Autor del informe
Roberto Rotta Escalante 

, Sociedad Neurológica Argentina, Buenos Aires, Argentina

En el artículo “Clínica, imagen y heterogeneidad patológica de la enfermedad de Alzheimer”, de Lam, Masellis y colaboradores, aparecido en Alzheimer's Research Therapy,¹ los autores realizan un profundo y meticuloso análisis de las características clínicas, histopatológicas e incluso neurorradiológicas de los subtipos y fenotipos de la enfermedad de Alzheimer (EA) en el que demuestran y actualizan la heterogeneidad de la enfermedad.
Surge de ello que no existe en la vida real una única forma de EA y por lo tanto se puede inferir que es un espectro (el espectro de la EA) constituido por varios síndromes, cada uno con particularidades clínicas, histopatológicas y neurorradiológicas diferentes.
Se menciona en el artículo una forma tardía (típica), síndromes familiares, formas esporádicas, variantes con un mayor compromiso del lenguaje

en caso de afección predominante del hemisferio cerebral izquierdo, en las que se observan asimetrías en las imágenes de tomografía por emisión de positrones (TEP).
Justamente esta técnica permitió demostrar diferentes patrones topográficos de hipometabolismo cerebral. También se ha descripto hipometabolismo parietal derecho en pacientes con prevalencia de disfunción visuoespacial.
En el artículo no se ha obviado mencionar distintas variantes neuropsicológicas de la enfermedad que surgieron de la base de datos del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD)² que desarrolló baterías breves, completas y fiables de pruebas clínicas y neuropsicológicas para la evaluación de pacientes con diagnóstico clínico de EA. Estas baterías se administraron de manera estandarizada a más de 350 personas con diagnóstico de EA y 275 sujetos de control que se hallaban inscriptos en un registro nacional por un consorcio de 16 centros médicos universitarios.
De acuerdo con lo anterior la EA típica comienza tardíamente, predominando el trastorno mnemónico con atrofia del hipocampo y la región témporo-parietal. Esta forma es el fenotipo más frecuente en la práctica clínica.
Los autores mencionan las particularidades de: 1) La forma temporal (existe disfunción aislada de la memoria), aclarando también que existen fenotipos de EA en los que predomina la presentación sin amnesia.
2) Las formas típicas de EA caracterizadas por atrofia relativamente simétrica y generalizada, con hipoperfusión e hipometabolismo.
3) La variante temporal de la EA hace referencia a un síndrome de inicio tardío, en el que predomina la disfunción aislada de la memoria episódica de declinación lenta. Refieren en estos pacientes la presencia de hipoperfusión limitada a la región mesotemporal, en ausencia de las alteraciones temporales y parietales que caracterizan la EA clásica.
4) Un síndrome de EA con deterioro gradual del lenguaje, parafasia de fonemas, agramatismo, preservación relativa de la memoria y frecuente atrofia de la región perisilviana. Refieren que en estos pacientes se verifica alteración no fluente y temprana del lenguaje, a diferencia de las anomalías que definen otra variante de la enfermedad, como la afasia progresiva logopénica (APL). Su asociación con la atrofia cortical posterior no ha sido definida; se ha propuesto que la disfunción visuoperceptiva podría representar un estadio prodrómico de la enfermedad por cuerpos de Lewy, en lugar de una variante de la EA. Se postula que los estudios patológicos y los métodos de diagnóstico por imágenes permitirán definir esta hipótesis.5) Destacan que la variante frontal de la EA representa un subtipo de esta afección de comienzo temprano y baja incidencia, relacionado con síntomas cognitivos y conductuales. Entre las alteraciones patológicas se observa un predominio de ovillos neurofibrilares en la región frontal, en una proporción diez veces mayor en comparación con la enfermedad de Alzheimer típica.
