Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Informes comentados

dispuestos por fecha de ingreso a SIIC

Informe

Autor del informe original
EM Lonn
Institución: Hamilton Health Sciences,
Hamilton Canadá
El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150919

Comentario

Autor del informe

Pedro Forcada
Doctor en Medicina, Médico Cardiólogo, Especialista en Hipertensión Arterial y Mecánica Cardiovascular, Jefe, DIM Centros de Diagnóstico, Laboratorio vascular no invasivo de prevención cardiovascular, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El péndulo sigue oscilando. En los años ’40 del siglo pasado se decía que “la presión debe ser elevada para que la sangre pase por las arterias duras”, y en los ’80, que “la presión debe llegar a niveles presincopales”. Cada oscilación dejo una elevada cuota de sufrimiento y muerte pero también de aprendizaje. Hoy las oscilaciones son menos amplias, pero no menos peligrosas.
Que el riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta a partir de los 115 mm Hg de presión arterial sistólica (PAS) no transforma este valor en un objetivo terapéutico. Esta especulación errónea es muy frecuente desde que la diapositiva del estudio de Lewington y col. se hizo famosa con el JNC VII.¹
Los estudios SPRINT² y ACCORD³ lo demuestran en pacientes

de alto riesgo, y ahora, el HOPE 3* lo muestra en pacientes con riesgo moderado a bajo.
Hay una gran diferencia entre el estudio observacional de Lewington y col. y las poblaciones incluidas en los estudios de intervención, y allí es donde radica la explicación de los frustrantes resultados de estos últimos estudios.⁴
El umbral diagnóstico esta obligatoriamente ligado al terapéutico. Nuestro querido maestro, el Prof. Zanchetti, y su discípulo el Prof. Mancia, a partir del resultado del estudio ONTARGET advertían que no había evidencia clara de que bajar la PAS por debajo de 130 mm Hg aumentara sustancialmente el beneficio. Y justamente con esta observación empezaba también a advertirse que con ello se observaba un aumento de los eventos adversos.⁵
En el paciente de riesgo lo verificaron los ensayos SPRINT Y ACCORD, y en los de riesgo más bajo, el HOPE 3. Por ello no es raro que en las conclusiones curiosamente todos coinciden en que los mejores resultados fueron en los pacientes con presión arterial basal más alta, es decir en los que el gradiente de descenso fue mayor y también lo era el riesgo.
Otro punto importante es la interacción de la hipertensión con otros factores de riesgo, y así como en los estudios de Lewington y luego en el INTERHEART⁷ y el INTERSTROKE⁸ se verifica una frecuencia elevada de combinación de factores de riesgo para los eventos CV mayores como infarto y ACV, en los estudios de intervención se observa que cuando falla la intervención solo sobre la PA, la intervención sobre los lípidos (ASCOT⁸ y HOPE 3) o sobre la glucosa (ACCORD y ADVANCE)⁹ da resultados sorprendentes, “salvando las papas del fuego” con descensos ampliamente significativos.
Hoy es claro que el punto diagnóstico de hipertensión y el objetivo de presión a alcanzar es muy diferente en una persona joven y sin comorbilidades y en un anciano frágil o en el paciente con complicaciones. Con los conocimientos fisiopatológicos y de definición de riesgo más refinados y precisos de que hoy disponemos no se pueden aceptar reglas o guías de “uno para todos”.
La elección terapéutica debe ser basada en la evidencia pero a su vez personalizada y esto reivindica el acto de la consulta médica en la toma de decisiones.
Copyright © SIIC, 2018

1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360:1903-13, 2002. 2. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 373:2103-16, 2015. 3. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575-85, 2010. 4. Yusuf S, for the HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 374:2032-43, 2016. 5. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 27:923-34, 2009. 6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarctionin 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364:937-52, 2004. 7. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 376:112-123, 2010. 8. Sever P, Dahlof B, Poulter N, et al. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 27:2982-8, 2006. 9. The ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560-2572, 2008.

Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

Especialidades

Informe

Autor del informe original
CA Aronsson
Institución: Lund University,
Lund Suecia
Riesgo de Enfermedad Celíaca en Relación con la Edad al Momento de la Introducción del Gluten en la Dieta
En el estudio Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY), la edad al momento de la incorporación de alimentos con gluten no constituyó un factor independiente de riesgo de aparición de enfermedad celíaca.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150976

Comentario

Autor del informe

Juan José Alba Capitaine
Médico, especialista en Pediatría, Neonatología y Epidemiología, Jefe, Clínica San Jorge, Servicio de Pediatría y Neonatología, Tierra del Fuego, Ushuaia, Argentina

Si bien en los últimos años han estado disponibles guías científicas sobre alimentación complementaria que incluyen recomendaciones basadas en la evidencia, al momento de indicar la introducción de semisólidos en los lactantes alimentados, ya sea a pecho o con fórmula láctea, los pediatras tradicionalmente proponen a las familias pautas alimentarias fundamentadas en creencias personales, costumbres culturales locales o bien sugerencias de expertos, pero con mínimo o nulo respaldo por evidencia basada en estudios científicos. Una de los dilemas que enfrenta el pediatra al momento de aconsejar sobre alimentación complementaria lo constituye el momento de introducción del gluten en la dieta del lactante. Guías nutricionales previas habían ha sugerido evitar la introducción temprana del gluten en la dieta del lactante, con el argumento

de que la administración temprana podría asociarse con una mayor incidencia de la enfermedad celíaca en la población o a la aparición de formas precoces más graves.
Este estudio prospectivo, denominado TEDDY Study Group, liderado por el doctor Arensson, de la Universidad de Lund, Suecia, fue llevado a cabo en ese país, Dinamarca, Alemania y cuatro estados estadounidenses. En él se realizó un seguimiento de recién nacidos con ciertos genotipos determinados de HLA asociados con diabetes mellitus insulinodependiente. La población del estudio quedó conformada por 6436 niños, los cuales fueron estudiados con serología para enfermedad celíaca mediante determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (ATTG) en suero.
Se definió autoinmunidad para enfermedad celíaca a la presencia de dos muestras consecutivas positivas para ATTG. La presencia de enfermedad celíaca se confirmó o bien con biopsia o bien con un promedio en dos muestras de ATTG igual o mayor a 100 UI/ml. En el 12% de la población se detectó autoinmunidad para enfermedad celíaca, y en el 5% se confirmó celiaquía. Se analizó el momento de introducción de cereales mediante cuestionarios que fueron enviados a las familias de los pacientes y que debían ser completados cada tres meses. No hubo relación entre el momento de introducción del gluten y la prevalencia, ya sea de autoinmunidad para enfermedad celíaca como para enfermedad celíaca clínicamente comprobada. Ambas entidades fueron más prevalantes en la población de niños suecos.
Es difícil extrapolar a nuestra población las conclusiones de este estudio. Por un lado sabemos que la prevalencia, tanto de autoinmunidad como de enfermedad celíaca, varía entre las diferentes poblaciones. Por otro lado en este estudio se selecciona a priori un grupo de niños con un patrón genético de HLA particular. No tenemos información acerca de la representativad de estos genotipos HLA en nuestra población.
De todas maneras, aun en una población genéticamente predispuesta, procedente de diferentes países, parece no haber relación entre el momento de introducción del gluten a la dieta del lactante y la aparición de enfermedad celíaca, ya sea subclínica o clínicamente manifiesta. Quedan dudas sobre si puede existir alguna relación, no ya con el momento de introducción, sino con el volumen de gluten administrado en esos primeros meses de alimentación complementaria. La misma duda es planteada en las guias de alimentación complementaria de la Asociación Española de Pediatría, en las cuales se sugiere limitar el volumen de alimentos con gluten en estos meses. Lamentablemente, puede ser difícil para la familia de un lactante poder determinar cuánto es mucho o poco gluten.
Los hallazgos parecen avalar las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica de 2016, que señalan que el gluten puede ser introducido en la dieta del lactante en cualquier momento entre los 4 y 12 meses de edad. Según los expertos de esta Sociedad, en pacientes con riesgo genéticamente elevado de enfermedad celíaca, la introducción temprana del gluten dietario se asocia con desarrollo más temprano de autoinmunidad para enfermedad celíaca y de enfermedad clínica, pero la incidencia acumulada de enfermedad en niños mayores es similar.
Investigaciones antropológicas han demostrado que los seres humanos hemos estado consumiendo el gluten del trigo desde hace más de doce mil años. A la ingesta del trigo salvaje siguió la domesticación del cereal y la aparición de la agricultura 10 000 años antes de nuestra era. Las consecuencias de la aparición de la agricultura y del consumo de cereales en la humanidad no pueden ser desconocidas. Ha sido comprobado que esta revolución tecnológica tuvo como resultados disminución en la mortalidad, aumento en los índices de natalidad, crecimiento de la población y, entre otros hechos, la aparición de ciudades estados. Aunque está claro que la enfermedad celíaca sigue siendo un problema que afecta a un grupo poblacional, las recomendaciones acerca de la introducción del gluten en la dieta no deberían estar basadas en los efectos del gluten en una población con una predisposición genéticamente determinada y no dejar de atender los beneficios que ha proporcionado la ingesta del gluten en la historia de la humanidad.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

