Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Jennifer Sánchez Jurado<sup>(2)  


(1)</sup> Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

⁽²⁾ Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Existen muchos dispositivos que permiten mejorar la visualización de la glotis durante la laringoscopia, lo que reducen el número de intentos de intubación, disminuyen el trauma laríngeo e incluso logran reducir la respuesta hemodinámica asociada a la intubación. Infortunadamente, en los países en vías de desarrollo, aun existen limitaciones para acceder a estos dispositivos, relacionado directamente con los costos o a su disponibilidad, así como restricción en el acceso a cualquier dispositivo para vía aérea de emergencia. Estas limitaciones, añadidas a la crisis de salud mundial que se vive en la actualidad, han llevado al desarrollo de diversas alternativas con la creación de dispositivos de video laringoscopia modificado, creado con materiales de bajo costo y disponible, permitiendo una mejor atención del paciente además

de continuar con el modelo de aprendizaje necesario para el personal en formación. En esta revisión sistemática, se evaluaron diversos estudios en los que se desarrollaron video laringoscopios modificados entre los que se utilizaron: diversas hojas de laringoscopio convencional Miller o Macintosh, palas con mangos diseñadas a la medida en resina de grado médico, acopladas mediante cintas impermeables u otros medios de fijación a diversos equipos de broncoscopia, cámaras de endoscopia, fuentes de luz y equipo de video conectado a computadoras, cámaras de video o teléfonos inteligentes. Esta heterogeneidad en las características de los equipos hace que sea difícil comparar los dispositivos entre sí o con los modelos tradicionales de video laringoscopio. Aún así, es un tema relevante ya que el manejo adecuado y exitoso de la vía aérea difícil (predicha o no predicha) debe estar dentro de las habilidades de todos los anestesiólogos pues la presencia de vía aérea difícil puede ocurrir entre el 1 y el 6.2% de todas las anestesias generales.
Este tipo de dispositivos se consideran el estándar para intubación orotraqueal sobre la laringoscopia convencional, analizada en revisiones previas, por lo que no se conocían las diferencias en el rendimiento y la eficacia de estos. Consideramos que la técnica de intubación con los video laringoscopios modificados debe ser descrita claramente, ya que en casos en los que se use una hoja Macintosh con accesorios esta deberá introducirse desde el lado derecho de la boca traccionando la lengua hacia la izquierda, en casos de palas que asemejen las hojas del video laringoscopio entrarían en la línea media de la lengua. Estas diversas técnicas pueden tener repercusión en el éxito al primer intento de intubación, en la necesidad de asistencia externa o la probabilidad de lesionar la vía aérea. Al considerarse como una revisión sistemática; la metodología adecuada, es realizarlo en base a la guía PRISMA para conocer las características de los artículos que fueron buscados, encontrados, seleccionados y finalmente utilizados para realizar los resultados. Por ello la metodología fue la adecuada para este estudio, pues fue realizado bajo la guía PRISMA y mostrando los elementos que fueron encontrándose con lo que puede ser fácilmente reproducible y al final mostraron un flujograma en donde describieron la mejor manera de realizarlo.
Dentro de las limitaciones; como se mencionan en la revisión, desafortunadamente los estudios que se evaluaron se concentraron únicamente en cirugía electiva, por lo que no se podrían extrapolar sus ventajas o desventajas a los procedimientos de urgencia o comparar con diversas poblaciones, tampoco existen grupos etarios definidos. Solo uno de los estudios incluyo pacientes que tuvieran antecedentes o predictores de vía aérea difícil que fue el objetivo inicial de la creación y el uso del video laringoscopio, por lo que faltarían estudios enfocados a pacientes con estas características. Los estudios no son específicos en la capacidad o el entrenamiento del operador para llevar a cabo el procedimiento ya que se realizó tanto por personal en formación como por médicos especialistas con experiencia. Finalmente, los estudios difieren mucho en los tipos de pacientes, los operadores y en las variables a evaluar. Por lo anterior es complejo que se llegue a una conclusión respecto al resultado primario, éxito al primer intento de intubación (que no fue evaluado en todos los estudios), ni en los resultados secundarios: Tiempo de intubación, número de intentos de intubación endotraqueal, vista laringoscópica, manipulación laríngea externa y lesión de las vías respiratorias. En conclusión el estudio tiene una adecuada metodología para estudios sistemáticos por lo que puede ser reproducible y cumple los criterios para un adecuado análisis. El tema es relevante e interesante y, aunque los resultados no pueden ser completamente homogéneos por el tipo de estudios que se encuentran en la literatura, proporciona un conocimiento que puede ayudar a la generación de información que pueda ser útil para evitar enfrentarnos a la imposibilidad del manejo ante una vía aérea difícil de intubar.

