Autor del informe
 

Agustina M. Marconi
Especialista en Epidemiología, University of Wisconsin-Madison, Wisconsin, Madison, EE.UU.

El consumo de alcohol es un problema de salud pública a nivel global. En todo el mundo, 3 millones de muertes cada año son consecuencia del consumo excesivo de alcohol. En general, el 5.1 % de la carga mundial de enfermedades y lesiones es atribuible al alcohol, medido en años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALYs).¹ El trastorno por abuso de alcohol (TAA) es un trastorno muy frecuente en la población general, con un prevalencia de vida de alrededor del 30%.²
Las personas con TAA tienen un control insuficiente sobre su consumo de alcohol y exhiben un patrón de consumo de alcohol crónico, excesivo y, que en muchas ocasiones, va en aumento a pesar de las consecuencias perjudiciales significativas para su

salud en general, la vida de sus familiares y amigos, y para la sociedad en general.³
Por otra parte, se estima que el 25 % de la población mundial son diagnosticados con uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida.⁴ Entre estos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) encontró una prevalencia de vida del trastorno por estrés postraumático (TEPT) para población general en países de ingresos medianos altos y medianos bajos de 2.3% y 2.1% respectivamente.⁵ En subgrupos particularmente expuestos a situaciones de potencial stres, como los militares, la prevalencia de vida asciende al 7.7% % al 1.,0 %.⁶ Respecto de la depresión, estadísticas globales muestran una prevalencia de vida del 5% en adultos.⁷ En Estados Unidos, por otra parte, asciende a 20.6%.⁸
La literatura internacional muestra que en los pacientes con depresión y/ o TEPT, el consumo problemático de alcohol co-ocurre.⁹ Debido a la fuerte evidencia de esta coexistencia, los profesionales de la salud buscan tratamientos farmacológicos efectivos para estas comorbilidades en conjunto. Sin embargo, la evidencia respecto al éxito del tratamiento farmacológico para estas condiciones de salud asociadas es disímil. Una revisión del tratamiento farmacológico para los pacientes con TAA y TEPT realizada en 2014, mostró resultados no concluyentes. Sin embargo, destacó opciones de tratamiento prometedoras como el uso del anticonvulsivante topiramato y el antihipertensivo prazosina.¹⁰ Otros estudios randomizados compararon el uso del inhibidor de la recaptación de serotonina, paroxetina, y el inhibidor de la recaptación de norepinefrina, desipramina. También evaluó la eficacia complementaria del uso de naltrexona, utilizada habitualmente para el tratamiento de TAA, en relación con el placebo. La paroxetina no mostró mayor eficacia sobre la desipramina para el tratamiento de los síntomas del TEPT. Sin embargo, la desipramina fue superior a la paroxetina con respecto a los resultados del consumo de alcohol. La naltrexona redujo el deseo de consumo de alcohol o craving en relación con el placebo, pero no demostró ninguna ventaja sobre los resultados del consumo de alcohol en sí. Aunque los inhibidores de la captación de serotonina son los únicos medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del TEPT, el estudio actual sugiere que los inhibidores de la captación de norepinefrina pueden presentar ventajas clínicas al tratar a los veteranos varones con TEPT y TAA. Sin embargo, la naltrexona no mostró evidencia de eficacia en la población estudiada.¹¹ Estos últimos resultados van en línea con el artículo revisado, en donde Na et. al, reportaron que en sujetos con TEPT y TAA, la desipramina podría ser ventajosa en los resultados del consumo de alcohol. Con respecto a los deseos de consumo de alcohol, la naltrexona mostró superioridad sobre el placebo, y esta diferencia tuvo relación con la respuesta del grupo de TEPT.¹²
Respecto de los trastornos concurrentes de depresión y TAA, la literatura describe que el disulfiram se asoció con la mejor eficacia para lograr la abstinencia al alcohol. También describieron a anticonvulsivantes como el topiramato, con resultados superiores en cuanto a resultados favorables en el consumo de alcohol.^13,14
El artículo revisado presenta evidencia preliminar sobre combinaciones farmacológicas favorables para las diferentes combinaciones de los 3 trastornos concurrentes. Sin embargo, también deja en claro la necesidad de mayor evidencia en sobre la temática, para lograr consenso científico. La literatura sobre el tratamiento eficaz con medicamentos aprobados para tratar pacientes con estas comorbilidades es limitada y no concluyente. La revisión bibliográfica realizada para el presente comentario muestra que a pesar de la amplia disponibilidad de medicamentos basados en evidencia para el tratamiento del TAA, la depresión y el TEPT, claramente se necesitan resultados más sólidos sobre el tratamiento para estas condiciones cuando se presentan en forma concomitante. La consideración de la heterogeneidad de los trastornos y las diferencias clave en diferentes subgrupos (población general versus población altamente expuesta como refugiados, militares, etc.) pueden ayudar a desarrollar tratamientos más específicos y personalizados para mejorar los resultados para cada subgrupo.
A modo de conclusión, si bien el presente artículo presenta algunas alternativas terapéuticas prometedoras para el tratamiento farmacológico de las condiciones antes mencionadas, existe una clara necesidad de estudios sistemáticos y rigurosos de tratamientos farmacológicos, conductuales y alternativos y la combinación de todos ellos, para pacientes con diagnósticos duales de TEPT/Depresión y TAA. Copyright © SIIC, 2023 Referencia Bibliográfica
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Autor del informe
 