6) De suma importancia es la referencia sobre la presencia de placas de amiloide y la ausencia de pérdida celular y gliosis en la segunda y tercera capas de la corteza cerebral; distinguen esta variante de la enfermedad de Alzheimer de la demencia frontotemporal. Advierten además que la reducida prevalencia de la forma frontal de la EA ha motivado dificultades para su identificación clínica.
Como se puede apreciar es de destacar el minucioso análisis que los autores realizan de cada una de las variantes, síndromes y fenotipos de la EA en los que la edad de comienzo, el perfil genético y las comorbilidades modifican el fenotipo de la EA.
Cabe agregar que otros expertos se han dedicado a establecer subtipos de EA, como por ejemplo Bredesen, de la Universidad de California, quien en la revista Aging,³ en 2015, menciona tres subtipos de EA según el perfil metabólico de los pacientes: 1. Alzheimer inflamatorio: subtipo de Alzheimer en el que los niveles séricos de marcadores como la PCR o la albúmina aumentan.
2. Alzheimer no inflamatorio: subtipo de Alzheimer en el que los marcadores inflamatorios no se incrementan, pero existen otras alteraciones metabólicas.
3. Alzheimer cortical: subtipo de Alzheimer que afecta a personas relativamente jóvenes, distribuyéndose más ampliamente a nivel cerebral que los otros subtipos de la enfermedad. Al principio no parece causar pérdida de memoria, pero sí hay pérdida de capacidades lingüísticas. A menudo se llega a un diagnóstico erróneo, y típicamente afecta a personas sin genes relacionados con EA, asociándose también con déficit significativos de cinc.
Estudios más recientes como el de Ten Kate, Dicks, Visser y colaboradores, publicado en Brain⁴ en 2018, refieren la existencia de subtipos de atrofia de la EA en la etapa prodrómica, en la que la atrofia del lóbulo temporal medial (ALTM) es un predictor de la demencia por EA. Este estudio incluyó 603 personas con EA prodrómica, identificándose cuatro subtipos de atrofia. Aparte del grupo clásico de ALTM con alteración mnemónica, del lenguaje y edad avanzada, se hallaron otros tres grupos: uno de atrofia parietooccipital con funciones ejecutiva/atención y visuoespacial deficiente, otro con atrofia leve con una cognición algo mejor y edad joven, y un subtipo con atrofia cortical difusa y características cognitivas intermedias.
El concepto de la identificación de las variantes de la EA tiene implicaciones trascendentales para el diagnóstico preciso, como para alternativas terapéuticas y como bien refieren Lam, Masellis y su grupo para el diseño de estudios o ensayos clínicos, pues existen potenciales respuestas diferentes de las planificaciones y manejos terapéuticos.
En síntesis, el artículo confeccionado por dichos autores actualiza varias alternativas sobre el espectro de la EA. Se ratifica que es un trastorno heterogéneo en el que comprender las bases biológicas de esta heterogeneidad es clave para desarrollar una medicina personalizada.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
María Fernanda Ferrer 

