Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados

dispuestos por fecha de ingreso a SIIC

Informe

Autor del informe original
X Wang
Institución: Ningbo University,
Ningbo China
Interacciones Beneficiosas entre Flora Intestinal y Sistema Inmunitario
En la actualidad ha habido dos grandes progresos en el campo de la regulación inmunitaria por parte de la microbiota intestinal. En primer lugar, se ha demostrado que los microbios intestinales regulan el microambiente del huésped. Por otro lado, la composición de la microbiota y de sus productos metabólicos tiene un impacto considerable en la respuesta inmune y las enfermedades asociados.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169839

Comentario

Autor del informe

Ana Irene Corominas
Bioquímica, Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Buenos Aires, Haedo, Argentina

El abordaje teórico para resolver temáticas complejas requiere que la capacidad de estudio e interpretación esté a un nivel similar a la dificultad de la cuestión a analizar, tal fue el caso de la relación entre la microbiota y el hombre.
Si bien se conoce hace décadas que coexistimos con una flora bacteriana, cuya presencia es necesaria en sitios específicos (y no en otros), y que ese balance está cuidado por el sistema inmune, llevó mucho tiempo identificar que no se trata de ponerle nombre a cada bacteria que integra esa “flora normal” si no estudiar qué vías metabólicas son las necesarias en ése espacio en particular.
Es así como la descripción de cada ecosistema normal (y por ende la consecuente definición de disbiosis),

a pesar de depender de cada población, en relación a su dieta y hábitos higiénicos culturales, utilización de antibióticos, etc., implica el mantenimiento de vías metabólicas específicas necesarias para el propio funcionamiento de cada órgano o sistema en particular. Aunque la proporción está discutida, queda claro que son más las células bacterianas que las eucariotas en cada cuerpo humano, y que esto tiene una funcionalidad operativa relacionada con nuestra fisiología normal y nuestro metabolismo.
En esta última década comenzamos a conocer que, además de tener órganos estériles y órganos colonizados, estas colonizaciones son estables, compuestas por grupos bacterianos (o cadenas metabólicas) específicas. Un desorden a este nivel (disbiosis, cambio en las especies o en las proporciones de las especies) o una pérdida de la flora (causada por ejemplo por el uso de antibióticos) conduce a algún tipo de desarreglo o incluso alguna patología (producida por el sobre crecimiento de alguna población bacteriana en particular, o la sobre infección por alguna bacteria patógena), o algún tipo de disfunción, por ejemplo la malabsorción de tal o cual molécula, sea ella nutriente o fármaco terapéutica.
De hecho, un desbalance de flora puede ser el indicador de estrés del órgano estudiado, o de un órgano distal, ya que se ha demostrado que existen similitudes o conexiones entre microbiotas de distintos órganos o sistemas. Por ejemplo, la descripción del balance del contenido bacteriano vaginal (que de hecho está compuesto por bacterias que apenas logramos cultivar) provee información acerca del estatus endocrinológico e inclusive de la evolución del embarazo de la paciente estudiada.
En particular, si estudiamos la relación entre la microbiota intestinal y el huésped, nos encontramos con un mecanismo de regulación de la inmunidad innata y adquirida, tanto a nivel de la barrera epitelial como a nivel de la maduración y selección de las células inmunológicas. Aunque también tiene un rol en la salud del sistema nervioso central, en cuanto a patologías psiquiátricas, alteraciones del sueño, neurológicas o neurodegenerativas.
La salud de la microbiota intestinal, en cuanto a su relación con el sistema inmunitario, tiene impacto en mecanismos de alergia, en el surgimiento de tumores; también la inflamación concomitante influye en los sistemas de absorción y puede redundar en la proliferación de procesos malignos.
El diagnóstico de un desbalance en la microbiota intestinal requiere un abordaje terapéutico: en ese sentido el rol de los probióticos se vuelve central. El tratamiento con probióticos, si bien es conocido y utilizado por culturas milenarias, ahora adquiere una relevancia en el ámbito científico y su translación correspondiente al ámbito clínico.
Si bien los mecanismos de la mejora en la salud observada ante la utilización de los probióticos aún están en fase de descripción y estudio, la relación entre esta mejoría, y la mejor manera de administración, en cuanto a tiempo, cantidad y calidad va a generar una mejora sustancial para la salud de los individuos y también una profundización en el conocimiento de los mecanismos de interrelación entre nuestras células eucariotas y nuestros huéspedes procariotas.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

microbiota intestinal, probióticos, inmunidad, alergia alimentaria, animales libres de gérmenes

