Introducción 

Luego del infarto agudo de miocardio y del accidente cerebrovascular, el tromboembolismo venoso (TEV) es el tercer síndrome cardiovascular agudo más frecuente. La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP), las dos formas clínicas del TEV, son causa de importante morbilidad y mortalidad, y se asocian con costos importantes para los sistemas de salud. La artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR) son procedimientos exitosos en pacientes con artrosis en estadio avanzado; las intervenciones se asocian con alivio del dolor, mejoría funcional y mejora de la calidad de vida; sin embargo, el TEV es la complicación más importante de estas cirugías, de modo que el uso de anticoagulantes constituye una de las principales formas de profilaxis.

El objetivo de esta revisión sistemática con metanálisis en red fue determinar el efecto de diferentes anticoagulantes para la prevención del TEV, en pacientes sometidos a ATC o ATR.

Métodos

Para el estudio se siguieron las pautas Preferred Reporting in Systematic Reviews and Meta-Analysis de 2020. Los artículos publicados en idioma inglés y chino entre el 1 de enero de 2010 y el 27 de enero de 2022 se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en PubMed, Embase, la Cochrane Library, la Web of Science, CBM, CNKI, la WanFang Data, y VIP. Se incluyeron estudios prospectivos o retrospectivos realizados con pacientes sometidos a ATC o ATR que recibieron anticoagulantes. Entre otras características se tuvieron en cuenta el año de publicación, el país en el que se llevó a cabo el estudio, el anticoagulante utilizado, la edad, el índice de masa corporal promedio, la duración de la cirugía y el tipo de intervención. El tamaño de los nodos reflejó el número de participantes asignados a cada tratamiento; las comparaciones directas se vinculan con una línea, cuyo espesor indica el número de artículos aptos para la comparación. La heterogeneidad entre los estudios se determinó con el estadístico I²; en presencia de valores < 50% se aplicaron modelos de efectos fijos, mientras que con valores de I² ≥ 50% se usaron modelos de efectos aleatorios. Mediante metarregresión se identificaron posibles factores causales de la heterogeneidad; se incluyeron análisis por subgrupos. La incoherencia global y la inconsistencia local se analizaron con la prueba de Wald y con la prueba de división de nodos, respectivamente. En ausencia de diferencias estadísticamente significativas entre los resultados de la comparación directa y la comparación indirecta (p > 0.05), la coherencia se consideró adecuada y se utilizó el modelo de la consistencia para el agrupamiento; en los casos restantes se utilizó un modelo inconsistente. Se estimaron los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La clasificación y la comparación de los diferentes anticoagulantes se efectuaron con el puntaje P (los valores más altos de P sugieren mayor eficacia, y a la inversa). La estabilidad de los hallazgos se confirmó con análisis de sensibilidad. El metanálisis se repitió luego de la exclusión secuencial de los estudios individuales. El sesgo de publicación se determinó con gráfico en embudo y con pruebas de Egger, Begg-Mazumdar y Thompson-Sharp. La certeza de la evidencia se estableció con el sistema Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA) de 6 dominios. La calidad de los estudios se determinó con la escala de Jadad modificada.

Resultados

Para la síntesis cualitativa y la síntesis cuantitativa (metanálisis) se incluyeron 112 y 61 artículos, respectivamente, con 11 anticoagulantes: apixabán, aspirina, betrixabán, dabigatrán, darexabán, edoxabán, fondaparinux, heparinas de bajo peso molecular (HBPM), rivaroxabán, heparinas no fraccionadas (HNF) y warfarina. 

