Autor del informe
Julián Sánchez Viamonte 
Consultor, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina

Los tiempos han cambiado. Desde la descripción original de los casos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la ciudad China de Wuhan y la alarma subsiguiente a nivel global, con múltiples escenarios descriptos, han pasado poco más de seis meses. Este hecho inédito por sus características ha modificado el panorama de la investigación en general y la de las ciencias de la salud en particular. Las pandemias se caracterizan por aumentos bruscos de los casos de enfermedad, y COVID-19 no ha sido una excepción. Esta pandemia ha mostrado efectos muy positivos, como la rapidez en la secuenciación del genoma del agente etiológico SARS-CoV-2 o la disponibilidad de las primeras pruebas de amplificación genómica para diagnóstico a través de la reacción en

cadena de la polimerasa (en poco más de 30 días desde el inicio). De la mano de ello hemos visto un crecimiento exponencial en la investigación. Desde enero del 2020 al 8 de junio del 2020 se han publicado más de 23 000 artículos relacionados a COVID-19, en diferentes versiones, gran parte de ellos en formatos preliminares. Y ese número lejos de disminuir, se mantiene y continúa en aumento. Por citar un ejemplo a la fecha, únicamente en PubMed se proporciona un acceso a 19857 artículos relevantes¹ con más de 1900 publicaciones en la última semana.
Pero, ¿Es todo lo publicado veraz, oportuno y útil? En una editorial escrita por Glasziou y colaboradores² se mencionan algunos problemas relacionados a la avalancha de investigaciones y su calidad.
Los autores mencionan que la disponibilidad de ensayos clínicos controlados para evaluar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas es heterogénea, con una preocupante falta de ensayos sobre intervenciones no farmacológicas. Para agregar a ello, en los últimos días, dos de las más importantes revistas en ciencias médicas (The Lancet³ y NEJM⁴) retiraron publicaciones referidas a la terapéutica con cloroquina e hidroxicloroquina, debido que a los autores no se les otorgó acceso a los datos sin procesar y no han podido validar las fuentes de los datos primarios. Para el caso de los artículos en versión de preimpresión es incluso más preocupante, dado que son artículos que no han sido revisado por pares (uno de los estándares para las publicaciones científicas de mayor calidad), varios de los cuales han sido retirados también por falta de evidencia e incluso, fraudulencia.⁵
El otro punto crítico que mencionan los autores es la duplicación de trabajos. Si bien algunas réplicas de estudios pueden ser importantes, la mayoría redunda en una mala asignación de recursos. Como ejemplo se cita la dispersión de trabajos acerca de la utilidad de la hidroxicloroquina o la cantidad de revisiones sistemáticas que evalúan las máscaras faciales. Una respuesta invaluable sería la creación de un portal centralizado y accesible de toda la investigación y síntesis en curso.
Ahora ¿Estamos aplicando los resultados de las investigaciones? Acompañados por el desarrollo de la pandemia, y con el contexto de incertidumbre generalizada, los jefes políticos de los diferentes gobiernos han incorporado a sus equipos investigadores y científicos para apoyar la toma de sus decisiones. Este punto no es novedoso en sí mismo, lo novedoso es el alcance y repercusión que ha alcanzado. Los investigadores han cobrado protagonismo, incluso marcando decisiones con los hallazgos de las investigaciones, que se han opuesto enfáticamente a lo planteado por grandes líderes mundiales al cambiar el enfoque inicial^6,7 Esta situación es un cambio importante a lo que ha sucedido con anterioridad, sobre todo por su velocidad de instauración. El escenario de incorporar evidencias de los resultados de las investigaciones es muy dinámico, y representa un gran desafío. Con información que hoy puede ser de utilidad y en poco tiempo dejar de serlo. Los países de medianos⁸ y bajos recursos,⁹ no han quedado al margen de este enfoque de incorporación de evaluadores y científicos para apoyar a la toma de decisiones. Aunque con un alcance heterogéneo entre los países, las iniciativas de gobierno abierto,¹⁰ y ofrecer datos abiertos, junto con herramientas digitales para permitir la participación pública con transparencia de los datos, es un valor muy apreciado.
