Autor del informe
Guiomar Moral Villarejo 
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Se han descrito en la literatura en los últimos meses numerosos artículos y estudios sobre las distintas manifestaciones gastrointestinales y hepáticas que parecen estar en relación con la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19), así como con los tratamientos experimentales que se han empleado para el tratamiento de la misma.
La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) ha presentado recientemente una revisión y metanálisis internacional que aborda este tema y analiza la prevalencia de los síntomas de diarrea, náuseas/vómitos, dolor abdominal y alteraciones de la bioquímica hepática. Tras realizar un metanálisis de 47 estudios (70% de los cuales procedían de China) con casi 11 000 pacientes estudiados, se han detectado las siguientes prevalencias definidas por porcentajes: diarrea (7.7%), náuseas/vómitos (7.8%), dolor abdominal (2.7%) y alteraciones de la

bioquímica hepática: elevación de AST (15%) y elevación ALT (15%). Sin embargo, entre todos los estudios, se ha detectado una importante heterogeneidad. Esto puede explicarse porque esta revisión presenta numerosos sesgos y un grado de evidencia mejorable, dado que la mayoría de los estudios incluidos son observacionales o cohortes retrospectivas.
La fisiopatogenia que se ha relacionado con la aparición de estos síntomas se basa en la presencia de receptores ECA-II en el epitelio gástrico, duodenal y rectal, así como también en los colangiocitos y hepatocitos. Estos receptores parecen corresponder a la vía de entrada del SARS-CoV-2 en estas localizaciones, y permiten la invasión y la amplificación del virus con la consiguiente generación de inflamación local gastrointestinal.
La diarrea, síntoma más comúnmente presentado aunque con gran variabilidad entre las distintas revisiones (de 2 a 50%), ha sido descrita en cuanto a tipo y severidad únicamente en aislados estudios como una diarrea acuosa autolimitada de entre 1a10 deposiciones diarias y de una media de duración de 4 días. La mayoría de los pacientes presentaban diarrea durante los días de hospitalización, coincidiendo con clínica respiratoria. Además, se ha observado mayor severidad de la clínica respiratoria en los pacientes con diarrea en comparación con aquellos sin diarrea. Solo algunos pacientes ya presentaban diarrea al ingreso, precediendo esta clínica a la respiratoria, y también se han detectado casos de pacientes con síntomas gastrointestinales como única forma de presentación, sin clínica respiratoria asociada. La evidencia de SARS-CoV-2 en las heces y en las muestras histológicas del tracto gastrointestinal, así como su larga persistencia en esta localización (en comparación con la menor duración en el exudado nasofaríngeo), incluso tras haberse resuelto la clínica respiratoria, sugiere que es posible una transmisión por vía fecal-oral. El tratamiento de esta diarrea es sintomático, siendo la hidratación y loperamida a dosis iniciales de 4 mg (con máximo de 16 mg al día, siempre que se haya descartado otro origen infeccioso), los elementos claves del mismo. No debemos olvidar que algunos de los tratamiento empleados en la infección COVID-19 (antivirales como el lopinavir o ritonavir y antibióticos) son conocidos por causar diarrea como efecto secundario y pueden constituir un factor de confusión en estos pacientes. Sin embargo, existen estudios que no han encontrado relación estadísticamente significativa entre la diarrea y la toma de estos medicamentos. Por último, la incidencia actual de la diarrea por COVID-19 se cree subestimada, por lo que se requieren más estudios acerca de la misma para ajustar los datos presentados hasta este momento. Por ello, ante cualquier caso de sospecha diagnóstica de diarrea secundaria a infección por SARS-CoV-2 debemos investigar su relación con el virus mediante las pruebas disponibles en el medio en que nos encontremos para facilitar la realización de posteriores estudios.
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Autor del informe
Diego Costa 
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