introducción, gluten, edad, enfermedad celíaca

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe

Rosa Ambulay Grados
Médica Pediatra, Hospital Cayetano Heredia, Área de Hospitalización y Neonatología, Piura, Piura, Perú

La enfermedad celíaca es una patología autoinmune de origen multifactorial, una de sus causas más importantes es la predisposición genética, y es necesaria la existencia de mecanismos ambientales para su desarrollo.
Uno de los factores ambientales más polémicos es la edad oportuna de introducción del gluten -centeno, cebada, trigo- en la dieta, razón que motivó la realización del ensayo TEDDY (Environmental Determinants of Diabetes in the Young) Pediatrics 135(2):239-245, 2015. Se trata de un estudio prospectivo, de cohorte, multicéntrico e internacional (Finlandia, Alemania, Suecia y los estados de Colorado, Georgia, Florida y Washington de los Estados Unidos). Se llevó a cabo desde la etapa neonatal para contrastar la recomendación de la edad de cuatro a seis meses como la edad idónea para iniciar la

incorporación de gluten en la alimentación complementaria, pues la evidencia científica que avalaba dicha sugerencia era débil.
Se reclutaron niños con predisposición genética para diabetes tipo 1 entre 2004 y 2010, y posteriormente se realizó la determinación sérica de anticuerpos transglutaminasa tisular (tTGA) en forma seriada. La muestra final estuvo integrada por 6436 niños, de los cuales 773 (12%) dieron positivo para tTGA y 307(5%) evolucionaron a enfermedad celíaca. La información acerca de la fecha de introducción del gluten en la dieta se obtuvo a través de las visitas clínicas mensuales. El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó tras la evaluación por un gastroenterólogo pediatra, quien evaluó en forma subjetiva la necesidad de realizar biopsia tisular. En aquellos casos a los que no se les realizó la biopsia se confirmó el diagnóstico si presentaban dosaje sérico de tTGA en más de 100 U en dos evaluaciones.
Los resultados del estudio TEDDY acerca de los factores de riesgo asociados y estadísticamente significativos para enfermedad celíaca fueron: HLA - DR3 - DQ2, residir en Suecia, sexo femenino y tener un antecedente familiar con enfermedad celiaca. Asimismo, tras la realización de un modelo de regresión proporcional se concluyó que la edad de introducción de gluten puede ser temprana (antes de los cuatro meses), estándar (entre cuatro a seis meses) o tardía (después de los seis meses) es un factor independiente para la aparición de enfermedad celiaca. Es decir que la edad de inicio del gluten en la dieta de un lactante no sería un factor de riesgo de enfermedad celíaca.
Si bien es cierto que una fortaleza de esta investigación fue el uso de un protocolo estandarizado, una de sus debilidades es que no se realizó la biopsia intestinal a todos los pacientes. Sumado al hecho de que sólo el 27% de participantes con enfermedad celiaca presentaron síntomas antes de los 5 años, la frecuencia de enfermedad celíaca pudo estar subestimada.
El estudio TEDDY tenía como objetivo principal realizar un seguimiento de los primeros 15 años, a todas aquellas personas predispuestas genéticamente para presentar diabetes mellitus tipo 1, por lo que sería interesante una segunda publicación, para evaluar cuántos pacientes presentaron síntomas después de los 5 años (enfermedad celíaca latente o potencial), y cuántos tuvieron síntomas extradigestivos (sensibilidad al gluten no celíaca).
Hay que recordar que si residir en Suecia aumenta dos veces el riesgo de enfermedad celíaca, puede ser un motivo para buscar otros factores ambientales relacionados con esta enfermedad, cuya presencia en el mundo occidental sigue en ascenso.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

introducción, gluten, edad, enfermedad celíaca

Especialidades

Informe

Autor del informe original
E Bora
Institución: Melbourne University,
Carlton Australia
Reconocimiento de las Emociones en la Demencia Frontotemporal
La variante conductual de la demencia frontotemporal se caracteriza por alteraciones en el reconocimiento de las emociones (especialmente, las negativas) en comparación con sujetos sanos y pacientes con enfermedad de Alzheimer. La medición de la capacidad cognitiva social podría mejorar el diagnóstico temprano de la primera enfermedad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/151962