Para tomar decisiones, ¿Todos los resultados sirven? No se deberían utilizar resultados de investigaciones que no respeten estándares mínimos de calidad internacionalmente desarrollados y aceptados.¹¹ En esto punto se puede realizar una analogía al concepto informático de “basura entra, basura sale”.¹² El insumo para tomar decisiones debe ser de buena calidad y de trasparencia, son requisitos. Nos encontramos ante un escenario que plantea un esfuerzo muy importante de todos los actores involucrados. Tenemos el desafío de construir y afianzar lo alcanzado.
Referencias: 1.Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/research/coronavirus/. Fecha de consulta: 08-06-2020 2.Glasziou P. A deluge of poor quality research is sabotaging an effective evidence based response. Disponible en: BMJ 2020; 369: m1847 https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1847. Fecha de consulta: 08-06-2020.
3.Mehra MR, Ruschitzka F, Pate AN. Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Disponible en : https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31324-6/fulltext. Fecha de consulta: 08-06-2020.
4.Mehra MR, Desai SS, Kuy SR. Retraction: Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621. Disponible en :https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2021225. Fecha de consulta: 08-06-2020.
5.Ioannidis JPA Coronavirus disease 2019: The harms of exaggerated information and non-evidence-based measures. Eur J Clin Invest. 2020; 50(4): e13222.doi: 10.1111/eci.13222. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163529/#eci13222-bib-0010. Fecha de consulta: 08-06-2020.
6.Landler M, Castle S. Behind the Virus Report That Jarred the U.S. and the U.K. to Action. Disponible en: https://www.nytimes.com/2020/03/17/world/europe/coronavirus-imperial-college-johnson.html. Fecha de consulta: 08-06-2020.
7.Bergen P. Who's right on schools, Fauci or Trump? Disponible en: https://edition.cnn.com/2020/05/15/opinions/fauci-vs-trump-who-to-trust-bergen/index.html. Fecha de consulta: 08-06-2020.
8.Krubiner C, MadanJ, Kaufman k, Kaufman J.Balancing the COVID-19 Response with Wider Health Needs: Key Decision-Making Considerations for Low- and Middle-Income Countries. Disponible en: https://reliefweb.int/report/world/balancing-covid-19-response-wider-health-needs-key-decision-making-considerations-low. Fecha de consulta: 08-06-2020.
9.Hopman J, Allegranzi B, Mehtar S Managing COVID-19 in Low- and Middle-Income Countries.Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763372. Fecha de consulta: 08-06-2020.
10.Collecting Open Government Approaches to COVID-19. Disponible en: https://www.opengovpartnership.org/collecting-open-government-approaches-to-covid-19/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
11.Equator network. Disponible en: https://www.equator-network.org/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
12.Garbage in, garbage out. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Garbage_in,_garbage_out#:~:text=From%20Wikipedia%2C%20the%20free%20encyclopedia,%2C%20rubbish%20out%20(RIRO). Fecha de consulta: 08-06-2020.

Autor del informe
Luz Gracia Don 
Hospital San Martín, Paraná, Argentina

El artículo comienza con un consejo que creo que todos los que estamos en la línea de fuego en la atención de pacientes con esta patología debemos siempre tener en cuenta; y ese es que, para cuidar bien a nuestros pacientes primero debemos protegernos a nosotros mismos. Utilizando guantes, máscara, lavándonos las manos con frecuencia e higienizando tanto las superficies como los objetos que utilizamos como el estetoscopio, los teléfonos celulares, los periféricos de la computadora, etc. Tener esto presente es fundamental para poder cumplir de forma adecuada nuestro trabajo.
Por otro lado, también vale aclarar que todos los artículos publicados hasta el momento, incluido este, están sujetos a revisión ya que los conocimientos sobre esta patología están cambiando continuamente y lo que hoy

aceptamos como verdad mañana puede no serlo.
