El avance de las nuevas terapéuticas sobre enfermedades oncológicas abre un espectro de drogas que afectan al corazón de forma agresiva; muchas veces, este impacto es el camino final a la muerte en pacientes que han superado la enfermedad de base.
La cardiotoxicidad (CT) mediada por quimioterápicos es una problemática que se encuentra en ascenso, y es hoy en día un desafío que requiere un enfoque multidisciplinario para alcanzar objetivos óptimos para el paciente.
Todo ello dio lugar al nacimiento de la cardiooncología como disciplina que integra la oncología y la cardiología con el objetivo de mejorar el cuidado de los pacientes en tratamiento del cáncer y sus posibles complicaciones cardiovasculares.
En varias oportunidades se han descripto teorías sobre las causas y los posibles tratamientos para
los pacientes que se ven afectados por complicaciones cardiovasculares y en esta oportunidad los doctores Ganame y Lepori logran una excelente revisión por expertos en la que se exponen e integran las últimas novedades en esta área.
En primer lugar, define dos tipos de CT: en la de tipo 1 se produce daño miocárdico irreversible, debido a necrosis y apoptosis por generación de radicales libres del oxígeno en las mitocondrias. Las drogas más importantes que producen este efecto son las antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina e idarrubicina) y la mitoxantrona, la incidencia depende de la definición usada y varía entre 2% y 20%. Es dependiente de la dosis.
La CT tipo 2, sin embargo, es predominantemente reversible, se produce disfunción celular, no se demuestra necrosis o fibrosis del tejido, la madre este grupo es el anticuerpo monoclonal denominado trastuzumab. Existen otras drogas tales como los inhibidores de la molécula tirosina quinasa, son exponentes de esta familia el imatinib, el dasatinib, el sorafenib y el sunitinib.
La administración de 5-fluorouracilo se ha asociado con episodios aislados de isquemia miocárdica o infarto, posiblemente debido a vasoespasmo coronario.
La ciclofosfamida, fármaco muy utilizado y con vasta experiencia en la práctica habitual, se asocia con miopericaditis con disfunción ventricular sistólica generalmente leve, pero que al asociarse con insuficiencia cardíaca presenta una elevada mortalidad.
A pesar de los avances en el reconocimiento de sus posibles manifestaciones, no existe en la actualidad una definición universal de CT, por lo que los autores proponen como criterios diagnósticos uno o más de los siguientes: 1) deterioro de la FEVI, la cual puede ser global o presentar un mayor compromiso del septum interventricular; 2) síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca; 3) signos asociados con insuficiencia cardíaca, como el tercer ruido con cadencia de galope, la taquicardia o ambos, y 4) caída mayor del 5% de la FEVI hasta un valor < 53% en un paciente con síntomas de insuficiencia cardíaca, o caída > 10% de la FEVI hasta un valor < 53% en un paciente sin síntomas de fallo de bomba. Proponen además criterios de reversibilidad basándose en la FEVI: a) reversible: recuperación con una variación menor del 5% con respecto a la FEVI inicial; b) parcialmente reversible: mejoría = 10% del nadir, pero permaneciendo al menos 5% por debajo del valor inicial; c) irreversible: mejoría < 10% del nadir, permaneciendo > 5% por debajo del valor de la FEVI inicial; d) indeterminada: pacientes que no pueden ser reevaluados.
Surgen entonces los métodos complementarios precisos para diagnosticar la CT, el ecocardiograma a través de la medición de la FEVI presenta diversas limitaciones, la más importante es la variabilidad interoperador e intraoperador en la determinación de la FEVI.
La resonancia magnética nuclear cardíaca es el método patrón para la determinación precisa de la FEVI. Se sugiere que estos métodos no deberían ser comparados entre sí, motivo por el cual debería utilizarse sólo uno en los pacientes bajo tratamiento quimioterápico.
Se destaca la gran discrepancia entre las diferentes investigaciones con respecto a la utilidad de los biomarcadores en la predicción de insuficiencia ventricular, por lo tanto se requieren más estudios en este campo para dar recomendaciones específicas.
Finalmente, tan solo la mitad de los pacientes que presentan disfunción sistólica del VI, reciben la terapéutica farmacológica adecuada, es más, durante su evolución, algunos no realizan consulta a un cardiólogo. Aquellos que evolucionan a insuficiencia cardíaca, tienen mortalidades reportadas de hasta 60% (a los dos años de seguimiento). En caso de que exista evidencia de daño miocárdico, deben tomarse diferentes decisiones dependiendo de los factores de riesgo del paciente, el grado de daño miocárdico, el tipo de tumor y la respuesta al tratamiento instaurado.
Entonces se proponen como opciones para prevención y tratamiento modular la aplicación del quimioterápico, tanto en dosis como en periodicidad de los ciclos, a expensas de un efecto antitumoral menor; administrar drogas para prevenir el daño miocárdico, y finalmente comenzar el tratamiento para insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. En el arsenal terapéutico se encuentran los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y las estatinas, todos demostraron prevenir de manera similar el daño miocárdico de la quimioterapia, con aproximadamente 31% (IC 95%: 25% a 31%) de reducción de riesgo relativo.
El dexrazoxano es una droga utilizada por su capacidad de prevenir la formación de radicales libres debido a su unión a las moléculas de hierro, tanto en pacientes adultos como en niños que reciben tratamiento con doxorrubicina. Los autores enfatizan que, sin embargo, por actuar a través de la topoisomerasa II, este fármaco mostró triplicar la incidencia de tumores malignos primarios agregados al cáncer original del paciente, principalmente leucemia mieloide aguda y síndrome mielodisplásico.
Sin duda, y considerando que cada vez será mayor el número de pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular, debido a factores de riesgo comunes, los efectos deletéreos del cáncer o las terapias usadas para tratarlo, o simplemente por la coexistencia de ambas, es que debemos, tal como proponen los autores, desarrollar programas de entrenamiento, estrategias multidisciplinarias y comprometernos a esclarecer si las estrategias actuales son suficientes para mejorar la salud cardiovascular de estos individuos.
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