Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza 
Presidente del Comité de Arritmias y Electrofisiología, Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina

Las estatinas de alta intensidad reducen las enfermedades cardiovasculares (ECV) en prevención primaria y secundaria, ya que pueden disminuir el dosaje del LDLc (lipoprotina de baja densiad del colesterol).
Las medicaciones recomendadas para esta comparación en metanálisis fueron simvastatina 80 mg (S80) atorvastatina 40mg (A40), atorvastatina 80mg (A80), rosuvastatina 40mg (R40) y rosuvastatina 80 mg (R80), y por ello, el objetivo de esta revisión fue saber qué hipolipemiante y qué dosis instituida es la más efectiva y segura.
La pesquisa fue realizada en buscadores de lengua inglesa, que fueron publicadas hasta diciembre del 2021, teniendo en cuenta al manual Cochrare para revisión sistémica. Los filtros de búsquedas fueron puesto sobre estudio aleatorizados randomizados (ERA) y estudio observacionales (EO), por lo que quedando 44 estudios

para ser estudiados.
Los datos analizados se centraron en los cambios evidenciados sobre los niveles de LDLc hechos por la atorvastatina y la rosuvastatina.
Se seleccionaron 36 ERA y 8 EO, que incluyeron 34 136 pacientes con promedio de edad de 59,4 años y aproximadamente un 30 % de ellos erandiabéticos.
La mayoría de los diseños seleccionados fueron sobre pacientes con hipercolesterolemia, síndrome coronarioagudo (SCA), infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST y enpacientes sometidos a revascularización miocárdica Solo 6 estudios compararon directamente A80 (n=1075) y R40 (n=1069) teniendo en cuenta el porcentaje de disminución del LDLc como end point primario, este cotejo se realizó por grafico de forestplot donde se observó una ventaja significativa en el descenso del LDLc a favor del uso de altas dosis de R40 por sobre A80 y tuvo una diferencia de medias ponderadas, fijas e intervalos de confianzas del 95% (IC =95%) 4,71 [3,45-6,01].
En el análisis agrupado de 6 estudios sobre A80 y R40 se encontró mejoras en la reducción del LDLc consistente con el estudio VOYAGER donde no solo se compararon estas dos dosis; otros autores también dan cuenta de la reducción del volumen del ateroma y de los niveles de proteína C reactiva a favor de la rosuvastatina.
El perfil de seguridad de altas dosis de estatinas ha demostrado que no existen diferencias considerables entre estatinas de alto intensidad, pero también se sabe que a mayor dosis existen incrementos en los efectos adversos.
La S80 tuvo pocos estudios que la analizaran, y encontraron menor efecto de disminución del LDLc y un numero porcentual de efectos adversos por lo que no fue incluido en las guías ACC/AHA del 2013/19, para el uso como estatinas de alta intensidad.
Analizando el estudio LUNA del 2012, (n=825) atorvastatina vs rosuvastatina (A80, R20 y R40) en el síndome coronario, se encontraron como causa de reacción adversa a drogas 14,10%, efectosno serios como mialgia < 10%, fatiga<7%, cefalea y cansancio físico <5,9%, aumento de CPK (creatinina-fosfokinasa) y enzimas hepáticas<0.4 %.
Este metanálisis no estudio las implicancias clínicas, como si se hicieron en el metanálisis VOYAGER en el cual se observó datos a favor de reducción de eventos cardiovasculares con la institución de rosuvastatina.
Es necesario estudios randomizados con un largo seguimiento comparativo o incluso, estudios de la vida real que puedan incluir datos clínicos para prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares con el tratamiento de altas dosis de atorvastatina y rosuvastatina. Las estatinas de alta intensidad reducen = 50% del LDLc, a su vez, la rosuvastatina se muestra con ventaja sobre la atorvastatina, teniendo una tasa de efectos adversos similares.
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Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La hipertensión pulmonar (HP) es un grupo de enfermedades que se caracterizan por el incremento progresivo y gradual de la resistencia vascular pulmonar (RVP), con un consecuente deterioro anatómico y funcional del ventrículo derecho (VD).
La hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) fisiopatológicamente es producida por la migración de trombos, trombo embolismo venoso (TEV) con posterior organización de los mismos en una distribución no homogénea del árbol arterial pulmonar con aumento de la RVP.
Se encuentra como clasificación 4 según la Organización Mundial de la Salud, es de escasa prevalencia pero con notorio y progresiva empeoramiento de la evolución clínica de la enfermedad.
La prevalecía de la HPTE que no está ampliamente establecida, en Gran Bretaña se estima en aproximadamente 5 casos

cada millón de personas por año, con una incidencia acumulada de 0,1 a 9,1 % en los primeros años de presentación de una embólica pulmonar (EP).
Luego de una búsqueda exhaustiva en buscadores de idioma inglés, se encontraron 144 artículos científicos que correspondían a las palabras claves pre-establecidas, estos fueron analizados por expertos en el tema y se tamizó luego de varias selecciones en 6 estudios (n=234), durante un periodo de seguimiento entre 2012 al 2020.
De los estudios seleccionados, 1 fue un trabajo randomizados (TR) y 5 de tipo comparativo pre y post procedimiento.
Los criterios de inclusión de acuerdo a las guías de HPTE fueron: 1) pacientes con diagnóstico de HPTEC y 2) pacientes que realizan rehabilitación con ejercicios.
Endpoint primario: 1) Cambio en el test de distancia de caminata en 6 minutos (6MWD).
Endpoint secundarios: 1) Cambios de VO ₂ pico o VO ₂ pico /kg evaluados por prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP).
2) Cambios en la presión arterial pulmonar media (PAPmed), tomado en sala de Hemodinamia por cateterismo cardíaco derecho (CCD).
3) Dosaje plasmático del péptido natriurértico de tipo cerebral N-terminal (NT-proBNP).
4) Cambios en la calidad de vida evaluados por el cuestionario SF-36.
Los análisis estadísticos de implementación fueron: el cálculo de heterogeneidad, modelos de efectos aleatorios y fijos como el chi ²  (I ²) y con respecto a los análisis de datos continuos se usó la diferencia de la medida ponderal (DMP).
Algunos estudios usaron intervalo de confianza (IC) 95% en vez de desvíos estándar (DE).
El entrenamiento físico (EF) consistía en una combinación de actividad aeróbica y de resistencia a una intensidad de 50-70% de la capacidad máxima; las primeras semanas en hospitales y luego en el hogar.
Los resultados del estudio exponen: Caminata de 6 minutos (del inglés, 6MWD): En 5 estudios que valoraron 6MWD luego de 12-15 semanas de EF, obtuvieron un incremento de 67,99 m (IC del 95 %: 32,74 a 103,25, P = 0,0002, I ² = 72 %). En 3 estudios que usaban el valor relativo de 6MWD encontraron un aumento de recorrido de 70,14 m (DMP: 58,33 a 81,95, I ²=0). Estos cambios fueron reflejados, tanto en 3, 12 y 15 semanas de seguimiento (DMP: 106,22 m, IC del 95 %: 65,90 a 146,55, I ² = 87,4 %).
En cuanto al análisis agrupado mostró que el entrenamiento físico mejoró significativamente los resultados de la 6MWD (DMP: 88,16 m, IC del 95 %: 66,19 a 110,13, I ² = 82,3 %, P < 0,0001) Consumo pico V02: En 2 estudios se informó el aumento en el VO ₂ máximo /kg después de 12/15 semanas de entrenamiento físico, sin heterogeneidad (1,84 ml/min/kg, IC del 95 %: 0,72 a 2,96, P = 0,001).
Presión de arteria pulmonar media (PAPmed): La PAPmed descendió luego de 12 semanas de EF (DMP: -12,17 mph, IC del 95 %: -14,53 a -9,82, P<0,001, I ² = 99 %).
Péptido natriurértico tipo pro cerebral N-terminal (NT-proBNP): Los cambios de escala logarítmica del NT-proBNP tuvieron aumento y disminuciones sin significancias estadísticas. Calidad de vida (C d V): Con respecto a la calidad de vida( C de V) de 6 ítem de encuesta solo tres tuvieron significancia estadística referida al funcionamiento físico, la percepción general de la salud y la salud mental con p<0.00001,en pacientes con HPTEC.
