Autor del comentario
Ana Florencia Dragovetzky⁽¹⁾ Eugenia Hernández<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Desde el informe de la aparición de un brote de neumonía en la región de Wuhan (República de China) el 31 de diciembre de 2019 y la posterior confirmación del aislamiento de un nuevo betacoronavirus, el mismo se ha diseminado rápidamente. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el estado de pandemia de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, denominada COVID-19.
Los casos pediátricos hasta el momento han sido escasos y en general presentaron cuadros respiratorios leves o moderados en contexto de registros febriles. Sin embargo, según una publicación realizada por el CDC el 10 de abril de 2020 ⁽¹⁾ en relación a las características de la enfermedad en la población pediátrica de Estados Unidos

(EE.UU.), se ha descripto un 44% de pacientes afebriles con rescate viral. Por otra parte, se han publicado artículos que informan sobre presentaciones con cuadros respiratorios severos, gastrointestinales (algunos con rápida evolución hacia el shock) ⁽²⁾ e incluso enfermedad de Kawasaki-like ⁽³⁾.
EL siguiente artículo titulado “Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en niños”, describe la incidencia de la enfermedad y gravedad en la afectación de la población pediátrica de Madrid, España.
Se trata de un estudio observacional descriptivo prospectivo (estudio poblacional) realizado entre 2 y el 16 de marzo de 2020, período correspondiente a las primeras 2 semanas del brote de la enfermedad en la región. Se llevó a cabo en 30 centros de segundo y tercer nivel de la región.
La población estudiada correspondió a pacientes de edad pediátrica que se presentaban con cuadros compatibles con caso sospechoso de COVID-19.
Se utilizaron como criterios de inclusión los recomendados por la Salud Pública de España para la realización de test para COVID-19, la prueba utilizada fue la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR por sus siglas en inglés). No define el tipo de muestra utilizada, pero al hablar de las limitaciones del estudio hace referencia a la sensibilidad y especificidad de la RT-PCR de muestras de hisopados nasales y faríngeos.
A partir del 9 de marzo de 2020 se confirma la circulación local del germen por lo que se modifican los criterios para la realización de la prueba y sólo se realizaron a aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad grave y los que requerían internación en hospitales y presentaban síntomas compatibles con la enfermedad.
El total de casos estudiados fue de 365 pacientes, de los cuales 41 presentaron resultado positivo de RT-PCR para COVID-19 (11,2% de la población estudiada). Se confirmaron 2 casos de coinfección con el virus Influenza B.
La edad promedio de los pacientes fue de 3 años. De los 41 pacientes que presentaron resultado positivo el 60% requirieron hospitalización. El criterio fue presencia de hipoxemia al ingreso, con saturación menor de 92% (criterio similar al propuesto por la OMS). El 27% de los pacientes presentaban alguna enfermedad preexistente.
Del total de hospitalizados, 4 requirieron internación en unidades de cuidados críticos. Dentro de estos sólo 1 presentaba alguna enfermedad de base (sibilante recurrente). Durante el tiempo que duró el estudio 4 pacientes presentaron requerimientos de oxígeno que superaron la necesidad de cánula nasal simple: un paciente requirió cánula nasal de alto flujo, dos requirieron ventilación no invasiva y uno necesitó asistencia respiratoria mecánica.
No se registraron muertes en pacientes en edad pediátrica durante la duración del estudio.
Dentro de los síntomas iniciales en los pacientes con diagnóstico de COVID-19 los más frecuentes fueron cuadros de vía aérea superior (34%), le siguieron en frecuencia síndrome febril sin foco (27%), neumonía presuntamente viral (15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o intolerancia oral (5%), neumonía presuntamente bacteriana (5%) y reagudización asmática (2%).