Comentario

Autor del informe

José María Faílde Garrido
Doctor en Psicología y Especialista en Psicología Clínica, Profesor Titular del área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Vigo, Facultad de Ciencias de la Educación, Ourense, España

La demencia frontotemporal (DFT) constituye un trastorno neurodegenerativo que incluye un conjunto de patologías que se asocian con atrofia focal en el córtex de las regiones frontales y temporales del cerebro y provoca, entre otras, la alteración de las funciones encargadas de regular la conducta o las capacidades lingüísticas. La DFT tiene una prevalencia creciente, es una de las causas de demencia más frecuentes en las personas menores de 65 años.¹ Comparte con otros trastornos neurocognitivos mayores -como la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia vascular o la demencia por cuerpos de Lewy- características tales como el déficit progresivo de las funciones cognitivas, trastornos psicológicos y de la conducta, que tienen gran repercusión en el desempeño y en la socialización; a medida que

progresa el deterioro orgánico, esto provoca que en ocasiones sea difícil establecer su diagnóstico diferencial.
Uno de los tres subtipos clínicos de la DFT -la cual es objeto de este estudio-, es la variante conductual, en la cual la manifestación clínica resulta evidente, especialmente en lo que tiene que ver con alteraciones en la conducta social y la personalidad. Tal como señalan los autores, los trastornos conductuales están asociados con déficit en el procesamiento de las señales sociales debido, entre otros aspectos, al déficit en el reconocimiento de emociones (ira, disgusto, temor o sorpresa) a través de las expresiones faciales, lo que puede inducir a errores de interpretación de situaciones en las interacciones sociales y derivar en situaciones problemáticas. Las alteraciones del comportamiento y la falta de empatía son características clínicas que diferencian la variante conductual de la demencia frontotemporal (vcDFT) de la EA.
En la literatura científica sobre la vcDFT existe cierta controversia sobre si las dificultades de los pacientes afectan solo al reconocimiento de gestos faciales relacionados con emociones negativas o si esta alteración también se produce con otro tipo de emociones (neutras o positivas). Por otra parte, teniendo en consideración que la vcDFT presenta también alteración cognitiva similar a la vista en patologías como la EA, los autores proponen un estudio metanalítico que incluye ensayos con pacientes con diagnóstico de vcDFT, con EA y un tercero con sujetos sanos que actuaron como control. Todo ello con un objetivo doble: primero, investigar la magnitud de los déficit en el reconocimiento facial de emociones en pacientes con diagnóstico de vcDFT, en comparación con controles sanos y EA, y además, establecer si las dificultades en el reconocimiento de las emociones negativas o específicas (tales como la ira o el enojo) pueden ser la característica más distintiva de la vcDFT.
Con tal propósito, los autores realizan una búsqueda bibliográfica en bases de datos relevantes (Pubmed, PsycInfo y Scopus) para dectectar artículos en los que se evaluaron las habilidades de reconocimiento de las emociones, con información suficiente para realizar un metanálisis, comparando el rendimiento de los pacientes con la vcDFT con EA o con controles sanos. En total, 19 investigaciones cumplieron los criterios de inclusión. En 17 ensayos se compararon pacientes con DFT (288 sujetos; 67.5% varones) y controles sanos (329 personas; 48.5% varones), sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la edad. En nueve estudios se compararon 166 pacientes con DFT (62.5% varones) con 147 sujetos con enfermedad de Alzheimer (50.4% varones).
El reconocimiento facial de emociones negativas se vio significativamente alterado en la vcDFT en comparación con los controles sanos (d = 1.24), de modo especial para la ira (d = 1.48) y el enojo (d = 1.41). En comparación con los EA, los pacientes con vcDFT mostraron un deterioro mayor, y estadísticamente significativo (d = 1.23), en relación con todas las emociones, incluida la felicidad. El deterioro del reconocimiento de emociones es una característica relativamente específica de la vcFTD, por consiguiente, los autores concluyen que la evaluación rutinaria de las habilidades sociocognitivas, incluido el reconocimiento de emociones, podría resultar de utilidad para ayudar en el diagnóstico diferencial entre las demencias corticales como vcFTD y EA.

