Autor del informe
Liliana Cárdenas A. 

Jefe del Servicio de Cardiología, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Ecuador

La enfermedad cardíaca inflamatoria por COVID-19 es una consecuencia inusual, su diagnóstico en quien realiza actividad física intensa es vital, ya que es lo que se contra indica en la miocarditis. La probabilidad de padecerla depende de la gravedad de los síntomas de COVID-19 y en relación con estos se guía la prueba diagnóstica y el tamizaje para autorizar actividad física. Los atletas tienen muy baja probabilidad de complicaciones por esta patología por la edad y ausencia de comorbilidades. La infección viral siempre ha sido considerada la principal causa de miocarditis, con la aparición del COVID-19 la verdadera incidencia de miocarditis ha sido difícil de definir por falta de parametrización en las definiciones y criterios diagnósticos, poblaciones distintas y falta de recopilación de

datos. Un estudio reciente basado en la población de adultos jóvenes de 48 organizaciones de atención médica en Estado Unidos estimó que la incidencia de miocarditis es de 450 por millón, 22 trabajos tanto prospectivos como retrospectivos de pacientes hospitalizados, información de autopsias e informes de resonancia magnética sugieren que esta presentación es mucho mayor. Afortunadamente la miocarditis fulminante es bastante rara.
Cuando el diagnóstico es realizado por ecocardiograma se encontró alteraciones hasta de un 40% en pacientes hospitalizados tanto en el strain como alteraciones de la contractibilidad no relacionadas a irrigación coronaria, estos cambios están acompañados deelevación de latroponina y aumento de la mortalidad; el mecanismo por el que se producen estos cambios (infarto tipo 2, inflamación, aumento de la demanda, aumento de la presión del ventrículo derecho) tampoco está bien definidos.
Hay varios trabajos que evidencian el compromiso del pericardio también en pacientes que tuvieron COVID-19 leve.
La resonancia magnética sigue siendo el método más sensible para la detección de miocarditis, la prevalencia varía entre 20% cuando la población incluye pacientes hospitalizados (personas con varias comorbilidades) hasta 0,6 a 3% cuando la población del estudio son atletas. Cuando lo que se analizan son las autopsias la prevalencia puede llegar a 7,2% de miocarditis clásica, 12,6% con infiltrado inflamatorio no relacionado a miocarditis, 13,7% con células relacionadas a isquemia y en 4,7% con infarto de miocardio.
Para los atletas que tuvieron COVID-19 con síntomas en la evaluación se debe incluir un electrocardiograma, troponina ultrasensible y un ecocardiograma, la anormalidad de una de estas tres pruebas o persistencia de síntomas cardiopulmonares después de estos exámenes o antes del retorno al ejercicio se debe realizar una resonancia magnética (esta no es una prueba de primera línea).
Independiente de la sintomatología es importante realizar un régimen de retorno a la actividad en todos los atletas que se recuperan de COVID-19 inclusive en aquellos con triada de exámenes normales, el retorno a la actividad debe ser individualizada tomando en cuenta la condición física inicial, la gravedad y duración del COVID-19 y como el atleta va tolerando al ejercicio progresivo.
Esta guía de manejo está limitada a la evolución de la enfermedad, por lo que se debe individualizar y valorar afectaciones en otros órganos.
El Consenso publicado por el Colegio Americano de Cardiología de 2022 divide a estas complicaciones inflamatorias en Miocarditis y otros compromisos del miocardio (detectados por resonancia magnética inclusive en pacientes asintomáticos), y en Secuelas Posagudas de Infección por COVID-19 (Enfermedad Cardiovascular definida y Síndrome Cardiovascular, grupo de síntomas con pruebas diagnósticas normales o no concluyentes).
