Autor del informe
 

María Luz Gunturiz Albarracín
Investigadora científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

A un año de pandemia por SARS-CoV2 y a pesar de los muchos estudios realizados para tratar de entender la patogénesis y manejo de la enfermedad, actualmente, no existe ningún tratamiento farmacológico específico, eficaz, seguro y 100% efectivo para el COVID-19 [1].Sin embargo, desde enfoques experimentales se han propuesto distintas opciones de medicamentos y sustancias como posibles tratamientos útiles. Entre ellas, se encuentra la cloroquina e hidroxicloroquina (empleado con o sin los antibióticos azitromicina o claritromicina)[2, 3] que son medicamentos típicamente empleados para el tratamiento de la malaria, el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide.Se ha descrito que en ensayos in vitro estos medicamentos muestran actividad frente al SARS-CoV-2 pero en ensayos clínicos hay evidencias controversiales sobre sus efectos. Es de

mencionar que la cloroquina no ha mostrado ser eficaz para tratar otros virus como influenza, dengue o Chikungunya en modelos animales o humanos [4]. Sin embargo, por el miedo, incertidumbre y angustia, el uso de estos medicamentos se popularizo generando más complicaciones a nivel clínico (incluyendo la muerte) además del agotamiento de estos fármacos a nivel mundial dejando a pacientes con malaria, lupus y artritis desprovistos de su tratamiento aumentando aún más el problema de salud pública. Además, de lo anterior, es de mencionar que estos medicamentos se han usado en diferentes dosis (casi siempre por encima de lo recomendado para el tratamiento de la malaria y el lupus); en estudios variados y en poblaciones muy diversas clasificadas como expuestas a COVID-19, positivas y en pacientes con varias comorbilidades, entre otras, complicando aún más el panorama y generando confusión a la hora de establecer los verdaderos riesgos y beneficios de estos medicamentos en el contexto de la pandemia [1, 5] De manera consensuada varios autores han publicado que en todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se analizaron los efectos de cloroquina e hidroxicloroquina hay un incremento significativo en la mortalidad en pacientes con COVID-19 [1, 5].
Finalmente, y de acuerdo con las evidencias presentadas es claro que el tratamiento con el fármaco antimaláricocloroquina o su análogo, la hidroxicloroquina (más azitromicina o claritromicina), no ofrece ningún beneficio a los pacientes con COVID-19 y si incrementa sus complicaciones, efectos adversos a nivel cardiovascular (como prolongación del intervalo QT, arritmias), trastornos neuropsiquiátricosgraves (agitación, insomnio, confusión, manía, alucinaciones, paranoia, depresión, catatonia, cuadros agudos de psicosis, intento de suicidio o suicidio consumado), hipoglucemia, trastornos digestivosy mortalidad [1-3; 6-8]. Dentro de las enseñanzas que deja esta pandemia se encuentra la necesidad del establecimiento de equilibrio entre la sensatez, la precaución y el rigor científico que permitan realizar ensayos y estudios clínicos con un alto nivel de calidad y seguridad permitiendo obtener resultados inequívocos y confiables, lo que impactaría en pacientes mejor atendidos, con menos riesgos de complicaciones y efectos adversos y por supuesto con menos riesgo de morir. Copyright © SIIC, 2021 Referencias
1. Axfors C, Schmitt AM, Janiaud P, Van't Hooft J, Abd-Elsalam S, Abdo EF, …, Hemkens LG. Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials. Nat Commun. 2021 Apr 15;12(1):2349. doi: 10.1038/s41467-021-22446-z. 2. Jennifer C.E.Lane MRCS y cols. Safety of hydroxychloroquine, alone and in combination with azithromycin, in light of rapid wide-spread use for COVID-19: a multinational, network cohort and self-controlled case series study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.08.20054551.
3. David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. https://www.cmaj.ca/content/early/2020/04/08/cmaj.200528 4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2.
5. Singh B, Ryan H, Kredo T, Chaplin M, Fletcher T. ¿Es útil la cloroquina o la hidroxicloroquina para tratar a las personas con covid-19 o para prevenir la infección en personas que han estado expuestas al virus?. 2021. Cochrane. https://www.cochrane.org/es/CD013587/INFECTN_es-util-la-cloroquina-o-la-hidroxicloroquina-para-tratar-las-personas-con-covid-19-o-para-prevenir.
6. Gunnell D, Appleby L, Arensman E, Hawton K, John A, Kapur N. Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry 2020 Published online April 21, 2020 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30171.
7. Gonzalez-Nieto JA; Costa-Juan E. Psychiatric symptoms induced by hydroxychloroquine. Lupus 2015 (24); 339-340.