Sebastián Alberto Brescia
Especialista en Medicina Interna, Médico Diabetólogo, Hospital Seccional Eduardo Canosa, Endocrinología y Metabolismo, Santa Cruz, Puerto Santa Cruz, Argentina

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad y morbilidad en pacientes con diabetes mellitus (DBT), alcanzando el 70% de todas las causas.¹ Los adultos con DBT presentan de 2 a 4 veces mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (CV), con un incremento asociado al mal control glucémico.² Entre las manifestaciones más comunes se destacan la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad arterial periférica, la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la nefropatía diabética, la retinopatía diabética y la neuropatía autonómica cardiovascular.³ Teniendo en cuenta dicho dato, es importante valorar, no solo el efecto hipoglucemiante de un fármaco, sino también su impacto en la prevención de complicaciones CV. En este contexto el estudio de los Inhibidores de SGLT2 (iSGLT2), también llamados gliflozinas, adquiere especial

relevancia en consonancia con el impacto cardiovascular de la DBT.
El uso de los iSGLT2 supone un cambio de paradigma en el tratamiento de la DBT en base a su mecanismo de acción, ya que su efecto principal no depende de la insulina.
En condiciones de normalidad el 99% de la glucosa filtrada por el glomérulo es absorbida en el Tubulo Contorneado Proxinalpor medio de dos cotransportadores de glucosa dependientes de sodio SGLT1 y SGLT2.⁴ Las gliflozinas inhiben selectivamente el SGLT2 lo que genera que el 90% de la glucosa no se absorba y se elimina por orina generando glucosuria con la consecuente disminución de la glucosa plasmática, mecanismo que demostró importantes beneficios a nivel cardiovascular, metabólico, renal y hemodinámico.⁵
Si la glucosa supera el umbral renal (180 mg/dl) se excede la capacidad de reabsorción de los transportadores y se produce la excreción de glucosa por orina. Este transporte es activo en contragradiente y utiliza la energía electroquímica del sodio.⁶ En la diabetes 2 el cotransportador SGLT2 es up regulado y aumenta la absorción de la glucosa lo cual es una respuesta adaptativa en la diabetes para conservar glucosa como fuente de energía elevando un 20% el umbral para la reabsorción.⁷ La acción de iSGLT2 produce por tanto bloqueo de la reabsorción de glucosa con disminución de la HbA1c, de la grasa corporal total y del ácido úrico plasmático, disminución de la absorción de sodio que resulta en natriuresis con mayor entrega a la macula densa de sodio, lo que va a producir disminución de la hipertensión intraglomerular, de la hiperfiltración intraglomerular y en consecuencia disminución de la proteinuria, de la presión arterial, del volumen plasmático, de la poscarga, de la precarga y de la tensión del ventrículo izquierdo, estos últimos justifican el beneficio CV de dichos fármacos.^8,9