Médica infectóloga, Universidad Abierta Interamericana, Rosario, Argentina

Las enfermedades zoonóticas parasitarias en la región patagónica, especialmente relacionadas con la actividad ganadera e ictícola, han sufrido un desplazamiento a zonas urbanas y periurbanas, y constituyen un problema emergente para los habitantes de las ciudades. La hidatidosis y la difilobotriosis son infecciones endémicas en la Patagonia, cuyos ciclos clásicos se describen en modelos rurales o naturales. Las alteraciones en la eco-epidemiología de las enfermedades zoonóticas se relacionan en gran medida a cambios culturales y sociales; entre las cuales se destacan las migraciones humanas del campo a la ciudad, en especial en cordones suburbanos, con características habitacionales diferentes, desorden domiciliario, la falta de disponibilidad de agua potable y cloacas y la convivencia con perros, especialmente callejeros. Estas condiciones propician un aumento del riego

de infecciones en ambientes nuevos.
La hidatidosis es producida por un cesto de, Equinococcus granulosus, cuyo ciclo ocurre, entre perros (hospederos definitivos) que se alimentan de vísceras crudas del ganado ovino, caprino, porcino y bovino que contienen larvas infectantes (hospederos intermediarios) producto de actividades relacionadas con la faena domiciliaria. Estos hospederos contaminan los suelos eliminando el parásito en las heces y trasportándolo en el pelaje y, de esa manera, el hombre adquiere la infección por ingestión y se transforma en hospedero accidental. Las costumbres arraigadas de faena domiciliaria de ovinos en zonas rurales patagónicas se trasladan a las zonas periurbanas y esto constituye un riesgo de adquirir esta zoonosis en la ciudad. La pesquisa del parásito en heces de perros callejeros o domiciliarios, en ciudades grandes de la Patagonia, es un indicador que demuestra la necesidad imperiosa de establecer políticas de salud pública humana y animal para el control de esta zoonosis. Las medidas de educación de la población, tendientes a prevenir y modificar hábitos higiénicos, evitar la faena domiciliaria y promover la desparasitación adecuada de perros, es importante para disminuir la incidencia, tanto en ámbitos rurales como urbanos.
La difilobotriosis es una parasitosis ocasionada en la Argentina por la especie Diphyllobothrium latumy que ocurre en zonas lacustres andino-patagónicas, de agua dulce, donde el ciclo se desarrolla entre huéspedes como crustáceos, copépodos y peces salmónidos (hospedero intermediario), que albergan la larva durante largos períodos en su musculatura. Los salmónidos que son ingeridos sin cocción adecuada (mayor a 55° durante 5 minutos) o sin previo congelamiento (-10° durante 72horas), ahumados o crudos, son la principal fuente de infección humana. El intestino del hombre y de mamíferos ictiófagos aloja las formas adultas y los huevos, que se eliminan por materia fecal. Las condiciones de riesgo epidemiológico para perpetuar la infección en las zonas lacustres se relacionan con la alimentación de perros con restos de pescado crudo durante la pesca deportiva, la falta de tratamiento de desechos cloacales que son vertidos a los lagos y la deficiencia en el saneamiento ambiental. La parasitación de perros que conectan ambientes naturales y urbanos se correlaciona con el índice de infestación de la zona, y demuestra la necesidad de implementar medidas de control sanitario de perros, y educación a la población. Por otro lado, la comercialización de salmónidos en otras regiones del país y las actividades de eco turismo ha producido la emergencia de estas zoonosis en lugares alejados a la zona endémica. Se reportaron casos de pacientes afectados en Buenos Aires en 2006 y en Mendoza en 2012, por el consumo de salmónidos crudos, lo cual alerta a la comunidad médica a pensar en estas infecciones aun en zonas no endémicas, ante la presencia de factores de riesgo epidemiológico.
La toxocariosis es una zoonosis de distribución cosmopolita, con tasas de prevalencia heterogéneas de acuerdo con las características geo-ambientales, y culturales en todo el mundo. Es una enfermedad trasmitida por huevos infectantes con larvas del nematodo Toxocara canis, que contamina los suelos, y la infección ocurre cuando son ingeridos por el hombre, por el consumo de alimentos con deficiente lavado y cocción insuficiente, hábitos de geofagia y contacto con perros. La toxocariosis se manifiesta cuando las larvas se diseminan por el torrente sanguíneo y no pueden ser controladas por el sistema inmunológico con dos cuadros bien definidos: larva migrans visceral (LMV) y como larva migrans ocular (LMO), o por formas asmatiformes, u otras inespecíficas. Afectan a los niños menores de 5 años principalmente. El diagnóstico se realiza por estudios serológicos, ya que los huevos no se eliminan en materia fecal. Las tasas de seroprevalencia oscilan entre 2% en Francia, 3.9% en Italia a 98.8% en islas del Caribe (Isla Reunión). En la Argentina, estudios de seroprevalencia en la ciudad de La Plata muestran tasas del 39%, en Gualeguaychú del 10% y 38.9% en Resistencia, Chaco. Las poblaciones de bajo nivel socioeconómico, aun en países desarrollados, son las más afectadas, en los que existen características que demostraron ser factores de riesgo para la transmisión de esta infección, como ser la falta de agua potable y de cloacas, el contacto con perros y vivir sobre calles sin asfalto. El estudio de infestación en perros callejeros y en ambientes periurbanos señala la importancia del control sobre estos a fin de poder evitar la propagación de esta zoonosis en las ciudades.
A modo de conclusión, para el abordaje integral de las enfermedades zoonóticas relacionadas con la producción pecuaria, con las actividades comerciales o recreativas y con la tenencia de perros como animales domésticos es necesario conocer los cambios en los diferentes escenarios epidemiológicos, entre los ambientes naturales, urbanos y suburbanos, a fin de diagramar políticas de salud pública humana y animal, que incluyan medidas de control y prevención. Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Fernando Gordillo Altamirano 

, Monash University, Clayton, Australia

La diabetes mellitus (DBT) es la endocrinopatía crónica más prevalente a nivel mundial. Los países en desarrollo, incluso aquellos de la región de Latinoamérica y el Caribe, son los que experimentarán el mayor aumento en el número de pacientes con DBT en las próximas décadas.¹ Es un problema costoso para los sistemas de salud, una importante causa de morbimortalidad y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los enfermos.² En parte, estos efectos son producidos por la asociación de la DBT con otras comorbilidades y por complicaciones propias de la enfermedad.
Aunque la asociación entre DBT y un riesgo aumentado de fracturas ha sido ya documentada, el artículo de Looker y colaboradores nos brinda nueva información. El estudio pretende responder una

