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Jorge Diego Agrimbau Vázquez⁽¹⁾ Cristina Agrimbau Vázquez<sup>(2)  

(1)</sup> Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital de Pediatría "Dr. Pedro de Elizalde", Buenos Aires, Argentina

Resulta interesante este artículo sobre screening y gravedad de COVID-19 en pediatría en el contexto actual en el que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 como una pandemia y en nuestro país se declaró la emergencia pública sanitaria.
Existen pocos ensayos clínicos realizados en población pediátrica y este tipo de análisis descriptivo suma información que debemos ir actualizando día a día con la descripción de nuevas presentaciones clínicas (como síndromes similares a enfermedad de Kawasaki, síndrome de liberación de citoquinas).
Este estudio observacional y multicentrico incluyó 30 hospitales de segundo y tercer nivel de atención de Madrid durante las 2 primeras semanas de la epidemia declarada con el primer caso en Madrid el 27 de febrero de

2020. Tanto el criterio de caso sospechoso de enfermedad por COVID-19, como los criterios de internación se basaron en las recomendaciones de Salud Pública española.
De los 365 niños menores de 18 años que fueron estudiados, en el 11 % (41 pacientes) se obtuvo resultado positivo de la reacción de polimerasa en cadena en tiempo real (RT-PCR) para SARS-CoV-2. En el período estudiado, los 41 pacientes pediátricos confirmados representaron un 0.8% de los 4695 casos totales analizados (niños y adultos) lo que prácticamente coincide con las publicaciones de otros países como China, Corea, Italia o Estados Unidos que van del 1 al 5% la tasa de niños infectados respecto a la población general.
La mediana de edad de los pacientes estudiados fue de 3 años, en tanto que la media de edad de los pacientes con infección confirmada fue de 1 año. Los diagnósticos sindrómicos iníciales más frecuentes fueron: infección respiratoria alta (34 %), fiebre sin foco (27 %), neumonías tipo virales (15 %), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos (5 %), neumonía tipo bacteriana (5 %) y exacerbación asmática (2 %). El 5 % tuvo coinfección con influenza B.
En este estudio, el 60% de los niños infectados requirió internación. El 10% requirió cuidados intensivos con necesidad de soporte respiratorio avanzado. No se reportaron decesos.
Se adjudica la alta proporción de niños internados al hecho de que durante el estudio se generó un cambio de criterio para la realización de test debido al cambio epidemiológico. La primera semana un mayor número de niños fueron sometidos a pruebas confirmatorias. Se estudiaron los niños que habían tenido contacto con una persona con COVID-19, situación que se modificó durante la segunda semana debido a que el 9 de marzo de 2020, Madrid fue declarada como ciudad con transmisión comunitaria del virus. Esto implicó un cambio de criterios para confirmación de caso y sólo se analizaron aquellos niños internados con signos y síntomas sugestivos de COVID-19 o los pacientes con comorbilidades y riesgo alto de complicaciones. Debido a que las pruebas se efectuaron en los enfermos con COVID-19 moderada a grave, los resultados deben interpretarse con cautela por el riesgo de sesgo.
Una de las limitaciones de este estudio fue la baja sensibilidad del método diagnóstico para el hispano nasal y faríngeo con lo cual el número actual de niños con infección podría ser más alto.
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Cristina Angelica Bustos 
Médica Clínica, Hospital Zubizarreta, Buenos Aires, Argentina

En el presente trabajo se aborda el tema de la epidemia de COVID-19, con un enfoque objetivo especial en los médicos que se encuentran en la primera línea de atención al paciente. Esta vivencia ha generado en el mundo médico actual el desborde de recursos y emocional en varios aspectos, desde la limitación de recursos y el exceso de casos a nivel mundial frente a la aparición de conflictos de tipo ético - clínicos que han sido fundamentales a la hora de tomar decisiones en la implementación de tratamientos de prueba o retiro de los mismos que han generado verdaderas crisis existenciales.
La consigna en medicina actual frente a esta pandemia inesperada, es trabajar en forma multidisciplinaria, apoyados unos con otros desde el punto