Una vez descritos los preliminares, el artículo focaliza en el contexto general de la patología, comentando la mortalidad que en general oscila en un valor aproximado de 2.3%. Sabemos que 80% de los pacientes presentan síntomas leves y se recuperan sin una intervención médica específica. Sin embargo, la mortalidad se incrementa en forma significativa con la edad, siendo 8% entre los 70 y 79 años, y 14.9% por encima de los 80 años.
Los datos publicados hasta el momento nos dicen que las condiciones comórbidas también incrementan la posibilidad de adquirir COVID-19 y también su mortalidad es más alta que en la población general, por ejemplo, los pacientes con cáncer tienen 5.6% de mortalidad, la hipertensión 6%, la enfermedad respiratoria crónica 6.3%, la diabetes 7.3%, los que padecen enfermedad cardiovascular 10.5%.
Entre las complicaciones cardíacas, las arritmias son las más frecuentes (aproximadamente 16.7%), y 7.2% experimentan lesiones cardíacas agudas.
La insuficiencia cardíaca aguda, el infarto de miocardio, la miocarditis y el paro cardíaco son las complicaciones más frecuentes.
Los pacientes críticos con enfermedades cardiovasculares y COVID-19 pueden llegar a requerir ECMO arterio-venoso y veno-venoso.
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben recibir nuestro consejo para evitar contagiarse ya que tienen un riesgo incrementado de contraer el virus y mayor mortalidad.
Por otro lado, debemos estar siempre atentos ya que puede pasarse por alto el diagnóstico de infarto de miocardio.
En los pacientes internados con condiciones cardiovasculares debemos tener como siempre mucho cuidado con la reposición hidrosalina y evitar la sobrecarga.
Debemos aconsejar bien a nuestros pacientes para que mantengan en forma adecuada su sistema inmunológico, que coman bien, duerman bien y eviten o manejen en forma adecuada el estrés. Lo que debemos siempre tener en cuenta y remarcar el buen uso de los sistemas de protección personal y entrenar continuamente al personal de salud y continuarlo en forma regular para evitar que puedan cometerse errores, ya que la correcta utilización de estas salva vida.
También debemos ser precavidos en el uso de angioplastia y de cirugías de revascularización coronaria.
Copyright © SIIC, 2020

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente 
Jefe, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este artículo de Peter Liu de la Universidad Ottawa, Canadá, se describen los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo del compromiso del sistema cardiovascular en pacientes con COVID-19. Luego de cada apartado se destaca la implicancia clínica derivada, y que en este comentario editorial se conjugaron al final. La infección por el SARS-CoV-2 produce una afección principalmente respiratoria, pero a la vez genera importantes efectos sistémicos, incluyendo el compromiso de los sistemas cardiovascular e inmune. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, son los que presentan con más frecuencia infección sintomática y un peor pronóstico con un desproporcionado aumento de la mortalidad.¹ Los pacientes con COVID-19 pueden también desarrollar complicaciones cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardíacas.^2,3 Entre 8 y

28% de los pacientes liberan troponina durante el curso de la enfermedad. La presencia de troponina elevada les confiere un incremento de 5 veces el riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica, arritmia ventricular grave y mortalidad.³ Una proporción similar de pacientes presentará también, aumento de los valores circulantes del péptido natriurético (BNP).
