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Fernando Di Tommaso 
Jefe de la Unidad Coronaria, Hospital Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina




Está claramente establecido el efecto beneficioso de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular y con algún factor de riesgo tromboembólico. Desde hace algunos años los anticoagulantes directos se establecieron como primera opción en la mayoría de estos pacientes, dejando en un segundo lugar a los anti vitamina K. La fibrilación auricular tiene su acción trombogénica a través de distintos mecanismos. También conocemos el papel del factor Xa y II (trombina) en los eventos trombóticos. Se publicaron datos en el último año que refieren que estos dos factores de la coagulación tienen efectos no relacionados con la hemostasia, mediados por receptores activados por proteasa acoplados a proteínas (PAR). Estos receptores tienen 4 isoforma, estas son PAR1 a 4 y tienen

expresiones diferentes en distintos tipos celulares. La trombina activa principalmente PAR-1, y menos a PAR-3 y PAR-4. El factor Xa a PAR-1 y PAR-2.
La activación de los PAR genera efectos proinflamatorios y profibróticos, que actúan sobre el remodelado auricular y la hipertrofia cardíaca. La trombina en bajas concentraciones tiene efectos antiinflamatorios y protectores sobre el endotelio, con un efecto opuesto en altas concentraciones.
En conclusión, los estudios clínicos publicados muestran resultados que van más allá del propio efecto anticoagulante del edoxabán: reduce de manera significativa la mortalidad cardiovascular, pero también tiende a reducir la mortalidad por todas las causas. Es igual de eficaz que la warfarina en la reducción del accidente cerebrovascular isquémico, pero significativamente superior en la reducción de la hemorragia intracraneal. Los efectos pleiotrópicos del edoxabán en modelos animales e in vitro mostraron disminución de efectos proinflamatorios y profibróticos generados por el factor Xa y la trombina. También los efectos pleiotrópicos no hemostáticos, antiinflamatorios y antiproliferativos tienen su papel, con reducción de la progresión de la aterosclerosis, la fibrosis y los eventos inflamatorios. Todo lo desarrollado necesita ser evaluado en estudios clínicos adicionales para confirmar el potencial beneficio de estos efectos pleiotrópicos.

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Gustavo Santángelo Magrini 
Universidad de Valencia, Valencia, España

El resumen objetivo Nivel Socioeconómico y Eficacia del Tratamiento en la Tendinopatía de Aquiles no describe qué tipo de tratamiento recibieron los pacientes, con lo cual, con independencia del nivel socioeconómico, la efectividad del mismo es una incógnita. En general, las tendinopatías del Aquiles tienen orígenes múltiples pero que mantienen un denominador común: La imposibilidad de manejar la carga por parte del aparato sural.Desde el sobrepeso, la mala pisada, la debilidad del sostén muscular, la estructura anatómica del arco plantar y en menor medida algunas alteraciones metabólicas, como la ingesta de quinolonas o la infiltración intratendinosa de corticoides, son todas causas de degeneración colagenosa.
El Aquiles es un tendón potente, con una alta capacidad de soportar cargas. Esto es posible gracias a que el colágeno

tipo I que le conforma tiene una ordenación estricta en la línea de carga. Cualquier alteración que exija reparación intratendinosa, recurre a la necesidad de que en la zona los fibroblastos maduren a fibrocito que serán los que secreten colágeno tipo 3, reparativo. En muchas ocasiones, por no decir en todas, si este período de reparación intratendinosa, no se acompaña con elementos fisioterapéuticos o kinesiológicos como el ejercicio terapéutico, el fracaso del proceso puede ser un hecho.
En este sentido, y en esa primera fase de tendinosis aquílea, el acceso a estos servicios es esencial. No cabe duda que la imposibilidad de los sistemas públicos de salud de poner este tipo de tratamientos al servicio del paciente agrava la situación. En mi experiencia los pacientes, toman la solución por su cuenta y pagan por este tipo de tratamiento. Aquí el nivel socioeconómico es condicionante.
Existe una segunda etapa aún más grave para estas diferencias. La evidencia indica que en las fases más avanzadas de una tendinosis aquílea, las mejores opciones terapéuticas van de la mano de terapias regenerativas, tipo plasma rico en plaquetas (PRP), plasma pobre en plaquetas (PPP), sueros autólogos o aspirados medulares, así como proloterapias, uso de colágeno u ozono. Estas técnicas, que para mayor efectividad se realizan ecoasistidas, son para la salud pública una utopía de forma que quien no puede pagarlas se enfrenta en fase de la enfermedad tendinosa a un alto riesgo de rotura.
Y por fin, en la última fase, si ha llegado una rotura del Aquiles, la posibilidad de que la reparación se realice con técnicas avanzadas de mínima incisión y ecoasistidas son inciertas en la salud pública. Por tanto,el nivel socioeconómico vuelve a condicionar el futuro del paciente.
En una intervención sin estos adelantos, la inmovilización prolongada, las terapias antitrombóticas suponen un importante condicionamiento en la recuperación y el retorno a la actividad. Cuando el paciente asume soportar económicamente estas diferencias, obtiene el beneficio que, lógicamente, quien, condicionado por el nivel socioeconómico, no puede.