Especialidades

Informe

Autor del informe original
MG Lebwohl
Institución: Icahn School of Medicine at Mount Sinai,
Nueva York EE.UU.
Eficacia de Spesolimab para la Psoriasis Pustular Generalizada
En el presente estudio clínico aleatorizado de fase II con pacientes con psoriasis pustular generalizada (PPG), el inhibidor del receptor de la IL-36, spesolimab, se asoció con mayor remisión de las lesiones cutáneas a la semana, aunque a expensas de riesgo aumentado de infecciones y reacciones sistémicas a drogas. Se requieren estudios a mayor escala y de más duración para establecer conclusiones firmes en relación con los riesgos y los beneficios de esta forma de tratamiento para pacientes con PPG.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170179

Comentario

Autor del informe

Marcelo Gabriel Medina
Dermatólogo e Infectólogo, Docente investigador, Universidad Nacional del Nordeste, Medicina Tropical, Chaco, Resistencia, Argentina

La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es una forma grave de psoriasis asociada a hallazgos sistémicos, cuyas complicaciones pueden comprometer la vida del paciente. Es una entidad infrecuente, no se conoce su etiología. La PPG puede ser clasificada clínicamente en 3 tipos, según el modo de instalación: aguda, subaguda y crónica. Todas estas formas comparten la aparición de pústulas sobre una lesión eritematosa, son estériles y visibles; además, se presenta con o sin síntomas sistémicos de dolor, fiebre, malestar general, fatiga y manifestaciones extracutáneas, como artritis y colangitis neutrofílica. La forma más común es la forma aguda, también llamada psoriasis de Von Zumbusch. Hay una gran necesidad, no cubierta, en cuanto a tratamientos que puedan resolver de manera rápida y eficaz los síntomas de