interrogante principal, ¿cuál es la relación entre DBT y fracturas según los grupos étnicos? Es una pregunta relevante, pues la mayoría de los estudios previos se han centrado exclusivamente en dicho análisis para poblaciones caucásicas. La metodología ha sido cuidadosamente planteada, con puntos fuertes que incluyen la utilización de una muestra relativamente grande y representativa de adultos mayores estadounidenses (la empleada para el National Health and Nutrition Examination Survey), y su acertado ajuste mediante criterios de exclusión para quedarse con información completa y confiable de los pacientes.
Looker y su grupo determinaron que el riesgo de fracturas en pacientes con DBT cambia significativamente entre los grupos étnicos. Para individuos mexicano-estadounidenses con DBT el cociente de riesgos (hazard ratio) de fractura fue de 2.37, en comparación con individuos del mismo grupo étnico sin DBT. Al repetir este análisis en la población afroamericana no hispana, el cociente de riesgos fue de 1.87. Estos dos incrementos en el riesgo de fracturas fueron estadísticamente significativos. Sin embargo, para los pacientes caucásicos, la presencia de DBT no modificó su riesgo de fractura. Este estudio brinda evidencia que sugiere que la relación entre DBT y fracturas es más fuerte en pacientes de origen no caucásico.
Permitámonos brevemente conjeturar las razones de estas observaciones. ¿Estamos ante el hallazgo de diferencias genéticas, metabólicas o fisiopatológicas inherentes entre estos grupos étnicos? ¿Será la manifestación de hábitos o conductas diferentes entre ellos? ¿Será la consecuencia del desequilibrio social que en países como Estados Unidos suele desfavorecer a grupos minoritarios como los resaltados en este estudio? ¿O tal vez una combinación de algunos o de todos estos factores? La respuesta, desconocida por el momento, guarda gran valor pues permitirá fortalecer nuestro papel en el cuidado integral de la salud de estos enfermos. Por lo tanto, debería también motivar futuras investigaciones que exploren además la realidad de esta enfermedad en pacientes de nuestra región.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Laura Pedevilla 

Lic. en Terapia Ocupacional, Universidad Nacional de San Martin, Buenos Aires, Argentina

El artículo advierte que con el aumento en la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) dichos trastornos son observados en el ámbito de la medicina familiar. Los autores presentan un caso con un repertorio de intereses, actividades y patrones restringidos y repetitivos, y dificultades emocionales, sociales y de comunicación que, de acuerdo con el DSM-V, concuerdan con los criterios para el diagnóstico diferencial de trastorno del espectro autista (TEA). Se excluyeron otros trastornos mediante la realización de estudios adicionales como una audiometría y análisis de sangre con resultados normales. Además, el caso obtiene resultado positivo para la escala Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), corroborando el diagnóstico presuntivo de TEA, con lo cual el plan terapéutico posterior incluye la derivación a

especialistas con experiencia en TEA, con el fin de confirmar el diagnóstico y la severidad del caso.
Los autores destacan de manera acertada sobre la importancia de evaluar la presencia de comorbilidades y brindar pautas de manejo a la familia. Igualmente, se sugiere al médico utilizar el sistema College of Family Physicians of Canada (CanMEDS-FM), que incluye la participación de un comunicador, un colaborador, un profesional, un asesor escolar, un asesor de salud y un experto en medicina familiar. Asimismo, es muy valioso referira un equipo multidisciplinario que atienda a las necesidades individuales del paciente y su familia, mantener una buena comunicación y acompañarla de material escrito.   En conclusión, ante un diagnóstico de TEA, este artículo sugiere a los médicos de familia utilizarla aplicación del sistema CanMEDS-FM que permite brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad. De igual forma, da cuenta de la importancia que tiene el uso de dicho sistema como guía para los médicos de familia con el fin de obtener resultados óptimos para mejorar la atención del paciente. Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Adriana Villarino 

Jefe. Médica especialista en Medicina Interna, Hospital Italiano de Córdoba, Córdoba, Argentina

Luego de leer atentamente el artículo publicado, aparecen un par de preguntas. La primera, por supuesto, es preguntar sobre el tipo de insulinas administradas, ya que la tasa de aparición de lipohipertrofia es extremadamente alta en esta serie, lo que me hace pensar en que posiblemente estén utilizando insulinas con mayor componente inmunogénico, como las porcinas o más aún las bovinas, ya que luego de la aparición de la insulina humana altamente purificada este proceso disminuyó significativamente y másaún desde la utilización de insulinas análogas.
La segunda pregunta que surge es respecto a la técnica de colocación, que podría influir en la aparición de áreas lipohipertróficas, como la temperatura de la insulina o el uso de alcohol para limpiar la piel.
Respecto a las edades

de mayor frecuencia, bastante mayor en las personas de más edad en esta serie, creo que, en niños más pequeños, posiblemente las insulinas sean administradas por un adulto, lo cual más frecuentemente se realiza en los brazos o en la región glútea; zona con menor frecuencia de aparición en esta serie, difícil de lograr de motus proprio en un adulto, quienes se autoadministran en general la insulina.
Por último, consideraría el grado de control metabólico de los pacientes que presentan esta complicación, dado que en ocasiones inyectar insulina en estas áreas produce una absorción errática con dificultad para lograr estabilidad metabólica y esto podría verse reflejado en un grupo comparador que no presentara estas lesiones.
Acuerdo plenamente en que el tiempo trascurrido desde el inicio de la insulinización podría ser una causa importante para considerar, como se explicitara en la discusión, y que el grado de escolarización se corresponda a mayor duración de diabetes.
Creo que publicar este artículo, de gran interés para nuestra práctica clínica logra el propósito de que seamos metódicos al examinar a nuestros pacientes insulinizados.
Copyright © SIIC, 2019