Los primeros hallazgos con resultados óptimos se evidenciaron en pacientes con DBT2 en el año 2015 a través del estudio sobre empagliflozina (Empa-reg)¹⁰, seguidos de canagliflozina (CANVAS)¹¹ año 2017 y dapagliflozina (DECLARE-TIMI 58)¹² en el año 2019, donde se observó una disminución de la hospitalización por IC pero no mostró una reducción significativa del punto final combinado de muerte CV, infarto agudo de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal (MACE) ni en la mortalidad CV. En posteriores estudios se observó un impacto mayor en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), al disminuir eventos CV, hospitalización por IC, muerte CV y por todas las causas. Dichas observaciones dieron el marco para el estudio de estas drogas en pacientes con IC en independencia de presentar DBT como antecedente.
El estudio pionero en relación al uso de iSGLT2 en IC fue el DAPA-HF¹³ en el año 2019, donde se evaluó el impacto de dapagliflozina en pacientes con IC con y sin DBT, seguido del estudio EMPEROR-reduced¹³ en el año 2020 donde se valoró empagliflozina. Estos dos artículos se enfocaron en pacientes que presentaban ICFEr, con buena adherencia al tratamiento y mostraron similitudes en términos de muertes CV, por cualquier causa y hospitalización por IC, independientemente de las metas glucémicas, también se observó mejoría en la clase funcional y en la calidad de vida de los participantes. La publicación del estudio EMPA-RESPONSE-AHF¹⁴ también evidencio reducción de MACE, hospitalización por IC y muerte CV.
Otro apartado que merece mención es la disminución en la progresión de la enfermedad renal de los iSGLT2 que se observó con mayor precisión en el estudio DAPA-CKD¹⁵ que reclutó pacientes en contexto de enfermedad renal crónica, dando sustento a iguales observaciones en anteriores estudios, que mostraban disminución en la progresión a daño renal.
En relación a los efectos adversos se reportaron eventos relacionados a fracturas, amputaciones, infecciones urinarias recurrentes, gangrena genital (enfermedad de Fournier) y cetoacidosis en uso combinado con insulina.¹⁶
Los iSGLT2 cambiaron el paradigma del tratamiento de la DBT pasando de una visión glucocentrica a un enfoque holístico, integral y centrado en las complicaciones. Hoy el manejo de la DBT significa mucho más que solo el control de los valores glucémicos. Se valora la eficacia metabólica, la seguridad renal y cardiaca, parámetros que las gliflozinas parecen cumplir. Datos que llevaron a plantear modificaciones en los algoritmos de tratamiento de la DBT, estableciendo a los iSGLT2 como primera línea en pacientes con alto riesgo de enfermedad CV o enfermedad CV establecida y su uso en pacientes con ICFEr.
El presente metaanálisis viene a dar luz a los interrogantes relacionados al uso de los iSGLT2, mostrando a través de un trabajo de alto rigor científico y de alta calidad metodológica, los beneficios relacionados al uso de los iSGLT2 en diferentes subgrupos, estableciendo que los efectos de las gliflozinas a nivel cardiovascular constituyen un efecto de clase, reduciendo la muerte CV y por cualquier causa, MACE, hospitalización por IC, daño renal agudo, y enfermedad renal crónica, también nos aporta datos sobre eventos adversos indicando que no existe riesgo significativo en amputaciones, fracturas óseas, hipoglucemias, eventos tromboembólicos e infección urinaria, estableciendo de esta forma la eficacia y seguridad en el uso de los iSGLT2 en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, con riesgo CV y enfermedad CV establecida. Aun queda mucho por investigar, pero el futuro es prometedor.
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Autor del informe
 