los brotes de PPG. Estos brotes tienen un impacto significativo en la calidad de vida y pueden conducir a la hospitalización con complicaciones de riesgo vital, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y sepsis. La mortalidad oscila entre el 2 y el 16 %. No hay terapias aprobadas para la enfermedad en los Estados Unidos o Europa, y el manejo ha incluido ciclosporina, retinoides, metotrexato y agentes biológicos. El papel de la vía de la interleucina-36 en la PPG está respaldado por el hallazgo de mutaciones de pérdida de función en el gen antagonista del receptor de la interleucina-36 (IL36RN) y genes asociados (CARD14, AP1S3, SERPINA3 y MPO) y por la sobreexpresión de interleucina-36 citocinas en lesiones cutáneas con PPG.
Se observaron mejoras clínicas con spesolimab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la interleucina 36, en un estudio abierto de fase 1 en el que participaron 7 pacientes que presentaban un brote de PPG. En el presente artículo: Trial of Spesolimab for Generalized Pustular Psoriasis, el ensayo de fase 2, hace referencia a que se asignaron aleatoriamente a pacientes con un brote de PPG en una proporción de 2:1 para recibir una dosis intravenosa única de 900 mg de spesolimab o placebo. Los pacientes de ambos grupos podían recibir una dosis abierta de spesolimab el día 8, una dosis abierta de spesolimab como medicación de rescate después del día 8, o ambas, y se les dió seguimiento hasta la semana 12. El criterio principal de valoración fue psoriasis pustulosa generalizada por evaluación global del médico (PPGEGM), subpuntuación de pústulas de 0 (rango, 0 [sin pústulas visibles] a 4 [pústulas graves]) al final de la semana 1. El punto final secundario clave fue una puntuación total de PPGEGM de 0 o 1 (clara o piel casi clara) al final de la semana 1; las puntuaciones varían de 0 a 4, y las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad de la enfermedad.
En este ensayo participaron un total de 53 pacientes: 35 fueron asignados para recibir spesolimab y 18 para recibir placebo. Al inicio del estudio, el 46% de los pacientes del grupo de spesolimab y el 39 % de los del grupo de placebo tenían una puntuación secundaria de pustulación de PPGEGM de 3, y el 37 % y el 33 %, respectivamente, tenían una puntuación secundaria de pustulación de 4. Al final de la semana 1, un total de 19 de 35 pacientes (54 %) en el grupo de spesolimab tuvieron una subpuntuación de pustulación de 0, en comparación con 1 de 18 pacientes (6%) en el grupo de placebo (diferencia, 49 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95%), [IC] 21 a 67; P<0,001). Un total de 15 de 35 pacientes (43%) tuvo una puntuación total de PPGEGM de 0 o 1, en comparación con 2 de 18 pacientes (11%) en el grupo de placebo (diferencia, 32 puntos porcentuales; IC del 95 %, 2 a 53; P=0,02). Se informaron reacciones al fármaco en 2 pacientes que recibieron spesolimab, en 1 de ellos concurrentemente con una lesión hepática inducida por fármacos. Entre los pacientes asignados al grupo de spesolimab, se produjeron infecciones en 6 de 35 (17%) durante la primera semana; entre los pacientes que recibieron spesolimab en cualquier momento del ensayo, se produjeron infecciones en 24 de 51 (47%) en la semana 12. Se detectaron anticuerpos antifármaco en 23 de 50 pacientes (46%) que recibieron al menos una dosis de spesolimab. Lo cual indica que a las 12 semanas del ensayo, 53 pacientes en brote de PPG, fueron tratados con una sola dosis intravenosa de spesolimab o placebo. La mayoría de los pacientes al comienzo del ensayo tenían una densidad alta o muy alta de pústulas y una calidad de vida deteriorada. Los resultados después de una semana demostraron que: el 54% de los pacientes tratados con spesolimab quedaron completamente libres de pústulas visibles en comparación con el 6% de los tratados con placebo. El 43% de los pacientes tratados con spesolimab mostraron un aclaramiento completo o casi completo de la piel en comparación con el 11% de los del grupo de placebo. El aclaramiento de las pústulas y de la piel continuó a lo largo del estudio. Este aclaramiento estuvo acompañado de mejoras clínicamente relevantes en la calidad de vida y síntomas como el dolor y la fatiga, en comparación con el placebo. A lo largo de las 12 semanas de duración del estudio, las tasas de infecciones no graves fueron más altas en el grupo tratado con el fármaco biológico en estudio en comparación con el grupo de placebo, sin un patrón con respecto al agente patógeno o a los órganos afectados. Sin embargo 2 pacientes notificaron tener reacciones a medicamentos, con eosinofilia y síntomas sistémicos.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

spesolimab, psoriasis pustular generalizada

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Caballero-Villarraso
Institución: Clinical Analyses Service,
Còrdoba España
Terapia de Reemplazo Hormonal en Niños con Deficiencia de Hormona de Crecimiento: Impacto sobre el Perfil Inmunológico
El presente estudio demostró cambios en los perfiles inmunológicos celulares y humorales en niños con deficiencia de hormona de crecimiento que fueron tratados con esta hormona recombinante. La relevancia clínica no parece ser evidente a corto o mediano plazo, pero se desconoce el impacto que podría tener a largo plazo.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168987

Comentario

Autor del informe

Paola Claudia Prener
Bioquímica, Bioquímica de planta permanente, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, Endocrinología, Buenos Aires, La Plata, Argentina

Claudia M Melillo
Bioquímica, Bioquímica de planta permanente, Instituto Médico Mater Dei, Endocrinología, Buenos Aires, La Plata, Argentina