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Romina Valeria Rodríguez Durán 
Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La osteoporosis se caracteriza por una reducción de la masa ósea y una alteración de la microarquitectura ósea, lo que resulta en una mayor fragilidad y un mayor riesgo de fractura.¹ La incidencia global de osteoporosis se estimó alrededor de 200 millones en el año 2020, y se provee que ese número se incremente a 1.55 billones para 2050, dadas estas cifras, es necesario tener en cuenta el impacto que genera a nivel sanitario y económico.² Las fracturas vertebrales por fragilidad ósea son el tipo más frecuente de fracturas osteoporóticas, con un reporte de incidencia anual de 700.000 casos en EE.UU. y 620.000 casos en Europa. Por otro lado, la prevalencia de este tipo de fractura es significativamente mayor en mujeres adultas con

edad de 80 años o más. Aproximadamente el 60% de los casos de fractura vertebral por fragilidad son silentes, afectando la calidad de vida de los pacientes debido a la deformidad torácica, la perdida de altura y el deterioro de la movilidad que les genera dicho trastorno. Las fracturas vertebrales por fragilidad que se dan de manera aguda necesitan un manejo ortopédico para prevenir el colapso del cuerpo vertebral y el alivio del dolor musculoesquelético. Dado que no todos los pacientes que sufren esta fractura de manera aguda son capaces de recibir tratamiento quirúrgico debido a sus múltiples comorbilidades propias de la edad, cobra relevancia el manejo conservador del mismo, el cual consiste en un periodo inicial de reposo con analgesia, seguido de una movilización gradual, según tolerancia al dolor y el uso de un corsé. Como es sabido, la inmovilización lleva al desarrollo de una atrofia por desuso en la cual, se produce una pérdida de masa muscular esquelética debido a la inactividad. Puede desencadenar además, deterioro cardiovascular, obesidad, fragilidad musculoesquelética, depresión y envejecimiento prematuro.³ En los últimos años, se ha implementado el uso de coadyuvantes del tratamiento conservador, como suplementación con vitamina D, farmacología analgésica y antinflamatoria como así también el uso de campos eléctricos acoplados capacitivamente. Este último es una tecnología de estimulación eléctrica con el potencial de aumentar la neoformación ósea mediante la regulación positiva de la función de los osteoblastos y se puede utilizar de forma ambulatoria. En estudios con animales, se informa que promueve la curación de fracturas y la reparación de pseudoartrosis. Está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. para mejorar de forma no invasiva la reparación de fracturas y la fusión espinal. Estos resultados han permitido reducir las complicaciones relacionadas al reposo en cama y mejorar la calidad de vida de los pacientes con fractura vertebral.⁴
El presente resumen objetivo La Estimulación Biofísica Capacitiva en las Fracturas Vertebrales por Fragilidad aborda el primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que tuvo como objetivo evaluar la efectividad de la aplicación de campos eléctricos capacitivos en pacientes con fractura vertebral aguda comparado con pacientes no estimulados. En el grupo tratamiento se obtuvieron resultados interesantes en cuanto a que si bien la mayoría de los pacientes fueron mujeres 57 y solo 9 hombres, en este estudio la resolución del edema de medula ósea vertebral evidenciada bajo resonancia magnética nuclear, fue significativamente más rápida en los hombres. Esta resolución, tuvo un impacto positivo en cuanto a la disminución en la intensidad de dolor evaluada mediante la escala visual análoga y en la mejoría de la calidad de vida evaluada mediante la puntuación del índice de discapacidad de Oswestry a los 30 y 60 días de seguimiento. Por otro lado, la disminución en el consumo de paracetamol fue observada hasta los 6 meses de seguimiento. Para concluir y teniendo en cuenta que no se hallaron efectos adversos por la aplicación de los campos eléctricos capacitivos y los beneficios previamente descriptos, resulta ser una interesante estrategia terapéutica para aplicar como complemento al tratamiento conservador tradicional. Futuros estudios serán necesarios para investigar si la aplicación de estos campos eléctricos podría ser útil como método preventivo de fracturas vertebrales agudas en pacientes con osteoporosis, para elaborar un protocolo de estimulación biofísica específica para cada género en el manejo de las fracturas vertebrales agudas y para comparar los resultados obtenidos con un grupo control al cual se le aplique un dispositivo placebo. Copyright © SIC, 2024 Bibliografia: Hernlund, E, Svedbom, A, Ivergård, M, Compston, J, Cooper, C, Stenmark, J, McCloskey, EV, Jönsson, B, y Kanis, JA Osteoporosis in the European Union: Medical management, epidemiology and economic burden. Archives of Osteoporosis, 8(1), 136. 2013.
Martínez-Laguna, D, Carbonell, C, Bastida, JC, González, M, Micó-Pérez, RM, Vargas, F, Balcells-Oliver, M, y Canals, L. Prevalence and treatment of fragility fractures in Spanish primary care: PREFRAOS study. Archives of Osteoporosis, 17(1), 93. 2022.
Ikumi, A, Funayama, T, Terajima, S, Matsuura, S, Yamaji, A, Nogami, Y, Okuwaki, S, Kawamura, H, Yamazaki, M. Effects of conservative treatment of 2-week rigorous bed rest on muscle disuse atrophy in osteoporotic vertebral fracture patients. Journal of Rural Medicine?: JRM, 16(1), 8-13.2021.
Rossini, M, Viapiana, O, Gatti, D, de Terlizzi, F, y Adami, S. Capacitively coupled electric field for pain relief in patients with vertebral fractures and chronic pain. ClinicalOrthopaedics and RelatedResearch, 468(3), 735-740. 2010.

