Autor del informe
Daniel Piskorz 
Director, Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico de Rosario, Rosario, Argentina

Las dificultades para alcanzar las metas terapéuticas en las enfermedades crónicas no transmisibles, particularmente las cardiovasculares y cardiometabólicas, son universalmente reconocidas en salud pública.^1,2 La adhesión al tratamiento a mediano y largo plazo es una de las variables más significativamente asociada con esos magros resultados.³ En este escenario, se han desarrollado múltiples estrategias con el objeto de revertir esta desalentadora perspectiva, tales como las terapias cognitivo-conductuales, la telesalud, o la terapia con combinaciones de fármacos en dosis fijas en un solo comprimidos o polipíldoras, entre otras.⁴
Análisis y proyecciones matemáticas posicionaron la polipíldora como una herramienta potencial para enfrentar y revertir los múltiples desafíos que implican el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. A la espera de los ensayos clínicos controlados que permitan conocer

con precisión los riesgos y beneficios de un tratamiento basado en una polipíldora en personas con alto riesgo cardiovascular o eventos cardiovasculares previos, múltiples estudios con diseños estadísticos innovadores han tratado de dar respuestas a estos interrogantes.⁵
El estudio Neptuno es uno de esos proyectos destinados a construir evidencia intermedia en un período de la historia en el que todavía se carecía de información sólida y contundente. Se trató de un estudio retrospectivo, que incluyó sujetos adultos de la base de datos BIG-PAC de España, con antecedentes de haber tenido un evento coronario o cerebral o enfermedad arterial periférica, que hubieran iniciado un tratamiento de prevención secundaria entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2018. Se construyeron cuatro cohortes de pacientes, los casos (cohorte 1), que recibían la polipíldora del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares CNIC (aspirina 100 mg, atorvastatina 20/40 mg y ramipril 2.5/5/10 mg); la cohorte 2, en la que los sujetos recibían los mismos medicamentos pero como monodrogas; la cohorte 3, en la que los pacientes recibían dosis equipotentes de fármacos que componen la polipíldora CNIC; y la cohorte 4, que recibía otros tipos de fármacos, ya sea en combinaciones fijas o no. Se analizaron 6454 pacientes durante un período de dos años desde el inicio de la polipíldora o el agregado del último fármaco en las otras tres cohortes.⁶
Tanto la presión arterial sistólica como diastólica se redujeron en las cuatro cohortes, pero los descensos fueron más significativos con la polipíldora CNIC: 14.1, 11.7, 10.4 y 10.4 mm Hg para la sistólica; y 4.4, 2.5, 2.1 y 1.2 mm Hg para la diastólica, de las cohortes 1 a 4, respectivamente (p < 0.001); alcanzando las metas terapéuticas < 130/80 mm Hg el 44.1%, 37.9%, 34.6% y 32.4%, respectivamente (p < 0.05 y p < 0.01). Al mismo tiempo, los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) también descendieron en todas las ramas, pero nuevamente, más significativamente en la cohorte polipíldora CNIC: 19.6, 12.9, 12.3 y 9.1 mg/dl, de las cohortes 1 a 4, respectivamente (p < 0.001); y el porcentaje de pacientes que alcanzó un nivel de LDLc inferior a 70 mg/dl fue 14.4%; 12.5%, 12.8% y 11.6% (p < 0.001), respectivamente. La frecuencia del punto final primario combinado fue 19.8% entre los pacientes que recibieron la polipíldora CNIC y 23.3%, 25.5% y 25.8% en las cohortes 2, 3 y 4, respectivamente (p < 0.001). El tiempo hasta la recurrencia del punto final combinado primario fue significativamente mayor en la cohorte 1 que en las 2, 3 y 4: 275 días, 249 días, 226 días, y 218 días, respectivamente. Comentarios
Los resultados del estudio Neptuno confirman las evidencias obtenidas en estudios previos relacionados con la mejoría en la adhesión al tratamiento o biomarcadores como presión arterial o perfil lipídico; sin embargo, limitaciones en su diseño conspiran para considerarlo suficiente evidencia en la prevención de eventos cardiovasculares para recomendar la indicación de esta herramienta en la prevención primaria y secundarias de la enfermedad cardiovascular.^7-9 El estudio Neptuno no es un ensayo clínico controlado, la herramienta más idónea para modificar o enriquecer actitudes médicas y toma de decisiones en la práctica médica rutinaria. La asignación a los grupos fue realizada mediante un puntaje de propensión apareado 1:1 siguiendo 23 variables preespecificadas, testeando la homogeneidad de las cohortes mediante un modelo de regresión logística, y si bien los autores refieren que esta metodología ha sido validada previamente y las características basales de las cuatro cohortes parecen comparables, no se pueden descartar la presencia de sesgos potenciales del estudio.