Existen numerosas publicaciones en la literatura científica que demuestran la relación entre la hormona de crecimiento (GH) - el factor de crecimiento insulino-simil tipo 1 (IgF-1) y el desarrollo y función del sistema inmune. Los autores del artículo Hormone Replacement Therapy in Children with Growth Hormone Deficiency: Impact on Immune Profile analizan los efectos de la terapia con GH recombinante sobre el perfil inmunológico celular y humoral, en una población pediátrica española con diagnóstico de déficit de Hormona de crecimiento (excluyendo otras causas de baja estatura). Para el diagnóstico utilizaron las directrices de Growth Hormone Research Society 2000. Evaluaron el perfil inmunológico en células y niveles humorales. Con respecto a la inmunidad celular, estudiaron: recuento celular y

fórmula leucocitaria (total de linfocitos, monocitos y neutrófilos) y subpoblaciones linfocitarias (relación CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD19+ y células natural killer-NK). Para la evaluación de la inmunidad humoral, midieron los niveles de inmunoglobulinas circulantes (IgM, IgG e IgA); inhibidor de C1 y los complementos séricos C3 y C4. Además dosaron los niveles de IGF-1 y la proteína transportadora del factor del crecimiento insulino-simil 3(IGFBP-3). Caballero-Villarraso y col. (2019) estudiaron 71 niños con déficit de GH, con edades comprendidas entre 5-17 años (promedio 12). En una primera instancia, fase retrospectiva, se comparó el perfil inmunológico entre niños en tratamiento con GH subcutánea (casos) vs un grupo naive de tratamiento (controles); y otra segunda fase, prospectiva, los niños que fueron grupo control reciben terapia con GH y son reevaluados luego de 6 meses de tratamiento.
En la fase retrospectiva, no encuentran diferencias significativas en la inmunidad humoral, sin embargo en la inmunidad celular observaron cambios (aunque no significativos)y un incremento del número de los monocitos en los pacientes tratados.En la segunda fase (prospectiva), no hubo diferencias significativas en el complemento, peroobservaron un ligero descenso de las subpoblaciones linfocitarias eIgA, y descenso significativo de IgG e IgM, con incremento solo de IGF-1 y del recuento de monocitos. Las limitaciones de este estudio, según refieren los autores, sería el tiempo de seguimiento en la fase prospectiva, ya que la valoración a los 6 meses no sería suficiente para reflejar el rol de GH sobre el sistema inmunológico, y la falta de categorización según estadio puberal que influiría sobre el proceso de maduración del sistema inmune. La acción efectiva del tratamiento con GH incrementó los niveles de IGF-1 y su proteína transportadora.
La modificación en el recuento de monocitos en estos pacientes ha sido un hallazgo sin precedentes en la literatura, sin embargo, aclaran los autores, en ningún caso este aumento ha excedido el límite superior del rango de normalidad. Esta observación está avalada por estudios in vitroque documentan que GH estimularía la serie monocítica. Finalmente, el seguimiento de estos pacientes de forma protocolizada, continuando con estos estudios, permitiría avanzar sobre el impacto a largo plazo de la terapia con GH recombinante humana.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

sistema del complemento

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Pujol
Institución: University of Montpellier,
Montpellier Francia
Análisis Genético para Mejorar el Manejo del Cáncer
Este artículo tiene el objetivo de desarrollar una guía clínica de testeo de BRCA mediante una metodología combinada de revisión bibliográfica, evaluación de expertos y evaluación de modelos de riesgo.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166853

Comentario

Autor del informe

Blanca R Gil
Pediatra, Hospital de Niños "Dr. Jose Manuel De Los Rios", Caracas, Venezuela

Las mutaciones desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer, ocasionando que una célula en división aumente en número excesivamente. Los genes BRCA1 y BRCA2, son de gran tamaño y tienen como función principal mantener la integridad de los cromosomas, reparando las rupturas de doble cadena del ADN. Cada persona hereda dos copias de cada uno de estos genes: una de la madre y una del padre.
Entre el 5 % y el 10% de los cánceres están relacionados con una mutación heredada, siendo la mayoría de estos esporádicos. Otros tipos de cáncer pueden ocurrir de manera adquirida por causas externas (tabaquismo, radiaciones, etc.).
Los cambios en los genes BRCA1 y BRCA2 se asocian con la aparición de cáncer de mama, ovario y páncreas.