Se realizó metanálisis en red para cada una de las variables de valoración (Figura 1). No se observó heterogeneidad en términos de la incidencia de TVP (I² = 43.9%) o de EP (I² = 0%); tampoco se encontró inconsistencia global (prueba global de Wald, P = 0.675 para la TVP y P = 0.960 para el EP, respectivamente), y no hubo inconsistencia local para ninguna de las variables de valoración. Para la TVP se analizaron 61 artículos con 67 estudios. En términos de la prevención de la TVP, la eficacia del apixabán fue superior a la del dabigatrán (RR = 0.40, IC 95%: 0.25 a 0.63), la HBPM (RR = 0.39, IC 95%: 0.25 a 0.61), la aspirina (RR = 0.38, IC 95%: 0.22 a 0.65), la HNF (RR = 0.36, IC 95%: 0.23 a 0.58), el betrixabán (RR = 0.28, IC 95%: 0.09 a 0.94) y la warfarina (RR = 0.22, IC 95%: 0.14 a 0.35). La eficacia del edoxabán fue mejor que la del dabigatrán (RR = 0.43, IC 95%: 0.28 a 0.65), la HBPM (RR = 0.42, IC 95%: 0.28 a 0.63), la aspirina (RR = 0.40, IC 95%: 0.24 a 0.68), la HNF (RR = 0.38, IC 95%: 0.25 a 0.60), el betrixabán (RR = 0.30, IC 95%: 0.09 a 0.99) y la warfarina (RR = 0.23, IC 95%: 0.15 a 0.37). La eficacia del fondaparinux fue mejor que la del dabigatrán (RR = 0.57, IC 95%: 0.47 a 0.69), la HBPM (RR = 0.56, IC 95%: 0.48 a 0.66), la aspirina (RR = 0.54, IC 95%: 0.38 a 0.77), la HNF (RR = 0.51, IC 95%: 0.42 a 0.63) y la warfarina (RR = 0.31, IC 95%: 0.24 a 0.40). La eficacia del rivaroxabán fue mejor que la del dabigatrán (RR = 0.58, IC 95%: 0.49 a 0.69), la HBPM (RR = 0.57, IC 95%: 0.50 a 0.65), la aspirina (RR = 0.55, IC 95%: 0.39 a 0.77), la HNF (RR = 0.52, IC 95%: 0.43 a 0.64) y la warfarina (RR = 0.32, IC 95%: 0.25 a 0.40). La eficacia del darexabán fue mejor que la de la HNF (RR = 0.63, IC 95%: 0.41 a 0.95) y de la warfarina (RR = 0.38, IC 95%: 0.25 a 0.59). La eficacia del dabigatrán fue mejor que la de la warfarina (RR = 0.55, IC 95%: 0.44 a 0.67). La eficacia de las HBPM fue superior a la de la warfarina (RR = 0.56, IC 95%: 0.46 a 0.67). La eficacia de la aspirina fue mejor que la de la warfarina (RR = 0.58, IC 95%: 0.40 a 0.84), mientras que la eficacia de las HNF fue mejor que la de la warfarina (RR = 0.61, IC 95%: 0.48 a 0.77).

El orden del puntaje P para la eficacia de los anticoagulantes para la prevención de la TVP fue el siguiente: apixabán > edoxabán > fondaparinux > rivaroxabán > darexabán > dabigatrán > HBPM > aspirina > HNF > betrixabán > warfarina.

Para el análisis del EP se consideraron 39 artículos con 42 estudios. No se observaron diferencias significativas en las comparaciones directas de los 11 anticoagulantes, en términos de la prevención del EP. El orden del puntaje P para la eficacia de los anticoagulantes para la prevención del EP fue el siguiente: warfarina > apixabán > aspirina > rivaroxabán > fondaparinux > edoxabán > darexabán > HBPM > dabigatrán > betrixabán > HNF. Luego de la exclusión de cada uno de los estudios individuales, los resultados se modificaron muy poco, un fenómeno que confirmó que los hallazgos fueron estables y confiables. El gráfico en embudo no sugirió sesgo de publicación para la TVP (prueba de Egger, P = 0.067; prueba de Begg-Mazumdar, P = 0.801; prueba de Thompson-Sharp, P = 0.296), o para el EP (prueba de Egger, P = 0.297; prueba de Begg-Mazumdar, P = 0.738; prueba de Thompson-Sharp, P = 0.554). La confiabilidad total de la evidencia para los anticoagulantes para la prevención del TEV fue baja.

Conclusión

Los resultados del presente metanálisis sugieren que el apixabán, el edoxabán, el fondaparinux, el rivaroxabán y el darexabán son los anticoagulantes más eficaces para la prevención del TVP en pacientes sometidos a ATC o ATR. En cambio, no se observaron diferencias significativas en la eficacia de los distintos anticoagulantes en términos de la prevención del EP. No obstante, se requieren más estudios de alta calidad para confirmar estas conclusiones.