Fuerza muscular: La potencia muscular de cuádriceps mejora en un estudio con significancia estadística (3,4 ± 3,8 kilogramos de fuerza después de un entrenamiento físico de 12 semanas, p<0.05). Al igual que una comparación de 2 grupos musculares cuádriceps y antebrazos se encontraron datos relevantes en igual período de seguimiento (26,4±8,1 vs. 29,1±8,1 kg, P<0,01).
Seguridad: No se produjeron eventos graves como ser la insuficiencia cardíaca derecha (ICD), progresión grave de la enfermedad ni muerte, solo se reportaron 2 casos de síncope y 2 de taquicardia supra-ventricular (TSV).
En la discusión se platearon diversos temas: el entrenamiento físico como rehabilitación cardiovascular demostró mejoras en la evolución de la HP, solo o como acompañante del tratamiento médico coadyuvante, pero esto no se había confirmado con la HPTE.
Dentro de los mecanismos de mejoras observadas en experimentación se mencionan los cambios en la remodelación vascular causada por la hipoxia persistente, la disminución de la proliferación de células de músculo liso con un aumento en la densidad vascular y sobre todo en el ser humano, se observó una disminución del diámetro de la arteria pulmonar con mejora de la presión tele sistólica del ventrículo derecho (PTSVD) y también cambios a nivel celular en las fibras tipo I del músculo esquelético, además de cambios bioquímicos a nivel enzimático oxidativo.
Todo esto, se correlacionó con un incremento de la fuerza y de la resistencia de los cuádriceps, con fibras menos fatigables, con mayor umbral anaeróbico e incremento en el consumo de oxígeno.
El trombo-embolismo pulmonar (TEP) y la posterior organización de los coágulos, tiene un relación directa entre el tiempo de inicio y el trascurso dl tiempo resolutivo., por esto es prioritario su rápido diagnóstico y tratamiento.
La endarterectomía pulmonar (EAP) es el método más eficaz en la HPTE operables, también la endarterectomía pulmonar con balón (EPB) y el uso de la medicación como el Riociguat (RI) que es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (GCs),que posteriormente incrementa la síntesis de guanosina monofosfato cíclico (GMPc). El RI se encuentra aprobado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) en pacientes inoperable y persistente/recurrente.
El mecanismo de acción de dicho estimulante de GMPc provoca vasodilatación y puede inhibir la proliferación de las células del músculo liso vascular con una disminución de la agregación plaquetaria. Este tratamiento médico demostró su uso en HPTE en un año de seguimiento, tener la mejor relación costo-efectividad con las mejoras sobre el ejercicio y la clase funcional.
El EF ha demostrado ser beneficioso solo o junto a tratamiento vasodilatador Clase IA y el desafío de este metanálisis es el de convertirse en parte de una fuerte evidencia científica.
Al demostrar una mejora sustancial en el recorrido de 6 minutos de caminata con una seguridad demostrable, sin efectos secundarios de relevancia ni progresión de la enfermedad de base ni falla de ventrículo derecho (VD), ni tampoco la muerte de los pacientes estudiados.
La VO2 Max analizada en 2 estudios (n=52) tuvo un incremento significativo sin heterogeneidad comparativa.
Con respecto a los niveles de medición del NT proBNP tuvieron resultados dispares y no pudieron ser demostrado como predictor de cambios, sabiendo que este péptido se incrementa por la distensión del miocito, por la sobrecarga de volumen y/o por el incremento de la presión del VD segundaria a la HPTEC.
La medición de la C deV, ha mejorado en los valores encuestados sobre el funcionamiento físico, la percepción general de la salud y la salud mental, esto se debería a la percepción que los pacientes tienen de encontrar un seguimiento de un asistente o médico que brinda supervisión y apoyo ante una patología crónica que conlleva un mal pronóstico evolutivo.
En este metanálisis se observó cambios hemodinámicas con el EF de 12 semanas con un descenso de la PAPmed de significancia estadística, que requerirían nuevas observaciones en mayores estudios con mayor cantidad de pacientes en seguimiento a largo plazo.