La predisposición genética para esto tipos de cánceres suele ser precoz, 40 a 45 años de edad, en familias donde existe alta incidencia de cáncer.
Según la denominación de la mutación en el gen hay mayor susceptibilidad al desarrollo de un tipo de cáncer: BRCA1 y BRCA2 para cáncer mama y ovario, MLH1, MSH6 y MSH2 cáncer de colon no polipósico, gen RET para cáncer medular de tiroides, gen CDH1 para cáncer gástrico difuso y el gen RB1 para retinoblastoma.
En el cáncer de mama un tercio de las mutaciones ocurre en el gen BRCA1, comúnmente en la premenopausia, alrededor de los 42 años de edad con una tasa de incidencia de 30% en la mama contralateral y otro tercio en el gen BRCA2 vinculada al cáncer mamario masculino. La tasa de supervivencia al cáncer de mama varía en cada país, siendo de 80% en América del Norte, Suecia y Japón.
Para concluir este comentario podemos decir que la realización del test genético a los pacientes de riesgo es una herramienta muy útil en la práctica clínica, pues nos orienta hacia la probabilidad de desarrollar un tipo de cáncer en el transcurso de la vida de un individuo, permitiendo aplicar estrategias de manera precoz para aumentar la supervivencia.
De igual manera aplicar los criterios de Adelaida, para la detección del cáncer, pueden ser útiles en casos específicos (historia familiar de cáncer de mama u ovario y cáncer masculino con ancestros judíos Ashkenazi). Así como, el análisis de los genes BRCA1 y BRCA2 que en una muestra de sangre identifica mutaciones en el cromosoma 17 o 13. Un resultado positivo permite aplicar estrategias de manejo (mastectomía bilateral profiláctica, ooforectomía o quimioprevención con un modulador selectivo de receptores estrogénicos).
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

testeo de BRCA1 y BRCA2, guías clínicas, cáncer relacionado con BRCA, inhibidores de PARP, genética del cáncer

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PM Hassoun
Institución: Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore EE.UU.
Actualización de Diversos Aspectos de la Hipertensión Arterial Pulmonar
Esta revisión actualiza conceptos fisiopatológicos, clínicos, diagnósticos, pronósticos y terapéuticos de la hipertensión arterial pulmonar.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169295

Comentario

Autor del informe

Roberto Massa
Cardiólogo, Docente, Universidad Nacional de La Plata (UNLP), Facultad de Ciencias Médicas de La Plata, Buenos Aires, La Plata, Argentina

El artículo denominado Hipertension arterial pulmonar, publicado en New England Journal of Medicine 385:2361-2376, Dic 2021 del autor Paul M. Hassoun, es una revisión actualizada de un tema prevalente y complejo, considerando que un 1 % de la población mundial padece esta enfermedad. La revisión incluye además un material suplementario. El autor hace una pormenorizada descripción de este síndrome, menciona los primeros autores que se ocuparon del tema y llega hasta la actualidad en la consideración aspectos importantes del mismo como aquellos epidemiológicos, patológicos, genéticos, del diagnóstico, estratificación del riesgo, tratamiento y consideraciones a futuro.
Pasaremos a considerar los aspectos más relevantes, a nuestro juicio, del artículo.
Desde la primera publicación de Von Romberg en 1891 (descripción anatomopatológica) hasta la última Guía

