Introducción

Los primeros informes sobre la aparición de un nuevo agente etiológico, que posteriormente se identificaría como un virus de la familia Coronaviridae, surgieron en Wuhan (provincia de Hubei, China) el 31 de diciembre de 2019. Los casos correspondieron a 27 pacientes con neumonía de etiología desconocida con inicio de los síntomas el 8 de diciembre, con 7 casos graves, con exposición común a un mercado de mariscos, pescado y animales vivos en la ciudad de Wuhan, sin identificar la fuente del brote. El mercado se cerró el 1 de enero de 2020 y, el 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causal a un nuevo coronavirus, cuya secuencia genética se determinó el 12 de enero de ese año. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el brote una Emergencia Internacional y el 11 de febrero le asigna el nombre de síndrome respiratorio agudo grave (SARS) por coronavirus (CoV) 2 (SARS-CoV-2) e infección COVID-19 (Coronavirus Infectious Disease). En esta reseña se analizan las características de los coronavirus humanos, específicamente el SARS-CoV-2, la epidemiología, el diagnóstico microbiológico, el cuadro clínico y las recomendaciones, basadas en la evidencia, elaboradas por un grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría (AEP). El grupo de trabajo consistió en profesionales de las Sociedades de Infectología Pediátrica y Cuidados Intensivos Pediátricos y las normas se basaron, con adaptaciones, en las realizadas por la OMS el 28 de enero de 2020.

Coronavirus humano (HCoV)

Los coronavirus humanos se descubrieron en la década de 1960 y 6 de ellos, incluso SARS-CoV y MERS-CoV (síndrome respiratorio del Oriente Medio por CoV), producen infecciones en las vías respiratorias. El SARS-CoV se describió en 2003 en una epidemia única en China, que causó más de 700 muertos, con una mortalidad del 10% y un 20%-30% de pacientes que requirieron ventilación mecánica; la mortalidad fue más elevada en los pacientes con comorbilidades. El MERS-CoV se detectó por primera vez en 2012 y originó un cuadro clínico similar, pero con una mayor mortalidad (36%) y aún persisten casos esporádicos. Ambas son zoonosis transmitidas al hombre, la primera por medio de murciélagos y la segunda originada en dromedarios. En esos casos, si bien se describió el contagio entre personas, principalmente en el ámbito sanitario, la transmisibilidad es baja. Al igual que los otros HCoV, el SARS-CoV-2 es un virus de ARN monocatenario, con envoltura y un diámetro de 60-140 nm, de forma esférica o elíptica y pleomorfo. Comparte entre un 86.9% y un 89% las secuencias de nucleótidos del genoma de un coronavirus similar al SARS en murciélagos (bat-SL-CoVZC45) y la secuencia de nucleótidos de la proteína principal de la envoltura del virus también es altamente compatible con la de bat-SL-CoVZC45 (84%) y SARS-CoV (78%). Las propiedades fisicoquímicas del SARS-CoV-2 no están totalmente aclaradas, pero se cree que es sensible a la radiación ultravioleta y al calentamiento. Según las investigaciones sobre SARS-CoV y MERS-CoV, el virus puede inactivarse calentándolo a 56ºC durante 30 minutos y con solventes lipídicos como etanol al 70%, desinfectantes que contengan cloro, ácido peroxiacético y cloroformo, pero no con clorhexidina.

Epidemiología

La principal fuente de infección son los pacientes infectados por SARS-CoV-2. Se describió la transmisión en el período de incubación por personas asintomáticas. Se transmite por medio de las gotas respiratorias (> 5 micrones) cuando los pacientes tosen, hablan o estornudan. El contacto cercano también es una fuente de transmisión (contacto con la boca, nariz o conjuntiva ocular por la mano contaminada). La transmisión vertical no está documentada y se desconoce la posible transmisión por la leche materna. Los casos pediátricos documentados son menos frecuentes que en los adultos y de carácter más leve, aunque todo el espectro de gravedad parece posible.

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico se realiza mediante la reacción en cadena de la polimerasa con la detección de ácidos nucleicos del SARS-CoV-2 o mediante la secuenciación del gen viral. Se pueden emplear muestras de frotis faríngeo, frotis nasofaríngeo (más adecuadas en los niños), esputo, heces o sangre. Se recomienda realizar un panel de otros virus respiratorios para descartar una coinfección, en especial con la gripe.

Cuadro clínico de la infección respiratoria COVID-19

La COVID-19 puede presentarse como una enfermedad leve, moderada o grave que comprende neumonía grave, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y shock séptico. Los casos pediátricos publicados son, hasta la fecha de este artículo, escasos y parece que más leves, sobre todo en los lactantes. El período de incubación se encuentra entre 2 y 14 días (mediana 3 a 7 días). La recuperación se produjo en todos los casos al cabo de una o 2 semanas. Hasta la publicación de este artículo, no se habían registrado fallecimientos en los niños.

Recomendaciones para la atención de los casos confirmados

Infección no complicada

Los pacientes con infección viral no complicada del tracto respiratorio superior pueden presentar síntomas inespecíficos como fiebre, tos, dolor de garganta, congestión nasal, cefalea, dolor muscular o malestar general. No se observan signos de deshidratación, sepsis o dificultad respiratoria.