Raúl Castro García
Médico, Terapeuta Respiratorio, Consultorio Privado, Ecuador

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IASS) son las más frecuentes a nivel hospitalario ya sea por catéter venoso central, cateterismo de vías urinarias o vías respiratorias. La stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo multirresistente a la terapia antimicrobiana, por lo que son de alta taza de morbimortalidad y requieren de un ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes inmunocomprometidos o con inmunosupresión, este patógeno se lo encuentra dentro de los hospitales en sitios húmedos, material hospitalario y en el suelo.
Cuando el paciente está ingresado en el área critica y requiere soporte respiratorio artificial su porcentaje de mortalidad aumenta, por lo que es necesario que el personal de salud tome las medidas necesarias para minimizar los efectos

de la VAP (neumonía asociada a ventilador), debemos mencionar que de las VAP hay de 2 tipos las tempranas y las tardías y que las mismas están asociadas al manejo de la vía aérea artificial y la intubación orotraqueal. Al realizar la instauración de la vía aérea artificial hay que hacerlo con una técnica aséptica, ya que es en este momento en que se arrastran las bacterias de la vía aérea superior a la inferior. La sospecha de la patología es clínica radiológica y se llega al diagnóstico con un cultivo de secreción bronquial, la obtención de la muestra se la puede obtener con la técnica del minilavado bronquial y se lo realiza en la cama del paciente para evitar movilizarlo. En la mayoría de los casos estos pacientes pueden cursar con hipoxemia y pueden hacer un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá mayor soporte ventilatorio lo que prolongara su estancia en UCI, donde las complicaciones de la ventilación mecánica como el barotrauma son frecuentes. La relevancia de concientizar al personal médico y para médico a tomar las acciones necesarias y tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad son fundamentales. Dentro de las medidas preventivas para la VAP tenemos: cama en 45%; ventilación no invasiva; lavados de mano (5 momentos); uso de bata, mascarilla y guantes por parte del personal que sean descartables; lavado de boca; evitar en lo posible realizar micronebulizaciones (idm); insuflar el cuff del tet (20 a 25 cmh2o); aspiración con circuito cerrado y subglótica (técnica aséptica); los equipos de cuidados respiratorios como los ventiladores mecánicos, válvulas, circuitos del ventilados, HMEF, hojas de laringoscopio tiene que estar estériles o desinfectados dado el caso. Es aconsejable que todo este material sea de un solo uso o si es reutilizable como las hojas de laringoscopio y en general todos los dispositivos e instrumentos para uso del paciente deben tener una buena asepsia.
En conclusión, las bacterias gramnegativas son comunes a nivel hospitalario y su morbimortalidad es dominante si no se toman las medidas para su prevención.
El personal de salud tiene que trabajar en equipo en la prevención y tratamiento de la VAP. Las medidas BUNDLE son primordiales para mitigar esta patología; así como la correcta esterilización y desinfección de los equipos de uso sanitario son de suma importancia en la prevención.
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María Luz Gunturiz Albarracín
Bióloga, PhD en Biotecnología, Investigadora científica, Instituto Nacional de Salud, Equipo Banco de Proyectos, Dirección de Investigación en Salud Pública, Bogotá, Colombia

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, caracterizada por un exceso de grasa corporal y un desequilibrio positivo entre la ingesta y el gasto de energía. Los efectos metabólicos adversos causados por la obesidad pueden aumentar el riesgo de diabetes mellitus (DBT), muchas formas de cáncer, enfermedad del hígado graso, trastornos hormonales, hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares (ECV), síndrome metabólico y aumento de la mortalidad, entre otros.^1,2 Adicionalmente, personas con obesidad y función inmunitaria disminuida tienen mayor posibilidad de patogenicidad viral. La obesidad, es una inflamación crónica de los tejidos de baja intensidad, cuando se presenta otra inflamación, por ejemplo, por infección con virus como el SARS-CoV-2, que además de infectar el pulmón, se adhiere a la enzima que se