El SARS-CoV-2, ha evolucionado en varias de sus características, haciéndolo un virus más eficiente para la infección en humanos, comparado con su predecesor el SARS-CoV. Dado que entre 25 y 50% de las infecciones transcurren de manera asintomática, establecer testeos rápidos y eficientes basado en el rastreo y trazabilidad de los contactos es de vital importancia, para evitar miles de casos nuevos.⁴
Se desconoce a la fecha si el virus puede proliferar de manera directa en el corazón, por lo tanto, no podemos aseverar si la enfermedad cardiaca observada es debida al daño viral o al impacto causado por la respuesta inmunológica en el miocardio y estructuras relacionadas, como el pericardio y el sistema de conducción. El receptor viral ECA2
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se introduce en el huésped mediante el uso de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) como su receptor celular. La ECA es una aminopeptidasa unida a la membrana celular que se encuentra distribuida en humanos, y se expresa predominantemente en células alveolares tipo II, en corazón, intestino, riñón y corazón.⁵ La entrada del SARS-CoV-2 en células humanas se ve facilitada por la interacción de un receptor de unión en el ectodominio de una glicoproteina presente en las espículas virales, con el receptor ACE2,⁶ siendo luego el virus internalizado por endocitosis. Se vio que luego de la unión de la espícula del SARS-CoV-2 se genera una regulación hacia abajo de los receptores ACE2 en la superficie celular, y la replicación viral consecuente contribuye a reducir aún más la expresión de los ACE2 de membrana.⁷ Esta baja de expresión de los receptores ACE2, facilita la infiltración por neutrófilos y el incremento en los niveles de angiotensina II (1-8) y, la disminución consecuente de la angiotensina 1-7 que es un vasodilatador y contra regulador del sistema renina angiotensina (SRA).^8,9 Condición frecuentemente también encontrada en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca. Interacción virus-receptor ACE2
La regulación negativa de los receptores ACE2, luego de la infección por SARS-CoV-2, podría representar un mecanismo de defensa para limitar la proliferación viral continua, pero también tiene las consecuencias potenciales de incrementar sin oposición los efectos proinflamatorias, protrombóticos y prooxidantes de la angiotensina II. La fase inicial de la infección viral puede estar marcada por la evidencia de daño cardiaco con liberación de troponina, ya sea por la acción viral directa o mediada por la respuesta inmune, y se asocia con peor pronóstico evolutivo. Interacción con el sistema inmune
El SARS-CoV-2 puede generar una gran diversidad de respuestas en los pacientes, desde aquellos completamente asintomáticos hasta los que presentan una severa respuesta inflamatoria como la tormenta citoquínica que se acompaña de una alta mortalidad. Los estudios epidemiológicos actuales sugieren que 81% de los pacientes tienen síntomas leves, 14% tienen síntomas que requieren internación, y 5% restante tiene síntomas graves que requieren asistencia respiratoria mecánica. Esta diferencia en la respuesta esta claramente relacionada con la carga viral, la respuesta inmune del huésped, la edad del paciente y la presencia de comorbilidades. La respuesta inflamatoria más común al SARS-CoV-2 es la linfopenia que ocurre en alrededor de 80% de los pacientes. El grado de linfopenia es un importante indicador pronóstico temprano en el curso de la infección, con una reducción marcada de los niveles circulantes de linfocitos T, CD4+ y CD8+. La pérdida de células T CD4+ se acompaña de una disminución en la producción de anticuerpos neutralizantes, y una respuesta inmune balanceada, con una inusual predominancia de macrófagos en el los órganos lesionados¹⁰. La producción de interferón tipo I es un mecanismo importante en la defensa innata en contra del SARS-CoV, como fuera también demostrado por varios estudios durante la epidemia del SARS y del MERS (Síndrome Respiratorio del Medio Este).¹¹
Impacto de la enfermedad avanzada en la microvasculatura y el sistema de coagulación
Estudios clínicos observacionales muestran evidencia de vasculitis, con inflamación microvascular y trombosis. Los macrófagos activados promueven la liberación de moléculas de adhesión y activador del plasminógeno, las células endoteliales dañadas generan citoquinas inflamatorias que contribuyen a la propagación de lesiones en la microcirculación. Este endotelio dañado se convierte entonces, en proadhesivo y procoagulante.^{12, 13} Impacto de COVID-19 en el corazón
Aquellos pacientes con afección cardiaca demostrada, tienen una mayor mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren de paro cardiaco, como resultado de un compromiso cardiaco primario o por una manifestación del compromiso sistémico con hipoxemia severa y síndrome de disfunción orgánica múltiple.
