Autor del informe
Laura Pedevilla 

Lic. en Terapia Ocupacional, Universidad Nacional de San Martin, Buenos Aires, Argentina

El artículo advierte que con el aumento en la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) dichos trastornos son observados en el ámbito de la medicina familiar. Los autores presentan un caso con un repertorio de intereses, actividades y patrones restringidos y repetitivos, y dificultades emocionales, sociales y de comunicación que, de acuerdo con el DSM-V, concuerdan con los criterios para el diagnóstico diferencial de trastorno del espectro autista (TEA). Se excluyeron otros trastornos mediante la realización de estudios adicionales como una audiometría y análisis de sangre con resultados normales. Además, el caso obtiene resultado positivo para la escala Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), corroborando el diagnóstico presuntivo de TEA, con lo cual el plan terapéutico posterior incluye la derivación a

especialistas con experiencia en TEA, con el fin de confirmar el diagnóstico y la severidad del caso.
Los autores destacan de manera acertada sobre la importancia de evaluar la presencia de comorbilidades y brindar pautas de manejo a la familia. Igualmente, se sugiere al médico utilizar el sistema College of Family Physicians of Canada (CanMEDS-FM), que incluye la participación de un comunicador, un colaborador, un profesional, un asesor escolar, un asesor de salud y un experto en medicina familiar. Asimismo, es muy valioso referira un equipo multidisciplinario que atienda a las necesidades individuales del paciente y su familia, mantener una buena comunicación y acompañarla de material escrito.   En conclusión, ante un diagnóstico de TEA, este artículo sugiere a los médicos de familia utilizarla aplicación del sistema CanMEDS-FM que permite brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad. De igual forma, da cuenta de la importancia que tiene el uso de dicho sistema como guía para los médicos de familia con el fin de obtener resultados óptimos para mejorar la atención del paciente. Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Adriana Villarino 

Jefe. Médica especialista en Medicina Interna, Hospital Italiano de Córdoba, Córdoba, Argentina

Luego de leer atentamente el artículo publicado, aparecen un par de preguntas. La primera, por supuesto, es preguntar sobre el tipo de insulinas administradas, ya que la tasa de aparición de lipohipertrofia es extremadamente alta en esta serie, lo que me hace pensar en que posiblemente estén utilizando insulinas con mayor componente inmunogénico, como las porcinas o más aún las bovinas, ya que luego de la aparición de la insulina humana altamente purificada este proceso disminuyó significativamente y másaún desde la utilización de insulinas análogas.
La segunda pregunta que surge es respecto a la técnica de colocación, que podría influir en la aparición de áreas lipohipertróficas, como la temperatura de la insulina o el uso de alcohol para limpiar la piel.
Respecto a las edades

de mayor frecuencia, bastante mayor en las personas de más edad en esta serie, creo que, en niños más pequeños, posiblemente las insulinas sean administradas por un adulto, lo cual más frecuentemente se realiza en los brazos o en la región glútea; zona con menor frecuencia de aparición en esta serie, difícil de lograr de motus proprio en un adulto, quienes se autoadministran en general la insulina.
Por último, consideraría el grado de control metabólico de los pacientes que presentan esta complicación, dado que en ocasiones inyectar insulina en estas áreas produce una absorción errática con dificultad para lograr estabilidad metabólica y esto podría verse reflejado en un grupo comparador que no presentara estas lesiones.
Acuerdo plenamente en que el tiempo trascurrido desde el inicio de la insulinización podría ser una causa importante para considerar, como se explicitara en la discusión, y que el grado de escolarización se corresponda a mayor duración de diabetes.
Creo que publicar este artículo, de gran interés para nuestra práctica clínica logra el propósito de que seamos metódicos al examinar a nuestros pacientes insulinizados.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
José Luis Mansur 

, Centro de Endocrinología y Osteoporosis, La Plata, Argentina

Está claramente establecido que el calcio es un nutriente que se necesita para múltiples funciones celulares. La fisiología muestra que si no se ingiere en cantidad adecuada, existen mecanismos para obtenerlo a partir del hueso y para aumentar la absorción. Para este fin existen la parathormona y la vitamina D. Analizaremos brevemente los beneficios y eventuales riesgos de su uso.
Es preferible el calcio de la dieta, y las únicas fuentes confiables son los lácteos, y por eso los médicos debemos acostumbrarnos a preguntar a los pacientes, antes de recetar calcio, si consumen y en qué cantidad, leche, yogurt y queso. Sabemos que leche y yogurt descremados tienen igual o más calcio que los enteros, pero no sucede lo mismo con los quesos: cuanto

más duros tienen más calcio, pero también más sodio, calorías y grasa. Así, los quesos descremados, mejores para la salud en general, aportan poco calcio. Para los pacientes con intolerancia a la lactosa debe recordarse que el queso no produce inconvenientes en ellos. Otras consideraciones del tipo de que los lácteos pueden producir enfermedades en los humanos adultos no tienen ningún tipo de base científica para ser discutidos.