de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2015 se han realizado importantes descubrimientos en la materia, tanto en la fisiopatología, en los métodos de diagnóstico y tratamiento. Asimismo se realizan desde el año 1973 (organizado por la OMS para abordar el tema ante la explosión de casos relacionado con el uso de anorexígenos) hasta el último simposio internacional realizado en 2018 en Niza encuentros de expertos en la materia donde se actualizan cada 5 años los avances más relevantes. El autor se ocupa fundamentalmente del grupo I de la hipertensiónpulmonar, aquella que es idiopática o familiar, recordando que en la clasificación de la misma se consideran cinco grupos, cada uno con características clínicas y perfiles hemodinámicos particulares, aunque hay situaciones donde los mismos se superponen. Es así que hay numerosas patologías que pueden desencadenar este síndrome, ejemplo las cardiopatías congénitas (causa más frecuente) afecciones del lado izquierdo del corazón, EPOC, VIH, colagenopatías, etc.
El avance de la genética y la biología molecular permitió descubrir en el año 2000 mutaciones del gen para el receptor tipo 2 de la proteína BMP (BMPR2) que pueden identificarse hasta en un 80% de los pacientes con HAPI (idiopática familiar). La HAPI afecta a 25 personas cada millón de habitantes en los países occidentales, principalmente mujeres, con una incidencia anual de entre 2 y 5 casos/1 000 000. En cuanto a los algoritmos diagnósticos como siempre es importante la sospecha clínica y la realización de un ecocardiograma transtorácico. De ahí en más se realizarán otros estudios complementarios, un electrocardiograma, los basados en imágenes o en determinaciones sanguíneas que desembocarán en la realización de un cateterismo derecho que permitirá medir directamente la presión arterial pulmonar media y las resistencias vasculares pulmonares, además de realizar un test de respuesta a un vasodilatador. La definición hemodinámica de la hipertensión pulmonar requiere una presión arterial pulmonar media mayor a 20 mmHg en reposo; a su vez esta se subdivide en hipertensión pulmonar precapilar cuando las resistencias vasculares son iguales o mayores a 3 unidades Wood y en hipertensión capilar pulmonar postcapilar cuando las resistencias vasculares son menores a 3 unidades Wood. Es de mencionar también la importancia de la evaluación del ventrículo derecho (su funcionamiento principalmente) en cuanto a pronóstico y el rol de la cardioresonacia en este particular. Hoy en día hay además se utilizan scores de riesgo (Sociedad Europea, Reveal) que son de ayuda en la evaluación, tratamiento y pronóstico de estos pacientes.
En cuanto al tratamiento, inicialmente este consiste en diuréticos y oxigenoterapia. El tratamiento específico actúa sobre las tres vías implicadas en la disfunción endotelial que se piensa como desencadenante del síndrome. La vía de la endotelina-1 (ambrisentán, bosentán, macicentán), la vía de la PGI2 (epoprostenol, treprostinil, iloprost, selexipag), y la vía del ON (sildenafil, tadalafil, riociguat). Algo importante a considerar es que los ensayos clínicos recientes pasaron a considerar puntos finales combinados (internación hospitalaria, empeoramiento de la HAP, mortalidad y necesidad de intensificación del tratamiento) para los ensayos sobre efectividad de nuevos antihipertensivos pulmonares en oposición a los primeros ensayos que utilizaban como criterio de valoración principal la prueba de la caminata en 6 minutos. Los datos actuales obtenidos de metanálisis extensos indican que el tratamiento oral combinado muestra una reducción significativa de la mortalidad, en comparación con un placebo. Este tratamiento combinado de dos agentes orales, con incremento de las dosis según la respuesta terapéutica puede resultar infructuoso, necesitándose derivar al paciente para un potencial trasplante de pulmón. Una consideración importante a realizar es que en aquellos pacientes con HAP asociada con tromboembolismo crónico debe hacerse en centros especializados, ya que la endarterectomía pulmonar y la angioplastia pulmonar con balón son consideraciones terapéuticas iniciales.
Finalmente el autor hace consideraciones a futuro sobre el papel de las técnicas de aprendizaje basado en las herramientas de sistemas computacionales, la genómica y la proteómica que tendrán como herramientas diagnósticas para la hipertensión pulmonar, contribuyendo a una medicina de precisión. Asimismo recalca el papel de los registros de casos y de unir esfuerzos tanto a nivel nacional como internacional para seguir aprendiendo sobre este síndrome. Y en cuanto a nuevos tratamientos menciona al sotatercept (una proteína de fusión del receptor de la activina II, que inhibe el factor de crecimiento B (TGFß) que en un ensayo de fase II mostró reducción de las resistencias vasculares pulmonares y del NT-proBNP.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

hipertensión arterial pulmonar

Especialidades

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