¿Por qué el SARS-CoV-2 (coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave, por sus siglas en inglés) produjo una pandemia, y no lo hizo cualquier otro virus? Existen más de 200 subtipos de virus capaces de producir infecciones de las vías respiratorias en los seres humanos, por ejemplo, rinovirus, virus de influenza, virus de parainfluenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio, y el ahora célebre coronavirus. ¿Qué tiene de especial el SARS-CoV-2? Peter P. Liu y col. llevaron a cabo una excelente revisión sobre los aspectos moleculares y microbiológicos que le dieron al SARS-CoV-2 las características necesarias para lograr el impacto clínico y epidemiológico que ha tenido desde su aparición a fines del año 2019. En particular, hacen un análisis pormenorizado de los efectos del virus

sobre el sistema cardiovascular. Los pacientes con enfermedades o factores de riesgo cardiovasculares presentan una mortalidad entre 5 y 10 veces mayor que la población general cuando tienen COVID-19. De la misma manera, el SARS-CoV-2 frecuentemente produce complicaciones cardiovasculares, tales como insuficiencia cardíaca, miocarditis, arritmias, pericarditis y vasculitis. Esto podría ser en parte debido a que los coronavirus presentan en su superficie glicoproteínas spike que utilizan para unirse a la enzima convertidora de angiotensina 2 presente en las membranas de diversas células, en particular las endoteliales. Específicamente, la estructura tridimensional del sitio de unión del SARS-CoV-2 es más compacta y estable, lo que potencialmente puede mejorar su afinidad por el receptor y así incrementar la capacidad del virus para internalizarse en las células y replicarse. A su vez, esto le confiere una mayor habilidad para transferirse de persona a persona de manera eficiente. Esta capacidad para transmitirse no sólo con la tos y el estornudo sino con el habla a volumen normal podría explicar su gran infectividad. La afectación inicial del endotelio, que lleva a su activación, la expresión de moléculas de adhesión con activación endotelial, y finalmente la inflamación y estado procoagulante, es central en la fisiopatogenia del virus. Conlleva la producción de microtrombos en diversos órganos, pero en particular los pulmones, debido a su gran superficie endotelial. La lesión cardíaca directa junto con la lesión indirecta por la inflamación y el compromiso pulmonar llevan al aumento de biomarcadores como la troponina y el péptido natriurético tipo B relacionados con una mayor mortalidad. Es interesante notar que los valores circulantes de enzima convertidora de angiotensina 2 son 50% mayores en varones que en mujeres, y que el gen que la codifica se encuentra en el cromosoma X, por lo que las mujeres poseen dos copias del mismo. Esto podría ser la causa de una mayor tasa de mortalidad en los varones, incluso ajustada a otros factores de riesgo.
Todos estos mecanismos fisiopatogénicos se han podido dilucidar, con el invaluable apoyo de conocimientos previos, en tan solo menos de un año, y han permitido diseñar políticas para la contención del virus a nivel poblacional. Aunque todavía no se ha encontrado un tratamiento efectivo ni una vacuna que permita prevenir la enfermedad, sólo podemos esperar a que, gracias al trabajo de incontables investigadores en todo el mundo, podamos en el futuro cercanocontar con más herramientas para resolver la actual crisis sanitaria. Copyright © SIIC, 2020

Autor del informe
Andrés Limardo 
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, El Palomar, Argentina

Lo que comenzó en Wuhan (China) como una “neumonía severa”, a fines de 2019, terminó convirtiéndose en una pandemia global tan profunda que puso en jaque a los sistemas de salud y la macroeconomía de todos los países, con una fuerte gravedad.
El cambio de paradigma que plantea el COVID-19 es lo que el filósofo libanés Nassim Taleb sintetizó como un “cisne negro”: su argumento se centra en la idea de que los modelos predictivos que se basan en la Teoría de las Formas de Platón, gravitan hacia la pureza matemática y no toman en cuenta algunas ideas clave, tales como la imposibilidad de poseer toda la información relevante, que pequeñas variaciones desconocidas en los datos pueden tener un gran impacto y teorías/modelos defectuosos que se