Tanto el síndrome cardiovascular como la enfermedad cardiovascular como secuela pos COVID-19 puede presentarse entre el 10 a 30% de individuos, en un estudio del Reino Unido un tercio de los pacientes presentaba por lo menos un síntoma como falta de aire, dolor en el pecho y el 15% presentaba más de 3 síntomas hasta después de 12 semanas. En un estudio sueco de personas sin comorbilidades el 10% presentó síntomas hasta 8 meses después de una infección leve.
BIBLIOGRAFIA Prevalence of Inflammatory Heart Disease Among Professional Athletes With Prior COVID-19 Infection Who Received Systematic Return-to-Play Cardiac Screening. Matthew W. Martinez, MD; Andrew M. Tucker, MD; O. Josh Bloom, MD; et alGary Green; John DiFiori; Gary Solomon ; Dermot Phelan; Jonathan H. Kim; Willem Meeuwisse; Allen  Sills; Dana Rowe; Isaac I. Bogoch; Paul T. Smith; Aaron L. Baggish; Margot Putukian; David J. Engel. JAMA Cardiol. 2021;6(7):745-752. doi:10.1001/jamacardio.2021.0565 A Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. Phelan D, Kim JH, Chung EH. JAMA Cardiol. Published online May 13,2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.2136.
2022 ACC Expert Consensus Decision Pathwayon Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other MyocardialInvolvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Returnto Play: A Reportof the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee.  Writing Committee Ty J. Gluckman, MD, MHA, FACC Co-Chair Nicole M. Bhave, MD, FACC Co-Chair Larry A. Allen, MD, MHS, FACC Vice Chair Eugene H. Chung, MD, MSc, FACC Vice Chair Erica S. Spatz, MD, MHS, FACC Vice Chair Enrico Ammirati, MD, PhD Aaron L. Baggish, MD, FACC BiykemBozkurt, MD, PhD, FACC William K. Cornwell, III, MD, MSCS Kimberly G. Harmon, MD Jonathan H. Kim, MD, MSc, FACC AnuradhaLala, MD, FACC Benjamin D. Levine, MD, FACC Matthew W. Martinez, MD, FACC OyereOnuma, MD, MSc Dermot Phelan, MD, PhD, FACC Valentina O. Puntmann, MD, PhD SaurabhRajpal, MD, FACC Pam R. Taub, MD, FACC Amanda K. Verma, MD, FACC Deportistas y coronavirus. Regreso a la actividad física. Disponible en: https://secardiologia.es/blog/11618-deportistas-y-coronavirus-regreso-a-la-actividad-fisica.
Poll Results: Return-to-Play Screening Strategy for Athletes After COVID-19, Jul 09, 2021   |  Jeffrey J Hsu, MD, PhD, FACC. Disponible en:https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2021/07/09/13/09/Poll-Results-Return-to-Play-Screening-Strategy-for-Athletes-After-COVID-19 Kim JH, Levine BD, Phelan D, et al. Coronavirus Disease 2019 and theathleticheart: emergingperspectivesonpathology, risks, and returntoplay. JAMA Cardiol 2021;6:219-27 COVID-19 and the Athletic Heart: Key Updatesfromthe American CollegeofCardiologySports&ExerciseLeadership Council. January 24, 2022   |  Jonathan H. Kim, MD, MSc, FACC; Aaron L. Baggish, MD, FACC; Eugene H. Chung, MD, FACC; Kimberly G Harmon, MD; Matthew W. Martinez, MD, FACC; Dermot M. J. Phelan, BAOMBBCH, PhD, FACC; Benjamin D. Levine, MD, FACC. Disponible en:https://www.acc.org/Membership/Sections-and-Councils/Sports-and-Exercise-Cardiology-Section/Section-Updates/2022/01/24/19/52/COVID-19-and-the-Athletic-Heart.
Paper Addresses Key Areas of Uncertainty in COVID-19 and the Athletic Heart. Oct 27, 2020. Disponible en: https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2020/10/27/19/07/Paper-Addresses-Key-Areas-of-Uncertainty-in-COVID-19-and-the-Athletic-Heart. ACC Issues Clinical Guidanceon Cardiovascular Consequences of COVID-19. Consensus document provides a framework for understanding, evaluating, and managingsome of thekey cardiovascular sequelae of COVID-19. Mar 16, 2022. Disponible: https://www.acc.org/About-ACC/Press-Releases/2022/03/16/15/28/ACC-Issues-Clinical-Guidance-on-Cardiovascular-Consequences-of-COVID-19.