Si comparamos con otros estudios provenientes de diferentes países, en China Dong y colaboradores ⁽⁴⁾ realizaron un estudio que incluyó a 2143 pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19, la media de edad fue de 6,7 años. El 90% de los pacientes fueron asintomáticos o presentaron síntomas leves a moderados. El 5.2% presentó síntomas severos (disnea, cianosis y/o saturación menor a 92%) y el 0,6% incluyó a pacientes críticos que presentaban falla respiratoria, síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA), shock o falla multiorgánica. Si observamos la distribución por edad dentro de estos últimos dos grupos se constata una mayoría de pacientes de menos de 5 años de edad (principalmente menores de 1 año).
En el estudio CONFIDENCE ⁽⁵⁾ realizado en 17 departamentos de emergencias de Italia donde se registraron 100 pacientes pediátricos con rescate de SARS-CoV2, se encontró una edad media de 3,3 años. El 57% de los pacientes presentaban alguna condición preexistente. Dentro de los pacientes valorados el 98% fue asintomático o bien se presentó con un cuadro leve a moderado.
Una publicación de CDC ⁽⁶⁾, actualizada el día 3 de mayo de 2020, evalúa el porcentaje de afectación en pacientes pediátricos en EE.UU., China, Italia y España. Se reporta que entre un 0,8% y 2,2% de los casos confirmados en dichos países correspondían a pacientes pediátricos. En lo que respecta a las formas de presentación de la enfermedad aproximadamente el 13% de los pacientes fueron asintomáticos. Hasta el 2 de abril de 2020 solo del 6 al 12% de los pacientes hospitalizados en EE.UU. eran pediátricos, mayormente menores de 1 año y/o con alguna enfermedad de base. Por otra parte, sólo el 0,6 al 2% de los pacientes ingresados en terapia intensiva pertenecían a este grupo etario. Finalmente, al referirse a las muertes por COVID-19 en pediatría se registraron 3 casos hasta la fecha citada.
El artículo publicado por Alfredo Tagarro y colaboradores aporta a la descripción de una parte de la población pediátrica afectada en la región. Según diferentes publicaciones, los síntomas más frecuentes de la enfermedad en pediatría son los moderados a leves y en el artículo no se puede estimar claramente el número de este tipo de casos, dado que seguramente no fueron testeados o incluidos en el trabajo. Esto podría subestimar la incidencia y prevalencia de la enfermedad en la población pediátrica de la región, así como sobreestimar las presentaciones graves.
Por tratarse de una enfermedad de reciente aparición con multiplicidad de manifestaciones clínicas y al contar con escasa información sobre la afectación en la edad pediátrica, es necesario continuar desarrollando de publicaciones con la mejor calidad metodológica posible. Esto permitirá ampliar el conocimiento disponible para optimizar los recursos para el diagnóstico y tratamiento, así como prevenir los contagios comunitarios y en el personal de salud a cargo de la atención de los pacientes en esta franja etaria.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía (1)“Coronavirus Disease 2019 in Children”, CDC, 2 de abril 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w ⁽²⁾ ”Alerta sobre acúmulos de casos de shock pediátrico” Asociación española de Pediatría, 27 de abril de 2020 ⁽³⁾ “COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus and Novel Case”, Veena G. Jones, Marcos Mills, et al., Hospital Pediatrics April 2020, hpeds.2020-0123; DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2020-0123 ⁽⁴⁾ “Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China“, Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Pediatrics. 2020; DOI: 10.1542/peds.2020-0702 ⁽⁵⁾ “Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy”, Parri N, Lenge M, Buonsenso D., N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMc2007617 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007617. Apendix: https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMc2007617/suppl_file/nejmc2007617_appendix.pdf ⁽⁶⁾ “Information for Pediatric Healthcare Providers”, CDC, actualizado el 3 de mayo de 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html#additional-information