El estudio POLYCAP 3, publicado pocos meses antes de Neptuno, evaluó en una población en prevención primaria de moderado a alto riesgo cardiovascular los potenciales beneficios de una polipíldora conteniendo 40 mg de simvastatina, 100 mg de atenolol, 25 mg de hidroclorotiazida y 10 mg de ramipril, y en un diseño factorial 2 x 2 su asociación con aspirina 100 mg día. Este estudio presenta algunas limitaciones significativas. El comparador en todas las ramas fue placebo, vale decir que en una muestra en la que el 84% de los pacientes eran hipertensos la mitad de ellos fue asignada a placebo, al mismo tiempo que un 36% eran diabéticos y no recibían terapia con estatinas. Por otra parte, la frecuencia de abandono de la polipíldora fue muy elevada, llegando al tercio de la muestra a los 72 meses, no siendo cruzados mayoritariamente a estatinas o combinaciones de fármacos antihipertensivos. Con estas limitaciones, se observó una reducción en el límite de la significación estadística en el punto final primario con la polipíldora, con un hazard ratiode 0.79 (IC 95%: 0.63 a 1.0), y ausencia de beneficios con aspirina, hazard ratio 0.86 (IC 95%: 0.67 a 1.10). Por el contrario, sorprendentemente, la combinación de polipíldora con aspirina redujo significativamente el hazard ratioa 0.69 (IC 95%: 0.50 a 0.97).¹⁰
A diferencia de lo que ocurre en prevención primaria, la evidencia sobre los beneficios de la polipíldora en prevención secundaria es contundente. El ensayo clínico controlado SECURE ha contribuido significativamente para alcanzar estas conclusiones. Este estudio comparó en 2499 pacientes que habían tenido un infarto agudo de miocardio en los seis meses previos una polipíldora compuesta por aspirina 100 mg, ramipril 2.5, 5 o 10 mg y atorvastatina 20 o 40 mg versus un tratamiento convencional. El punto final primario compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ataque vascular cerebral no fatales, y necesidad de revascularización urgente se redujo significativamente con la polipíldora, hazard ratio 0.76 (IC 95%: 0.60 a 0.96); mientras que el punto final secundario compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ataque vascular cerebral no fatales mostró resultados en la misma dirección, hazard ratio 0.70 (IC 95%: 0.54 a 0.90). Sin lugar a dudas, el dato más robusto del estudio SECURE es la significativa reducción de la mortalidad cardiovascular: HR 0.67 (IC 95%: 0.47 a 0.97).¹¹
Conclusiones
Ensayos clínicos controlados en prevención secundaria, y en menor medida en prevención primaria, junto con estudios epidemiológicos y protocolos de investigación con una fuerte impronta de la metodología estadística como Neptuno, respaldan la indicación de la polipíldora como una valiosa herramienta terapéutica.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía
1. Koteseva K, De Backer D, De Bacquer D, et al. Lifestyle and impact on cardiovascular risk factor control in coronary patients across 27 countries: Results from the European Society of Cardiology ESC-EORP Euroaspire V Registry. Eur J Prev Cardiol 26:824-835, 2019.
2. Cigalini C, Hanna C, Largui R, et al. Prevención secundaria luego de intervenciones percutáneas. Rev Fed Arg Cardiol 39:35-40, 2010.
3. Vrijens B, Vincze G, Kristamto P, et al. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 336:1114-1117, 2008.
4. Piskorz D, Díaz-Barreiro LA, López Santi R, et al. Blood pressure telemonitoring and telemedicine for hypertension management-positions, expectations and feasibility of Latin-American practitioners. SURVEY carried out by several cardiology and hypertension societies of the Americas. Blood Press 31:236-244, 2022.
5. Wald NJ. Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80 %. BMJ 326:1419, 2003.
6. González-Juanatey JR, Cordero A, Castellano JM, et al. The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study. Int J Cardiol 361:116-123, 2022.
7. Thom S, Poulter N, Field J, et al. Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomized clinical trial. JAMA 310:918-929, 2013.
8. Castellano JM, Sanz G, Peñalvo JL, et al. A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project. J Am Coll Cardiol 64:2071-2082, 2014.
9. Muñoz D, Uzojie P, Reynolds. NC, et al. Polypill for cardiovascular disease prevention in an underserved population. Engl J Med 381:1114-1123, 2019.
10. Yusuf S, Joseph P, Dans A, et al. Polypill with or without aspirin in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 384:216-228, 2021.
11. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al; SECURE Investigators. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 387:967-977, 2022.