Implicancias clínicas
Los niveles circulantes de ACE2 son dependientes del sexo, siendo 50% más elevados en hombres que en mujeres con insuficiencia cardiaca.¹⁴ El gene del ACE2 está localizado en el cromosoma X, por lo tanto, las mujeres tienen dos copias del gen ACE2. La tasa de mortalidad en pacientes con COVID-19 es mayor en pacientes varones comparados con mujeres, a pesar del ajuste de las distintas variables del perfil de riesgo.¹⁵
Si las diferencias observadas en el pronóstico entre las distintas poblaciones son debido a las diferentes distribuciones funcionales del polimorfismo del receptor ACE2 no ha podido ser demostrado aún y se espera por estudios futuros en este sentido.¹⁶
Aunque a la fecha no hay datos concluyentes sobre el beneficio de los IECA o ARA en pacientes con COVID-19, la mayoría de las organizaciones profesionales han recomendado continuar con su uso en aquellos pacientes que ya los venían recibiendo. La interacción del virus con el receptor otorga varias oportunidades terapéuticas para intervenciones potenciales: la infusión de ACE recombinante humano, el uso de cloroquina e hidroxicloroquina que inhiben la endocitosis viral y la posterior proliferación, y el promisorio uso de remdesivir que inhibe la polimerasa del virus ARN. En pacientes con infección por COVID-19 además de la linfopenia, niveles elevados de IL-1ß y de IL-6 son predictores de mal pronóstico evolutivo, previo al desarrollo de la tormenta de citoquinas. Monitorear de manera estricta estos marcadores inflamatorios junto con la PCR.
El uso de estrategias antiinflamatorias, como por ejemplo el uso de glucocorticoides, Interferón tipo I, inmunoglobulinas, el suero de personas recuperadas, están siendo evaluados en números ensayos randomizados. La presencia de vasculitis y un estado protrombótico favorece el desarrollo de embolia de pulmón, lo cual empeora el cuadro de hipoxemia por incremento del shunt en los pacientes con distrés respiratorio agudo. La presencia temprana de biomarcadores como troponina y BNP, son de importancia para discriminar aquellos pacientes de mayor riesgo, a quienes se deben monitorear y controlar para prevenir las complicaciones cardíacas y sistémicas. El monitoreo de marcadores como los niveles de dímero-D debe ser estricto en los pacientes con COVID-19, ya que en muchos de estos pacientes se debe considerar el empleo de anticoagulación. Se están enrolando pacientes en este sentido para definir la utilidad de la anticoagulación en pacientes con enfermedad moderada a grave. En pacientes con miocarditis o cardiomiopatía inflamatoria, la investigación oportuna con resonancia nuclear magnética, siempre que este disponible y sea posible de realizar en una manera segura podría ser de utilidad. En pacientes con insuficiencia cardiaca se deben considerar el arsenal terapéutico apropiado como el uso de inhibidores del SRA.
Arritmias como la fibrilación auricular, ocurren en hasta la mitad de los pacientes admitidos en terapia intensiva, siendo la inflamación el sustrato arritmogénico atrial.
También ocurren menos frecuentemente arritmias ventriculares. Se debe monitorear la prolongación del intervalo QT, que puede ocurrir en el contexto de las miocarditis y también como un efecto colateral de los medicamentos usados en esta condición, como la cloroquina y la hidroxicloroquina.