Autor del informe
 

Paola C Prener
Bioquímica, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina

Claudia M Melillo
Bioquímica, Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

El abordaje multidisciplinario del cáncer infantil ha mejorado el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes, con impacto en la salud pública y psicosocial. Los niños y adolescentes que llegan a la edad adulta son susceptibles a la aparición de secuelas asociadas a los protocolos terapéuticos y factores individuales. Dentro de las endocrinopatías más frecuentes se encuentran los trastornos gonadales que se manifiestan por patologías puberales, insuficiencia gonadal y alteraciones de la fertilidad. Los tratamientos contra el cáncer pueden afectar a los testículos en todas las etapas de la vida.
Los autores del presente artículo original aportan resultados sobre la línea somática testicular, a través de un análisis transversal y longitudinal con seguimiento prolongado en el tiempo en niños prepuberales

y puberales con cáncer hematológico tratados con los esquemas terapéuticos estandarizados recomendados por el ALL IC-BFM 2002. La población evaluada incluyó pacientes pediátricos provenientes de dos Hospitales Públicos de la ciudad de Buenos Aires entre 2002 y 2015. Se clasificaron en dos subgrupos: niños menores a 10 años, y mayores a dicha edad al finalizar el tratamiento. Este punto de corte se asocia a la probabilidad del inicio del desarrollo puberal y a la actividad del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. Según Chemes HE (2001) la infancia se ha considerado clásicamente como una fase inactiva del desarrollo testicular, cuando en realidad, se caracteriza por una actividad intensa e inaparente.
En Los testículos prepúberes existe proliferación de células de Sertoli inmaduras, aumento en el número de células de Leydig y en el volumen testicular. El epitelio germinal del varón es más sensible a los efectos de la quimioterapia y la radioterapia que las células de Sertoli y Leydig. Un aspecto destacable del presente estudio radica en contar con datos sobre el impacto de los tratamientos oncológicos en patologías hematológicas malignas en niños y adolescentes. Los datos de la literatura provienen de extrapolaciones de adultos que han padecido cáncer durante la infancia.
Los biomarcadores utilizados para estimar daño y funcionalidad testicular se basan clásicamente en la cuantificación de las hormonas del eje hipotálamo- hipofiso-testicular y análisis del semen de ser factible. Grinspon RP y colaboradores, en el presente trabajo, analizaron datos demográficos, clínicos y de laboratorio aportados por las historias clínicas de los pacientes. El tamaño muestral incluyó 97 varones con rango etario comprendido entre 1,1 y 16,6 años al momento del diagnóstico e inicio del tratamiento. Dentro de los datos evaluados se incluyeron estadios de Tanner (desarrollo genital y vello púbico) y volumen testicular con orquidómetro de Prader; y datos de laboratorio endocrinológico: hormona anti-Mülleriana (AMH), gonadotrofinas (LH y FSH) y testosterona total (T). Los biomarcadores de la disfunción testicular directos e indirectos de la célula de Sertoli fueron AMH y FSH, y de células de Leydig testosterona y LH respectivamente. El descenso de AMH y T y el aumento de gonadotrofinas fueron expresados como valores absolutos o desvío estándar basado en rango de edad y estadio de Tanner según datos publicados por Grinspon RP y colaboradores (2011).
Los autores detectaron disfunción compensada de las células de Sertoli y Leydig con elevación leve a moderada de gonadotropinas durante la pubertad sin cambios relevantes en AMH y T. Los niveles normales de testosterona y LH durante el desarrollo puberal en la gran mayoría de los casos, revelan una resistencia de las células de Leydig a la terapia. En pre-púberes, los niveles de AMH se mantuvieron dentro de los rangos esperados indicando ausencia de gonadotoxicidad sin cambios en las gonadotrofinas. El seguimiento a largo plazo permitió identificar un subconjunto de pacientes con elevación transitoria de gonadotrofinas y normalización de sus niveles al finalizar el desarrollo puberal. Datos compatibles con disminución del volumen testicular fueron observados en las últimas etapas puberales. La medida de inhibina B y el estudio del semen permitirían determinar si la etiología de estos cambios responde a daño en la célula de Sertoli o en la línea germinal. Las limitaciones declaradas por los investigadores fueron la ausencia de datos para inhibina B, estudio del semen y carencia de seguimiento de algunos pacientes por cierre del estudio (previo a la entrada de la pubertad).
Los autores concluyen que los regímenes terapéuticos utilizados para el tratamiento de leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide y linfoma no-Hodgkin en niños y adolescentes participantes en este estudio, no causa hipogonadismo primario manifiesto. La disfunción testicular moderada quedaría compensada con un leve ascenso de las gonadotrofinas hipofisarias sin requerimiento, en general, de terapia de reemplazo androgénica. La mayoría de los niños tratados por cáncer cursan normalmente su pubertad con desarrollo de características sexuales secundarias y niveles normales de testosterona. Organismos internacionales sugieren el seguimiento del crecimiento y desarrollo puberal en esta población. Recomiendan la derivación a un endocrinólogo pediátrico a aquellos pacientes que no tengan signos de pubertad a los 14 años, o que muestren fracaso de la progresión de la misma.
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Dora E. Felipoff
Profesional de Planta, Hospital Córdoba, Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo escrito por Kasemsarm P, Iamphonrat T, y Boonchai Wsobre: La Dermatitis de Contacto Facial es Frecuente en Mujeres Jóvenes, es muy importante ya que esta patología tiene un impacto perjudicial tanto en lo personal, como en las relaciones sociales y por lo tanto en la calidad de vida.
Tal como lo destacan los autores, es muy relevante la historia clínica, indagando sobre los hábitos diarios de los pacientes y el examen físico, que orientan a las posibles causas y de esta forma incorporar a los test estandarizados antígenos específicos que están en contacto con el paciente.
La participación de los cosméticos, champú, colorantes y otras sustancias aplicadas directamente en la cara son incuestionables en esta patología, pero debemos recordar que la cara