Autor del informe
Diego Costa 
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En las últimas décadas, han surgido muchas opciones terapéuticas efectivas para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Según un metanálisis reciente, con un tratamiento médico óptimo puede disminuirse la mortalidad con un hazard ratio (HR) de 0.39 e intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0.31 a 0.49.¹ Es decir, la mortalidad en el tiempo puede evitarse en más de la mitad de los pacientes tratados adecuadamente. Además, con el tratamiento con dispositivos, tales como desfibriladores implantables o resincronizadores, puede incrementarse ese beneficio.² Sin embargo, todavía quedan muchos desafíos. En particular, la existencia de insuficiencia mitral funcional moderada a grave, presente hasta en el 40% de estos pacientes, se asocia a un peor pronóstico con un

deterioro de la calidad de vida.³ La dilatación de las cavidades cardíacas que causa la insuficiencia mitral, se ve su vez agravada por la presencia de insuficiencia mitral, dando lugar a un ciclo vicioso difícil de detener. Hasta tiempos recientes, la única opción era la cirugía de reemplazo o reparación de la válvula, poco realizada debido a su elevada morbimortalidad. En el año 2018, se publicaron los resultados del estudio COAPT.⁴ En él se describieron los resultados de la utilización de un dispositivo de implante transcutáneo, que consiste en un pequeño broche que sujeta los extremos de la válvula afectada, cuyo nombre comercial es MitraClip. El hecho de poder implantarse sin necesidad de una cirugía abierta reduce drásticamente las complicaciones, y se demostró un beneficio a los 24 meses, con respecto al criterio de valoración primario de internaciones por insuficiencia cardíaca con un riesgo de complicaciones muy bajo. Recientemente, se dieron a conocer los resultados del seguimiento a 3 años de estos pacientes. El uso del MitraClip, para tratar la insuficiencia mitral de moderada a grave, se asoció con una reducción significativa de las internaciones por insuficiencia cardíaca, con un HR de 0.49 (p < 0.0001), y un número necesario a tratar (NNT) de 3. Lo que es más importante, redujo la mortalidad de 55.5% al 42.8%, con un HR de 0.67 y p = 0.001. Es decir, con tratar a 3 pacientes se evita una internación por año, y a los tres años la mortalidad se reduce en términos absolutos un 12.7%, al comparase con el tratamiento médico óptimo únicamente. Además, en un análisis preestablecido por protocolo, se llevó a cabo una comparación entre los pacientes que recibieron tratamiento con MitraClip luego de los 24 meses a pesar de estar en la rama de control contra los pacientes que no se cruzaron de rama. En total se trató de 53 pacientes de 138, un 38% de los que inicialmente habían sido asignado a solo tratamiento médico. Vale aclarar que, para atenuar el sesgo de sobrevida, se realizó un análisis de sobrevida dependiente del tiempo. Este análisis demostró que se redujo la muerte e internaciones por insuficiencia cardíaca incluso luego de demorar el tratamiento durante 24 meses. A pesar de estos resultados muy promisorios, todavía quedan interrogantes por resolver. La principal está dada por otro ensayo clínico de características similares, el MITRA-HF, en el cual no se observó un beneficio con el uso del mismo dispositivo.