En estos casos, se deben adoptar las medidas generales de protección. Colocar al paciente y a sus familiares un barbijo quirúrgico y mantener idealmente 2 m (mínimo 1 m de separación) con otros pacientes en todo momento. El personal que atiende al paciente debe seguir las medidas preventivas recomendadas (de contacto y respiratorias), con barbijo FPP2, guantes, camisolín impermeable y antiparras de protección ocular para la realización de la historia clínica, examen físico o procedimientos de toma de muestras. Si es necesario pueden administrarse los antitérmicos habituales (paracetamol o ibuprofeno). Si el paciente presenta fiebre se recomienda realizar radiografía de tórax y análisis de sangre para descartar una sobreinfección bacteriana: hemograma, hemocultivo, proteína C-reactiva (PCR), procalcitonina (PCT), transaminasas, ionograma y coagulograma. Según la situación epidemiológica y las condiciones familiares, se decidirá la internación o la vigilancia domiciliaria con instrucciones claras sobre la actuación en caso de empeoramiento.

Infección leve de las vías aéreas inferiores

Los síntomas comprenden tos, dificultad respiratoria más taquipnea y sin signos de neumonía grave, con saturación de oxígeno > 92% y con fiebre o sin ella. Las medidas generales son similares al caso anterior. Se recomienda aislamiento y monitorización no invasiva, con saturación de oxígeno. Realización de radiografía de tórax, análisis de sangre (iguales al caso anterior más gasometría) y canalización de una vía periférica. Se pueden emplear broncodilatadores en caso de sibilancias, de preferencia con cámara espaciadora y dispositivo inhalador de dosis medida. Analgésicos habituales (paracetamol o ibuprofeno). Puede permitirse la presencia del cuidador (padre o madre, siempre la misma persona), que debe cumplir las medidas de protección.

Infección grave de las vías aéreas inferiores

La sintomatología consiste en tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes: cianosis central o saturación de oxígeno < 92% (< 90% en los prematuros), dificultad respiratoria grave, dificultad para la alimentación, letargo o pérdida de conocimiento o convulsiones.

En estos casos, además de todas las medidas anteriores, se recomienda el tratamiento conservador de líquidos, dado que la sobrehidratación puede empeorar la oxigenación; oxigenoterapia para mantener una saturación de oxígeno > 92%. Si se presume una sobreinfección bacteriana, está indicada la antibioterapia con amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa.

Cuadros graves con ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCIP)

Se debe valorar el ingreso en la UCIP si el niño presenta infección de las vías aéreas inferiores con criterios de gravedad o con manifestaciones extrapulmonares asociadas con cuadros graves o ante un deterioro progresivo. Se recomienda la internación en una habitación aislada y con presión negativa comprobada. Si se realizan procedimientos que pueden generar aerosoles, se debe incrementar el nivel de protección. El personal expuesto debe ser el mínimo imprescindible y emplear barbijo FFP3, camisolín de manga larga impermeable, protección ocular o facial completa y guantes. Todo el equipo asistencial, así como el acompañante del niño, llevará los equipos de protección individual recomendados. Durante su internación se reducirá al mínimo el traslado del paciente y, si es posible, las exploraciones necesarias se realizarán con equipos portátiles en el box de aislamiento. El personal planificará sus tareas y permanecerá en la habitación el menor tiempo posible. Si no es necesario estar más cerca, se mantendrá a más de 2 m del paciente. El tratamiento de sostén en la UCIP en los pacientes graves que presenten SDRA, sepsis o disfunción orgánica no difiere de forma significativa de los recomendados internacionalmente para estos procesos. Si se requiere asistencia respiratoria, la ventilación no invasiva tiene un mayor riesgo de contaminación por la generación de aerosoles. Se debe valorar en caso de deterioro respiratorio la ventilación mecánica invasiva precoz. Deben evitarse la sobrecarga de líquidos y los balances muy positivos, ya que se asocian con una peor evolución respiratoria y mayor morbimortalidad. En caso de insuficiencia respiratoria o cardiorrespiratoria grave refractaria a las medidas de tratamiento convencional, se puede considerar la utilización de oxigenación por membrana extracorpórea.

Antibioterapia empírica, corticosteroides, inmunoglobulinas

Se empleará antibioterapia si se sospecha sobreinfección bacteriana y en casos de sepsis y shock séptico.

Los corticosteroides sistémicos no están recomendados de forma general. Los estudios previos en pacientes con SARS, MERS y aun gripe demostraron que no tienen efectos beneficiosos e incluso se retrasó la depuración viral. Se pueden utilizar en casos de SDRA, shock séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico y broncoespasmo franco con sibilancias.

Se utilizaron inmunoglobulinas intravenosas en casos graves, pero su indicación y eficacia deben ser evaluadas.

Tratamiento antiviral específico

No hay ningún antiviral específico que haya demostrado ser eficaz en la infección por HCoV, SARS o MERS. La OMS no recomienda ningún antiviral. No existen pruebas disponibles para recomendar o no tratamiento, ni un antiviral en concreto.

En casos leves y no complicados no se recomiendan los antivirales.

El oseltamivir se utiliza solo si hay coinfección por el virus de la gripe.

En casos graves que requieran internación se podría indicar lopinavir/ritonavir. En pacientes graves puede ser útil el remdesivir.

La combinación de lopinavir/ritonavir se asocia con efectos adversos gastrointestinales al inicio del tratamiento (diarrea, vómitos).