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Mariano Eduardo Paoletti 
Sociedad Marplatense de Hematología, Mar del Plata, Argentina




La medicina preventiva es crucial para la salud pública y el bienestar individual. Al enfocarse en evitar enfermedades antes de que ocurran es más efectiva y menos costosa que el tratamiento, y promueve comunidades más saludables. Entre las enfermedades prevenibles, la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo de pulmón (TEP) están entre las más relevantes, con una incidencia mundial de alrededor de diez millones de casos al año. Conocidas colectivamente como tromboembolismo venoso (TEV), estas condiciones son una de las tres enfermedades cardiovasculares más prevalentes y serias, que influyen significativamente en la morbilidad, mortalidad y calidad de vida. La frecuencia de TEV está en aumento, y se asocia con severas secuelas y mayores costos en salud. El TEV es un

evento multifactorial, en el que factores de riesgo y eventos desencadenantes concurren en un paciente para provocarlo. Esto hace que, en muchos casos, los eventos tromboembólicos venosos sean prevenibles. Algunos factores de riesgo incluyen obesidad, cáncer, tabaquismo, eventos tromboembólicos previos y trombofilias. Ejemplos de eventos desencadenantes son las internaciones, periodos de inmovilización prolongados, y cirugías ortopédicas mayores (especialmente artroplastia total de cadera o rodilla [ATC/ATR]) con una clara relación causal. La vinculación del TEV con ATC y ATR se debe principalmente a un estado hipercoagulable, en el que se activan los mecanismos hemostáticos sistémicos, aumentando sustancias procoagulantes como fibrinógeno y tromboxano, mientras el proceso inflamatorio y edema en el sitio quirúrgico comprimen el territorio vascular, ralentizando el flujo sanguíneo local. Para prevenir el TEV después de ATC o ATR, abordar solo los factores mecánicos (movilidad temprana, dispositivos o medias de compresión, etc.) resulta insuficiente, imponiéndose el uso de fármacos antitrombóticos. Tal es así, que existen a la fecha múltiples publicaciones que demuestran el beneficio de realizar tromboprofilaxis farmacológica en estas situaciones de alto riesgo. Hoy en día la literatura es clara en cuanto a sus beneficios notables tanto en seguridad como en eficacia en el perioperatorio de cirugía ortopédica mayor. Las primeras publicaciones demostraban este beneficio con el agregado de enoxaparina durante alrededor de un mes postoperatorio en estos pacientes. Posteriormente, el advenimiento de los anticoagulantes orales directos (ACOD) demostró resultados similares, y a medida que se avanza con la utilización en la práctica del mundo real de estos nuevos fármacos, los beneficios y su aplicabilidad siguen siendo cada vez más claros. Tan evidente es hoy en día su indicación en estas dos situaciones puntuales, que ya no reviste discusión alguna en prácticamente ningún contexto académico o asistencial. Los ACOD son fármacos cuyo mecanismo de acción se da a través de la inhibición directa, ya sea del Factor X activado (FXa; por ejemplo, edoxabán, apixabán, rivaroxabán) o el FIIa (dabigatrán). Estos fármacos están aprobados para la prevención de TEV posterior a ATC o ATR programadas a nivel mundial. En comparación a otros anticoagulantes tradicionales, muestran notables ventajas como la ausencia de interacciones alimenticias y excepcionales interacciones medicamentosas de relevancia clínica. Tienen farmacocinética y farmacodinamia predecibles, y un inicio y fin de acción rápidos. El trabajo de Zhihao y col. aporta a la evidencia actual interesantes datos en un formato siempre atractivo. En este, incluyeron el análisis de 61 trabajos, al evaluar 11 fármacos antitrombóticos diferentes, entre los que se encuentran los más utilizados en nuestro medio en la práctica diaria. Este metanálisis permitió (siempre teniendo en cuenta los pros y los contras de este tipo de estudios) una comparación de las distintas opciones de tromboprofilaxis farmacológicas disponibles, específicamente en las dos indicaciones antes mencionadas. Con una metodología idónea, se definió con significancia estadística, la eficacia de estas estrategias para la prevención de TEV. Más aún, pudo determinar la superioridad de algunas de los fármacos disponibles en nuestro medio actualmente (como es el caso de apixabán y edoxabán) por sobre otras (fondaparinux, rivaroxabán, dabigatrán, enoxaparina, aspirina, heparinas no fraccionadas y warfarina), especialmente en la reducción de eventos definidos como TVP (siendo que para TEP, por su baja incidencia, no se logró significancia estadística). Reconociendo las limitaciones inherentes a este tipo de estudios, el presente provee referencia de utilidad a la hora de seleccionar anticoagulantes para la prevención del TEV posterior a ATC o ATR, aunque los resultados debieran ser interpretados con cautela, considerando que se necesitan estudios de mayor calidad para confirmarlos. Largo es el camino recorrido en lo que a tromboprofilaxis respecta, pero este moderno grupo de fármacos deja claro que aún queda mucho por transitar, y con un horizonte que arroja entusiasmo y optimismo tanto en estas, como en tantas otras indicaciones preventivas y terapéuticas.
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Fernando Di Tommaso 
Jefe de la Unidad Coronaria, Hospital Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina




Está claramente establecido el efecto beneficioso de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular y con algún factor de riesgo tromboembólico. Desde hace algunos años los anticoagulantes directos se establecieron como primera opción en la mayoría de estos pacientes, dejando en un segundo lugar a los anti vitamina K. La fibrilación auricular tiene su acción trombogénica a través de distintos mecanismos. También conocemos el papel del factor Xa y II (trombina) en los eventos trombóticos. Se publicaron datos en el último año que refieren que estos dos factores de la coagulación tienen efectos no relacionados con la hemostasia, mediados por receptores activados por proteasa acoplados a proteínas (PAR). Estos receptores tienen 4 isoforma, estas son PAR1 a 4 y tienen

expresiones diferentes en distintos tipos celulares. La trombina activa principalmente PAR-1, y menos a PAR-3 y PAR-4. El factor Xa a PAR-1 y PAR-2.
La activación de los PAR genera efectos proinflamatorios y profibróticos, que actúan sobre el remodelado auricular y la hipertrofia cardíaca. La trombina en bajas concentraciones tiene efectos antiinflamatorios y protectores sobre el endotelio, con un efecto opuesto en altas concentraciones.
En conclusión, los estudios clínicos publicados muestran resultados que van más allá del propio efecto anticoagulante del edoxabán: reduce de manera significativa la mortalidad cardiovascular, pero también tiende a reducir la mortalidad por todas las causas. Es igual de eficaz que la warfarina en la reducción del accidente cerebrovascular isquémico, pero significativamente superior en la reducción de la hemorragia intracraneal. Los efectos pleiotrópicos del edoxabán en modelos animales e in vitro mostraron disminución de efectos proinflamatorios y profibróticos generados por el factor Xa y la trombina. También los efectos pleiotrópicos no hemostáticos, antiinflamatorios y antiproliferativos tienen su papel, con reducción de la progresión de la aterosclerosis, la fibrosis y los eventos inflamatorios. Todo lo desarrollado necesita ser evaluado en estudios clínicos adicionales para confirmar el potencial beneficio de estos efectos pleiotrópicos.
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Gustavo Santángelo Magrini 
Universidad de Valencia, Valencia, España