⁵ Una de las principales explicaciones a esta incongruencia puede explicarse porque en el estudio MITRA-HF los pacientes tenían un mayor volumen de fin de diástole (poco más de 190 ml) con respecto a los pacientes del COAPT (alrededor de 135 ml). A partir de esto surgió el concepto de “insuficiencia mitral desproporcionada”, queriendo decir que, si la gravedad de la insuficiencia predomina por sobre el grado de dilatación, el beneficio del tratamiento con MitraClip será mayor. Este concepto es sin dudas interesante, pero todavía no se encuentra claramente comprobado como criterio para definir el tratamiento a priori. Finalmente, existen otros dispositivos además del MitraClip que se encuentran en evaluación. Recientemente el dispositivo PASCAL demostró no ser inferior al MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional y riesgo quirúrgico prohibitivo.⁶
En conclusión, existe evidencia de que el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral funcional moderada a grave puede ser muy beneficioso, pero al mismo tiempo la selección adecuada de los pacientes es fundamental para evitar riesgos y costos innecesarios. Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas: Tromp J, Ouwerkerk W, Voors AA. y col. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84. doi: 10.1016/j.jchf.2021.09.004. Epub 2021 Dec 8. Erratum in: JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):295-296. PMID: 34895860.
Spartalis M, Nakajima K, Zweiker D, Spartalis E, Iliopoulos DC, Siasos G. Contemporary ICD Use in Patients with Heart Failure. CardiolTher. 2021 Dec;10(2):313-324. doi: 10.1007/s40119-021-00225-7. Epub 2021 Jun 15. PMID: 34129228; PMCID: PMC8555039.
Sannino A, Smith RL II., Schiattarrella GG, y col. Survival and cardiovascular outcomes of patients with secondary mitral regurgitation: a metaanalysis of 53 studies. JAMA Cardiol 2017;2: 1130–9.
Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, y col. Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 2018;379:2307–18.
Obadia JF, Messika-Zeitoun D, Mewton N, y col. MITRA-FR Investigators. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2297-2306. doi: 10.1056/NEJMoa1805374. Epub 2018 Aug 27. PMID: 30145927.
Lim DS, Smith RL, Hausleiter J, y col. CLASP IID Pivotal Trial Investigators. Randomized Comparison of Transcatheter Edge-to-Edge Repair for Degenerative Mitral Regurgitation in Prohibitive Surgical Risk Patients. JACC Cardiovasc Interv. 2022 Dec 26;15(24):2523-2536. doi: 10.1016/j.jcin.2022.09.005. Epub 2022 Sep 17. PMID: 36121247.

Autor del informe
Marcelo Gabriel Medina 
Universidad Nacional del Nordeste, Resistencia, Argentina

La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es una forma grave de psoriasis asociada a hallazgos sistémicos, cuyas complicaciones pueden comprometer la vida del paciente. Es una entidad infrecuente, no se conoce su etiología. La PPG puede ser clasificada clínicamente en 3 tipos, según el modo de instalación: aguda, subaguda y crónica. Todas estas formas comparten la aparición de pústulas sobre una lesión eritematosa, son estériles y visibles; además, se presenta con o sin síntomas sistémicos de dolor, fiebre, malestar general, fatiga y manifestaciones extracutáneas, como artritis y colangitis neutrofílica. La forma más común es la forma aguda, también llamada psoriasis de Von Zumbusch. Hay una gran necesidad, no cubierta, en cuanto a tratamientos que puedan resolver de manera rápida y eficaz los síntomas de