Autor del informe
Alba Güerci 

Investigador Científico - Profesor, IGEVET-CONICET-CCT La Plata - Universidad Nacional de La Plata, Buenos Aires, Argentina

El presente artículo nos permite apreciar los avances moleculares significativos de nuestra era, así como reflexionar sobre la interacción con el asesoramiento genético, considerado en la actualidad como un estándar de cuidado clínico.
La medicina personalizada constituye un hito trascendental tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del cáncer. En la era de la genómica, la identidad de una estirpe tumoral, como del acervo hereditario del paciente, facilita más allá de una diagnosis precisa, la posibilidad de una terapia ajustada a la respuesta de cada individuo. En tal sentido, la medicina de precisión permite planificar el tratamiento óptimo, aumentando su eficacia, y mejorando así el pronóstico.
Dentro de este contexto es de interés determinar la presencia de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2,

relacionados con síndromes hereditarios de cáncer de mama y ovario, entre otros. A pesar de su significancia, la mayoría de las sociedades médicas recomiendan este testeo genético, que no se realiza con la debida frecuencia y por esta razón, las oportunidades de concientización son trascendentales. La detección de estas mutaciones es sustancial para mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario o tempranamente con cáncer de mama, o en aquellas que lo padecen por segunda vez, o presenten ascendencia judía asquenazí. También sería interesante testear a personas que tienen en su familia, varios casos cercanos de cáncer de mama (principalmente en personas jóvenes y también en hombres), ovario, páncreas o próstata.
Esta determinación ayuda a establecer medidas preventivas y de seguimiento más adecuadas tanto para la paciente como para su familia, y evaluar las implicancias pronósticas y terapéuticas. Por ejemplo, las portadoras de una mutación germinal en BRCA1/2 tienen mejor pronóstico y respuesta al tratamiento con derivados de platino. Por otra parte, en pacientes “curadas” en seguimiento, es importante la prevención de otros tumores tanto en ella como sus familiares. Bajo estos términos, en casos sospechosos de cáncer hereditario, la derivación para asesoramiento genético es oportuna y se aconseja que toda institución oncológica cuente con profesionales idóneos para la interpretación del cuadro clínico y manejo más adecuado del paciente. El asesoramiento permite comprender mejor las implicancias de estas pruebas, tanto para el paciente como para otros integrantes de la familia.
De esta manera, con una simple muestra de sangre, cuando hay un familiar con una mutación BRCA conocida, podría sondearse específicamente esa variante. Si no hay razón para sospechar un cambio concreto, es probable que las pruebas busquen varias mutaciones diferentes que presentan estos genes. En el caso particular de los individuos de ascendencia judía asquenazí, pueden rastrearse algunas mutaciones que se observan más frecuentemente en ellos (panel asquenazí) y afinar la búsqueda. No obstante, también hay que tener presente que, si bien las variantes patogénicas en los BRCA son frecuentes en gran parte de estos tumores hereditarios, cuando no son detectadas en casos donde hay antecedentes singulares, podría considerarse el sondeo en otros genes de interés como ATM, PTEN, y TP53, entre otros. Así, es cardinal prescribir el estudio de manera certera, especificando las técnicas adecuadas para abordaje completo de los genes. Por ejemplo: secuenciación completa para genes BRCA 1 y 2 y grandes rearreglos por MLPA (multiplex ligation probe amplification), herramienta complementaria para la detección decambios (deleciones/inserciones) que no detectan con secuenciación.
Finalmente y por lo expuesto, es importante destacar que si bien hay pruebas genéticas disponibles para el público, sólo identifican un pequeño número de mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2. Un resultado negativo podría enmascarar una mutación BRCA diferente y una interpretación errónea del riesgo. Una razón más para remarcar el acompañamiento idóneo y contenido del paciente mediante los comités de asesoramiento genético.