El resumen objetivo Nivel Socioeconómico y Eficacia del Tratamiento en la Tendinopatía de Aquiles no describe qué tipo de tratamiento recibieron los pacientes, con lo cual, con independencia del nivel socioeconómico, la efectividad del mismo es una incógnita. En general, las tendinopatías del Aquiles tienen orígenes múltiples pero que mantienen un denominador común: La imposibilidad de manejar la carga por parte del aparato sural.Desde el sobrepeso, la mala pisada, la debilidad del sostén muscular, la estructura anatómica del arco plantar y en menor medida algunas alteraciones metabólicas, como la ingesta de quinolonas o la infiltración intratendinosa de corticoides, son todas causas de degeneración colagenosa.
El Aquiles es un tendón potente, con una alta capacidad de soportar cargas. Esto es posible gracias a que el colágeno

tipo I que le conforma tiene una ordenación estricta en la línea de carga. Cualquier alteración que exija reparación intratendinosa, recurre a la necesidad de que en la zona los fibroblastos maduren a fibrocito que serán los que secreten colágeno tipo 3, reparativo. En muchas ocasiones, por no decir en todas, si este período de reparación intratendinosa, no se acompaña con elementos fisioterapéuticos o kinesiológicos como el ejercicio terapéutico, el fracaso del proceso puede ser un hecho.
En este sentido, y en esa primera fase de tendinosis aquílea, el acceso a estos servicios es esencial. No cabe duda que la imposibilidad de los sistemas públicos de salud de poner este tipo de tratamientos al servicio del paciente agrava la situación. En mi experiencia los pacientes, toman la solución por su cuenta y pagan por este tipo de tratamiento. Aquí el nivel socioeconómico es condicionante.
Existe una segunda etapa aún más grave para estas diferencias. La evidencia indica que en las fases más avanzadas de una tendinosis aquílea, las mejores opciones terapéuticas van de la mano de terapias regenerativas, tipo plasma rico en plaquetas (PRP), plasma pobre en plaquetas (PPP), sueros autólogos o aspirados medulares, así como proloterapias, uso de colágeno u ozono. Estas técnicas, que para mayor efectividad se realizan ecoasistidas, son para la salud pública una utopía de forma que quien no puede pagarlas se enfrenta en fase de la enfermedad tendinosa a un alto riesgo de rotura.
Y por fin, en la última fase, si ha llegado una rotura del Aquiles, la posibilidad de que la reparación se realice con técnicas avanzadas de mínima incisión y ecoasistidas son inciertas en la salud pública. Por tanto,el nivel socioeconómico vuelve a condicionar el futuro del paciente.
En una intervención sin estos adelantos, la inmovilización prolongada, las terapias antitrombóticas suponen un importante condicionamiento en la recuperación y el retorno a la actividad. Cuando el paciente asume soportar económicamente estas diferencias, obtiene el beneficio que, lógicamente, quien, condicionado por el nivel socioeconómico, no puede.

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Romina Valeria Rodríguez Durán 
Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La osteoporosis se caracteriza por una reducción de la masa ósea y una alteración de la microarquitectura ósea, lo que resulta en una mayor fragilidad y un mayor riesgo de fractura.¹ La incidencia global de osteoporosis se estimó alrededor de 200 millones en el año 2020, y se provee que ese número se incremente a 1.55 billones para 2050, dadas estas cifras, es necesario tener en cuenta el impacto que genera a nivel sanitario y económico.² Las fracturas vertebrales por fragilidad ósea son el tipo más frecuente de fracturas osteoporóticas, con un reporte de incidencia anual de 700.000 casos en EE.UU. y 620.000 casos en Europa. Por otro lado, la prevalencia de este tipo de fractura es significativamente mayor en mujeres adultas con

