Autor del informe
 

Fernando Gordillo Altamirano
Médico General, Máster en Infección e Inmunidad, Monash University, School of Biological Sciences, Victoria, Clayton, Australia

La diabetes mellitus (DBT) es la endocrinopatía crónica más prevalente a nivel mundial. Los países en desarrollo, incluso aquellos de la región de Latinoamérica y el Caribe, son los que experimentarán el mayor aumento en el número de pacientes con DBT en las próximas décadas.¹ Es un problema costoso para los sistemas de salud, una importante causa de morbimortalidad y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los enfermos.² En parte, estos efectos son producidos por la asociación de la DBT con otras comorbilidades y por complicaciones propias de la enfermedad.
Aunque la asociación entre DBT y un riesgo aumentado de fracturas ha sido ya documentada, el artículo de Looker y colaboradores nos brinda nueva información. El estudio pretende responder una

interrogante principal, ¿cuál es la relación entre DBT y fracturas según los grupos étnicos? Es una pregunta relevante, pues la mayoría de los estudios previos se han centrado exclusivamente en dicho análisis para poblaciones caucásicas. La metodología ha sido cuidadosamente planteada, con puntos fuertes que incluyen la utilización de una muestra relativamente grande y representativa de adultos mayores estadounidenses (la empleada para el National Health and Nutrition Examination Survey), y su acertado ajuste mediante criterios de exclusión para quedarse con información completa y confiable de los pacientes.
Looker y su grupo determinaron que el riesgo de fracturas en pacientes con DBT cambia significativamente entre los grupos étnicos. Para individuos mexicano-estadounidenses con DBT el cociente de riesgos (hazard ratio) de fractura fue de 2.37, en comparación con individuos del mismo grupo étnico sin DBT. Al repetir este análisis en la población afroamericana no hispana, el cociente de riesgos fue de 1.87. Estos dos incrementos en el riesgo de fracturas fueron estadísticamente significativos. Sin embargo, para los pacientes caucásicos, la presencia de DBT no modificó su riesgo de fractura. Este estudio brinda evidencia que sugiere que la relación entre DBT y fracturas es más fuerte en pacientes de origen no caucásico.
Permitámonos brevemente conjeturar las razones de estas observaciones. ¿Estamos ante el hallazgo de diferencias genéticas, metabólicas o fisiopatológicas inherentes entre estos grupos étnicos? ¿Será la manifestación de hábitos o conductas diferentes entre ellos? ¿Será la consecuencia del desequilibrio social que en países como Estados Unidos suele desfavorecer a grupos minoritarios como los resaltados en este estudio? ¿O tal vez una combinación de algunos o de todos estos factores? La respuesta, desconocida por el momento, guarda gran valor pues permitirá fortalecer nuestro papel en el cuidado integral de la salud de estos enfermos. Por lo tanto, debería también motivar futuras investigaciones que exploren además la realidad de esta enfermedad en pacientes de nuestra región.
Copyright © SIIC, 2019

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Laura Pedevilla
Lic. en Terapia Ocupacional, Universidad Nacional de San Martin, Certificada en Integración Sensorial y neurodesarrollo, Buenos Aires, Argentina

El artículo advierte que con el aumento en la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) dichos trastornos son observados en el ámbito de la medicina familiar. Los autores presentan un caso con un repertorio de intereses, actividades y patrones restringidos y repetitivos, y dificultades emocionales, sociales y de comunicación que, de acuerdo con el DSM-V, concuerdan con los criterios para el diagnóstico diferencial de trastorno del espectro autista (TEA). Se excluyeron otros trastornos mediante la realización de estudios adicionales como una audiometría y análisis de sangre con resultados normales. Además, el caso obtiene resultado positivo para la escala Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), corroborando el diagnóstico presuntivo de TEA, con lo cual el plan terapéutico posterior incluye la derivación a

especialistas con experiencia en TEA, con el fin de confirmar el diagnóstico y la severidad del caso.
Los autores destacan de manera acertada sobre la importancia de evaluar la presencia de comorbilidades y brindar pautas de manejo a la familia. Igualmente, se sugiere al médico utilizar el sistema College of Family Physicians of Canada (CanMEDS-FM), que incluye la participación de un comunicador, un colaborador, un profesional, un asesor escolar, un asesor de salud y un experto en medicina familiar. Asimismo, es muy valioso referira un equipo multidisciplinario que atienda a las necesidades individuales del paciente y su familia, mantener una buena comunicación y acompañarla de material escrito.   En conclusión, ante un diagnóstico de TEA, este artículo sugiere a los médicos de familia utilizarla aplicación del sistema CanMEDS-FM que permite brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad. De igual forma, da cuenta de la importancia que tiene el uso de dicho sistema como guía para los médicos de familia con el fin de obtener resultados óptimos para mejorar la atención del paciente. Copyright © SIIC, 2019

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Adriana Villarino
Jefe. Médica especialista en Medicina Interna, Hospital Italiano de Córdoba, Investigación Clínica en Diabetes, Córdoba, Argentina