Autor del informe
Blanca Rosa Gil 

, Hospital de Niños Dr. José Manuel de los Ríos, Caracas, Venezuela

Los estilos parentales, son un elemento del contexto educativo familiar importantes de considerar cuando se trata de explicar la obesidad y el sobrepeso. Los estilos parentales, son el patrón general de actitudes que proveen el contexto emocional en el que los adultos se expresan y son interpretados por el niño. Las dimensiones clásicas centrales del entorno parental, son: la sensibilidad, las exigencias y el control. La sensibilidad se relaciona con el afecto, aceptación y cuidado que brindan los adultos. Las exigencias se refieren a establecer estándares de comportamiento en el niño. El control tiene relación con aspectos disciplinarios de la crianza.
Respecto a la relación entre nivel educativo de los adultos con la obesidad y el sobrepeso infantil, algunos resultados de investigaciones apuntan a

que un mayor nivel educativo de los padres se relaciona con menores niveles de índice de masa corporal.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el informe del 2014, indica que en el mundo el número de menores de 5 años que padecen sobrepeso u obesidad, aumentó de 32 millones en 1.990 a 42 millones en 2.013, constituyendo un problema de salud pública.
Según el modelo económico social, para estudiar las interrelaciones entre los factores psicosociales y la obesidad infantil, la estratificación social influye en el desarrollo de esta última.
La obesidad es el acumulo de grasa que supone un riesgo para la salud, tiene mayor repercusión en la vida, si esta ocurre en la infancia. En la edad preescolar supera el 30%. En España, la incidencia de obesidad infantil, es de 14%, Grecia 18% y en Italia 15%.
En Europa, el sobrepeso y la obesidad, afecta a uno de cada tres niños, con edades comprendidas entre los 6 y 9 años.
Los niños y niñas de familias con menores recursos económicos y/o nivel educativo, tienden a un mayor sedentarismo. Según algunos trabajos como el de Cano G, Brucigen R, y Sánchez-Martínez en 2019, demostraron una prevalencia de 24,5 % en sobrepeso y obesidad, en este grupo etario, asociado a un nivel socioeconómico bajo, de familia monoparental e inmigrantes, cuya escuela estaba ubicada en un barrio, de titularidad pública y distrito desfavorecido.
El nivel bajo nivel socioeconómico de las familias, incrementa la prevalencia de obesidad infantil.
En otros estudios, se encontró la asociación entre alimentos asociados con la obesidad (consumo de snacks, bebidas azucaradas, comida rápida o bajo consumo de frutas y/o verduras), calificados como alimentos no saludables.
En Inglaterra, otros estudios, demostraron la asociación entre la condición socioeconómica, el sedentarismo y la actividad física que realizaban los niños y adolescentes durante la semana y los fines de semana.
La relación entre el nivel socioeconómico y la obesidad infantil, es compleja y está influenciada por el ejercicio físico, la alimentación, la genética o el entorno.
Hay otros factores como posibles indicadores de vulnerabilidad social: Falta de red social, familias desestructuradas, familias inmigrantes y el desempleo. También, existe relación entre sobrepeso, obesidad y haber crecido en familias monoparentales.
Se debe propiciar a estas edades, en la escuela, la educación sobre alimentación, actividad física saludable y la imagen corporal, para lo cual se requiere educación en el aula, la casa, actividad física reglada y abordar los factores ambientales y estructurales del ambiente obesogénico.
En 2017, otro estudio del Imperial College de Londres, indicó que en los niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 15 y 19 años, la obesidad se ha multiplicado, mundialmente y de mantenerse la tendencia, para 2022, habrá más población infantil y adolescente con obesidad que con insuficiencia ponderal moderada o grave.
Por todo lo anteriormente expuesto, es de vital importancia, promover la inclusión social de los barrios y otras zonas desfavorecidas, para así mejorar el estado de salud de las comunidades y, por ende, de la población mundialmente.