Autor del informe
José Antonio Gómez Maidana 

Coordinador de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

En un estudio retrospectivo reciente con embarazadas que dieron a luz en un único centro de salud no se encontraron asociaciones entre COVID-19 y el parámetro integrado por el parto pretérmino, la preeclampsia grave o el parto por cesárea. Sin embargo, el 95% de las enfermas tenía enfermedad asintomática o COVID-19 leve, de modo que se desconoce si la evolución clínica perinatal difiere según la gravedad de COVID-19. La red Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) abarca 12 centros con más de 30 hospitales académicos y comunitarios separados. En conjunto, la población asistida en estos centros es representativa de la totalidad de la población de los Estados Unidos. En todos los centros, las embarazadas son sometidas a

prueba diagnóstica para la detección de infección por Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute RespiratorySyndrome [SARS-CoV-2). El objetivo del presente estudio fue describir la gravedad de COVID-19 en una cohorte amplia y variada de embarazadas y comparar la evolución perinatal según la gravedad de la enfermedad.
Para el estudio observacional de cohorte se incluyeron todas las pacientes con embarazo único e infección confirmada por SARS-CoV-2 que dieron a luz en 1 de 33 hospitales de los Estados Unidos en 14 estados, entre 1 de marzo y 31 de julio de 2020. La gravedad de la enfermedad se clasificó según los criterios de los National Institutes of Health. Se analizaron variables de evolución materna, fetal y neonatal.
Fueron estudiadas 1219 pacientes: 47% con enfermedad asintomática, 27% con COVID-19 leve, 14% con COVID-19 moderada, 8% con COVID-19 grave y 4%. La frecuencia de mortalidad perinatal o de resultados positivos para SARS-CoV-2 en neonatos no difirió según la gravedad de la enfermedad. La evolución perinatal adversa fue más común entre las pacientes con enfermedad más grave, incluido un 6% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2% a 11%) de incidencia de tromboembolismo venoso entre las pacientes con enfermedad grave y muy grave. En los análisis ajustados, COVID-19 grave o muy grave se asoció con riesgo aumentado de parto por cesárea (59.6%, en comparación con 34.0%, adjusted relative risk [aRR] de 1.57, IC 95%: 1.30 a 1.90), trastornos hipertensivos de la gestación (40.4%, respecto de 18.8%, aRR de 1.61, IC 95%: 1.18 a 2.20), y parto pretérmino (41.8%, en comparación con 11.9%, aRR de 3.53, IC 95%: 2.42 a 5.14), respecto de las pacientes con COVID-19 asintomática.  Los resultados del presente estudio de población indican que en comparación con las embarazadas con infección asintomática por SARS-CoV-2, las pacientes con COVID-19 grave o muy grave tienen riesgo aumentado de complicaciones perinatales. Sería importante ampliar el siguiente estudio con la inclusión de hospitales y centros de atención en otros países. A medida que pasa el tiempo y se originan nuevas variantes del virus, nuevas investigaciones enfocan sus resultados en dilucidar las complicaciones del Binomio Materno/Fetal, así como se ha descubierto la “Placentitis por SARS-COV-2 y el resultado del embarazo: una experiencia multicéntrica durante las ondas Alfa y Delta tempranas de la pandemia de coronavirus en Inglaterra”. Sophie Stenton y col.

Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa 

Práctica privada,

Se estima que del 20-40% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tendrán alguna manifestación extraintestinal. Las manifestaciones que aquejan al sistema musculoesquelético son de las más frecuentes. A resaltar, en algunas series hasta el 30% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden llegar a tener osteoporosis u osteopenia. El presente trabajo que se comenta enfatiza y recuerda la importancia de abordar al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal de forma holística y multidisciplinar. Por lo que existe la necesidad de abordar y considerar que es una población principalmente vulnerable a fracturas asociadas con osteoporosis. Al momento de considerar el incremento del riesgo, este tiene una naturaleza multifactorial, teniendo en cuenta factores generales y asociados a la patología. De interés son aquellos factores

relacionados a la enfermedad inflamatoria intestinal los cuales son: liberación de citocinas, alteraciones en la absorción intestinal y el tratamiento o terapia. La liberación de citocinas asociada con la actividad de la enfermedad disminuye la salud ósea mediante efectos pleiotrópicos que finalmente impactan incrementando la osteoclastogénesis.
  Se encuentran una serie de interrogantes que tanto el artículo como la evidencia actual no resuelven. ¿De qué forma y con qué periodicidad se debe evaluar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para osteoporosis u osteopenia? ¿Las recomendaciones emitidas para la población sin estás enfermedades son generalizables a este grupo? ¿Cuál es la utilidad de la herramienta FRAX en la estimación del riesgo de fracturas en esta población?   Dejando de lado estás consideraciones, la meta final es la prevención de fracturas en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Para ello se dispone de diversas vertientes de tratamiento como lo son la suplementación de vitamina D, actividad física y considerar tratamiento con bifosfonatos o inhibidor RANKL, además del tratamiento subyacente de la enfermedad y optimizar el uso de glucocorticoides. Los bifosfonatos se han demostrados seguros en los pacientes con enfermedad inflamatorio intestinal, sin embargo, debido a que algunos de ellos se administran por vía oral y considerando que se pudiera existir alteración en su absorción, existe un potencial beneficio teórico para aquellos que se administran por vía intravenosa. Referente a denosumab aún no se cuenta con demasiada información en este grupo de pacientes pero el artículo comenta que no se asocia con incremento en recaídas o infecciones. Quizás un inconveniente con denosumab es el efecto de rebote con su suspensión. La consideración del tiempo y la secuencia de elección del tratamiento aún es cuestión de estudio. El plan de tratamiento debe ser individualizado a cada paciente en base a sus características propias y asociadas con la enfermedad. Existen otras opciones de tratamiento pero la evidencia disponible en la población con enfermedad inflamatoria intestinal es escasa para mejorar la salud ósea.