encarga del buen funcionamiento de la presión arterial y de fabricar angiotensina (Ang); condición crítica debido a que los individuos obesos necesitan mayor cantidad de esta hormona para su bienestar, pudiéndose inferir que la obesidad está íntimamente relacionada con patologías cardiovasculares, respiratorias, HTA o diabetes que se han definido como de alto riesgo en la crisis del SARS-CoV-2.³
Al inicio de la pandemia, la obesidad no fue informada específicamente en los estudios de cohorte de COVID-19 de Wuhan (China), pero los datos epidemiológicos regionales de los Estados Unidos sugieren que al menos el 25% de los pacientes que murieron en el 2020 por esta enfermedad tenían obesidad, con tasas similares a las reportadas para ECV en el mismo grupo de alto riesgo (21%).^2,4 Por otra parte, en un estudio retrospectivo de 85 pacientes con COVID-19 publicado en el año 2020 por Simonnet et al,⁵ se identificó a la obesidad como un factor de riesgo para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y mayor atención médica. Además, el Reino Unido para este mismo año reportó que dos tercios de las personas que desarrollaron complicaciones graves o fatales relacionadas con COVID-19 tenían sobrepeso u obesidad y casi el 72% de las personas en UCI presentaban sobrepeso u obesidad, lo que refleja el impacto de la obesidad en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos.⁶
El impacto del COVID-19 en los pacientes con obesidad y obesidad grave no es sorprendente, dado el impacto de esta patología en la función pulmonar. Está bien descrito que la obesidad está asociada a disminución de los volúmenes pulmonares, disminución de la capacidad pulmonar y de la pared torácica, aumento del trabajo respiratorio, del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, así como alteración del intercambio de gases. En los pacientes con una mayor obesidad abdominal, la función pulmonar se ve aún más comprometida y el aumento de las citocinas inflamatorias asociadas a la obesidad puede contribuir al aumento de la morbilidad asociada a esta en las infecciones por SARS-CoV-2.^2,5 Actualmente, no se sabe si los pacientes con esta patología tienen más probabilidades de tener una mayor gravedad al contraer enfermedades respiratorias, incluyendo COVID-19.
A pesar de que los datos sobre el impacto de la COVID-19 en personas que padecen obesidad son variables, en España se ha reportado que los casos de jóvenes con obesidad severa pueden evolucionar hacia una alveolitis destructiva con insuficiencia respiratoria y muerte. No hay una explicación actual para esta presentación clínica, aunque es bien sabido que la obesidad severa está asociada al síndrome de apnea del sueño, así como a la disfunción del surfactante, también conocida como enfermedad pulmonar intersticial por deficiencia de surfactante (alteración pulmonar que provoca problemas respiratorios), que puede contribuir a un peor escenario en el caso de la infección por SARS-CoV-2. Además, el deterioro del control glucémico se asocia con un deterioro de la función ventilatoria y, por lo tanto, puede contribuir a un peor pronóstico en estos pacientes.³
Como lo mencionan Fernández Crespo et al,⁸ en el artículo revisado, los estudios que hacen referencia a la influencia de la grasa corporal asociada con una mayor gravedad con COVID-19 lo hacen basándose en el índice de masa corporal (IMC),^{9, 10} medida que subestima el porcentaje de grasa corporal (GC), especialmente en mujeres y personas de mayor edad.¹¹ En esta publicación se emplea el estimador CUN-BAE que es esencialmente una medida del IMC que tiene en cuenta las diferencias relacionadas con la edad y el sexo en la adiposidad. Sin embargo, se debe tener precaución en el uso de este estimador ya que faltan más estudios en poblaciones diferentes a las caucásicas, con diferentes niveles de actividad física y de poblaciones de varias nacionalidades. De cualquier forma, es notable que en el artículo comentado, los autores reporten que para establecer asociación entre severidad de enfermedades crónicas no transmisibles y de enfermedades respiratorias y COVID-19 el estimador CUN-BAE puede ser de mayor utilidad que el IMC por si solo. Es de destacar que el IMC rara vez se menciona entre los factores de riesgo clínico significativos para COVID-19 reportados en los informes de China, Italia, España o EE.UU. (países con la mayoría de los casos positivos leves y complicados para estevirus), ni tampoco se han establecido asociaciones entre actividad física y la susceptibilidad al virus. Sin embargo, pacientes en riesgo de padecer COVID-19 se han caracterizado por tener enfermedades preexistentes como HTA, ECV, DBT, enfermedades respiratorias crónicas o cáncer, muchas de ellas relacionadas con la obesidad.¹²
Para concluir, es claro que existe evidencia creciente que indica que la obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedades graves y muerte por COVID-19 y que la prevalencia de la obesidad varía según la ubicación geográfica, con lo cual las estrategias implementadas en cada país y centros hospitalarios y asistenciales pueden variar según la práctica clínica. Por lo cual, la prevalencia de obesidad severa en UCI puede depender de la prevalencia local de obesidad. Copyright © SIIC, 2023 Referencias
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Autor del informe
 