Autor del informe
Diana Patricia Mejía Benítez 

, Profesional independiente, Francia

El principal aporte de este estudio radica en que la ingesta de hierro, a través de la dieta, no está forzosamente asociada a los depósitos del mismo en sangre, ya que la mayoría de las mujeres que mostraron depósitos normales (un alto porcentaje) no alcanzaron la recomendación diaria de hierro, según sus registros. Dicho hallazgo da pauta a la implementación de nuevos estudios para explorar las posibles razones y su asociación con el estado nutricional del hierro. Sin embargo, queda un vacío importante de información respecto a la composición de la alimentación, ya que entre los resultados se muestra que las mujeres que presentaron una dieta adecuada reportaron de manera significativa un mayor consumo de hierro y una cifra mayor dehematocritoen sangre. Es

aquí donde se hace un cuestionamiento importante: ¿Qué tipo de dieta reporta este grupo de mujeres? El estudio no aborda de manera profunda el tipo de alimentos y su frecuencia de consumo, lo cual deja muchas interrogantes en el aire, descartando así la posibilidad de evaluar aspectos de la dieta que pudieran estar contribuyendo a un mejor estado nutricional del hierro y el tipo de alimentos que estén relacionados con su biodisponibilidad (alto o bajo valor biológico) así como otros componentes que pudieran alterar su absorción (el mismo artículo hace hincapié en los fitatos, los polifenoles y la deficiencia en el consumo de vitamina C). Estos pudieran ser datos valiosos para complementar el estudio y poder asociar el tipo alimentación con el estado nutricional del hierro y no únicamente asociarlo a la ingesta reportada.
En lo que respectaa la encuesta de tendencia de consumo cuantificada (ETCC) se sugiere integrar el grupo de productos ultra-procesados de acuerdo al Sistema NOVA de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de Salud, el cual clasifica los alimentos según su naturaleza y el grado de procesamiento. Los productos ultra procesados son formulaciones industriales elaboradas a partir de sustancias derivadas de los alimentos o sintetizadas de otras fuentes orgánicas. La mayoría de estos productos contienen pocos alimentos enteros o ninguno, de ahí la importancia de analizar su consumo ya que se ha visto que el ingerirlos de manera recurrente, su elevada densidad energética desplaza a la nutrimental, perdiendo la oportunidad de ingerir micronutrimentos importantes, en este caso, el hierro. Un ejemplo claro son la carnes procesadas (embutidos), las cuales generalmente son elaboradas a partir de subproductos de la producción de carne (sangre, hígado, grasa, vísceras y en el peor de los casos, almidón) a los que se les añaden nitritos, nitratos, dioxinas, hidrocarburos aromáticos, colorantes y saborizantes. Estos componentes más el uso de “carne falsa” (almidón en salchichas para dar textura, por ejemplo) disminuyen la calidad nutricional de la dieta y la oportunidad de ingerir las cantidades recomendadas de hierro. Esto pudiera ser a manera de recomendación general para futuros estudios.
Por otro lado, el estudio pone de manifiesto que una buena proporción de mujeres en edad fértil no cumple con las recomendaciones de consumo de hierro aun cuando tienen ventajas como una escolaridad alta, un nivel socioeconómico elevado y eventualmente acceso a una alimentación adecuada así como a buenas condiciones de higiene y servicios de salud. Hecho que ocurre de manera contraria en mujeres en situación de pobreza o precariedad, en donde hay malnutrición, falta de higiene, presencia constate de infecciones y pocos servicios de salud de primer y segundo nivel. Esto quiere decir que tanto el estado de nutrición en general como el comportamiento alimentario son variables que definitivamente se asociarán al contexto socioeconómico y a las condiciones de vida. Por lo tanto, sería bueno cuestionarse por qué un grupo de mujeres con preparación escolar a nivel universitario tiene deficiencias nutricionales, hecho que podría estar asociado a la falta de educación nutricional, falta de tiempo para comer sanamente, estrés, fatiga y otros problemas típicos de zonas urbanas y estratos socioeconómicos elevados.
Así mismo, se considera que faltaron evaluar otros factores asociados al estado de nutrición del hierro, como la composición corporal (principalmente la cantidad tejido adiposo), la actividad física, el consumo de alcohol o tabaco, la presencia de enfermedades asociadas a la menstruación abundante (endometriosis, adenomiosis o síndrome de ovario poliquístico), el uso de anticonceptivos y la presencia de alguna patología gastrointestinal. La muestra fue muy pequeña como para poder establecer diferencias significativas entre dichas variables. Quizá haría falta diseñar un estudio con una muestra más grande, que también aborde estas variables para poder explicar por qué aun con una dieta suficiente en hierro, se tienen bajos depósitos de este micronutrimento en sangre (como fue el caso de algunas mujeres).
Como comentario final, faltó citar estudios similares para comparar los resultados e intentar determinar por qué no hay una asociación directamente proporcional entre la ingesta de hierro y sus depósitos en sangre. Estudios como éste dan pauta a la exploración de nuevas variables que pudieran estar relacionadas al estado de nutrición del hierro en mujeres en edad reproductiva, ya que una ingesta adecuada parece no ser un indicador determinante.

