron presentes en este caso y se pudieron observar en las imágenes.De acuerdo con los criterios clínicos y de inmunohistoquímica se subdividen en tres categorías: LACG sistémico primario positivo para quinasa (ALK+),LACG sistémico primario negativo para quinasa (ALK-) y LACG cutáneo primario. Esta clasificación no se ve modificada en los pacientes VIH positivos y VIH negativos.⁴
Una vez establecido el diagnóstico de LNH, la primera medida consiste en un estudio de extensión que incluye una tomografía computarizada (TC) cervicotoracoabdominal, casi siempre asociada con una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) para determinar el estadio de la enfermedad.⁵En este caso se hicieron controles con TC, radiografías y ecografía abdominal. En función a los factoresde mal pronóstico relacionados con el LNH, se deben consideraraquellos vinculados con el paciente, el linfomay el tratamiento. En cuantoa los relacionados con el paciente, en este caso particular cuenta con la presencia de síntomas B yser VIH positivo. En cuanto al linfoma,se tiene en cuenta el tamaño de la masa tumoral y los nódulos a nivel esternal. Los datos de laboratorio son significativos, tanto por la presencia de anemia como por el valor elevado de LDH, relacionados con mayor malignidad. En cuanto al tratamiento, este paciente remitió luego de 6 ciclos, por encima de lo esperado (3 ciclos). Como factores positivos presenta edad joven, falta de compromiso a nivel de SNC, ausencia de anemia hemolítica y plaquetopenia. El tratamiento no solo debe ser enfocado hacia el LNF sino también, como con este paciente, hacia el virus respectivo. Se debe comenzar con los dos esquemas, lo cual se ve reflejado en la literatura como de mejor pronóstico. No se encuentran datos sobre qué esquema específico utilizar ante estos casos; sin embargo, los inhibidores de la integrasa–particularmente el raltegravir– han demostrado similar eficacia y mejor perfil de seguridad que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa, a lo cual se agrega la ventaja de carecer de interacciones farmacológicas.⁶
Copyright © SIIC, 2019