de vista científico y operativo (basados en la utilización de protocolos nacionales e internacionales para asegurar la equidad distributiva en materia médica), asumiendo la responsabilidad frente a una emergencia con un respaldo médico consensuado, teniendo en cuenta cada caso y justificando las acciones de manera independiente del COVID-19. Dichas acciones deberán ser señaladas por escrito en los documentos oficiales ya que implican un acto médico, y discutidas en forma pública ya que hacen a la transparencia del acto médico. La magnitud de dichas acciones deben tener una inclusión globalizada desde una visión general de la pandemia con aplicación en el territorio nacional y focalizadas hacia lo central,los pacientes. Entonces se deberá proceder evaluando razonablemente las posibilidades del tratamiento, la capacidad de respuesta y la aparición de posibles decisiones difíciles que debieran ser afrontadas siempre por un equipo interdisciplinario, que apoye al profesional médico y que tenga en consideración el carácter dinámico de la pandemia y la revaloración de las mismas de forma casi constante. Un punto de interés que se plantea es la participación del paciente en la toma de decisiones, ya sea en materia de tratamientos como de medidas invasivas, eje crucial del consentimiento informado siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan. La organización hospitalaria se ve también afectada, ya que hay un cambio que obliga a transformar zonas o servicios sanitarios y actividades que no son de urgencia que son canceladas durante la crisis de COVID-19. Los profesionales son reasignados para colaborar en otros sectores diferentes a su práctica habitual con el objetivo de disponer de recursos materiales y humanos para tratar la pandemia, en relación a la disponibilidad de camas de terapia intensiva y personal entrenado para áreas de urgencia. Otro punto de interés es la capacitación y protección de los médicos (muchos médicos que no están habituados a trabajar en determinados sectores, tienen ahora que hacerlo por lo cual es fundamental que sepan qué hacer y lo hagan bien). Capacitarse es un deber del profesional y es responsabilidad de las autoridades brindar la información adecuada y la protección (por ejemplo, para el manejo de los equipos: instructivo para colocarlos y para sacarlos de modo correcto).
La continuidad de los profesionales en el trabajo de primera línea plantea los problemas condicionados a patologías preexistentes o a la edad de riesgo del médico (o bien que tenga a su cuidado grupos de personas vulnerables en la familia), lo que determina una licencia en esas situaciones determinadas y conlleva el alejamiento de zonas de primera línea de COVID-19. Esto determina la reasignación de otros médicos en su lugar, pudiendo continuar no de manera presencial sino a través de la teleasistencia como respuesta de atención primaria básica.
Otro problema sustancial que se discute ampliamente será la provisión de equipos de protección adecuados para evitar el contagio (disponibles lo que dure la pandemia hasta que surja una cura), siendo responsabilidad de las autoridades de la provisión de ellos como así también la omisión de otorgarlos, dejando anoticiado a los directores si se les pide que atiendan sin dicho equipo. En este punto también es discutible esta probabilidad porque el recurso médico especializado es limitado y no se puede disponer que un profesional se exponga de manera cierta a enfermar o morir por falta de equipamiento no siendo tampoco ético por parte de la comunidad médica y social en este sentido.

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Liliana Janeth Florez Elvira 
FUNDACION VALLE DEL LILI, UNIVERSIDAD ICESI, CALI, Colombia

Los resultados encontrados en el artículo “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) donde de forma específica se evaluaron las preocupaciones sobre el COVID-19, los síntomas y las acciones individuales en respuesta a la pandemia, abarcados en una encuesta transversal en línea en 3 plataformas de redes sociales (Twitter, Facebook y Nextdoor), fueron muy interesantes. Teniendo en cuenta que los encuestados informaron haber realizado cambios en su estilo de vida en respuesta al COVID-19, siendo el más frecuente el lavado de manos (8336 [93.1%]), seguido por evitar reuniones sociales (7963 [89.0%]) y almacenar alimentos y suministros (6686 [74.7%]). Igualmente, les preocupa contagiarse y no poder obtener atención médica. Que de alguna

manera se relaciona con lo encontrado en la medida de aislamiento, donde encontraron que aproximadamente el 70% se aislaron todo o la mayor parte del tiempo. Igualmente, fue interesante encontrar que de 6043 que contestaron la pregunta el 67.3% estaban muy o extremadamente preocupados por el COVID-19, aunque la preocupación según informaron los autores difería según la edad, variable que desafortunadamente no estratificaron para haber identificado esta variación.
Por otro lado, los autores informaron que, debido al muestreo de conveniencia utilizado, que no es representativo del público en general, y a la falta de información sobre las tasas de participación, los resultados del presente estudio son limitados y no son generalizables. Afirmación que comparto, debido a que este tipo de muestras no se ajustan a un fundamento probabilístico, es decir, no dan certeza que cada sujeto a estudio represente a la población blanco¹. Incluso la bola de nieve, técnica no probabilística utilizado en este estudio, no garantiza representatividad ni permite conocer el grado de precisión que ofrecerá. Es por esto, que considero que en el título no debieron escribir “en los Estados Unidos”, de entrada, crea una aparente posibilidad de inferencia estadística, como si se hubiera tomado una muestra probabilística. No obstante, la debilidad que se pone de manifiesto en el muestreo por bola de nieve es la selección inicial de individuos, que, si no es suficientemente diversa el muestreo estaría accediendo sólo a un subgrupo de la población a estudiar, esto porque solo se podría compartir ciertas características o rasgos, independientemente del rasgo objeto de estudio². Por último y teniendo en cuenta lo anterior, es de resaltar que tampoco se puede afirmar que “los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida”. Sin embargo, es entendible que es muy difícil poder hacer un muestreo realmente probabilístico, especialmente en estudios de opinión sobre población general. En cualquier caso, el hecho de que los muestreos que usamos en la práctica rara vez son probabilísticos, no implica que sus resultados no sean de utilidad.
Bibliografía:
Walpole, R. E. & Myers, R. H. Probabilidad y Estadística. 4. ed. Ciudad de México, McGraw-Hill, 1996.
Carlos Ochoa, Muestreo no probabilístico por bola de nieve, June 30 2015. https://www.netquest.com/blog/es/blog/es/muestreo-bola-nieve