Una necesidad latente no abordada podría ser, el tratamiento de anticoagulación para los pacientes con HPTEC, que debería ser extendida a largo plazo.
En conclusión el EF mejora la capacidad de ejercicio valorado con test de distancia máxima de caminatas en 6 minutos, la Vo2/kg máxima, la PAPmed como también la calidad de vida en pacientes con HPTEC.

Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

A fines de 2019 se describe una nueva infección viral producida por un coronavirus en el sudeste asiático, capaz de trasmitirse de persona a persona por su principal vía, la aérea, como gotitas de flugge. Esta enfermedad conocida como Coronavirus 2019 (COVID-19) se extendió rápidamente a nivel global por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS), en marzo del 2020, la declara como pandemia.
En la región de Lombardía, norte de Italia, se situó uno de los epicentros impactantes en términos de mortalidad provocadas por esta enfermedad. En el Hospital Civil de la ciudad de Brescia se registraron consecutivamente 99 pacientes con COVID-19 y neumonía, que fueron hospitalizados luego de ser diagnosticados por hisopado nasofaríngeo con pruebas positivas de PCR (reacción en

cadena de la polimerasa), radiografía de tórax y tomografía axial computada de tórax. Estos pacientes fueron seguidos en 2 ramas de estudio, sólo si completaban 14 días de internación.
En este estudio observacional demográfico de 2 grupos comparativos: uno con antecedentes de enfermedad cardiológica (n = 53), y el otro sin enfermedad cardiológica (n = 46); con una edad promedio de 67 años, en su gran mayoría fueron varones (81%), los mismos fueron de características homogéneas. Con excepción en el grupo de enfermedades cardíacas, quienes tenían una edad promedio mayor, determinaciones de laboratorios con niveles más elevado de creatinina sérica, péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP) y troponina t de alta sensibilidad (TnT).
El período de seguimiento fue de 3 semanas durante el mes de marzo del 2020. Con respecto a los decesos, la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de enfermos cardiológicos vs. no cardiológicos (35,8% vs. 15,2%, p = 0.019) y más de la mitad de los pacientes cardiópatas tuvieron graves complicaciones como el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), shock séptico y eventos tromboembólicos (ETE). Además, casi una quinta parte de los pacientes requirieron ventilación no invasiva y a los pacientes que necesitaron intubación y ventilación mecánica se los excluyeron del estudio. La media de óbito fue de 8 días para el primer grupo y 10 días para el segundo grupo.
Los enfermos con neumonía por COVID-19 y enfermedad cardiológica vs. los no cardiológicos tuvieron mayores eventos tromboembólicos (26% vs 6%, p = 0.1) y shock séptico (11% vs. 0%, p = 0.02) En el brazo de estudio asignado para pacientes con enfermedades cardíacas que tuvieron peores resultados evolutivos, se destacan preexistencias al momento de la admisión hospitalaria como ser dislipemias, fibrilación auricular, estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca, injuria miocárdica, enfermedad renal crónica y anomalías de laboratorio tales como linfopenia, niveles elevado de productos de degradación del fibrinógeno como el dímero-D, también se mostró elevada la TnT y NT-proBNP, y la procalcitonina, como precursor de la calcitonina e indicador de infección.
Con respecto a los eventos tromboembólicos de los pacientes internados con neumonía por COVID-19, 15 en su totalidad, fueron tratados con heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre todo en quienes además del ETE, se le agregaba un dosaje elevado del dímero-D. Su uso fue aceptado incluso en quienes padecían coagulopatía por consumo de factores de la coagulación provocada por la sepsis.
Cuando se compara sobrevivientes y no sobrevivientes, y se analiza el nivel de biomarcadores como TnT y NT-pro-BNP al momento de la admisión hospitalaria, al elevarse los mismos nos muestran que son indicadores útiles en cuanto a una peor evolución clínica, sobre todo si el primer marcador (TnT) forma una curva de valores descendentes. Dicha caída de determinaciones, nos muestra un parámetro que acompaña a las externaciones nosocomiales tempranas, y con respecto al segundo, el TN-pro-BNP, alcanzó significancia estadística p = 0.05 al demostrar que es un predictor de mortalidad.