Preguntas aun sin resolver
¿Tienen los pacientes expuestos y recuperados inmunidad adquirida adecuada? ¿Tiene la IgG producida una capacidad de neutralización adecuada? ¿Existirá una vacuna efectiva para la población aún no expuesta? ¿Existirá una mutación continua del virus? ¿Tiene el virus un reservorio natural? ¿Existen suficientes portadores asintomáticos para generar un nuevo ciclo de infección? A la fecha más de 500 estudios clínicos se encuentran en marcha reclutando pacientes, tratando de resolver alguno de estos interrogantes planteados. Copyright © SIIC, 2020
Bibliografía
Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W, China Novel Coronavirus I and Research T. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382:727-733. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM and Metra M. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096 Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X and Lu Z. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Tian H, Liu Y, Li Y, Wu CH, Chen B, Kraemer MUG, Li B, Cai J, Xu B, Yang Q, Wang B, Yang P, Cui Y, Song Y, Zheng P, Wang Q, Bjornstad ON, Yang R, Grenfell BT, Pybus OG and Dye C. An investigation of transmission control measures during the first 50 days of the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020 Mar 31. Doi: 10.1126/science.abb6105.
Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell 2020;181(2):281.e6-292.e6.
Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, Diz DI, Gallagher PE. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin- converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605–10.
Dijkman R, Jebbink MF, Deijs M, et al. Replication-dependent downregulation of cellular angiotensin-converting enzyme 2 protein expression by human coronavirus NL63. J Gen Virol 2012;93:1924-1929.
Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A and Network C-LI. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6. Doi: 10.1001/jama.2020.5394.
Cao Y, Li L, Feng Z, Wan S, Huang P, Sun X, Wen F, Huang X, Ning G and Wang W. Comparative genetic analysis of the novel coronavirus (2019-nCoV/SARS-CoV-2) receptor ACE2 in different populations. Cell Discov. 2020;6:11.
Chen J, Lau YF, Lamirande EW, Paddock CD, Bartlett JH, Zaki SR and Subbarao K. Cellular immune responses to severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARSCoV) infection in senescent BALB/c mice: CD4+ T cells are important in control of SARS-CoV infection. J Virol. 2010;84:1289-301 Haagmans BL, Kuiken T, Martina BE, Fouchier RA, Rimmelzwaan GF, van Amerongen G, van Riel D, de Jong T, Itamura S, Chan KH, Tashiro M and Osterhaus AD. Pegylated interferon-alpha protects type 1 pneumocytes against SARS coronavirus infection in macaques. NatMed. 2004;10:290-3.
Nencioni A, Trzeciak S and Shapiro NI. The microcirculation as a diagnostic and therapeutic target in sepsis. Intern Emerg Med. 2009;4:413-8. Boisrame-Helms J, Kremer H, Schini-Kerth V and Meziani F. Endothelial dysfunction in sepsis. CurrVascPharmacol. 2013;11:150-60.
Oudit GY, Crackower MA, Backx PH and Penninger JM. The role of ACE2 in cardiovascular physiology. Trends Cardiovasc Med. 2003;13:93-101. Crackower MA, Sarao R, Oudit GY, Yagil C, Kozieradzki I, Scanga SE, Oliveira-dosSantos AJ, da Costa J, Zhang L, Pei Y, Scholey J, Ferrario CM, Manoukian AS, Chappell MC, Backx PH, Yagil Y and Penninger JM. Angiotensin-converting enzyme 2 is an essential regulator of heart function. Nature. 2002;417:822-8.
Fagyas M, Uri K, Siket IM, Fulop GA, Csato V, Darago A, Boczan J, Banyai E, Szentkiralyi IE, Maros TM, Szerafin T, Edes I, Papp Z and Toth A. New perspectives in the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) II: albumin suppresses angiotensin converting enzyme (ACE) activity in human. PLoS One. 2014;9:e87844.

Autor del informe
Ayelén Marchesi 
Médica de Planta, Sanatorio Boratti, Posadas, Argentina

La actual pandemia que atravesamos nos presenta un nuevo desafío. En épocas de aislamiento social preventivo obligatorio toda nuestra práctica asistencial como pediatras se ha modificado. Sin embargo, seguimos siendo los efectores de salud conocidos y confiables para las familias, así como trabajadores imprescindibles para no sobrecargar los sistemas de salud abocados a la atención de pacientes graves. Somos el primer contacto con el sistema, por lo tanto debemos mantenernos actualizados y alertas sobre las múltiples formas de presentación de este nuevo patógeno.