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Pablo Daniel Macchi 
Servicio de Guardia de Clínica Pediátrica, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas, Tandil, Argentina

Durante el inicio de enero del año 2020, el mundo entero se ha puesto en alerta por la expansión vertiginosa de un brote inicial de característica zoonotica con transmisibilidad al hombre en la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) para convertirse en pandemia y ser declarada Emergencia Mundial por la Organización Mundial de la Salud para fines de enero. Atribuyendo como familia a los Coronaviridae se inician los estudios para tipificar dicho germen dándole el nombre de SARS-CoV-2 (con características de ARN monocatenario) para mediados de febrero. En base a la escasa experiencia a nivel mundial sobre pandemias por estos gérmenes con brotes cortos en el tiempo como fueron

los brotes de SARS-CoV en 2003 y MERS-CoV en 2012, la comunidad social y científica como así también los gobiernos reaccionaron para evitar la rápida expansión y contagio debiendo iniciar la conformación de comités de expertos para normatizar las estrategias.
Es así como empiezan a surgir protocolos de sociedades y organizaciones científicas gubernamentales. De esta manera se establecen definiciones sobre características fisicoquímicas del virus SARS-CoV-2 , epidemiológicas, definiciones de casos, diagnóstico microbiológico, cuadros clínicos que podrían ir desde casos leves a casos severos con asistencia respiratoria y muerte, manejo de los casos según severidad, uso de métodos complementario de diagnóstico radiológico y de laboratorio con especificidad en prueba de rt-PCR para ácidos nucleicos SARS-CoV-2, primeras medidas de manejo de los pacientes y de los contactos estrechos y no estrechos, para finalmente buscar tratamiento especifico antiviral.
Una vez establecidas las primeras normativas los especialistas estuvieron de acuerdo en informar a la comunidad mundial de que se trataba de un virus de fuerte transmisión interhumana de pacientes infectados como así también desde pacientes asintomáticos que tosen, estornudan o hablan, la poca documentación sobre transmisión vertical y la desconocida transmisión por leche materna, que los casos en pacientes pediátricos son menos frecuentes que los adultos y con manifestaciones clínicas leves. Se enfatiza en ciertas manifestaciones clínicas como la fiebre, la tos, el dolor de garganta, la congestión nasal, cefalea, dolor muscular, dificultad respiratoria como síntomas iníciales y las manifestaciones de empeoramiento o gravedad como taquipnea, cianosis, shock o convulsiones. Se proponen protocolos, tanto para el personal como para los acompañantes de los casos sospechosos o confirmados, sobre el uso de equipos de protección personal (EPP) como barbijos, camisolines, guantes y antiparras, medidas de aislamiento y minimización de las exploraciones que tengan riesgo de aerosolizaciones. También se dan las primeras medidas terapéuticas desde casos leves con medicación sintomática con paracetamol o ibuprofeno, el uso de oxigenoterapia hasta las indicaciones de asistencia respiratoria mecánica. Se dan las pautas sobre tratamiento especifico antiviral especifico y sobre el uso de antibióticos, corticoides e inmunoglobulinas. Como conclusión, toda situación de catástrofe sanitaria manifestada por la presentación en forma aguda con abultado número de casos desde leves a severos con gran afectación de pacientes adultos y en menos cuantía pediátricos, la presentación por parte de una Sociedad Científica de lineamientos a ser seguidos por la comunidad sanitaria y social lleva tranquilidad , clarifica y evita errores en la planificación de las actividades, disminuye el riesgo de contagios a personal de salud y la progresión del brote pandémico evitando así mayor riesgo social y sanitario.