basan en datos empíricos que no consideran eventos que no se han producido, pero que podrían haber tenido lugar. Es decir, que todos estamos acostumbrados a que los cisnes sean blancos hasta que un día, imprevistamente, aparece uno negro, y cambia todo lo conocido. Cambia el paradigma. Así, lo impredecible se materializa, revoluciona todo lo conocido hasta el momento y cambia el paradigma vigente. Pero siempre que un nuevo paradigma implica la idea de “cambio –crisis” plantea mecanismos de adaptación y nuevas oportunidades El artículo plantea una revisión de experiencias previas con aplicación de nuevos protocolos y recomendaciones que involucran planificación y ejecución institucionales y de servicios de cirugía en relación a COVID-19. Para ello no solo es necesario modificaciones en el ámbito asistencial sino también social y académico. Si bien cada región, país o institución tiene experiencias diferentes, en general con respecto a las cirugías programadas se recomienda la suspensión de toda la actividad quirúrgica programada no oncológica y priorización de los casos oncológicos En la hospitalización y curso del posoperatorio se deben mantener todas las medidas de protección establecidas por cada servicio de Medicina Preventiva del hospital, la obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario y el uso de guantes en pacientes sospechosos o con síntomas respiratorios y de ser necesario valoración por un solo cirujano y con las medidas de protección establecidas por la entidad correspondiente.
En el caso de consultas externas o ambulatorios se recomienda la suspensión, previa revisión caso a caso del cirujano responsable y valorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cada centro. Los enfermos con patología neoplásica se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas. En las guardias y ante la reducción de la actividad ordinaria de la misma, se valorará la localización del personal de guardia, diariamente se chequeará las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias. Cada servicio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo con las contingencias.
La patología quirúrgica urgente es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomendaciones generales y coordinadas con las autoridades de cada Centro Asistencial. El objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital con la protección de nuestros pacientes implicados y a proteger al personal sanitario.
Se recomienda de forma general NO CAMBIAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS HABITUALES.
Es fundamental a nivel institucional establecer un canal de comunicación del servicio con la Dirección, y actualizar a diario la situación tanto del servicio como del hospital, tener en cuenta turnos de trabajo en función del servicio de dos semanas, por el periodo de incubación de la enfermedad.
Pero, sobre todo, la colaboración y coordinación entre especialidades y profesiones permite centrar el foco en la persona, constituyéndose equipos multidisciplinares en el que todos aportan para prestar la mejor atención a los pacientes afectados por el coronavirus. Equipos unidos frente a COVID-19, equipos que buscan entre ellos y ellas un proyecto común, equipos que conocen sus fortalezas y debilidades, equipos que establecen metas concretas, equipos en constante aprendizaje, donde prima la confianza, equipos que entregan profesionalidad, habilidad y personalidad y donde los pequeños logros se convierten en grandes éxitos.
Las actividades académicas pueden ser conducidas en forma remota a través de alguna plataforma web. Las evaluaciones pueden ser remotas con exámenes de opción múltiples u otra modalidad con tiempos preestablecidos convalidación y seguridad adecuadas.
La telemedicina, por otro lado, permite el contacto remoto con nuestros pacientes. La evaluación por videollamadas con envío previo de estudios o imágenes ayuda a tomar decisiones en el seguimiento y alivia la ansiedad del paciente.
No hay ninguna duda que preservar una fuerza laboral de atención médica altamente calificada, es una PRIORIDAD para cualquier comunidad y sistema de atención médica hoy en día con base en la experiencia en Asia y Europa, siguiendo ESTRICTAS PAUTAS DE SEGURIDAD, el riesgo de exposición e infección de los trabajadores de la salud podría reducirse en gran medida.
Pero debemos tener en cuenta que es necesario un cambio cultural en médicos y pacientes y prepararnos para lo que se avecina.
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Autor del informe
Abel Salvador Arroyo Sánchez 
Universidad Privada Antenor Orrego, Trujillo, Perú

El impacto que tiene COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019: coronavirus disease 2019) en el mundo ha generado el colapso de los hospitales y sistemas de salud de la mayoría de los países afectados, la priorización de atención a los pacientes con COVID-19 en estado crítico, ha obligado a la adaptación de más camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). A pesar de esta mayor oferta, la tasa de mortalidad de los pacientes que ingresan a las UCI puede ser moderadamente alta (rango del 25 al 70%). Esto ha motivado la búsqueda de características clínicas que nos ayuden a identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar COVID-19 crítica para brindarles un tratamiento intensivo más precoz y así tratar de disminuir su mortalidad.
Liang