Los coronavirus son un grupo de virus ARN altamente diversos de la familia Coronaviridae que se dividen en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta, y que causan enfermedades de leves a graves en humanos. En enero de 2020, el agente

etiológico responsable de un grupo de casos de neumonía grave en Wuhan, China, fue identificado como un nuevo betacoronavirus, distinto del SARS-CoV y MERS-CoV previamente existentes. El 11 de febrero de 2020 la OMS nombró la enfermedad como enfermedad por coronavirus COVID-19.
Este nuevo virus se caracteriza por su fácil transmisibilidad, la producción de una amplia gama de cuadros clínicos que van desde síntomas banales de afectación de la vía aérea superior, neumonía, síndrome respiratorio agudo grave , shock séptico y falla orgánica múltiple y su mayor impacto en mayores de 65 años y en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes.
La enfermedad por COVID-19 en los niños se presenta actualmente con una baja incidencia de casos: 2% de los casos diagnosticados en China, 1,2% en Italia y menos del 5% en Estados Unidos. Según los datos epidemiológicos disponibles, el 43% de los niños fueron infecciones por exposición en el núcleo familiar. Los niños con comorbilidades son más vulnerables. El curso de enfermedad es más leve que en el adulto, con mejor pronóstico y muy baja mortalidad. Puede coexistir con otros virus respiratorios (hasta en 2/3 de los casos). En la mayoría de los casos que tienen síntomas, se observa fiebre, tos, dolor de garganta, cansancio y dificultad para respirar. Algunos casos pueden presentar síntomas leves y también asintomáticos.
Un paciente en un contexto de un shock hiperinflamatorio vasopléjico con hallazgos clínicos y complementarios sugestivos de enfermedad de Kawasaki o síndrome de shock tóxico (SST) debe en este nuevo contexto de pandemia hacernos sospechar de enfermedad por COVID-19. A través de la experiencia descripta por nuestros colegas asumo como clave que ante una presentación sugestiva por clínica de enfermedad de Kawasaki o SST y métodos complementarios compatibles con SARS-CoV-2 se debe tener en cuenta la probabilidad de estar ante un cuadro clínico de enfermedad por coronavirus aunque los métodos de detección no sean positivos. Destaco la importancia del seguimiento de los pacientes en su evolución ya que se describieron casos positivos en más del 50% de los pacientes de este reporte, todos previamente negativos. Aquí evaluamos un artículo donde se observó un grupo de pacientes que en común tuvieron una presentación característica de shock hiperinflamatorio vasopléjico con hallazgos típicos de enfermedad de Kawasaki, ya sea de presentación atípica o con shock como síntoma de presentación; y de síndrome de shock tóxico (SST). Se trata de un grupo de pacientes con estado de salud conservado previo a este evento, con el 50% de los mismos con antecedentes de exposición a familiares con COVID-19. En todos los pacientes se constataron síntomas típicos de enfermedad de Kawasaki / SST y todos progresaron a shock vasopléjico requiriendo soporte vasopresor e inodilatador, y la mayoría debió ingresar a ARM por inestabilidad hemodinámica no presentando ningún paciente síntomas respiratorios. En el momento de internación en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) todos los pacientes fueron estudiados para SARS-CoV-2 con muestra de lavado broncoalveolar o aspirado nasofaríngeo dando como resultado negativo. En un solo paciente se aislaron adenovirus y enterovirus. Llamativamente los pacientes presentaron Laboratorio con claros indicios de infección o inflamación y aumento de valores tales como dímero D o ferritina, característicos de SARS-CoV-2. Lo llamativo del estudio es que al ser dados de alta de la UCIP en el seguimiento 3 pacientes presentan pruebas positivas para SARS -CoV-2 sin síntomas.