Los pacientes que usaron como tratamiento ACE/ARB/ARNI (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador de los receptores de angiotensina/inhibidor de los receptores de neprilysin y angiotensina), no tuvieron diferencia estadística al ser comparados en el uso de dichos fármacos entre sobrevivientes y no sobrevivientes (p = 0.24), aunque hubo una alta suspensión de estos tratamientos debido a hipotensión arterial grave.
La crítica al estudio es por la modalidad de selección de los pacientes incluidos y el pequeño tamaño del muestreo de los participantes del trabajo. Por lo tanto, los datos hallados pudieron haber influido en los resultados, pero sin lugar a dudas, al ser comparado con otros estudios relacionados en pacientes COVID-19, los datos obtenidos demuestran que las comorbilidades cardiológicas aportan un factor agravante.
Para concluir, este estudio nos deja como enseñanza que los pacientes enfermos de COVID-19 con neumonía, que además padecen enfermedades cardiológicas que tienen una mayor tasa de eventos tromboembólicos, shock séptico y alta mortalidad durante el período de hospitalización, que el grupo que no presenta dicha patología coadyuvante.
Copyright © SIIC, 2020

Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El SARS-CoV-2, es reportado como una nueva infección viral (nuevo coronavirus o COVID-19) en la provincia de Hubei, China, a fines del 2019 y se extendió rápidamente a nivel global, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el 11 de marzo del 2020 la pandemia.
En toda pandemia, y sobre todo en una reciente, se debe estimar la tasa de letalidad (TL). Dicha tasa es una razón entre el número de muertos en un área y período por la enfermedad, sobre el número de casos diagnosticados por la misma enfermedad en igual período de tiempo y área estudiada. Esto sirve para conocer la agresividad de la enfermedad involucrando a los pacientes infectados sintomáticos y asintomáticos y

así poder valorar y comparar la afección viral en diferentes zonas geográficas.
El virus es transmisible por vía aérea (gotitas de Flügge). Se mantiene suspendido en el aire y en superficies de contacto. Se ha encontrado presencia viral en secreciones respiratorias, en sangre, lágrima, orina y materia fecal; por lo tanto el personal de la salud, como primera línea de atención, debe estar atento para proteger y protegerse con un adecuado uso del equipo de protección personal (EPP) el cambiado y reemplazo de ropa, guantes, máscaras, barbijos y protectores oculares, según normas publicada por el Departamento de Salud de EE.UU., guiadas por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
El 80% de los casos son de una presentación clínica benévola, con poca sintomatología y posterior recuperación óptima. La TL (al momento de la publicación del artículo) oscila entre 0.5 % al 2,7%, asciende considerablemente en septuagenarios al 8 % y en mayores de 80 años, llega al 11.8%.
Los pacientes con comorbilidades tienen mayor posibilidad de contraer la enfermedad y peor pronóstico, por ello, se debe extremar los cuidados, vacunar preventivamente contra la gripe y el pneumococo, mantener distanciamiento social, acostumbrar al uso de tapabocas, enseñar a usar consultas médicas por telemedicina y realizar un correcto triage. De esta forma, podemos detectar quienes necesitan consultas de urgencias, aminorar la ansiedad de los pacientes y su entorno. Solo un porcentaje menor se interna en sala general y aún menor es el porcentaje en cuidados intensivos (CI) y se observa que tiene relación con presentar comorbilidades. Síntomas claves como la disnea, la retención hidrosalina, el síncope junto con el aporte de imágenes radiológicas sugestivas de neumonía y distrés respiratorio y hallazgos patológicos de biomarcadores de daño miocárdico y elevación del dímero D (como producto de degradación de la fibrina en el proceso de regulación de la coagulación) son los marcadores que proporcionan correlación clínica y ayudan a identificar gravedad en los casos.