Impacto en el hueso
Los estudios existentes no arrojan resultados claros sobre efectos de la suplementación de calcio sobre densidad mineral ósea ni sobre incidencia de fracturas. Un estudio observacional sueco de 61.433 mujeres seguidas por 19 años mostró que las que referían una ingesta de calcio menor de 741 mg/día tuvieron alguna fractura en 17,2/1.000 personas/año, mientras que las que ingerían 882-996 mg/día tuvieron menos fracturas (14,0/1.000 personas/año), sin mayor disminución con mayor aporte (Warensjo E, BMJ 2011).El estudio US Task Force encontró un 12% de disminución de fracturas solo en sujetos institucionalizados (M Chung J, Ann Intern Med 2011),y otro de la National Osteoporosis Foundation (NOF) un 15% menos de fracturas totales y 30% menos de las de cadera (Weaver CM, Osteoporosis Int 2016). Pero se ha publicado que el aporte de calcio en ancianos mejoraba levemente la DMO (2% al año en columna) y disminuía la PTH y los marcadores óseos de laboratorio comparado con el grupo placebo en un estudio a 4 años (Riggs BL, JBMR 1998), y que la chance de mejoría de estos parámetros es mayor ante menor ingesta de calcio previa (Recker R, JBMR 1996; Dawson-Hughes B, N Engl J Med, 1990).
Sin duda, los efectos son mayores cuando se administra combinado con Vitamina D, y como conclusión lógica y aplicable a cualquier sustancia a suplementar, el efecto es esperable en el que no lo consume previamente. Los sujetos que ya consumen lácteos en cantidades adecuadas no tendrán ningún beneficio agregándolo.
Riesgos renales
Contra lo que podría pensarse, el aporte de calcio no aumenta la calcemia ni la calciuria, ni la incidencia de litiasis renales. Esto sí puede ocurrir ante aportes elevados, de por lo menos 2 gramos/día de calcio. Existen trabajos que muestran desde 1993 (Curhan GC, NEJM) no solo que el aporte de calcio no aumenta las litiasis, sino que la incidencia es mayor ante ingestas muy bajas o muy altas de calcio, siendo la menor con 800-1.000 mg/día. Esto es debido a que si existe poco calcio en el intestino se absorbe más el oxalato de la dieta, que cuando pasa a los túbulos renales brinda mayor sustrato (mayor oxalaturia) para precipitar con el calcio siempre presente en los túbulos. En 2004 Taylor (J Am Soc Nephrol) comprobó que en 45.619 hombres seguidos por 14 años, el riesgo de litiasis era mayor en el quintilo de sujetos con menos de 500 mg/d de ingesta de calcio en menores de 60 años, y era similar con cualquier ingesta en los mayores de esa edad. Así, la creencia popular de que la ingesta de calcio produce o empeora las litiasis renales no tiene fundamento, e ingestas totales (lácteos + suplementos) menores de 1.500 mg/día resultan seguras para este fin. De igual manera el aporte de Vitamina D no aumenta el riesgo de litiasis renal (Ferraro PM, J Urol 2017).
Riesgos cardiovasculares
Varios estudios habían mostrado en el pasado una relación inversa entre aporte de calcio y muerte CV (Bostick RM, Am J Epidemiol 1999). Pero en 2008 el grupo neozelandés de Bolland y Reid presentó estudios propios y meta análisis mostrando lo contrario, mayor riesgo CV con aporte de calcio de suplementos, no dietético (Bolland MJ, BMJ 2008). Sin embargo, numerosos autores del resto del mundo no coinciden con ellos. Un estudio sueco prospectivo que siguió a 61.433 mujeres por 19 años encontró aumento de riesgo CV con ingesta de más de 1.400 mg/día o de menos de 500 mg/d y menor riesgo con 1.000 mg/d (Michaelsson K, BMJ 2013). Esta relación “en U” fue confirmada en el meta análisis de 9 estudios prospectivos y 757.304 participantes, que mostraron aumento de riesgo de 1.08 para 500 mg/d y de 1.10 para 1.400 mg/d, con la menor mortalidad en 900 mg/día (Wang X, BMC Baltimore 2014). También sociedades científicas como la NOF y la American Society for Preventive Cardiology concluyeron en 2016 que ni la ingesta de calcio en dieta ni suplementos tienen efecto en el riesgo CV ni cerebrovascular (Kopecky SL, Ann Intern Med, 2016).
En conclusión, el calcio es un nutriente que necesitamos a diario durante toda la vida. No está claro su efecto preventivo sobre fracturas, pero sin duda es beneficioso en la población que tiene un aporte disminuido. No existe mayor riesgo de litiasis renal ni de patología cardiovascular con aportes totales (alimentos más suplementos) menores de 1.500 mg/día, e incluso estas patologías son más frecuentes con aportes de menos de 500 mg/día. Vale la pena recordar que el calcio y la vitamina D deben estar presentes en todos los tratamientos de osteoporosis, pero solos no son tratamiento. Son nutrientes indispensables, pero el tratamiento incluye otra droga osteoactiva.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Doménica Alejandra Villarreal Gómez 