es una de las localizaciones más frecuentes de dermatitis de contacto alérgica por estar constantemente expuesta a alérgenos del medio ambiente que pueden llegar por aplicación directa, o de forma indirecta, a través de las manos.
Los párpados son afectados debido a sus características morfológicas (piel demasiado fina), muchas personas tienden a friccionarlos con frecuencia y de esa forma sustancias que habitualmente están en las manos pueden ser la causa de sensibilización, como son las lacas de uñas, productos de limpieza, productos químicos utilizados en agricultura o floristería. Tiene alta incidencia los conservantes de colirios oculares, produciendo una dermatitis por arrastre.
Actualmente el reporte de dermatitis de contacto facial se ha incrementado por el uso de mascarillas y gafas en el contexto de la pandemia de COVID-19. Las complicaciones cutáneas se deben principalmente al efecto de hiperhidratación, fricción, ruptura de la barrera epidérmica y a reacciones de contacto por formas de aldehído. Las mascarillas N95 contienen formaldehído, las máscaras quirúrgicas formas de aldehído, metildibromoglutaronitrilo y otros conservantes, que son potentes desencadenantes de dermatitis de contacto.
Como lo recalcan los autores las pruebas epicutáneas o parch test están íntimamente vinculadas con el diagnóstico y evolución de la dermatitis de contacto. Es importante incorporar a los test estandarizados, alérgenos particulares en contacto con el paciente, teniendo en cuenta el lugar donde vive, la ocupación, productos cosméticos, hobbies, y los elementos que manipula, aunque fueran ocasionalmente.
Un concepto muy significativo de este trabajo es que un resultado positivo obliga a determinar su relevancia clínica.
El artículo enfatiza la importancia de realizar el diagnóstico etiológico ya que el manejo definitivo de la dermatitis de contacto es la identificación y la evitación de la causa subyacente. El pronóstico depende de la capacidad del paciente para evitar el alérgeno o irritante.
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María Agustina Miragaya
Médica, Instituto Médico Río Cuarto, Río Cuarto, Argentina