Copyright © SIIC, 2018

Bigliografía

Young JJ, Lavakumar M, Tampi D, Balachandran S, Tampi RR. Frontotemporal dementia: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Psychopharmacol 8(1):33-48, 2018. doi: 10.1177/2045125317739818.

Palabras Clave

demencia frontotemporal, enfermedad de Alzheimer, cognición social, reconocimiento de las emociones

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe

Marcela Gatica Cerna
Psicóloga, Profesional independiente, Salud Pública, Chillán, Chile

La demencia frontotemporal (DFT) es un trastorno neurodegenerativo asociado con atrofia focal de la corteza frontal y temporal, con gran heterogeneidad clínica y fisiopatológica. Existen tres subtipos clínicos, según la afección del lenguaje o la función ejecutiva y la variante conductual.
En parte, estos cambios conductuales se relacionan con déficit en el procesamiento de las señales sociales, como el reconocimiento de las expresiones faciales de emociones como ira, disgusto, temor y sorpresa. A partir de esta diferenciación se estableció un estudio bibliográfico de rendimiento de los pacientes con la variante conductual de la DFT y controles sanos o bien pacientes con enfermedad de Alzheimer. Finalmente, se identificaron 19 investigaciones que cumplieron los criterios de inclusión. En 18 ensayos se compararon pacientes con DFT (288

sujetos; 67.5% varones) y controles sanos (329 personas; 48.5% varones), sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la edad. En nueve estudios se compararon 166 pacientes con DFT (62.5% varones) con 147 sujetos con enfermedad de Alzheimer (50.4% varones); la edad de estos últimos fue significativamente mayor en comparación con los primeros (p < 0.001). La evaluación de las imágenes propuestas por Ekman fue el método más utilizado en los estudios, pero hubo otros, como los hexágonos de emociones. Se tomaron seis emociones básicas (felicidad, tristeza, sorpresa, ira, disgusto y temor) para comparar las distintas investigaciones, dado que la información necesaria para analizar las emociones sociales más complejas era insuficiente. Se utilizaron puntajes de función ejecutiva (mediante la prueba de Wisconsin, la de fluencia verbal y la de evaluación frontal) y pruebas de cognición general (Mini-Mental State Examination [MMSE], Mattis Dementia Rating Scale y Addenbrooke Cognitive Examination); para el análisis estadístico se emplearon modelos de efectos aleatorios, con la estimación de Der Simonian-Laird, el estadístico Q, la prueba de tau al cuadrado, la de Egger y análisis de metarregresión. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.
En los pacientes con DFT, los puntajes en el MMSE y las pruebas de función ejecutiva fueron significativamente menores en comparación con los controles sanos (p < 0.001, en ambos casos), con menor precisión en el reconocimiento de todas las emociones, especialmente las negativas (predominantemente, ira y disgusto). Las alteraciones en el reconocimiento de las caras felices fueron leves.
En pacientes con Alzheimer, la afección del rendimiento en el MMSE fue significativamente mayor en comparación con aquellos con DFT (p = 0.006), pero no se detectaron diferencias entre los grupos en cuanto a los métodos generales de evaluación, distintos del MMSE (p = 0.56), o las pruebas de función ejecutiva (p = 0.41). En los sujetos con la variante conductual de DFT se observó un déficit más grave en el reconocimiento de todas las emociones faciales, las emociones negativas, cada una de estas por separado y en el reconocimiento de la sorpresa, pero no de la felicidad, en comparación con los sujetos con enfermedad de Alzheimer.
Los autores concluyen que la variante conductual de la DFT se caracteriza por la alteración en el reconocimiento de las emociones (especialmente las negativas) en comparación con sujetos sanos de control y pacientes con enfermedad de Alzheimer. La medición de la capacidad cognitiva social, como las tareas de reconocimiento de las emociones, podría mejorar el diagnóstico temprano de la DFT.

Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

demencia frontotemporal, enfermedad de Alzheimer, cognición social, reconocimiento de las emociones

Especialidades

ua40317