Autor del informe
Esteban Hamilton Berti 

Médico Especialista en Hipertensión Arterial, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Revisando el trabajo Entrenamiento Físico y Rehabilitación en la Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica, que es una revisión sistemática y metanálisis sobre hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, no estoy de acuerdo con las conclusiones que en el mismo se establecen; ya que se llega a la conclusión que el entrenamiento físico y rehabilitación mejoran las condiciones de salud en los pacientes con dicha enfermedad crónica. Esta aseveración no sería completamente cierta. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica que se caracteriza por ser de manejo terapéutico múltiple y no solo con entrenamiento físico y rehabilitación. El tratamiento de elección para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es la endarterectomía o la angioplastia con balón. Cuando los pacientes son inoperables o el tromboembolismo es persistente, se utilizan varios tratamientos

médicos que mencionamos a continuación como: inhibidores de la fosfodiesterasas tipo 5, estimuladores de la guanidilciclasa soluble, análogos de la prostaciclina y antagonistas de los receptores de endotelina. En los diversos estudios clínicos realizados con dichos medicamentos se tomaron como parámetros de mejoría clínica, la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M), velocidad máxima de oxigeno (VO2 max), proHormona de péptido natriurético cerebral N terminal (proPNC NT), resistencia vascular pulmonar (RVP) y calidad de vida. Estos valores serían los mismos parámetros que se toman en cuenta en el trabajo de revisión sistemática y metanálisis, para concluir que hay mejoría de los pacientes con entrenamiento físico y rehabilitación. En el estudio realizado con el inhibidor de fosfodiesterasa tipo5 se uso el sildenafil entre los años 2004 y 2007, se comparó sildenafil y placebo por 12 semanas para determinar cambios en el PC6M, proPNC NT, RVP y calidad de vida, luego se continuo por 12 meses solo con sildenafil. A las 12 semanas no hubo diferencias significativas, pero a los 12 meses hubo una mejoría en PC6M proPNC NT RPV y calidad de vida. En el estudio CHEST1 se uso un estimulador de la guanidilciclasa, el riociguat. En este estudio se buscaron los mismos parámetros que el estudio anterior, comparando riociguat con placebo. Buscando cambios en el PC6M, proPNC NT y RPV a las 16 semanas. A la semana 16 el riociguat mejoro el PC6M en +46 m (95%CI 25ª 67; p< 0.001) el riociguat mejoró varios parámetros como proPNC NT, RPV, presión arterial media pulmonar e índice cardiaco. El riociguat está aprobado en Estados Unidos y Europa como medicamento para mejorar la capacidad de ejercicio en adultos, con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica. Ya sea con pacientes inoperables o con tromboembolismo persistente. En el estudio MERIT 1 realizado entre los años 2014 y 2016 se utilizó un antagonista de los receptores de endotelina, el macitentam. En este estudio se comparo con placebo durante 24 semanas el efecto en el PC6M fue de +34m, el efecto en la RPV fue de 0,84 (95% CI: 0.70 a 0.99; P=?0.041). Aunque el macitentam hasta ahora no ha sido aprobado para mejorar la capacidad de ejercicio en Estados Unidos ni en Europa. En el estudio CTREPH se utilizó un análogo de la prostaciclina como el treprostinil. Este estudio con treprostinil fue realizado entre 2009 y 2016 con 105 pacientes, el efecto en el PC6M fue de +40,7 m (95%CI 15,9 a 65,5; P= 0,0016). La formula de treprostinil en infusión intravenosa fue aprobada en Europa, para mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con tromboembolismo inoperable o persistente posterior a tratamiento quirúrgico, aunque no ha sido aprobado en Estados Unidos todavía. Por lo anteriormente expuesto se puede llegar a la conclusión que para mejorar la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica no se amerita entrenamiento físico y rehabilitación solo, sino una combinación de tratamiento quirúrgico en primera instancia, si persiste en tromboembolismo o si es inoperable, se utilizan diferentes medicamentos para mejorar la capacidad de ejercicio, adicionalmente se utiliza la actividad física y rehabilitación. Pero concluir que la actividad física y rehabilitación mejora el tromboembolismo pulmonar crónico no es exactamente correcto. Decir la actividad física y rehabilitación es un coadyudante del tratamiento de la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, junto con el tratamiento quirúrgico y farmacológico. Es la forma más aceptable de orientar las conclusiones de este trabajo.