El mecanismo de acción de la ECA y sus efectos neuro humorales sobre la regulación cardiovascular ya son conocidos, como así también, el bloqueo de esta enzima con fines terapéuticos en hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el estudio PURE, publicado por The Lancet, nos aporta una nueva utilidad de esta enzima, a través del dosaje sérico de la misma. Los autores comprobaron que los niveles de ECA son un predictor de muerte cardiovascular, infarto, ACV, diabetes y muerte por todas las causas, independiente de los factores de riesgo clásico tales como el tabaquismo, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, etc. La solidez del artículo está basada en que fue un estudio prospectivo, de 9.4 años de seguimiento, que involucró a 27 países, con

un amplio rango etario y de condiciones subclínicas, lo que hacen que los resultados obtenidos sean aplicables a toda la población. Tuvieron en cuenta, además, que las mínimas diferencias de dosaje de ECA obtenidas en la población asiática, tenían relación con su índice de masa corporal y no estaba influido por otras variables. Realizaron además un subanálisis, en el que demostraron que el consumo de fármacos inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de la ECA, como así también betabloquenates y antagonistas cálcicos, muy frecuentemente utilizados en los pacientes cardiópatas, no influye en el resultado del dosajesérico de esta enzima; todos estos puntos, se convierten las fortalezas de este estudio.
A pesar de ser un estudio de más de 9 años de seguimiento, en el contexto de la pandemia que estamos atravesando, estudiaron la relación de la ECA con el SARS-CoV-2, ratificando que esta enzima facilita la entrada viral a las células; pero frente a las dudas sobre si se requiere o no suspender los antihipertensivos como los i ECA y los ARA2, concluyeron que no es necesario alterar los esquemas terapéuticos habituales de estos pacientes; a pesar de que son necesarios más ensayos clínicos para corroborarlo.
Si bien ya es conocida la importancia de esta enzima tanto a nivel fisiológico como terapéutico en personas con enfermedad cardiovascular, ahora se le agrega una nueva utilidad, que es el valor pronostico, como predictor independiente, de diabetes, infarto, ACV y mortalidad, lo que derivará posiblemente, en la incorporación del dosaje sérico de la ECA en los laboratorios de análisis rutinarios de nuestros pacientes, es pos de prevenir enfermedades cardiovasculares (que son la principal causa de mortalidad en el mundo) y mejorar las acciones terapéuticas dirigidas a evitar que estas enfermedades continúen progresando. A pesar de tener un futuro prometedor, no debemos olvidar la relación costo-beneficio de utilizar este método, según el medio en el que desarrollamos nuestra profesión.
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Autor del informe
 

Robert Cubas
Nédico, University of Miami, Florida, Miami, EE.UU.

Este meta análisis de la Universidad de Melbourne demuestra la importancia de los marcadores inflamatorios, especialmente de la Proteína C reactiva, la ferritina y el cociente Neutrófilo/Linfocitos, al momento del ingreso del paciente COVID-19, y su correlación pronostica de presentar un ECV (Evento Cardiovascular), dicho sea de paso, termino poco usado en la Argentina, reemplazado por el tan conocido ACV (Accidente Cerebrovascular).   Se han conocido casos no solo de ACV relacionado al COVID-19 sino que también se han reportado otras patologías de hipercoagulabilidad como la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar en pacientes con infección activa.   El COVID-19 hoy en día viene azotando al mundo con el conocido síndrome de distrés respiratorio agudo, sin embargo, día a día se vienen descubriendo otros

síndromes asociados al virus, como el citado en este artículo que pone en evidencia cuan poco se sabe sobre la enfermedad y cuantas aristas de virulencia tiene esta cepa de coronavirus. Y como el mundo globalizado, por primera vez, se convierte en un espectador activo del “trial and error” (traducido sería algo así como prueba y error, o de los errores se aprende) de la ciencia.   Volviendo al tema central del artículo, es alentador saber que solo del 0.9 al 5% de los casos confirmados con COVID-19 se presentan como un ACV, lo desalentador es que el 75% de ellos tiene una evolución desfavorable. Sin embargo es bueno saber que se pudo haber hecho más por esos pacientes, ya que en su mayoría, como relata el artículo en la conclusión (aunque no hay mención sobre ello en la sección de métodos), estos no fueron tratados adecuadamente (anticoagulación sistémica, trombolisis localizada y sistémica y trombectomia mecánica) Es interesante que marcadores usualmente ordenados en la guardia como la Proteína C reactiva y el citológico, exceptuando la ferritina, provean de una herramienta adicional al momento de evaluar pacientes con COVID-19 que manifiesten alteraciones neurológicas del tipo cerebro isquémico. Estos datos podrían dar el punta pie inicial para desarrollar en el futuro un score pronóstico de ACV en pacientes con SARS-CoV-2.
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