Autor del informe
Guillermo Gerardo Eduardo Torres 

Medico Asistencial Cardiología, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

El trabajo El uso de Vitamina B12 en la Prevención del Accidente Cerebrovascular Isquemico es de importancia ya que reevalúa el uso de la vitamina B12, especialmente revisar su déficit, que incide en la fisiología del endotelio vascular, generando formaciones ateromatosas que inducen isquemia (A.C.V / I.A.M) dado por el aumento de homocisteína en sangre. El déficit de vitamina B12 según la University of Arkansas for Medical Science diagnostica anemia perniciosa, una patología con diversas etiologías a evaluar, teniendo como la más frecuente el envejecimiento; también por el déficit de vitamina B12 está el factor intrínseco de Castle; que en los adultos jóvenes produce gastritis autoinmunitaria metaplásica atrófica, con mayor riesgo de contraer cáncer gástrico y otros cánceres en el aparato digestivo.
La etiología

de la deficiencia de vitamina B12 puede deberse a: Ingestión inadecuada: especialmente en pacientes vegetarianos u otras modificaciones en dietas.
Absorción inadecuada: que es evidente en procesos gástricos con disminución del acido péptica, la acidez y de una glicoproteína (factor intrínseco de Castle) producida por las células parietales de la mucosa gástrica, la cual es muy importante para la absorción intestinal de la vitamina B122, esta se ingiere con los alimentos y se libera en el entorno ácido del estómago se fija a la proteína R (haptocorrina) luego las enzimas pancreáticas escinden este complejo B12 (B12-haptocorrina) en el intestino delgado. Después de la escisión, el factor intrínseco de Castle, secretado por las células parietales en la mucosa gástrica, se une a la vitamina B12. Este factor intrínseco es necesario para la absorción de vitamina B12, que ocurre en la porción terminal del íleon. La absorción inadecuada también puede ocurrir en un síndrome de asa ciega.
Otras causas pueden ser la pancreatitis crónica, cirugía gástrica o Bariátrica, síndromes malabsortivos, Sida, uso de algunos fármacos (p. ej., metformina, antiácidos), o exposición repetida al óxido nítrico y un trastorno genético que cause malabsorción a nivel del íleon (síndrome de Graesbeck). Así, como el uso de automedicación.
El Dr. David Spence de la Universidad de Western Ontario Canadá el 12 de Marzo del 2012, analizo la isquemia por el aumento de homocisteína en sangre, frente al déficit de la vitamina B12, evaluado en un metanalisis interesante dividido en dos subgrupos.
La homocisteína es un tipo de aminoácido, una sustancia química que el cuerpo utiliza para producir proteínas. Normalmente, la vitamina B12, la vitamina B6 y el ácido fólico descomponen la homocisteína y la transforman en otras sustancias que el cuerpo necesita.
Un exceso de homocisteína causa daños en las paredes de los vasos sanguíneos, esto puede llevar a la arterioesclerosis por acumulación de placas de ateroma y rigidez de las arterias, a la insuficiencia cardiaca y a los infartos de corazón y cerebro.