Luego de leer atentamente el artículo publicado, aparecen un par de preguntas. La primera, por supuesto, es preguntar sobre el tipo de insulinas administradas, ya que la tasa de aparición de lipohipertrofia es extremadamente alta en esta serie, lo que me hace pensar en que posiblemente estén utilizando insulinas con mayor componente inmunogénico, como las porcinas o más aún las bovinas, ya que luego de la aparición de la insulina humana altamente purificada este proceso disminuyó significativamente y másaún desde la utilización de insulinas análogas.
La segunda pregunta que surge es respecto a la técnica de colocación, que podría influir en la aparición de áreas lipohipertróficas, como la temperatura de la insulina o el uso de alcohol para limpiar la piel.
Respecto a las edades

de mayor frecuencia, bastante mayor en las personas de más edad en esta serie, creo que, en niños más pequeños, posiblemente las insulinas sean administradas por un adulto, lo cual más frecuentemente se realiza en los brazos o en la región glútea; zona con menor frecuencia de aparición en esta serie, difícil de lograr de motus proprio en un adulto, quienes se autoadministran en general la insulina.
Por último, consideraría el grado de control metabólico de los pacientes que presentan esta complicación, dado que en ocasiones inyectar insulina en estas áreas produce una absorción errática con dificultad para lograr estabilidad metabólica y esto podría verse reflejado en un grupo comparador que no presentara estas lesiones.
Acuerdo plenamente en que el tiempo trascurrido desde el inicio de la insulinización podría ser una causa importante para considerar, como se explicitara en la discusión, y que el grado de escolarización se corresponda a mayor duración de diabetes.
Creo que publicar este artículo, de gran interés para nuestra práctica clínica logra el propósito de que seamos metódicos al examinar a nuestros pacientes insulinizados.
Copyright © SIIC, 2019

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José Luis Mansur
Médico, Endocrinólogo, Centro de Endocrinología y Osteoporosis, Endocrinología, La Plata, Argentina

Está claramente establecido que el calcio es un nutriente que se necesita para múltiples funciones celulares. La fisiología muestra que si no se ingiere en cantidad adecuada, existen mecanismos para obtenerlo a partir del hueso y para aumentar la absorción. Para este fin existen la parathormona y la vitamina D. Analizaremos brevemente los beneficios y eventuales riesgos de su uso.
Es preferible el calcio de la dieta, y las únicas fuentes confiables son los lácteos, y por eso los médicos debemos acostumbrarnos a preguntar a los pacientes, antes de recetar calcio, si consumen y en qué cantidad, leche, yogurt y queso. Sabemos que leche y yogurt descremados tienen igual o más calcio que los enteros, pero no sucede lo mismo con los quesos: cuanto

más duros tienen más calcio, pero también más sodio, calorías y grasa. Así, los quesos descremados, mejores para la salud en general, aportan poco calcio. Para los pacientes con intolerancia a la lactosa debe recordarse que el queso no produce inconvenientes en ellos. Otras consideraciones del tipo de que los lácteos pueden producir enfermedades en los humanos adultos no tienen ningún tipo de base científica para ser discutidos.