los brotes de PPG. Estos brotes tienen un impacto significativo en la calidad de vida y pueden conducir a la hospitalización con complicaciones de riesgo vital, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y sepsis. La mortalidad oscila entre el 2 y el 16 %. No hay terapias aprobadas para la enfermedad en los Estados Unidos o Europa, y el manejo ha incluido ciclosporina, retinoides, metotrexato y agentes biológicos. El papel de la vía de la interleucina-36 en la PPG está respaldado por el hallazgo de mutaciones de pérdida de función en el gen antagonista del receptor de la interleucina-36 (IL36RN) y genes asociados (CARD14, AP1S3, SERPINA3 y MPO) y por la sobreexpresión de interleucina-36 citocinas en lesiones cutáneas con PPG.
Se observaron mejoras clínicas con spesolimab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la interleucina 36, en un estudio abierto de fase 1 en el que participaron 7 pacientes que presentaban un brote de PPG. En el presente artículo: Trial of Spesolimab for Generalized Pustular Psoriasis, el ensayo de fase 2, hace referencia a que se asignaron aleatoriamente a pacientes con un brote de PPG en una proporción de 2:1 para recibir una dosis intravenosa única de 900 mg de spesolimab o placebo. Los pacientes de ambos grupos podían recibir una dosis abierta de spesolimab el día 8, una dosis abierta de spesolimab como medicación de rescate después del día 8, o ambas, y se les dió seguimiento hasta la semana 12. El criterio principal de valoración fue psoriasis pustulosa generalizada por evaluación global del médico (PPGEGM), subpuntuación de pústulas de 0 (rango, 0 [sin pústulas visibles] a 4 [pústulas graves]) al final de la semana 1. El punto final secundario clave fue una puntuación total de PPGEGM de 0 o 1 (clara o piel casi clara) al final de la semana 1; las puntuaciones varían de 0 a 4, y las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad de la enfermedad.
En este ensayo participaron un total de 53 pacientes: 35 fueron asignados para recibir spesolimab y 18 para recibir placebo. Al inicio del estudio, el 46% de los pacientes del grupo de spesolimab y el 39 % de los del grupo de placebo tenían una puntuación secundaria de pustulación de PPGEGM de 3, y el 37 % y el 33 %, respectivamente, tenían una puntuación secundaria de pustulación de 4. Al final de la semana 1, un total de 19 de 35 pacientes (54 %) en el grupo de spesolimab tuvieron una subpuntuación de pustulación de 0, en comparación con 1 de 18 pacientes (6%) en el grupo de placebo (diferencia, 49 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95%), [IC] 21 a 67; P<0,001). Un total de 15 de 35 pacientes (43%) tuvo una puntuación total de PPGEGM de 0 o 1, en comparación con 2 de 18 pacientes (11%) en el grupo de placebo (diferencia, 32 puntos porcentuales; IC del 95 %, 2 a 53; P=0,02). Se informaron reacciones al fármaco en 2 pacientes que recibieron spesolimab, en 1 de ellos concurrentemente con una lesión hepática inducida por fármacos. Entre los pacientes asignados al grupo de spesolimab, se produjeron infecciones en 6 de 35 (17%) durante la primera semana; entre los pacientes que recibieron spesolimab en cualquier momento del ensayo, se produjeron infecciones en 24 de 51 (47%) en la semana 12. Se detectaron anticuerpos antifármaco en 23 de 50 pacientes (46%) que recibieron al menos una dosis de spesolimab. Lo cual indica que a las 12 semanas del ensayo, 53 pacientes en brote de PPG, fueron tratados con una sola dosis intravenosa de spesolimab o placebo. La mayoría de los pacientes al comienzo del ensayo tenían una densidad alta o muy alta de pústulas y una calidad de vida deteriorada. Los resultados después de una semana demostraron que: el 54% de los pacientes tratados con spesolimab quedaron completamente libres de pústulas visibles en comparación con el 6% de los tratados con placebo. El 43% de los pacientes tratados con spesolimab mostraron un aclaramiento completo o casi completo de la piel en comparación con el 11% de los del grupo de placebo. El aclaramiento de las pústulas y de la piel continuó a lo largo del estudio. Este aclaramiento estuvo acompañado de mejoras clínicamente relevantes en la calidad de vida y síntomas como el dolor y la fatiga, en comparación con el placebo. A lo largo de las 12 semanas de duración del estudio, las tasas de infecciones no graves fueron más altas en el grupo tratado con el fármaco biológico en estudio en comparación con el grupo de placebo, sin un patrón con respecto al agente patógeno o a los órganos afectados. Sin embargo 2 pacientes notificaron tener reacciones a medicamentos, con eosinofilia y síntomas sistémicos.
Copyright © SIIC, 2022

