Enfermedad inflamatoria intestinal (EIC) es el término general que encierra condiciones inflamatorias del colon y/o intestino delgado, de curso crónico e incurable por el momento, que se caracterizan por periodos de recaída y remisión, estas son: la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis indeterminada o inclasificable.
La etiopatogénesis de la EIC aun no está completamente dilucidada, pero subyace una combinación de factores genéticos predisponentes y factores ambientales que modifican la normal interacción huésped- microbioma intestinal. La suma o conjunto de factores ambientales a los cuales está expuesto un ser humano desde su nacimiento se conoce como “exposoma”. Se cree que el exposoma en un sujeto genéticamente susceptible causaría cambios en la microbiota intestinal y subsecuentemente modificaría la impronta
epigenética de la mucosa intestinal y el sistema inmune asociado a esta, configurándose una tormenta perfecta que conduciría al desarrollo de EIC.(2)
Entre los factores ambientales críticos asociados a EIC se encuentra la dieta. Precisamente, la microbiota intestinal, el sistema inmune y la función de barrera epitelial están sujetos a modulación dietaria. Las dietas occidentales, ricas en grasas y carbohidratos, promueven disbiosis intestinal que expone a la mucosa intestinal a productos bacterianos perjudiciales generados por patobiontes y, a la vez, a la reducción de productos beneficiosos generados por los comensales. Esto traería como consecuencia la disrupción de la barrera epitelial y, con ello, la activación del sistema inmune de la mucosa intestinal al interactuar con antígenos bacteriana, lo cual origina el estado inflamatorio característico de la EIC en los huéspedes genéticamente predispuestos.(3)
Como es de esperarse, los clínicos, la comunidad científica y los pacientes visualizan la dieta como una diana dentro del enfoque holístico del manejo de la EIC. Aún se requiere evidencia científica firme, proveniente de ensayos prospectivos controlados de calidad, para proporcionar recomendaciones dietéticas. No obstante, la reciente versión de la guía para nutrición clínica en EIC(4) de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, por sus siglas en inglés) establece que una dieta rica en frutas y vegetales, rica en ácidos grasos omega-3 y baja en ácidos grasos omega-6 está asociada a disminución del riesgo de desarrollar CU y EC y por tanto se recomienda. Asimismo, no existe una “dieta EIC” que pueda ser recomendada en general para promover la remisión en pacientes con EIC activa, aunque esto no niega la necesidad de que todo paciente reciba una atención nutricional individualizada basada en su situación particular. Asimismo, según la misma guía, los pacientes no necesitan seguir dietas específicas durante los periodos de remisión de la EIC, aunque también deben recibir asesoramiento nutricional para evitar malnutrición y otros trastornos relacionados con la nutrición y atender intolerancias adquiridas a ciertos alimentos (ej. lactosa y productos lácteos).
Frecuentemente, tomando como referencia información basada en historias anecdóticas de éxito en prolongar los periodos de remisión, los pacientes adoptan dietas definidas y de exclusión, tales como la dieta carbohidrato específico, dieta baja en oligo, di y monosacáridos fermentables (FODMAP, por sus siglas en inglés), dieta paleolítica, dieta libre de lactosa o de gluten, dieta anti-inflamatoria, entre otras. Sin embargo, faltan ensayos controlados aleatorizados que evalúen los efectos de dichas dietas sobre la inducción de la remisión y su mantenimiento en el tiempo.(4)
EIC es una entidad compleja y heterogénea, por lo que es sumamente difícil hacer generalizacionesen cuanto a la dieta, lo que puede ser bien tolerado por un paciente, para otro puede ser francamente intolerable, por lo cual se aconseja un manejo dietario individualizado. Aunado a lo anterior, la alimentación no es un hecho meramente biológico, también es un hecho social, cambiante según las circunstancias personales y del entorno,fuertemente influido por la cultura, origen étnico y religióndel individuo a través de un sistema de creencias. Para 1957, ya John Cassel(5) en una revisión de las implicaciones sociales y culturales de los alimentos y hábitos alimentarios, exponía la significación de estos en los programas de salud, advirtiendo que los profesionales de la salud debían adquirir una detallada comprensión de las creencias, actitudes, conocimiento y conducta de los individuos antes de intentar introducir cualquier innovación en un área de la salud.