Autor del comentario
Manuel D. Bilkis 
Jefe de Sección, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Frente al avance veloz de una pandemia de rápida difusión cuyo desarrollo empieza hace tan solo cinco meses, el artículo “RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA SOBRE COVID-19” (Anales de Pediatría 1-11, Mar 2020), escrito hace dos meses y medio, contiene conceptos esbozados de los cuales hoy se conocen más datos clarificadores. ¿Qué ha cambiado en tan poco tiempo? Primero: se conoce la altísima tasa de contagio de esta virosis, dos veces mayor que la de un cuadro de gripe por virus influenza, lo cual obligó a prácticamente todo el mundo a tomar medidas de aislamiento social y protección personal que han permitido amesetar la difusión viral y por consiguiente disminuir la mortalidad y preparar una mejor respuesta sanitaria.
Segundo: ya se conocen series

de casos de Covid 19 pediátricos, que muestran su escasa incidencia y su benignidad en la infancia. Alrededor de la mitad de los casos pediátricos pueden ser afebriles y oligosintomaticos, siendo los niños menores de 5 años transmisores habituales de coronavirus. En casos de neumonías multifocales, incluso en neonatos, requieren menor tiempo de asistencia respiratoria mecánica.
Tercero: El Covid 19 no solo puede presentar un cuadro respiratorio alto de catarro o bajo de neumonía, sino que puede dar un cuadro de hiperinflamación pulmonar y sistémica, secundaria a una activación de citoquinas similar a lo observado en el síndrome hemofagocitico, habitualmente en la segunda semana de evolución con neumonías múltiples en vidrio esmerilado, alteraciones en la coagulación, miocardiopatías e insuficiencia ventilatoria tipo 1 (puramente hipoxica) con altísima mortalidad. El diagnóstico clínico: dificultad respiratoria severa e hipoxemia severa; radiológico: neumonías múltiples, en vidrio esmerilado, mejor vistas en tomografías computadas y con proteína C reactiva, fibrinógeno, ferritina, dimeroD einterleuquinas alteradas.
Cuarto: El Covid 19 no solo da cuadros respiratorios. Con mucha menor frecuencia se asociaron a este virus cuadros neurológicos como Síndrome de Guillan Barré, accidentes cerebrovasculares, cuadros cardiovasculares como trombosis o miocarditis, cuadros dermatológicos como embolias sépticas en dedos del pie o exantemas morbiliformes o urticariformes.
Quinto: En las últimas semanas se presentaron alertas europeos de un cuadro severo pediátrico de dolor abdominal, gastroenteritis y choque con manifestaciones posteriores de criterios de Síndrome de Kawasaki o enfermedad invasiva por bacterias gram positiva, en algunos casos con identificación de Sars- Covid 19. Su terapia ha sido inmunoglobulina endovenosa y aspirina.
Sexto: Los tratamientos para el Covid 19 son de sostén respiratorio, asistencia respiratoria protegiendo al personal de salud de la aerosolizacion de secreciones y antibióticos sistémicos en el caso de neumonías. El uso de antivirales y otras drogas están en fase experimental y requieren para su uso el consentimiento/asentimiento informado bajo la supervisión hospitalaria para su utilización. Ninguno de los fármacos ha mostrado resultados experimentales estadísticamente significativos hasta ahora.

Autor del comentario
Pablo Daniel Macchi 
Servicio de Guardia de Clínica Pediátrica, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas, Tandil, Argentina

Durante el inicio de enero del año 2020, el mundo entero se ha puesto en alerta por la expansión vertiginosa de un brote inicial de característica zoonotica con transmisibilidad al hombre en la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) para convertirse en pandemia y ser declarada Emergencia Mundial por la Organización Mundial de la Salud para fines de enero. Atribuyendo como familia a los Coronaviridae se inician los estudios para tipificar dicho germen dándole el nombre de SARS-CoV-2 (con características de ARN monocatenario) para mediados de febrero. En base a la escasa experiencia a nivel mundial sobre pandemias por estos gérmenes con brotes cortos en el tiempo como fueron

los brotes de SARS-CoV en 2003 y MERS-CoV en 2012, la comunidad social y científica como así también los gobiernos reaccionaron para evitar la rápida expansión y contagio debiendo iniciar la conformación de comités de expertos para normatizar las estrategias.
Es así como empiezan a surgir protocolos de sociedades y organizaciones científicas gubernamentales. De esta manera se establecen definiciones sobre características fisicoquímicas del virus SARS-CoV-2 , epidemiológicas, definiciones de casos, diagnóstico microbiológico, cuadros clínicos que podrían ir desde casos leves a casos severos con asistencia respiratoria y muerte, manejo de los casos según severidad, uso de métodos complementario de diagnóstico radiológico y de laboratorio con especificidad en prueba de rt-PCR para ácidos nucleicos SARS-CoV-2, primeras medidas de manejo de los pacientes y de los contactos estrechos y no estrechos, para finalmente buscar tratamiento especifico antiviral.
Una vez establecidas las primeras normativas los especialistas estuvieron de acuerdo en informar a la comunidad mundial de que se trataba de un virus de fuerte transmisión interhumana de pacientes infectados como así también desde pacientes asintomáticos que tosen, estornudan o hablan, la poca documentación sobre transmisión vertical y la desconocida transmisión por leche materna, que los casos en pacientes pediátricos son menos frecuentes que los adultos y con manifestaciones clínicas leves. Se enfatiza en ciertas manifestaciones clínicas como la fiebre, la tos, el dolor de garganta, la congestión nasal, cefalea, dolor muscular, dificultad respiratoria como síntomas iníciales y las manifestaciones de empeoramiento o gravedad como taquipnea, cianosis, shock o convulsiones. Se proponen protocolos, tanto para el personal como para los acompañantes de los casos sospechosos o confirmados, sobre el uso de equipos de protección personal (EPP) como barbijos, camisolines, guantes y antiparras, medidas de aislamiento y minimización de las exploraciones que tengan riesgo de aerosolizaciones. También se dan las primeras medidas terapéuticas desde casos leves con medicación sintomática con paracetamol o ibuprofeno, el uso de oxigenoterapia hasta las indicaciones de asistencia respiratoria mecánica. Se dan las pautas sobre tratamiento especifico antiviral especifico y sobre el uso de antibióticos, corticoides e inmunoglobulinas. Como conclusión, toda situación de catástrofe sanitaria manifestada por la presentación en forma aguda con abultado número de casos desde leves a severos con gran afectación de pacientes adultos y en menos cuantía pediátricos, la presentación por parte de una Sociedad Científica de lineamientos a ser seguidos por la comunidad sanitaria y social lleva tranquilidad , clarifica y evita errores en la planificación de las actividades, disminuye el riesgo de contagios a personal de salud y la progresión del brote pandémico evitando así mayor riesgo social y sanitario.