Impacto en el hueso
Los estudios existentes no arrojan resultados claros sobre efectos de la suplementación de calcio sobre densidad mineral ósea ni sobre incidencia de fracturas. Un estudio observacional sueco de 61.433 mujeres seguidas por 19 años mostró que las que referían una ingesta de calcio menor de 741 mg/día tuvieron alguna fractura en 17,2/1.000 personas/año, mientras que las que ingerían 882-996 mg/día tuvieron menos fracturas (14,0/1.000 personas/año), sin mayor disminución con mayor aporte (Warensjo E, BMJ 2011).El estudio US Task Force encontró un 12% de disminución de fracturas solo en sujetos institucionalizados (M Chung J, Ann Intern Med 2011),y otro de la National Osteoporosis Foundation (NOF) un 15% menos de fracturas totales y 30% menos de las de cadera (Weaver CM, Osteoporosis Int 2016). Pero se ha publicado que el aporte de calcio en ancianos mejoraba levemente la DMO (2% al año en columna) y disminuía la PTH y los marcadores óseos de laboratorio comparado con el grupo placebo en un estudio a 4 años (Riggs BL, JBMR 1998), y que la chance de mejoría de estos parámetros es mayor ante menor ingesta de calcio previa (Recker R, JBMR 1996; Dawson-Hughes B, N Engl J Med, 1990).
Sin duda, los efectos son mayores cuando se administra combinado con Vitamina D, y como conclusión lógica y aplicable a cualquier sustancia a suplementar, el efecto es esperable en el que no lo consume previamente. Los sujetos que ya consumen lácteos en cantidades adecuadas no tendrán ningún beneficio agregándolo.
Riesgos renales
Contra lo que podría pensarse, el aporte de calcio no aumenta la calcemia ni la calciuria, ni la incidencia de litiasis renales. Esto sí puede ocurrir ante aportes elevados, de por lo menos 2 gramos/día de calcio. Existen trabajos que muestran desde 1993 (Curhan GC, NEJM) no solo que el aporte de calcio no aumenta las litiasis, sino que la incidencia es mayor ante ingestas muy bajas o muy altas de calcio, siendo la menor con 800-1.000 mg/día. Esto es debido a que si existe poco calcio en el intestino se absorbe más el oxalato de la dieta, que cuando pasa a los túbulos renales brinda mayor sustrato (mayor oxalaturia) para precipitar con el calcio siempre presente en los túbulos. En 2004 Taylor (J Am Soc Nephrol) comprobó que en 45.619 hombres seguidos por 14 años, el riesgo de litiasis era mayor en el quintilo de sujetos con menos de 500 mg/d de ingesta de calcio en menores de 60 años, y era similar con cualquier ingesta en los mayores de esa edad. Así, la creencia popular de que la ingesta de calcio produce o empeora las litiasis renales no tiene fundamento, e ingestas totales (lácteos + suplementos) menores de 1.500 mg/día resultan seguras para este fin. De igual manera el aporte de Vitamina D no aumenta el riesgo de litiasis renal (Ferraro PM, J Urol 2017).
Riesgos cardiovasculares
Varios estudios habían mostrado en el pasado una relación inversa entre aporte de calcio y muerte CV (Bostick RM, Am J Epidemiol 1999). Pero en 2008 el grupo neozelandés de Bolland y Reid presentó estudios propios y meta análisis mostrando lo contrario, mayor riesgo CV con aporte de calcio de suplementos, no dietético (Bolland MJ, BMJ 2008). Sin embargo, numerosos autores del resto del mundo no coinciden con ellos. Un estudio sueco prospectivo que siguió a 61.433 mujeres por 19 años encontró aumento de riesgo CV con ingesta de más de 1.400 mg/día o de menos de 500 mg/d y menor riesgo con 1.000 mg/d (Michaelsson K, BMJ 2013). Esta relación “en U” fue confirmada en el meta análisis de 9 estudios prospectivos y 757.304 participantes, que mostraron aumento de riesgo de 1.08 para 500 mg/d y de 1.10 para 1.400 mg/d, con la menor mortalidad en 900 mg/día (Wang X, BMC Baltimore 2014). También sociedades científicas como la NOF y la American Society for Preventive Cardiology concluyeron en 2016 que ni la ingesta de calcio en dieta ni suplementos tienen efecto en el riesgo CV ni cerebrovascular (Kopecky SL, Ann Intern Med, 2016).
En conclusión, el calcio es un nutriente que necesitamos a diario durante toda la vida. No está claro su efecto preventivo sobre fracturas, pero sin duda es beneficioso en la población que tiene un aporte disminuido. No existe mayor riesgo de litiasis renal ni de patología cardiovascular con aportes totales (alimentos más suplementos) menores de 1.500 mg/día, e incluso estas patologías son más frecuentes con aportes de menos de 500 mg/día. Vale la pena recordar que el calcio y la vitamina D deben estar presentes en todos los tratamientos de osteoporosis, pero solos no son tratamiento. Son nutrientes indispensables, pero el tratamiento incluye otra droga osteoactiva.
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Autor del informe
 

Doménica Alejandra Villarreal Gómez
Instituto Mexicano de Seguridad Social, Medicina General. Unidad de medicina familiar, Veracruz, México

El autismo es un trastorno del neurodesarrollo infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo de las habilidades sociales, cognitivas y de comunicación, que habitualmente tiene su inicio en los primeros años de vida generalmente antes de los 3 años. Se observa más en niños que en niñas. Existen múltiples causas, se ha observado un componente genético, una anomalía en las conexiones neuronales atribuible a mutaciones genéticas aunque no siempre están presentes. Afecta a 1-2/ 1000 personas y la prevalencia ha aumentado en los últimos años.
Se caracteriza por alteraciones en el comportamiento social,déficit verbal y no verbal, intereses restrictivos y conductas repetitivas.
El diagnóstico se realiza con la evaluación del desarrollo, observando el comportamiento, realizando entrevista a los padres. Se aplican los criterios clínicos del

diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en su Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, DSM-5, que sirve de referente en salud mental en elmundo entero, clasifica el Trastorno del Espectro del Autismo dentro de la categoría de los Trastornos del Desarrollo Neurológico, en conjunto con: -Discapacidades intelectuales, -Trastornos de la comunicación, -Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, -Trastorno específico del aprendizaje, -Trastornos motores.
El M-CHAT es un test altamente fiable en la detección de síntomas relacionados con el autismo,puede ayudar a una primera detección. Es posible también incluir una evaluación auditiva y oftalmológica, pruebas genéticas, neurológicas, entre otras.
No hay cura para el trastorno autista, las terapias están diseñadas para minimizar los síntomas específicos y poder mejorar la calidad de vida del paciente.
El trastorno autista persiste durante toda la vida, razón por la cual es importante procurar una detección y diagnóstico temprano por parte de los médicos de primer contacto y para que, ante alguna sospecha clínica el paciente, se derive con algún especialista. El sistema CanMEDS-FM permite a los médicos generalistas brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad, así como favorecer la adaptación del paciente con trastorno autista a su entorno mejorando así su calidad de vida.
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