La detección molecular (RTC-PCR) del virus COVID-19 utilizando protocolos bien diseñados suele ser muy específica; por lo tanto, un resultado positivo confirma la detección del virus. Por el contrario, un resultado negativo no siempre significa la ausencia de infección por el virus COVID-19. Varias razones pueden explicar un resultado negativo en una persona infectada con el virus COVID-19, principalmente: calidad de la muestra, manipulación, transporte y almacenamiento deficientes, extracción de muestra deficiente o fallida, la muestra se recolectó en un momento en que el paciente no estaba secretando cantidades suficientes de virus, por ejemplo, muy temprana o tardíamente durante la infección (este punto es particularmente relevante ya que la dinámica de la presencia del virus en diferentes tipos de muestra no se ha establecido del todo) y al igual que con cualquier ensayo de detección molecular, las mutaciones del virus en las regiones a las que se dirigen los ensayos pueden afectar la sensibilidad de la detección. También existen métodos serológicos basados en la detección de anticuerpos y de antígenos que pueden ayudar a investigar un brote en curso y a realizar estudios de cero prevalencia. Sin embargo, este tipo de pruebas no están recomendadas para su uso al día de hoy debido a que el resultado puede estar limitado por la reactividad cruzada con otros coronavirus que normalmente están presentes en la comunidad, haciendo difícil la interpretación de los resultados.
Estamos convencidos que debemos seguir, en la medida de nuestras posibilidades, atendiendo en cada uno de nuestros lugares de trabajo, estando permanentemente atentos a este tipo de presentaciones para derivación y tratamiento oportunos. Nos hemos propuesto como lema acompañar siempre, curar a veces.
Copyright © SIIC, 2020

Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa 
Residente de reumatología, Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto", San Luis Potosí, México

Sin duda alguna, la pandemia actual por SARS-CoV-2 ha modificado de forma estrepitosa el panorama de la medicina actual. Más aún, nos encontramos ante un contexto médico-científico donde constantemente se genera nueva información que en ocasiones puede ser contradictoria o confusa. Ante esta incertidumbre y horizonte siempre en modificación, los médicos de primera línea necesitamos de información sintetizada, de calidad y sustentada en evidencia, en especial, para el manejo de emergencia de los pacientes con esta patología. Este trabajo presenta de forma concisa y precisa la presentación clínica y epidemiológica del COVID-19. Quizás los que debe ser principalmente resaltado de este trabajo son las sugerencias de manejo de estos pacientes en urgencias. Primero, la identificación inicial de los pacientes con riesgo de

COVID-19, las medidas preventivas de protección para el personal de salud y evitar la diseminación del virus hacia otros pacientes. Segundo, el manejo avanzado de la vía aérea tratando de evitar al máximo este procedimiento y de llegarse a requerir, tomar medidas para evitar la propagación del SARS-CoV-2. Tercero, el abordaje diagnóstico, dando papel protagónico a la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real ya sea en exudado nasofaríngeo, esputo, lavado broncoalveolar o aspirado traqueal. Hay que considerar que la sensibilidad de esta prueba es del 66-80% y recalcar que una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Los estudios de imagen (en especial, la tomografía computarizada) no son indispensables para el diagnóstico pero si es posible su obtención se pueden encontrar hallazgos significativos. Cuarto, la cuestión del tratamiento médico es y sigue siendo una cuestión controversial. El trabajo, de forma atinada, resalta la ausencia de un tratamiento específico para la patología y describe que dentro de lo que podemos ofertar a los pacientes es la terapia de soporte. Aquí es importante evaluar la necesidad de antibioticoterapia y los inhibidores de la neuraminidasa si hay sospecha de neumonía, en caso de hipoxemia indicar puntas nasales de alto flujo para evitar generar partículas y el uso juicioso de líquidos y aminas para reanimación. Quinto, se describen las terapias consideradas en ensayos clínicos, es importante evitar el uso de estos fármacos fuera de este contexto. Por último, considerar la disposición final de los pacientes, en donde aquellos con enfermedad leve, sin comorbilidades y sin riesgo de complicación son candidatos para su manejo ambulatorio con aislamiento, monitorización y dar signos y síntomas de alarma.