Introducción

La intubación de pacientes con vía aérea difícil es un desafío que enfrentan continuamente los anestesistas; el éxito del procedimiento depende de una serie de premisas que deben ser tenidas muy en cuenta. La intubación con fibra óptica con el paciente despierto (IFOD) se considera la técnica estándar cuando se anticipa vía aérea difícil. En estos casos, la administración apropiada de agentes ansiolíticos, analgésicos y anestésicos tópicos es fundamental para el éxito del procedimiento, sin que se produzca depresión respiratoria.

En este contexto se han comparado diversos esquemas farmacológicos. Sin embargo, la mayoría de ellos se asocia con depresión respiratoria y obstrucción de la vía aérea, aspectos no deseados en la IFOD.

La administración de fentanilo más ketamina podría ser particularmente útil para lograr la estabilidad hemodinámica con pocos efectos adversos respiratorios. Además, la ketamina reduce la tos asociada con el uso de fentanilo.

Algunos grupos sugieren el uso de dexmedetomidina (DEX) como agente de elección para la sedación consciente; este fármaco se asocia con propiedades ansiolíticas, amnésicas y analgésicas, y disminuye la secreción de saliva. La DEX, usada incluso en dosis altas, no se asocia con efectos adversos respiratorios.

Por lo tanto es posible que el uso de DEX se asocie con mejores condiciones de intubación y con mayor estabilidad hemodinámica, en comparación con la utilización de fentanilo más ketamina. El presente estudio se llevó a cabo con la finalidad de comparar las condiciones de la IFOD y los parámetros hemodinámicos en pacientes tratados con estos dos esquemas de fármacos.

Pacientes y métodos

El estudio clínico aleatorizado y a doble ciego se llevó a cabo en un único centro. Se reclutaron pacientes de ambos sexos de 18 a 55 años con estado físico según la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) I a II, con vía aérea difícil anticipada. Los participantes fueron asignados de manera aleatoria a cada uno de los grupos de sedación (30 pacientes en cada grupos): fentanilo más ketamina por vía intravenosa, o DEX por vía intravenosa. El objetivo fue lograr una sedación en la Ramsay Sedation Scale (RSS) ≥ 2.

Los pacientes asignados a tratamiento intravenoso con fentanilo más ketamina recibieron fentanilo en dosis de 2 µg/kg y ketamina en dosis de 0.25 mg/kg, con una dosis adicional equivalente de manera de lograr un nivel de sedación en la RSS de ≥ 2.0. Los pacientes asignados a DEX fueron tratados por vía intravenosa con 1 µg/kg en bolo durante 10 minutos, seguido de infusión de 0.2 a 0.7 µg/kg/hora, para lograr el mismo nivel de sedación.

Se tuvieron en cuenta la frecuencia cardíaca, la presión arterial media, la saturación de oxígeno (SpO₂), la frecuencia respiratoria, el tiempo de la endoscopia, el tiempo de intubación,  el nivel de dióxido de carbono al final del volumen corriente espirado (ETCO₂ por su sigla en inglés) después de la intubación, el puntaje de satisfacción del profesional que efectuó la endoscopia y el puntaje de malestar referido por el paciente. El nivel de recuerdo se valoró en el primer día del posoperatorio.

Resultados

Las características demográficas y el estado físico de la ASA fueron similares en los dos grupos de pacientes; todos los enfermos fueron sometidos con éxito a IFOD en el primer intento.

Se registró una diferencia significativa en el tiempo de endoscopia entre los dos grupos (3.45 minutos en el grupo de fentanilo más ketamina, en comparación con 2.70 minutos en el grupo de DEX; p < 0.05). El tiempo de intubación fue similar en los dos grupos (p > 0.05). El primer valor de ETCO₂ después de la intubación traqueal fue significativamente más alto en el grupo de ketamina más fentanilo (41.20 mm Hg), en comparación con el grupo de DEX (39.26 mm Hg).

Los endoscopistas refirieron un buen nivel de satisfacción para 22 respecto de 28 pacientes y un nivel bajo de satisfacción para 8 respecto de 2 pacientes en el grupo de fentanilo más ketamina y de DEX, respectivamente; por lo tanto, la satisfacción del endoscopista fue significativamente mejor en el grupo de DEX. El nivel de malestar referido por los enfermos fue similar en los dos grupos.

En el grupo de tratamiento con fentailo más ketamina, 24 pacientes no presentaron malestar o sólo tuvieron molestias leves, 6 presentaron malestar considerable o importante. En el grupo de DEX, 29 pacientes no refirieron molestias o sólo tuvieron molestias mínimas, mientras que sólo un paciente presentó molestias más importantes. No se registraron diferencias entre los grupos en el nivel de recuerdo posterior al procedimiento o en el nivel de conciencia durante la IFOD. Se registraron variaciones leves en la frecuencia cardíaca y la presión arterial media con el uso de DEX, en comparación con la administración de ketamina más fentanilo; a los 5 minutos, los valores de ambos parámetros fueron significativamente más altos en el grupo de fentanilo más ketamina, en comparación con el grupo de DEX (p < 0.05). Los pacientes de ambos grupos mantuvieron un nivel adecuado de saturación arterial de oxígeno (97% a 99%) durante la totalidad de la IFOD; los cambios fueron insignificantes. Los cambios en la frecuencia cardíaca fueron comparables con ambos procedimientos. No se registraron complicaciones hemodinámicas, como bradicardia, taquicardia, hipotensión, hipertensión, arritmias o desaturación en ninguno de los grupos, durante todo el procedimiento.

Conclusión

Los resultados del presente estudio indican que para la IFOD, la utilización de DEX se asocia con mejores condiciones de intubación y variables hemodinámicas, en comparación con el uso de fentanilo más ketamina. Los dos esquemas, sin embargo, fueron seguros y eficaces.