Daniel Piskorz
Cardiologo, Director, Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico de Rosario, Cardiología, Rosario, Argentina

Las dificultades para alcanzar las metas terapéuticas en las enfermedades crónicas no transmisibles, particularmente las cardiovasculares y cardiometabólicas, son universalmente reconocidas en salud pública.^1,2 La adhesión al tratamiento a mediano y largo plazo es una de las variables más significativamente asociada con esos magros resultados.³ En este escenario, se han desarrollado múltiples estrategias con el objeto de revertir esta desalentadora perspectiva, tales como las terapias cognitivo-conductuales, la telesalud, o la terapia con combinaciones de fármacos en dosis fijas en un solo comprimidos o polipíldoras, entre otras.⁴
Análisis y proyecciones matemáticas posicionaron la polipíldora como una herramienta potencial para enfrentar y revertir los múltiples desafíos que implican el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. A la espera de los ensayos clínicos controlados que permitan conocer

con precisión los riesgos y beneficios de un tratamiento basado en una polipíldora en personas con alto riesgo cardiovascular o eventos cardiovasculares previos, múltiples estudios con diseños estadísticos innovadores han tratado de dar respuestas a estos interrogantes.⁵
El estudio Neptuno es uno de esos proyectos destinados a construir evidencia intermedia en un período de la historia en el que todavía se carecía de información sólida y contundente. Se trató de un estudio retrospectivo, que incluyó sujetos adultos de la base de datos BIG-PAC de España, con antecedentes de haber tenido un evento coronario o cerebral o enfermedad arterial periférica, que hubieran iniciado un tratamiento de prevención secundaria entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2018. Se construyeron cuatro cohortes de pacientes, los casos (cohorte 1), que recibían la polipíldora del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares CNIC (aspirina 100 mg, atorvastatina 20/40 mg y ramipril 2.5/5/10 mg); la cohorte 2, en la que los sujetos recibían los mismos medicamentos pero como monodrogas; la cohorte 3, en la que los pacientes recibían dosis equipotentes de fármacos que componen la polipíldora CNIC; y la cohorte 4, que recibía otros tipos de fármacos, ya sea en combinaciones fijas o no. Se analizaron 6454 pacientes durante un período de dos años desde el inicio de la polipíldora o el agregado del último fármaco en las otras tres cohortes.⁶
Tanto la presión arterial sistólica como diastólica se redujeron en las cuatro cohortes, pero los descensos fueron más significativos con la polipíldora CNIC: 14.1, 11.7, 10.4 y 10.4 mm Hg para la sistólica; y 4.4, 2.5, 2.1 y 1.2 mm Hg para la diastólica, de las cohortes 1 a 4, respectivamente (p < 0.001); alcanzando las metas terapéuticas < 130/80 mm Hg el 44.1%, 37.9%, 34.6% y 32.4%, respectivamente (p < 0.05 y p < 0.01). Al mismo tiempo, los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) también descendieron en todas las ramas, pero nuevamente, más significativamente en la cohorte polipíldora CNIC: 19.6, 12.9, 12.3 y 9.1 mg/dl, de las cohortes 1 a 4, respectivamente (p < 0.001); y el porcentaje de pacientes que alcanzó un nivel de LDLc inferior a 70 mg/dl fue 14.4%; 12.5%, 12.8% y 11.6% (p < 0.001), respectivamente. La frecuencia del punto final primario combinado fue 19.8% entre los pacientes que recibieron la polipíldora CNIC y 23.3%, 25.5% y 25.8% en las cohortes 2, 3 y 4, respectivamente (p < 0.001). El tiempo hasta la recurrencia del punto final combinado primario fue significativamente mayor en la cohorte 1 que en las 2, 3 y 4: 275 días, 249 días, 226 días, y 218 días, respectivamente. Comentarios