Autor del informe
Diego Picchio 
Coordinador del Departamento de Cardiología, Instituto Polumedyc, Santa Rosa, Argentina

El tratamiento eficaz de la presión arterial (PA) alta representa una estrategia clave para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares relacionadas con la hipertensión, principalmente el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, a pesar de que estos conceptos están bien establecidos, la hipertensión sigue estando mal controlada en todo el mundo. La terapia con un solo fármaco, incluso cuando se titula a dosis máxima, es, en el mejor de los casos, solo moderadamente eficaz para normalizar la PA en la hipertensión en estadio I o II y representa a la mayoría de la población hipertensa de la actualidad, lo cual es un problema que debe abordarse más allá de las consideraciones estrictamente clínicas y fisiopatológicas. De acuerdo con esto, y según

lo presentado en el artículo, “Las Combinaciones en Dosis Fijas para Tratar la Hipertensión”, consideramos 3 matices que deben resaltarse: El tiempo: en el control de la PA es de trascendental importancia, como lo marca el estudio VALUE, donde se resalta la necesidad de un rápido control, dado que el grupo mejor controlado (amlodipina) presentó menor riesgo de eventos entre el inicio del estudio y a los 3 meses. La terapia de combinación de dosis fija reduce con éxito la PA porque dos fármacos bloquean diferentes vías efectoras, cada uno de los cuales actúa normalmente en un sitio diferente.  Efectos adversos: dos fármacos pueden controlar mejor la actividad del sistema contrarregulador. Por lo tanto, el patrón de efectos adversos también difiere con la terapia de combinación de dosis fija, en parte porque generalmente se administra menos fármaco. Además, un componente de una terapia de combinación de dosis fija puede contrarrestar de manera eficaz la tendencia del otro a producir efectos adversos.
adhesión terapéutica: solo el 25% aproximadamente de los pacientes cuando salen de la consulta médica respetan el tratamiento indicado. Por lo que atacar la adhesión terapéutica sobre a base de combinar dos fármacos en un mismo comprimido es una herramienta alentadora.
Por lo tanto, el uso de combinaciones, se caracteriza por tasas más bajas de efectos secundarios relacionados con los medicamentos, mejor cumplimiento y adhesión terapéutica a los regímenes antihipertensivos prescritos que pueden contribuir a mejorar el control de la presión arterial y reducir las interrupciones de los antihipertensivos.
Estudios recientes han demostrado que las combinaciones de tres fármacos son muy eficaces, seguras y bien toleradas por los pacientes. Con la debilidad estadística principal de una baja recolección de pacientes, por lo tanto, es una fortaleza no menor de este ensayo que debe destacarse, siendo el estudio observacional con un muestreo importante, y entregando resultados positivos, para inclinarnos hacia el uso decombinación en dosis fijas. Son dos posturas las que deberíamos tomar, en primer lugar, seleccionar combinaciones a dosis fijas buscando lograr un control más rápido y mejor en términos numéricos ya que está fuertemente establecido que a mejor control de la presión arterial menor mortalidad. En segundo lugar, y no por ello menos importante, utilizar los resultados alentadores de este ensayo, para la conformación de estudios experimentales para lograr así obtener resultados con mayor peso estadístico. Copyright © SIIC, 2022

Autor del informe
Eduardo Quinteros 
Clínica Mayo, Bell Ville, Argentina

La miocarditis es una afección poco frecuente de etiología y presentación variada. En la actualidad, debido a la disponibilidad de diagnóstico con resonancia magnética cardíaca, su incidencia se ha incrementado (estimada entre 9.5 a 14.4 casos/100 000 individuos), afectando particularmente a varones jóvenes de 20 a 40 años, de los cuales la mayoría evolucionará sin mayores eventos aunque con un potencial de complicaciones que incluyen: fallo cardíaco agudo, arritmias ventriculares potencialmente fatales y bloqueos auriculoventriculares de diferente grado. Con incidencia variable, algunos pacientes no se recuperarán del fallo cardíaco agudo inicial y continuarán o progresarán a un cuadro de insuficiencia cardíaca crónica con necesidad de tratamientos avanzados o transplante cardíaco e incremento en la mortalidad. Por otro lado la miocarditis es causa

