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Introducción:
Introducción La disfunción eréctil (DE), definida por la incapacidad constante de alcanzar y mantener una erección suficiente para mantener una relación sexual, y los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) coexisten, en general, en varones mayores. Por su parte, la hipertrofia prostática benigna (HPB) es una proliferación celular no maligna en la glándula prostática, que puede o no provocar agrandamiento de la próstata y STUI. Además de la HPB, existen otras causas de STUI, como las alteraciones vesicales. Los estudios epidemiológicos han demostrado un vínculo entre la HPB, los STUI y la DE, y la mayoría de los varones que busca tratamiento presenta ambas enfermedades. Las pautas de la European Association of Urology acerca de los STUI masculinos, similares a las coreanas y japonesas, recomiendan los bloqueantes alfa1 adrenérgicos y el tadalafilo, un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 (iPDE-5) de acción prolongada, en pacientes con STUI moderados a graves, o un inhibidor de la 5-alfa-reductasa en pacientes con signos de aumento de tamaño de la próstata. Los antagonistas de los receptores muscarínicos o los beta3 agonistas se indican en pacientes con STUI de almacenamiento predominante, con la precaución de la administración en varones con obstrucción del tracto de salida de la vejiga. Una combinación de bloqueantes alfa1 adrenérgicos y un inhibidor de la 5-alfa-reductasa o bloqueantes alfa1 adrenérgicos, junto con un antagonista del receptor muscarínico, podría ser útil en algunos pacientes. Se ha establecido que el tadalafilo es un tratamiento eficaz en hombres no chinos con HPB y STUI con DE comórbida o sin ella. El tadalafilo se dosifica a demanda o una vez al día para la DE. Tiene una vida media de 17.5 h y es el único iPDE-5 aprobado para el tratamiento de la HPB, los STUI y la DE en varios países del mundo. En China está aprobado para la dosificación por demanda y una vez al día para el tratamiento de los varones con DE. Dado que el efecto del tadalafilo aún no se ha evaluado en hombres chinos con HPB, STUI y DE, el objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia y la seguridad de 5 mg/día de tadalafilo, durante 12 semanas, en comparación con placebo en hombres de China continental, Taiwán y Corea. Metodología El presente estudio en fase III, aleatorizado, a doble ciego, paralelo y controlado con placebo y tamsulosina se llevó a cabo en 40 centros de Asia y el Pacífico. Se incluyeron hombres asiáticos > 45 años, con antecedentes de > 6 meses de HPB y STUI, una puntuación > 13 en el International Prostate Symptom Score (IPSS), obstrucción de la salida de la vejiga intermedia con un flujo urinario máximo Qmáx de 4 a 15 ml/s de un volumen vesical premiccional > 150 y < 550 ml (volumen miccional mínimo de 125 ml) y volumen prostático > 20 ml, evaluado en las visitas a las 2 y 4 semanas antes del período inicial de placebo. Fueron excluidos los pacientes con un valor de antígeno prostático específico (APE) > 10.0 ng/ml, APE > 4 a < 10 ng/ml si no se descartaba neoplasia prostática, residuo posmiccional vesical > 300 ml o antecedentes de hipotensión ortostática sintomática, mareos, vértigo, pérdida de conciencia o síncope, entre otros. El estudio abarcó tres períodos: detección y washout (de terapias para HPB, obstrucción vesical o DE), semanas -8 a -4; placebo inicial, semanas -4 a inicio y tratamiento a doble ciego, inicio (línea de base) hasta la semana 12 (punto final). Los participantes fueron asignados al azar para recibir placebo (n = 361), 5 mg de tadalafilo (n = 362) o 0.2 mg de tamsulosina (n = 185), en una proporción 2:2:1, durante 12 semanas. El criterio principal de valoración fue evaluar la eficacia de 5 mg/día de tadalafilo durante 12 semanas, en comparación con placebo, en la mejora del puntaje total del IPSS. Los criterios secundarios de valoración fueron la comparación de la eficacia de 5 mg de tadalafilo con placebo en la mejora de la puntuación del International Index of Erectile Function-Erectile Function (IIEF-EF) y la mejora en las respuestas a las preguntas 2 y 3 del