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Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Rosa Adriana Sandoval Mendoza<sup>(2)  

(1)</sup> Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Cada año, solo en los Estados Unidos, alrededor de 300 000 personas presentan fractura de cadera; se sabe que la cirugía correctiva tiene una asociación con una alta mortalidad y morbilidad. Por ello, se busca la técnica anestésica más segura y eficaz para el tratamiento del paciente anciano con fractura de cadera. Y aunque se puede utilizar tanto la técnica regional neuroaxial como anestesia general, ambas con diversos beneficios y efectos adversos, las guías de práctica clínica han recomendado un uso más amplio de la anestesia regional para este tipo de cirugía.
Si bien las técnicas neuroaxiales tienen el beneficio de evitar la necesidad de manejo de la vía aérea avanzado y solo efectos menores en el funcionamiento cerebral, no es una técnica inocua,

ya que la presión arterial puede disminuir bruscamente y existe clara evidencia que demuestra que este es un factor de riesgo importante para aumento de morbimortalidad, sin dejar atrás los probables problemas de sangrado relacionados con el uso de anticoagulantes orales que en muchas ocasiones utilizan los pacientes adultos mayores.
Además, los pacientes geriátricos a menudo tienen varias comorbilidades asociadas con el envejecimiento, lo que los coloca en un alto riesgo de presentar complicaciones transanestésicas y posanestésicas. El resultado posquirúrgico en cirugía de fractura de cadera es multifactorial, si bien numerosos estudios han investigado la asociación entre diversos factores perioperatorios.
En este estudio se evaluó la asociación de la técnica de anestesia (anestesia regional neuroaxial vs. anestesia general) con la mortalidad a los 30 días y la estadía hospitalaria entre adultos mayores sometidos a cirugía de fractura de cadera en la ciudad de Nueva York, entre 2004 y 2011.
El número de pacientes incluidos en el estudio fue 56 729, de los cuales 28 275 fueron excluidos, un 28% recibió anestesia regional (n = 15 904) y el 72% recibió anestesia general (n = 40 825). En total, murieron 3032 pacientes, con una tasa de mortalidad del 5.3%, lo cual es una tasa relativamente baja para esta patología.
En cuanto al análisis de la metodología, en primera instancia se encuentra la debilidad de la asociación de ser un estudio retrospectivo aunque con un tamaño de muestra importante y con estadística utilizada bastante adecuada para evitar sesgos. El diseño del estudio fue de cohorte, retrospectivo, lo cual significa que fue una investigación observacional y analítica en la que se utilizaron bases de datos registrados después de haberse producido el resultado, que en este caso fue la mortalidad, para conocer los factores de riesgo que hayan podido provocar el desenlace. En el estudio los dos factores de riesgo estudiado fueron intervenciones anestesiológicas (anestesia general frene a anestesia regional) en pacientes operados de fractura de cadera.
Para el momento del estudio ya existían dos similares, también observacionales, que midieron el mismo resultado con las mismas intervenciones pero presentaban muchos sesgos, como sucede con este tipo de estudios (en particular los que son retrospectivos); por ello se utilizaron dos técnicas estadísticas para evitar sesgo de selección; que fueron emparejamiento multivariable y variables de instrumentos.
Se excluyeron expedientes de pacientes con códigos de traumatismo múltiple y los que indicaban otras cirugías concomitantes seleccionadas; aquellos a los que les faltaban datos, los que recibieron anestesia local, los que fueron trasladados desde otro hospital y los que vivían fuera de la ciudad de Nueva York.
En el estudio se decidió no utilizar la regresión logística para ajustar las diferencias observadas como en los dos trabajos previos publicados ya que no es factible un ajuste por factores no observados que pueden influir en la atención de la anestesia, como la gravedad de la enfermedad, el deterioro cognitivo o el desplazamiento de la fractura. Aunque objetivamente, en la práctica, para incluir o no en la ecuación de regresión una variable de confusión, se observa sólo el valor de la probabilidad asociado con ese contraste. Pero hay que considerar si su introducción en la ecuación modifica apreciablemente o no la relación entre la variable dependiente y otros factores estudiados. Esta apreciación es clínica, y se debe determinar lo que se considere como cambio apreciable en el coeficiente de la ecuación de regresión.