Autor del informe
Diego Costa 

Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La hipertensión pulmonar es una condición infrecuente, con una prevalencia de 15 casos por millón. No obstante, su impacto en la sociedad y sistema de salud es considerable, debido a su mal pronóstico con una expectativa de vida promedio de alrededor de 3 años, y a los costos elevados de su tratamiento. Asimismo, la calidad de vida de los pacientes que la presentan se ve significativamente deteriorada.
En muchas patologías cardiovasculares y respiratorias, la rehabilitación y el ejercicio son una piedra angular del tratamiento. En la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la enfermedad pulmonar ha demostrado mejorar múltiples parámetros clínicos, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, la hipertensión pulmonar tradicionalmente se consideró una contraindicación para el ejercicio debido

a creerse que existe un riesgo elevado de muerte súbita y exacerbación de la enfermedad. Recientemente, se han llevado a cabo estudios para evaluar el impacto del ejercicio en la hipertensión pulmonar; Xiaomei Zeng y col. han reunido la evidencia existente al respecto en trabajo de excelente calidad metodológica titulado: Effectiveness and safety of exercise training and rehabilitation in pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. En este metanálisis, los autores reunieron los datos de 651 pacientes que participaron de 17 estudios, tanto observacionales como de intervención aleatorizados, en los cuales se evaluó la efectividad y la seguridad del ejercicio y la rehabilitación en pacientes con hipertensión pulmonar. Los tipos de ejercicios en los estudios variaron desde actividades aeróbicas de baja carga, ejercicios respiratorios y ejercicios de resistencia. El programa de ejercicio más utilizado fue el descrito por Mereles y col. En la mayoría de los casos el programa de rehabilitación fue iniciado dentro del ámbito hospitalario, y continuado luego de manera ambulatoria o en el domicilio. En cuanto a la presencia de sesgos, se consideró en general baja, destacándose sobre todo la presencia de sesgo de rendimiento, debido a no poder cegar la intervención a los pacientes y al personal de salud. Según los resultados generales, y ejercicio en los pacientes con hipertensión pulmonar fue claramente beneficioso. Se logró una mejoría promedio de la distancia recorrida caminada en 6 minutos de 64.75 metros. Esto es similar o más de lo que se ha logrado con tratamientos tales como el ambrisentán (39 metros a las 48 semanas en el estudio ARIES 2) o el treprostinil (23 metros a las 12 semanas). También se observó una notable mejoría del consumo de oxígeno pico, de 1.37 mL/min/kg. Además, se pudo verificar una mejoría significativa de la calidad de vida de los pacientes. Es notable, por otro lado, que el ejercicio logró su efecto por sobre el tratamiento médico completo, que había sido ya instaurado en la mayoría de los casos. Lo más destacable es lo seguro que fueron los programas de entrenamiento, con una incidencia de eventos adversos totales de 3.46%, de los cuales ninguno fue grave, como progresión de los síntomas, falla cardíaca o muerte. Esto demuestra que la hipertensión pulmonar ciertamente no es una contraindicación para el ejercicio supervisado.
Puede concluirse que los programas de rehabilitación y ejercicio muy probablemente tengan un efecto beneficioso agregado al de la medicación para hipertensión pulmonar, con una magnitud de efecto comparable o mayor, y que son muy seguros. Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de la existencia de varios estudios de pequeño tamaño positivos y con resultados coherentes, resaltados en este metanálisis, no existen estudios multicéntricos aleatorizados de gran tamaño que puedan dar mayor certeza sobre los efectos de esta intervención.