et al, con el objetivo de predecir los pacientes con COVID-19 que, al ingresar a un hospital, tendrán un mayor riesgo de evolucionar al estado crítico crearon un puntaje de riesgo clínico (COVID-GRAM). La iniciativa es muy buena y loable, pero es importante mencionar la presencia de potenciales sesgos.
En la cohorte inicial, los autores incluyeron 24 pacientes que tenían criterios de ingreso a las UCI desde la admisión hospitalaria (COVID-19 grave por los criterios de la Sociedad Americana del Tórax -American Thoracic Society ATS- y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América -Infectious Diseases Society of America - IDSA) los que equivalen al 18% de los 131 pacientes que se consideraron posteriormente como COVID-19 críticos. El análisis de los resultados en los pacientes que desarrollaron COVID-19 crítico, excluyendo a los 24 pacientes previamente mencionados, podría haber fortalecido los resultados del estudio de Liang en búsqueda de un puntaje clínico predictor.
Además, para medir la exactitud del puntaje COVID-GRAM los autores hacen la comparación con el puntaje de severidad para neumonía comunitaria de la Sociedad Torácica Británica (British Thoracic Society -BTS-) del año 1996 y no con los criterios de gravedad que usaron inicialmente de la ATS/IDSA. Para algunos autores esta última tiene mejor exactitud pronóstica que la de la BTS.
Por otro lado, con la diseminación de COVID-19 a una mayor población mundial con características genotípicas, fenotípicas y epigenéticas diferentes a los ciudadanos de la República Popular China; se ha podido apreciar la aparición de otros factores que pueden estar relacionados al desarrollo de COVID-19 crítico. En la práctica clínica del continente americano vemos dos factores que podrían asociarse al pronóstico de evolución al estado crítico, y que a inicios de la enfermedad por coronavirus no se mostraron tan relevantes en países de Asia y Europa, como son la presencia de desnutrición previa y de obesidad, factores que podrían investigarse asociados al COVID-GRAM.
Ante la posibilidad que tengamos que convivir un buen tiempo con COVID-19, considero que es importante validar el COVID-GRAM u otro puntaje pronóstico que nos pueda ayudar a tratar oportunamente a los pacientes críticos.
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Autor del informe
José Miguel Pujol 
Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina

Primero que nada, debemos aclarar que formo parte de un equipo de profesionales de basta trayectoria (entre 15 y 30 años de experiencia) que trabajamos en Terapia Intermedia en el Hospital de Niños Superiora Sor María Ludovica de La Plata, centro de referencia pediátrica de la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Hoy en día la sala recibe pacientes sospechosos de COVID-19 o pacientes COVID-19 positivos. La Provincia de Buenos Aires tiene 16 millones de habitantes con una población de aproximadamente 3 600 000 menores de 14 años.
Nos encontramos en la semana epidemiológica 24, y debido al aislamiento social y medidas de prevención, cuarentena de 80 días, los casos por el momento son escasos. Se espera un pico de contagios para la semana epidemiológica

28-29.
Me parece un dato a destacar que en la revisión no todos los pacientes son positivos para RT- PCR SARS-CoV-2 por hisopado o lavado broncoalveolar. Teniendo en cuenta las características de cuadros de Kawasaki, y síndromes inflamatorios sistémicos, su probable etiología casi siempre relacionado con infección viral pasada, en esta oportunidad creo que la infección viral por SARS-CoV-2 podría haber sido padecida en forma asintomática hace un tiempo y el mejor modo de constatarlo es con serología de Acig M e Ig G que nos mostraran cuales pacientes padecieron COVID-19.
Sería importante conocer el porcentaje y número absoluto de linfocitos. En algunas series la linfopenia se ha visto como marcador e indicador de mal pronóstico. Consideramos este como un marcador de pronóstico a tener en cuenta, al igual que la roponina y el Pro BNP.
A su vez en nuestra casuística de aproximadamente 85 pacientes sospechosos, hasta la actualidad hemos tenido solo 2 SARS-CoV-2 positivos, pero lo más llamativo es la no presencia de otros virus habituales para la época (ningún resultado positivo en la sala para VSR, adenovirus, etc.). Esto parece ser un hecho habitual en situaciones de pandemia donde un virus es el dominante y los demás se retraen.
En cuanto a la terapéutica, no se refiere en el artículo si se utilizaron antivirales, en forma empírica o de acuerdo a resultados de RT-PCR SARS-CoV-2. Otra de las terapéuticas empleadas en nuestro hospital ha sido la de plasma de paciente convaleciente.
Considero de vital importancia el conocer lo que está sucediendo en los distintos centros pediátricos del mundo dado lo desconocido de las distintas formas de presentación de esta enfermedad. Valga como ejemplo que hemos tenido una peritonitis apendicular con anatomía patológica acorde y con diagnóstico de COVID-19 positivo, esto hace poner atención en pacientes con abdomen agudo.
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