Tasas de letalidad incrementadas por los tipos de comorbilidades: - Cáncer, TL % 5.6 - Hipertensión arterial, TL % 6.0 - Enfermedad respiratoria crónica, TL % 6.3 - Diabetes mellitus, TL % 7.3 - Enfermedades cardiovasculares, TL % 10.5
En Wuhan, China, se realizó un seguimiento retrospectivo, consecutivo de 138 pacientes que padecieron neumonía provocada por COVID-19, que fueron hospitalizadas. Dawei Wange et al. informaron que 17.7 % de los pacientes presentaron arritmias y el 7.2 %, injuria aguda de miocardio acompañado de elevación patológica de biomarcadores, como la troponina t (Tnt), que expresa lesión miocárdica. En esta línea Guido Tavazzi et al. publicaron un caso clínico de invasión viral endomiocárdica (constatada por biopsia endomiocárdica) en el cual la enfermedad comienza como un proceso infeccioso de vías áreas superiores por COVID-19, luego evoluciona a distrés respiratorio, daño miocárdico, shock cardiogénico y posteriormente shock séptico que culmina con la muerte del paciente.
El personal de salud debería estar entrenado para la atención de pacientes con SARS-CoV-2 usando protocolos de esterilización, asepsia, cuidado de salas, limpieza de superficies, uso de ropa de protección, barbijos, máscaras, guantes, etc. Según las guías de los CDC, así también se debe manejar y descartar correctamente los desechos de materiales biológicos. El personal de salud debería entrenarse en simulacros de atención de pacientes críticos para minimizar los errores humanos y no exponerse a contagios innecesarios, ya que sin el cuidado indispensable a la cuestión, se pierden eslabones esenciales que afectan el normal desenvolvimiento en las entidades hospitalarias.
La idea es seleccionar un punto de ingreso donde el personal entrenado pueda realizar el triage y tamizaje de consultas, para detectar rápidamente los casos sospechosos, hacer los hisopados y aislar a los pacientes hasta tener los resultados y así de esta manera pesquisar con celeridad los síntomas (por ejemplo, disnea de reposo) y demás cuadros clínicos de gravedad (por ejemplo, síncope, shock, ángor, etc.) que permitan internarlos prontamente, en cuidados intensivos El infarto de miocardio puede ser subvalorado durante la infección del COVID-19, por lo tanto se debe protocolizar las revascularizaciones (angioplastias y cirugía de By pass), cuidando al numeroso personal interviniente más una cuidadosa desinfección del laboratorio o quirófano, previo y posterior a la atención del paciente.
Cuando se presenta un infarto de miocardio tipo 2, expresión fisiopatológica de un disbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno sin ruptura de placa, descripción precisa hecha en revisión por Yader Sandoval et al. En 2019, se deben evaluar los riesgos-beneficios del uso de la intervención con angioplastia primaria y el riesgo a exposición viral por parte del personal. Se debe dar prioridad al encuadre clínico del paciente y su enfermedad viral, y como ya se ha comentado, al peligro de la contagiosidad, consecuencia que no se debe menoscabar cuidando rigurosamente los materiales personales (por ejemplo, estetoscopio, celular y además los materiales compartidos como teclados, computadoras impresoras, monitores, escritorio, etc.) En caso de insuficiencia cardíaca (IC) se debe reparar en un estricto balance hídrico y el uso de diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos, que conjugados a la polimedicación de antivirales, antipalúdicos (uso controvertido de hidroxicloroquina) inmunomoduladores y antiarrítmicos, sumados a la hipertermia, podrían desenlazar arritmias graves, secundaria a cambios en el segmento QT. Por lo tanto, una forma de vigilar que esto no ocurriera, sería calcular diariamente el QTc y suspender las drogas proarrítmicas si este cálculo se prolongara.
El médico cardiólogo debe interactuar con las diferentes especialidades, sobre todo en pacientes internados y realizar consultas más frecuentes en quienes están en cuidados críticos y padezcan las comorbilidades antes descriptas y sean mayores de 60 años. Al ser externados los pacientes recuperados con COVID-19, se debe enseñar el uso de la telemedicina, medidas higiénico dietéticas importantes como el buen dormir, alimentación variada, equilibrada y saludable, reiniciar la actividad física de acuerdo a sus posibilidades físicas con el pronto restablecimiento de la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones, puntos necesarios, luego de toda internación.

Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza 
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El COVID-19, enfermedad viral causada por el SARS-CoV-2 originaria de Wuhan, China (diciembre del 2019) rápidamente se declaró como pandemia con un notable impacto en la salud global y en la economía del mundo. La transmisión viral persona a persona es de notable importancia para la práctica cardiológica de electrofisiología, y conociéndola, podemos evitar el contagio de pacientes y del personal de la salud.
Cuando afecta el COVID-19 lo hace preponderantemente de manera leve y solo una pequeña proporción de pacientes son internados y de estos unos pocos, pueden requerir una unidad de cuidados intensivos (UCI), al ingresar al del sistema respiratorio y dar una respuesta inflamatoria local que puede generalizarse, y tomar otros órganos, y así,

afectan al sistema cardiovascular, provocando arritmias en un 16% de los hospitalizados, y el 44,4% de los que requieren estadía en UCI, los cuales tuvieron arritmias, muchas de ellas, taquicardia ventricular/ fibrilación ventricular/ torsión de punta (TV/FV/TsP). La mortalidad por toda causa fue del 1-5 %.
Un paciente con COVID-19, puede transmitir la enfermedad por gotitas de Fulge, en contacto con sus secreciones, o la aerosolización viral (dispersión aérea contaminada) durante el aporte de oxígeno o el tratamiento con ventilación mecánica; estando los pacientes sintomático, asintomático o pre- sintomático (24 a 72 hs de comenzar con síntomas) por lo cual radica un verdadero problema para el paciente, los familiares cercanos, personal de los hospitales y consultorios médicos. Por ello es tan importante un buen uso del equipo de protección personal (EPP), por ejemplo: purificadores, máscaras N95, guantes, gafas, camisolines hidrófugos, etc.; delimitar zonas limpias y zonas sucias para el correcto reemplazo de la indumentaria protectora y el correcto manejo de los materiales contaminados y desechos biológicos.
Necesitamos remarcar prioridades, lo urgente de lo no urgente, lo ambulatorio de lo internado; de esta forma tendremos un distanciamiento deseado evitando el contacto persona a persona, debemos prestar atención en la correcta higiene de los materiales usados, de los elementos compartidos (computadoras, amoblamientos, electrocardiógrafos, holters, elementos de laboratorios etc.), además tengamos en cuenta que la tasa de transmisión en el ambiente de salud es muy frecuente” transmisión horizontal”, personal de la salud a personal de la salud.
La afección miocárdica, expresadas con la elevación patológica de la troponina T (tnT) y la insuficiencia cardíaca (IC), en un porcentaje del 17% y 23 %, respetivamente en pacientes estudiados retrospectivamente por Zhou F, et al. Lancet, Marzo, 2020, en Wuhan.
La hipoxemia, el estado inflamatorio generalizado, los trastornos hidroelecrolítico, uso de drogas inotrópicas, antivirales, anti-palúdicas, inmuomoduladores, antibióticos favorecen a un estado proarrítmico que requiere un monitoreo frecuente de los parámetros vitales, monitoreo distancia (con preferencia) y medición del QT corregido (QTc). Procedimientos Electrofisiológicos invasivo y no invasivos
Deben basarse en decisiones clínicas individuales para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, concomitancias y el peligro de vida inminente (inmunocomprometidos, embarazadas, mayores de 60 años, etc.), de esta forma se reorienta los recursos del sistema de salud y se protege a los más vulnerables a padecer complicaciones. -Posponer procedimiento electivo invasivo no urgentes.
Los procedimientos tomados como urgentes o de emergencia
Deberían ser realizado en pacientes compensados, que no responden a fármacos, tratando de realizar un delgado equilibrio entre la elevada tasa de mortalidad de este grupo de pacientes y la posibilidad de contagio por aerosolización (manejo de vías aéreas, ventilación mecánica etc.) Si fuera indispensable, usar filtros antivirales en tubuladuras de ventilación pulmonar.
-Ablación de TV, tormentas eléctricas no controladas con medicación.
-Ablación con catéter de taquicardias incesantes, con severidad de síntomas, taquicardias supraventriculares (TSV), fibrilación auricular (FA).