Como rangos normales de homocisteína total en adultos de 5 a 15 mmol/L (media de 10 mmol/L). Según un proyecto Acción Concertada Europea de homocisteína y enfermedades vasculares ha convenido estos valores como rango de normalidad. Se ha demostrado que en el embarazo, debido al suplemento con vitamina B o ácido fólico, especialmente se disminuye la concentración de homocisteína en la sangre, lo que demuestra una vez más la reacción directa de la terapéutica de vitamina B12 en disminuir la homocisteína en el plasma. Se concluye que para reducir los niveles altos de homocisteína es necesario aumentar el consumo de alimentos con vitamina B6, B9 y B12. Entre ellos están: Vitamina B6: salvado de trigo, arroz integral, sardinas, ajo, hígado, salmón, langostas, nueces, lentejas, lenguado, judías blancas, garbanzos, plátano, aguacate, pistachos.
Spence en el metanalisis que analiza el segundo subgrupo demuestra que los beneficios de vitamina B12 en un subconjunto definido de la población (recibieron vitamina B12 inyectable en los pacientes con Insuficiencia Renal significativa) se observo una reducción importante de A.C.V./I.A.M entre el resto de los participantes. Se registro un 34% menos de riesgo en A.C.V., muerte o I.A.M., en pacientes que tenían al inicio del estudio un nivel de vitamina B12 sérica superior a la media (buena absorción de V.B12 razonable) comparado con los que ingresaron con niveles inferiores o medios de vitamina B12.
En el ensayo VISP de 2011 se investiga una variación genética (polimorfismo) referida a una proteína transportadora de vitamina B12, que relaciona esta investigación y define la importancia de los tratamientos de prevención de A.C.V. con vitamina B12, reduciendo el nivel elevado de homocisteína, sustancia a la que se le atribuye un riesgo de trombosis A.C.V. / I.A.M.
El dosaje de vitamina B12, y su prevalencia la mayoría de las veces no define su déficit que aumenta en forma exponencial con la edad, al igual que el nivel de homocisteína plasmática. El folato o acido fólico que en Estados Unidos abunda en los cereales y asegura su reserva alimenticia, si tenemos en cuenta este proceso de cereales con folato, se concluye que la vitamina B12 es el principal determinante del nivel de homocisteína total , se asegura que el 20% de la población de edad avanzada tiene déficit de vitamina B12. La función renal es crucial para interpretar ensayos clínicos y la reeduccion de homocisteína. En los pacientes que detectan insuficiencia renal, en su tratamiento se aconseja sustituir la metilcobalamina por cianocobalamina.
Estos análisis de subgrupos concretos, para la clínica, permite no solo tener en cuenta los valores de déficit vitamina B12 y aumento de homocisteína, sino relacionarlos con la edad, otras patologías de digestivas de absorción y renales.
Existen otras patologías por deficiencia de vitamina B12 se pueden enumerar a continuación: Anemia megaloblastica.
Daño en sustancias blanca de la medula espinal y encéfalo.
Neuropatía periférica.
Se valora para su diagnostico la concentración plasmática de vitamina B12 y la Prueba de Schilling. Tratamiento con vitamina B12 oral y/o parenteral. Teniendo en cuenta que acido fólico corrige la anemia, pero no evita el progreso de los déficits neurológicos referidos.