Sexual Encounter Profile (SEP). También se valoraron otros criterios secundarios, como la diferencia de efecto entre tadalafilo y placebo, tamsulosina y placebo para el puntaje total del IPSS (tamsulosina frente a placebo solamente), IIEF-EF (tamsulosina frente a placebo solamente), entre otros. Los investigadores estimaron que el tamaño de la muestra (n = 338) por rama en el grupo de tadalafilo y placebo podría proporcionar una potencia del 90% para detectar una diferencia media de 1.5 entre ambos en el cambio en el puntaje total de IPSS desde el inicio hasta el final del estudio, suponiendo una desviación estándar (DE) de 6.0 (prueba de la t de dos colas de 0.05). Los criterios secundarios de valoración se evaluaron por la prueba de secuenciación fija. Las comparaciones de tratamiento se mostraron mediante la media de los cuadrados mínimos, error estándar, intervalo de confianza del 95% y valores de p. Las variables discretas se analizaron mediante las pruebas de Cochran-Mantel-Haenszel y de Fisher. Resultados Un total de 909 hombres asiáticos, de 45 a 81 años (media de 61.8), fueron asignados al azar a tres grupos; 857 completaron el tratamiento. Las características demográficas fueron similares. Después de 12 semanas se observó una mejoría estadísticamente significativa en el cambio de la media de los cuadrados mínimos del puntaje total del IPSS en el grupo tadalafilo en comparación con el grupo placebo (5.49 frente a 4.08, respectivamente; p <0.001), mientras que no hubo cambios significativos en el IPSS con la administración de tamsulosina (Figura 1). También se observó una mejora estadísticamente significativa en el cambio, desde el inicio hasta las 12 semanas, en el IIEF-EF en los pacientes tratados con tadalafilo en comparación con los individuos que recibieron placebo (5.24 frente a 1.88, respectivamente; p < 0.001). Además, se verificó una mejoría significativa en el porcentaje de respuestas positivas a las preguntas 2 y 3 del SEP en el grupo de tadalafilo frente al grupo placebo a las 12 semanas (23.87% frente a 10.90%, p <0.001, y 36.62% frente a 15.96 %, p < 0.001, respectivamente). La proporción de pacientes tratada con placebo o tadalafilo que experimentó eventos adversos fue similar, consistente con el perfil de seguridad del tadalafilo. Discusión El tadalafilo en dosis de 5 mg/día mejoró significativamente la HPB, los STUI y la DE después de 12 semanas en comparación con placebo, según lo evaluado por varias medidas de resultado. El tratamiento con 5 mg/día de tadalafilo durante 12 semanas mejoró de forma significativa las puntuaciones totales del IPSS, del IIEF-EF, las preguntas 2 y 3 del SEP, la anulación del IPSS y las medidas de impresión general de mejora del paciente y de la impresión general de mejoría clínica. Los cambios en la puntuación del IPSS se observaron desde la semana 4 de tratamiento, con mejoría progresiva. El control activo de 0.2 mg de tamsulosina no mostró una mejoría significativa en la HPB, los STUI o la DE en comparación con el placebo. Conclusión El tadalafilo es eficaz, seguro y bien tolerado en el tratamiento de los hombres asiáticos con STUI asociados con HPB y DE. Figura 1. Cambios desde el inicio (semana 0) hasta el final (semana 12) en la puntuación total del International Prostate Symptom Score (IPSS) en los tres grupos de tratamiento en varones asiáticos con hiperplasia prostática benigna (HPB), síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y la disfunción eréctil (DE). Eje Y: Media de cuadrados mínimos Eje X: Semanas Placebo Tadalafilo Tamsulosina
El número total de pacientes en cada grupo: placebo (n = 361), 5 mg de tadalafilo (n = 362) y 0.2 mg de tamsulosina (n = 185). Diferencia de valor de p para la media de los cuadrados mínimos: # p < 0.001. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tamsulosina y placebo.
Lectura recomendada:
Efficacy and Safety of Tadalafil 5 mg Once-Daily in Asian Men With Both Lower Urinary Tract Symptoms Associated With Benign Prostatic Hyperplasia and Erectile Dysfunction: A phase 3, randomized, Double-Blind, Parallel, Placebo- and Tamsulosin-controlled
International Journal of Urology, 26(2):192-200