subyacente en el 0,5-4% de los casos de insuficiencia cardíaca.¹ Los doctores Chimenti, Russo y Frustaci² presentan en su publicación los resultados, a largo plazo, de la terapia inmunosupresora en miocarditis no virales con el protocolo Tailored IMmunosuppression in virus-negative Inflammatory Cardiomyopathy (TIMIC), aportando una valiosa información para la toma de decisiones en el subgrupo de pacientes afectados por miocarditis con persistencia de disfunción miocárdica. En el estudio original,² 85 pacientes con miocardiopatía inflamatoria crónica negativa para virus, que recibieron inicialmente tratamiento inmunosupresor con prednisona y azatioprina, durante 6 meses, tuvieron una mejoría de la función cardiaca en un 88% de los casos con tratamiento activo durante el estudio, en comparación con ninguno de los pacientes en el grupo de placebo; en el nuevo estudio los pacientes fueron evaluados a largo plazo (hasta 20 años) con un cohorte de control de pacientes no tratados con el protocolo TIMIC y seguidos durante un período comparable de tiempo. El objetivo primario de evaluación, con una combinación de riesgo de muerte cardiovascular y de trasplante de corazón, fue significativamente mayor en los pacientes del grupo no tratado. Los pacientes que recibieron tratamiento inmunosupresor mostraron, a largo plazo, una persistente mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y una menor necesidad de tratamientos con desfibrilador cardioversor implantable, con una incidencia de recurrencia de miocarditis similar entre ambos grupos; dicha mejoría fue mayor, en pacientes con recurrencia de miocarditis y que inicialmente recibieron inmunosupresión, la reiteración del tratamiento probó ser nuevamente altamente efectiva.³
Los resultados del estudio son muy concluyentes, suministrando evidencia y poniendo en contexto el rol del tratamiento inmunosupresor en miocarditis no virales. Sin embargo, el estudio y el tratamiento aplicado requirieron efectuar biopsia endomiocárdica a todos los pacientes con análisis genómico de las muestras, a fin de descartar miocarditis virales, lo que representa de algún modo una limitante para aplicar inmunosupresión a muchos de los pacientes que eventualmente se podrían beneficiar de un tratamiento efectivo a largo plazo, de relativo bajo costo y duración, debido a la poca utilización/disponibilidad de biopsia endomiocárdica en la práctica clínica.¹ En este sentido, ante los significativos hallazgos del trabajo comentado, y la elevada morbimortalidad del paciente que evoluciona a la insuficiencia cardíaca, en los pacientes con diagnóstico de miocarditis clínicamente sospechada (sociedad Europea de Cardiología),¹ se puede utilizar la estratificación de riesgo propuesta por un consenso de expertos⁴ que permitiría con datos clínicos, presencia y tipo de arritmias, ecocardiograma y resonancia magnética cardíaca, clasificar a los pacientes como de riesgo alto o intermedio, los que de manera fundamentada podrán ser sometidos a biopsia endomiocárdica y análisis genómico viral de las muestras obtenidas, a fin de poder ofrecerles un tratamiento inmunosupresor como el del protocolo TIMIC, útil para el subgrupo de pacientes afectados por miocarditis no virales que evolucionan con fallo cardíaco persistente, y que en el presente estudio demuestra su eficacia a largo plazo e incluso ante la recurrencia de inflamación miocárdica.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias bibliográficas 1- Basso C. Myocarditis. NEngl J Med 2022; 387:1488-1500.
2-Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J 2009; 30:1995–2002 3- Chimenti C, Russo MA, Frustaci A. Immunosuppressive therapy in virus-negative inflammatory cardiomyopathy: 20-year follow-up of the TIMIC trial. European Heart Journal, Volume 43, Issue 36, 21 September 2022, Pages 3463–3473 4-Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, y col. Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an expert consensus document. CircHeartFail2020;13(11):e007405-e007405.