Una creencia es una premisa o idea que se toma como cierta, aun cuando no se haya comprobado o no se pueda comprobar con los métodos científicos conocidos. Las creencias se organizan y forman un sistema en el que se apoya el pensamiento, las experiencias y las expectativas, de este modo, determinan la conducta e intervienen en la alimentación.(6) Precisamente, Limbiy cols.(7) evaluaron las creencias y prácticas alimentarias en una muestra de 400 pacientes atendidos en clínicas de EICen Manchester, Reino Unido. La mayoría fueron individuos blancos-británicos y tenían estudios de bachillerato o universitarios. Con ciertas diferencias pero en general, los hallazgos del estudio de Limbi y cols. confirman las tendencias observadas previamente por otros autores e, incluso, coinciden con los datos obtenidos por trabajos posteriores, los que concluyen en que los pacientes con EIC tienen gran interés en las modificaciones dietarias como parte del manejo integral de su enfermedad, sin embargo, destaca la observación de que una proporción importante de los pacientes prefiere excluir ciertos alimentos para prevenir las recaídas y creen que algunos alimentos (alimentos picantes y grasos, alcohol, frutas y vegetales crudos, leche y productos lácteos, bebidas carbonatadas) empeoran las recaídas, mientras que pocos creyeron que otros las mejoran. El interés mostrado por los pacientes contrastó con el hecho de que la mitad no recibió asesoramiento sobre la dieta, situación que es particularmente llamativa puesto que la práctica de excluir alimentos sin orientación profesional puede conducir al desarrollo de malnutrición y deficiencias de micronutrientes.
El estudio de Limbi y cols.(7) también pone de relieve la importancia de la etnicidad al comportarse como predictora de la creencia sobre el rol de la dieta en la EIC, evidenciando que los pacientes asiático-británicos creyeron más en dicho rol y adoptaron más restricciones dietarias para prevenir recaídas. Lo anterior implica que el conocimiento sobre creencias y prácticas dietarias que adoptan los pacientes con EIC debe ser extendido en distintos contextos socioculturales, socioeconómicos y étnicos. En tal sentido, de acuerdo con una revisión de la literatura recuperada a partir de bases de datos y metabuscadores, no se registran en Latinoamérica investigaciones similares a las realizadas por Limbi y otros autores.
La región de Latinoamérica tiene características particulares que justifican una intensificación de la investigación en EIC. En primer lugar, una revisión sistemática publicada en 2018(8) junto a datos informados en 2019(9) evidencian un incremento persistente de los casos de EIC en la región. En segundo lugar, es una región de amplios contrastes en lo sociocultural y socioeconómico, que no solo condicionan el exposoma, los estilos de vida, creencias, hábitos y conductas dietarias adoptadas sino también inequidades en el acceso a la educación, información y servicios de salud. En tercer lugar, los países latinoamericanos presentan diferentes fondos o backgrounds genéticos que son variables en proporción de acuerdo con el país, lo que podría modificar la interacción huésped-microbioma intestinal al influir en el perfil genético tanto del individuo predispuesto a EIC como del microbioma.(10)
Del progreso de las metodologías para abordar las diferentes aristas de la EIC y de la ampliación del conocimiento de esta enfermedad en diversas partes del mundo, como América Latina, dependerá que en años venideros se generen recomendaciones nutricionales más específicas, dirigidas a brindar el asesoramiento nutricional que reclama el paciente, centrado en su ser y ajustado al contexto en el cual vive.
Copyright © SIIC, 2019
