¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es más útil para lograr abandonar el hábito de fumar?
Introducción:
Introducción y objetivos
La dependencia de nicotina se relaciona con un déficit dopaminérgico, serotoninérgico y noradrenérgico cerebral. Mientras que el efecto de la nicotina aumenta la actividad neuronal y la euforia, la abstinencia puede acarrear síntomas de depresión y ansiedad. De acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), entre el 50% y 80% de los fumadores residentes en los EE.UU. presentan dependencia de nicotina. Si bien cerca del 80% de los tabaquistas desean abandonar el hábito, menos del 5% lo logran sin asistencia profesional.
La terapia de reemplazo con nicotina empleada para el tratamiento de la dependencia tiene una eficacia insatisfactoria. La administración de antidepresivos como el bupropión resultó útil para favorecer la cesación tabáquica. La vareniclina, un agonista parcial de los receptores nicotínicos de acetilcolina, resultó más eficaz que el bupropión en un ensayo clínico. En cuanto al ansiolítico no benzodiazepínico buspirona, su acción sobre la neurotransmisión serotoninérgica se asoció con una eficacia variable. La comparación entre la administración de 30 mg/día de buspirona y la aplicación de parches transdérmicos de nicotina arrojó resultados similares para ambas estrategias. La sertralina disminuiría el deseo de consumo, en comparación con el placebo. Hasta el momento, no se evaluó la utilidad de la asociación de un antidepresivo con un ansiolítico para lograr abandonar el hábito de fumar. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento combinado con sertralina y buspirona para lograr la cesación en el consumo de tabaco.
Pacientes y métodos
El presente estudio fue aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo. Participaron 102 pacientes ambulatorios de 18 a 65 años, de los cuales 77 fueron tratados con placebo y 25, recibieron tratamiento activo. Todos los participantes reunían los criterios de dependencia de nicotina incluidos en el DSM-IV. Los pacientes recibieron sesiones semanales de terapia cognitivo-conductual durante todo el estudio. El objetivo de esta terapia fue identificar los factores desencadenantes del tabaquismo y trabajar sobre la resistencia ante la cesación tabáquica, el control ponderal y la adhesión al tratamiento farmacológico. Una vez alcanzada la cesación en el consumo de tabaco, el objetivo de la terapia cognitivo-conductual fue prevenir las recaídas.
El estudio tuvo una duración de 90 días, los pacientes asignados al tratamiento activo recibieron 50 mg/día de sertralina y 30 mg/día de buspirona. El grupo de referencia recibió cápsulas de placebo similares a las de ambos fármacos. Durante la segunda semana de tratamiento, los pacientes fueron instruidos para comenzar a abandonar el tabaquismo. Se efectuaron consultas de seguimiento en forma periódica durante todo el estudio. La eficacia del tratamiento se evaluó según la tasa de abstinencia continua durante los 6 meses posteriores a abandonar el hábito de fumar. En segundo lugar, se evaluó la adhesión al tratamiento farmacológico y la incidencia de eventos adversos.
Resultados
No se observaron diferencias entre los integrantes del grupo que recibió tratamiento activo y los que integraron el grupo de referencia respecto de la distribución de los factores pronósticos. En cuanto a la terapia cognitivo-conductual, la asistencia fue baja pero similar entre ambos grupos. Al finalizar el tratamiento farmacológico, la frecuencia de abstinencia continua fue 43.5% entre los pacientes que recibieron el tratamiento activo y 24% entre los tratados con placebo. El índice de abstinencia continua luego de 6 meses de cesación tabáquica también fue superior entre los pacientes que habían recibido tratamiento farmacológico, en comparación con el grupo de referencia. La frecuencia de adhesión al tratamiento farmacológico con sertralina y buspirona fue 69.6% y 60%, respectivamente, entre los pacientes que recibieron tratamiento activo, y 42.7% para ambas drogas entre los tratados con los placebos.