Los resultados del estudio Neptuno confirman las evidencias obtenidas en estudios previos relacionados con la mejoría en la adhesión al tratamiento o biomarcadores como presión arterial o perfil lipídico; sin embargo, limitaciones en su diseño conspiran para considerarlo suficiente evidencia en la prevención de eventos cardiovasculares para recomendar la indicación de esta herramienta en la prevención primaria y secundarias de la enfermedad cardiovascular.^7-9 El estudio Neptuno no es un ensayo clínico controlado, la herramienta más idónea para modificar o enriquecer actitudes médicas y toma de decisiones en la práctica médica rutinaria. La asignación a los grupos fue realizada mediante un puntaje de propensión apareado 1:1 siguiendo 23 variables preespecificadas, testeando la homogeneidad de las cohortes mediante un modelo de regresión logística, y si bien los autores refieren que esta metodología ha sido validada previamente y las características basales de las cuatro cohortes parecen comparables, no se pueden descartar la presencia de sesgos potenciales del estudio.
El estudio POLYCAP 3, publicado pocos meses antes de Neptuno, evaluó en una población en prevención primaria de moderado a alto riesgo cardiovascular los potenciales beneficios de una polipíldora conteniendo 40 mg de simvastatina, 100 mg de atenolol, 25 mg de hidroclorotiazida y 10 mg de ramipril, y en un diseño factorial 2 x 2 su asociación con aspirina 100 mg día. Este estudio presenta algunas limitaciones significativas. El comparador en todas las ramas fue placebo, vale decir que en una muestra en la que el 84% de los pacientes eran hipertensos la mitad de ellos fue asignada a placebo, al mismo tiempo que un 36% eran diabéticos y no recibían terapia con estatinas. Por otra parte, la frecuencia de abandono de la polipíldora fue muy elevada, llegando al tercio de la muestra a los 72 meses, no siendo cruzados mayoritariamente a estatinas o combinaciones de fármacos antihipertensivos. Con estas limitaciones, se observó una reducción en el límite de la significación estadística en el punto final primario con la polipíldora, con un hazard ratiode 0.79 (IC 95%: 0.63 a 1.0), y ausencia de beneficios con aspirina, hazard ratio 0.86 (IC 95%: 0.67 a 1.10). Por el contrario, sorprendentemente, la combinación de polipíldora con aspirina redujo significativamente el hazard ratioa 0.69 (IC 95%: 0.50 a 0.97).¹⁰
A diferencia de lo que ocurre en prevención primaria, la evidencia sobre los beneficios de la polipíldora en prevención secundaria es contundente. El ensayo clínico controlado SECURE ha contribuido significativamente para alcanzar estas conclusiones. Este estudio comparó en 2499 pacientes que habían tenido un infarto agudo de miocardio en los seis meses previos una polipíldora compuesta por aspirina 100 mg, ramipril 2.5, 5 o 10 mg y atorvastatina 20 o 40 mg versus un tratamiento convencional. El punto final primario compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ataque vascular cerebral no fatales, y necesidad de revascularización urgente se redujo significativamente con la polipíldora, hazard ratio 0.76 (IC 95%: 0.60 a 0.96); mientras que el punto final secundario compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ataque vascular cerebral no fatales mostró resultados en la misma dirección, hazard ratio 0.70 (IC 95%: 0.54 a 0.90). Sin lugar a dudas, el dato más robusto del estudio SECURE es la significativa reducción de la mortalidad cardiovascular: HR 0.67 (IC 95%: 0.47 a 0.97).¹¹
Conclusiones
Ensayos clínicos controlados en prevención secundaria, y en menor medida en prevención primaria, junto con estudios epidemiológicos y protocolos de investigación con una fuerte impronta de la metodología estadística como Neptuno, respaldan la indicación de la polipíldora como una valiosa herramienta terapéutica.
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