Autor del comentario
Mauro Fisberg 
Coordenador, Instituto Pensi- Sabará Hospital Infantil, Sao Paulo, Brasil

A educação sexual como ferramenta de redução de riscos de gestação, especialmente em adolescentes, tem sido determinante para maior informação e controle da atividade sexual precoce. No entanto, poucos programas de educação contemplam a orientação sexual adequada, que sofre um grande viés das características religiosas, econômicas, políticas e sociais de cada país, e mesmo de cada professor. Projetos de educação sexual quase sempre são realizados com base na anatomia, fisiologia e dependendo do programa, na utilização de mecanismos contraceptivos. Sem dúvida, pouco se discute de motivações, desejos, consequências, e obviamente o enfoque é quase sempre determinado por uma visão héterocentranda. A gravidez na adolescência é uma realidade em todos os países, e muitas vezes os programas de acompanhamento e prevenção são tardios, já

visando a prevenção de uma segunda gestação. Quanto maior a escolaridade, meios de informação e controle familiar, menor a taxa de gestação na adolescência. Quase sempre discutem-se riscos anatômicos, para o bebe e para a gestante e poucas vezes trabalhamos com toda a dinâmica social, cultural, aceitação dentro dos lares e na sociedade, o abandono escolar e a necessidade de mudanças na vida do adolescente quando defrontado com uma gestação. O estudo de Marisela Vivas-García y col., analisa a relação entre a educação sexual e a gravidez em adolescentes, no estado de Táchira, VE. Uma excelente discussão sobre os aspectos deficientes de programas governamentais, politicamente orientados, e das dificuldades de centralizar informações sem treinamento adequado. A falta de avaliação de projetos individuais, facilita a orientação de acordo as preferencias, crenças e atitudes do professor, em detrimento de uma informação regionalizada, adequada a faixa etária e riscos de sectarismo. Vivas-García e colaboradores mostram a importância da educação formal na prevenção, mas não determinam diretamente a influência da educação sexual na prevenção. O grande numero de adolescentes que em uma primeira relação não utilizam qualquer contraceptivo mostra exatamente a falta de informação, a crença do adolescente de que com ele nunca acontecerá, a dependência de uma visão cultural essencialmente machista, em que o homem determina o uso ou não do método contraceptivo mais simples, como o preservativo. Em relação ao artigo, senti falta da análise das características sociais e econômicas, com a deterioração do estado venezuelano nos últimos anos, levando a pobreza, piora da educação, fuga de cérebros e perseguições políticas. Seguramente a piora do conteúdo educacional pode agravar o processo. Um excelente comentário do trabalho é a relação existente entre a condição de ensino da abstinência como ferramenta de prevenção da gestação, levando a um afastamento da liberdade de opção de uma grande quantidade de adolescentes que não heteronormativos. Importante ressaltar a necessidade de programas modernos de educação sexual, atualizados, politicamente adequados, que trabalhem com o universo particular da população alvo, prevenindo não somente a gestação, mas também as doenças sexualmente transmitidas, sem preconceitos. A necessidade de projetos cada vez mais precoces, para prevenir atividade sexual precoce, determina a obrigatoriedade de treinamento adequado dos professores, programas sempre atualizados, e uma linguagem que determine o sucesso junto a este público tão complexo- o adolescente.
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