Ambos grupos presentaron síntomas de abstinencia con una frecuencia elevada, sin diferencias significativas entre ellos. Entre los síntomas de abstinencia se detectó el deseo de consumo, que disminuyó con el correr del tiempo, la ansiedad, la inquietud y los trastornos del apetito. No se detectaron diferencias entre los grupos respecto de la evolución de estos síntomas. La irritabilidad fue menos intensa entre los pacientes que recibieron sertralina y buspirona. La mayoría de los pacientes refirió eventos adversos, sobre todo síntomas digestivos, somnolencia y cefaleas. No se registraron eventos adversos graves. El único caso de interrupción de la terapia tuvo lugar en un paciente que recibió tratamiento activo y se debió a la presencia de diarrea.
Discusión
Los resultados del presente estudio permiten demostrar que el tratamiento combinado con sertralina y buspirona se asocia con una frecuencia más elevada de abandono en el hábito de fumar en comparación con la ausencia de tratamiento farmacológico. La probabilidad de abstinencia continua fue 4 veces superior entre los pacientes tratados con sertralina y buspirona que en los que no recibieron este tratamiento. Si bien los resultados coinciden con lo informado en estudios previos, la frecuencia de abstinencia continua hallada en el presente estudio fue más elevada. Esto se debería a que los pacientes estaban más motivados para dejar de fumar y recibieron terapia cognitivo-conductual hasta el final del estudio. Si bien la asistencia a las sesiones de terapia cognitivo-conductual fue un predictor independiente de abstinencia, la adhesión a esta terapia fue baja.
Hasta el momento, no se demostró la eficacia del tratamiento con sertralina y buspirona. La aparición de síntomas como la depresión, la ansiedad, el deseo de consumo y la variación del apetito en ambos grupos permite sugerir la existencia de mecanismos adicionales involucrados en la cesación del hábito de fumar. La disminución de la frecuencia de irritabilidad entre los pacientes que recibieron tratamiento activo coincide con lo informado en otros estudios. La sertralina combinada con la buspirona disminuiría la sensibilidad ante los estímulos que provocan irritabilidad y que son antagonizados por la nicotina.
En cuanto a la buspirona, su efecto consiste en el antagonismo de los receptores serotoninérgicos 5HT1A presinápticos y el agonismo parcial de los receptores postsinápticos. Como resultado, la droga afecta los síntomas de ansiedad, depresión, la conducta sexual, la temperatura, la tensión arterial y, quizá, la modulación serotoninérgica de los movimientos oculares rápidos durante el sueño. En cambio, la sertralina no tiene afinidad por los receptores 5HT1A. La droga actúa directamente sobre las neuronas serotoninérgicas que activan a las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus. Ninguna de las drogas presenta efectos anticolinérgicos, con lo cual no acentúan los síntomas de abstinencia relacionados con la disminución de la liberación de acetilcolina en ausencia de nicotina cuando se deja de fumar. En el presente estudio, el tratamiento con sertralina y buspirona no disminuyó el deseo de consumo. Esto coincide con lo informado en estudios anteriores sobre el empleo de bupropión y nortriptilina. No obstante, en otros estudios se informó que la monoterapia con bupropión o sertralina disminuye el deseo de consumo, en comparación con el placebo.
La incidencia de eventos adversos, excepto la irritabilidad, fue igualmente elevada en ambos grupos. Es posible que los pacientes hayan atribuido al tratamiento farmacológico algunos síntomas relacionados con la abstinencia de nicotina. De acuerdo con los resultados, la combinación de ambas drogas resultó bien tolerada.
Conclusión
El tratamiento combinado con sertralina y buspirona asociado con la terapia cognitivo-conductual sería eficaz para lograr el abandono del hábito de fumar. No obstante, son necesarios estudios adicionales para confirmar los hallazgos.
Lectura recomendada:
The Efficacy of the Combination of Sertraline with Buspirone for Smoking Cessation. A Randomized Clinical Trial in Nondepressed Smokers
European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 257(7):383-388