Para evitar sesgos se emparejó cada paciente que vivía relativamente más cerca de un hospital especializado en anestesia regional con un paciente similar que vivía relativamente más cerca de un hospital especializado en anestesia general. Además de por sexo, tipo de fractura, tipo de procedimiento, año del procedimiento y enfermedad pulmonar crónica, se emparejaron pacientes que eran más similares en términos de covariables medidas. Utilizaron la distancia de Mahalanobis, que sirve para conocer la diferencia en las distancias euclídeas en los valores aleatorios multidimensionales a partir de diferencias de covarianzas para pacientes que viven cerca de hospitales, donde se realiza mayormente anestesia regional y pacientes que viven cerca de hospitales en los que se utiliza mayormente anestesia general.
Se utilizó una combinación de subconjuntos para evitar coincidencias poco significativas de forma individual; de esta manera ambos grupos tuvieron a su contraparte similar. Entre los pares, se difirió a los pacientes que por lo menos 15 millas de la proximidad relativa a los hospitales que se especializan en anestesia regional versus anestesia general para así poder realmente una comparación “en espejo”. Además la calidad se midió con un punto de referencia de 0.10 de diferencias estandarizadas agrupadas antes de realizar el emparejamianto.
En cuanto a la mortalidad y duración de la estadía hospitalaria, se realizó mediante una comparación no ajustada. Y se emparejaron los pacientes que recibieron anestesia regional y general dentro de un mismo hospital como medio para explicar las posibles diferencias entre las instalaciones especializadas en uno u otro tipo de anestesia.
La mortalidad a los 30 días se midió utilizando la prueba de McNemar para pares emparejados, una prueba de contrastes adecuada, pues permitió comprobar si hay diferencias entre las distribuciones de dos poblaciones a partir de dos muestras dependientes o relacionadas; es decir tales que cada elemento de una muestra está emparejado con un elemento de la otra (como sucedió en éste caso), de tal forma que los componentes de cada pareja se parezcan entre sí lo más posible por lo que hace referencia a un conjunto de características que se consideran relevantes. Y se utilizó la estadística de chi al cuadrado para la comparación de medias de las variables no pareadas.
Estas dos mediciones hicieron que la variable de tiempo de estadía hospitalaria tuviera dos colas y al ser de tipo observacional retrospectivo seguía sin quedar muy claro tomar como una distribución normal, por lo que se decidió utilizar la estimación robusta Huber M para estimar la duración de la estadía dentro de cada grupo y la diferencia dentro de los grupos en duración de la estancia.
Un dato a destacar es la relación tipo de anestesia y estancia intrahospitalaria, la media fue de 6.2 días, la anestesia regional se asoció con una estadía más corta no ajustada de 6 días, lo cual se menciona como una ventaja, versus 6.3 días con anestesia general. La diferencia en la duración de la estadía para la anestesia regional frente a la general fue de -0.2 días, sin embargo, al no tener impacto en la mortalidad no es un factor para la aparición o no de complicaciones periopratorias, si bien una estancia más corta disminuye el riesgo de infecciones y enlentece la recuperación, al ser un período tan corto es una ventaja clínica determinante.
Llegando al dato clave del estudio, la mortalidad a los treinta días para la anestesia regional fue de 5.3% y 5.4% para la anestesia general, especificamente 5.4% entre los pacientes que vivían más cerca de los hospitales especializados en anestesia regional, mientras que el 5.8% de los que vivían más cerca de los hospitales especializados en anestesia general, con una diferencia de -0.4% en el análisis de variables no hubo asociación estadísticamente significativa entre el tipo de anestesia y la mortalidad.
Así se llegó a la conclusión de que ningún tipo de anestesia aumenta o disminuye la mortalidad a 30 días aunque la anestesia regional sí disminuye el tiempo de estadía hospitalaria.
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