edad de 80 años o más. Aproximadamente el 60% de los casos de fractura vertebral por fragilidad son silentes, afectando la calidad de vida de los pacientes debido a la deformidad torácica, la perdida de altura y el deterioro de la movilidad que les genera dicho trastorno. Las fracturas vertebrales por fragilidad que se dan de manera aguda necesitan un manejo ortopédico para prevenir el colapso del cuerpo vertebral y el alivio del dolor musculoesquelético. Dado que no todos los pacientes que sufren esta fractura de manera aguda son capaces de recibir tratamiento quirúrgico debido a sus múltiples comorbilidades propias de la edad, cobra relevancia el manejo conservador del mismo, el cual consiste en un periodo inicial de reposo con analgesia, seguido de una movilización gradual, según tolerancia al dolor y el uso de un corsé. Como es sabido, la inmovilización lleva al desarrollo de una atrofia por desuso en la cual, se produce una pérdida de masa muscular esquelética debido a la inactividad. Puede desencadenar además, deterioro cardiovascular, obesidad, fragilidad musculoesquelética, depresión y envejecimiento prematuro.³ En los últimos años, se ha implementado el uso de coadyuvantes del tratamiento conservador, como suplementación con vitamina D, farmacología analgésica y antinflamatoria como así también el uso de campos eléctricos acoplados capacitivamente. Este último es una tecnología de estimulación eléctrica con el potencial de aumentar la neoformación ósea mediante la regulación positiva de la función de los osteoblastos y se puede utilizar de forma ambulatoria. En estudios con animales, se informa que promueve la curación de fracturas y la reparación de pseudoartrosis. Está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para mejorar de forma no invasiva la reparación de fracturas y la fusión espinal. Estos resultados han permitido reducir las complicaciones relacionadas al reposo en cama y mejorar la calidad de vida de los pacientes con fractura vertebral.⁴
El presente resumen objetivo La Estimulación Biofísica Capacitiva en las Fracturas Vertebrales por Fragilidad aborda el primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que tuvo como objetivo evaluar la efectividad de la aplicación de campos eléctricos capacitivos en pacientes con fractura vertebral aguda comparado con pacientes no estimulados. En el grupo tratamiento se obtuvieron resultados interesantes en cuanto a que si bien la mayoría de los pacientes fueron mujeres 57 y solo 9 hombres, en este estudio la resolución del edema de medula ósea vertebral evidenciada bajo resonancia magnética nuclear, fue significativamente más rápida en los hombres. Esta resolución, tuvo un impacto positivo en cuanto a la disminución en la intensidad de dolor evaluada mediante la escala visual análoga y en la mejoría de la calidad de vida evaluada mediante la puntuación del índice de discapacidad de Oswestry a los 30 y 60 días de seguimiento. Por otro lado, la disminución en el consumo de paracetamol fue observada hasta los 6 meses de seguimiento. Para concluir y teniendo en cuenta que no se hallaron efectos adversos por la aplicación de los campos eléctricos capacitivos y los beneficios previamente descriptos, resulta ser una interesante estrategia terapéutica para aplicar como complemento al tratamiento conservador tradicional. Futuros estudios serán necesarios para investigar si la aplicación de estos campos eléctricos podría ser útil como método preventivo de fracturas vertebrales agudas en pacientes con osteoporosis, para elaborar un protocolo de estimulación biofísica específica para cada género en el manejo de las fracturas vertebrales agudas y para comparar los resultados obtenidos con un grupo control al cual se le aplique un dispositivo placebo. Copyright © SIC, 2024 Bibliografia: Hernlund, E, Svedbom, A, Ivergård, M, Compston, J, Cooper, C, Stenmark, J, McCloskey, EV, Jönsson, B, y Kanis, JA Osteoporosis in the European Union: Medical management, epidemiology and economic burden. Archives of Osteoporosis, 8(1), 136. 2013.
Martínez-Laguna, D, Carbonell, C, Bastida, JC, González, M, Micó-Pérez, RM, Vargas, F, Balcells-Oliver, M, y Canals, L. Prevalence and treatment of fragility fractures in Spanish primary care: PREFRAOS study. Archives of Osteoporosis, 17(1), 93. 2022.
Ikumi, A, Funayama, T, Terajima, S, Matsuura, S, Yamaji, A, Nogami, Y, Okuwaki, S, Kawamura, H, Yamazaki, M. Effects of conservative treatment of 2-week rigorous bed rest on muscle disuse atrophy in osteoporotic vertebral fracture patients. Journal of Rural Medicine?: JRM, 16(1), 8-13.2021.
Rossini, M, Viapiana, O, Gatti, D, de Terlizzi, F, y Adami, S. Capacitively coupled electric field for pain relief in patients with vertebral fractures and chronic pain. ClinicalOrthopaedics and RelatedResearch, 468(3), 735-740. 2010.