, Instituto Mexicano de Seguridad Social, Veracruz, México

El autismo es un trastorno del neurodesarrollo infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo de las habilidades sociales, cognitivas y de comunicación, que habitualmente tiene su inicio en los primeros años de vida generalmente antes de los 3 años. Se observa más en niños que en niñas. Existen múltiples causas, se ha observado un componente genético, una anomalía en las conexiones neuronales atribuible a mutaciones genéticas aunque no siempre están presentes. Afecta a 1-2/ 1000 personas y la prevalencia ha aumentado en los últimos años.
Se caracteriza por alteraciones en el comportamiento social,déficit verbal y no verbal, intereses restrictivos y conductas repetitivas.
El diagnóstico se realiza con la evaluación del desarrollo, observando el comportamiento, realizando entrevista a los padres. Se aplican los criterios clínicos del

diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en su Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, DSM-5, que sirve de referente en salud mental en elmundo entero, clasifica el Trastorno del Espectro del Autismo dentro de la categoría de los Trastornos del Desarrollo Neurológico, en conjunto con: -Discapacidades intelectuales, -Trastornos de la comunicación, -Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, -Trastorno específico del aprendizaje, -Trastornos motores.
El M-CHAT es un test altamente fiable en la detección de síntomas relacionados con el autismo,puede ayudar a una primera detección. Es posible también incluir una evaluación auditiva y oftalmológica, pruebas genéticas, neurológicas, entre otras.
No hay cura para el trastorno autista, las terapias están diseñadas para minimizar los síntomas específicos y poder mejorar la calidad de vida del paciente.
El trastorno autista persiste durante toda la vida, razón por la cual es importante procurar una detección y diagnóstico temprano por parte de los médicos de primer contacto y para que, ante alguna sospecha clínica el paciente, se derive con algún especialista. El sistema CanMEDS-FM permite a los médicos generalistas brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad, así como favorecer la adaptación del paciente con trastorno autista a su entorno mejorando así su calidad de vida.
Copyright © SIIC, 2019

Autor del informe
Laura Colombo⁽¹⁾ Omar Zambón<sup>(2)  


(1)</sup> Docente Bioquímica Bacterióloga, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

⁽²⁾ Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

El error médico (EM), considerado como aquel que resulta de una equivocación en la que no hubo mala fe ni imprudencia ni abandono, está directamente relacionado con la calidad de la atención en salud y es una de las principales causas de efectos adversos o indeseables. Conocer su frecuencia y sus consecuencias resulta de suma importancia en los servicios de salud, sobre todo en los de máxima demanda y alto impacto epidemiológico como la atención primaria. Trabajar sobre el EM es complejo porque primero debe ser reconocido y aceptado, considerando además las dificultades para su medición, hecho necesario para poder evaluar cualquier acción correctiva.
En el artículo Los errores médicos en la atención primaria de la salud (a pesar de no aclarar si en

el trabajo de campo fue utilizada una definición conceptual del término EM o si esta fue interpretada libremente por los entrevistados) se aborda la problemática desde algunos ejes interesantes: estudiar el problema desde el primer nivel de atención, incorporar a profesionales médicos y usuarios del sistema, conocer la percepción de las causas del error en cada grupo y proponer cambios tendientes a mejorar la situación actual.
El análisis de los resultados destaca la falta de escucha y comunicación de los profesionales entre sí y con los pacientes y su entorno. Por otra parte, ni los profesionales ni los pacientes consideran la práctica individual como una causa importante de EM, pero sí temas atribuibles a las instituciones o al sistema de salud.
Del artículo se desprenden conclusiones importantes tales como: *La necesidad impostergable de incorporar el concepto de EM al trabajo diario, en los trabajadores de salud y en los usuarios.
*La importancia de que las currículas de grado tomen esta problemática para que el profesional se forme teniendo conciencia sobre la inevitable existencia de errores y la obligatoriedad de su análisis.
*Los problemas asociados con temas institucionales, ligados a los procesos desarrollados en los centros de salud, parecen ser más fáciles de percibir por todos los grupos consultados que deslindan de esta forma parte de sus responsabilidades.
Si bien en los servicios de salud el actor principal es el médico, debido a su cercana relación con el paciente, es de fundamental importancia entender la multicausalidad del EM, dado que incluye a toda la comunidad del centro de atención y al sistema que lo regula. Sería muy interesante que este tipo de trabajos se analicen a nivel institucional para asumir la existencia y magnitud del problema y para generar proyectos que permitan reconocerlo, cuantificarlo, proponer mejoras y, a través de adecuados indicadores, vigilar su evolución. El tema comunicacional pareciera ser un buen punto de partida en este centro.
Copyright © SIIC, 2019