Ablación con catéter para el síndrome de Wolf-Parkinson White (SWPW), o Fa preexcitada con síncope o paro cardíaco.
-Revisión de mal funcionamiento de marcapasos (MCP) y desfibriladores automáticos implantables (DAI) con terapias inadecuadas.
-Cambio de generadores de MCP con indicación de reemplazo electivo (ERI) o final de su vida útil (EOL). Si tienen poco resto de batería, ver en contexto clínico.
-Implante de MCP para bloqueos AV Mobitz II o AV de alto grados, pausas sinusales extensas.
-Infecciones periquirúrgicas posimplante de MCP.
-Terapia de resincronización en IC refractaria grave.
-CV en arritmias rápidas sintomáticas, refractarias al tratamiento médico.
-Evitar eco-transesofágico.
Procedimientos semi-urgentes
-Ablación TV recurrente, refractaria al tratamiento médico (TM) -Ablación de TSV refractaria a TM que concurre a guardia médica.
-Reemplazo del generador de DAI o MCP en estado ERI que no es urgente o de emergencia.
-Prevención primaria con DAI con peligro de muerte por arritmias malignas.
Procedimientos no urgentes, electivos
Si no cumplen con los criterios de urgencias o emergencia. Tratar de retrasar o reprogramar los procedimientos.
-Ablación de extrasístoles ventriculares (EV), TSV, FA y aleteo auricular (AA) con altas comorbilidades.
-Evaluación Electrofisiológica para taquicardias estables o bradicardias.
-Prevención con DAI no semi-urgente.
-Terapia de resincronización cardiaca (TRC) en pacientes estables y actualizaciones de DAI.
-Implante de MCP para bloqueos AV Mobitz I u otros AV de alto grados estables, síndromes taquibradicardia (STB) con síntomas leves.
-Reemplazo de generador e MCP con una batería restante mayor a 6 semanas.
-Extracción de dispositivos y cables no infectados que requieran y su re implante.
-Cierre de orejuela (LAA) en pacientes anticoagulados.
Evaluación de rutina de ecotransesofágico, por ej.: valvulares, LLA y cardioversión luego de una correcta anticoagulación.
-Implante de grabadoras Subcutanes IGS).
-Prueba de Tilt Test.
Consideraciones
Siempre que sea posible y el estado clínico del paciente lo permita, debemos tener visitas no presenciales, orientadas por teleconferencias, monitoreo remoto, llamadas a telefonía móvil, telefonía fija en su domicilio, chateo, etc., de esta forma, si la estabilidad del paciente lo permitiera, se evitaría riesgos de propagación viral.
Siempre se debe ventilar los ambientes, limpiar los elementos usados, cables etc., antes y luego de cada paciente atendido en la modalidad presencial, dedicándonos a la antisepsia rigurosa de todos los EPP.
Se necesita controles de DAI, cuando pesquisamos anomalías por medio remota, o sin modalidad remota que padecen choques, sintomatología como síncopes, palpitaciones extensas en el tiempo etc., para poder realizar eventual reprogramaciones. Si no hay Urgencias, retrasar resonancias magnéticas, previa verificación de normas de fábrica y estado clínico del paciente.
Tener en cuenta el monitoreo de el QTc en pacientes con COVID-19 y uso de hidroxicloroquina, azitromicina, inmunomoduladores, antivirales, digoxina, amiodarona, trastornos del medio interno, e insuficiencia hepática y renal.
Conclusión
En esta pandemia el sistema de salud y los pacientes enfrentamos una enfermedad transmisible conocida muy recientemente, donde lo importante es apoyar, enseñar y tratar de asistir al paciente, en lo posible de forma remota y si la clínica del paciente con arritmias no lo permite, tomar todos los recaudos para no contagiar, ni ser contagiado, resolviendo las diferentes problemáticas cuidando los recursos de salud.
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Autor del informe
Daniel Vìctor Ortigoza 
Jefe de Guardia Mèdica, Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La acción de bloqueo del receptor tipo 1 de angiotensina II (ATII) por el valsartán, provoca vasodilatación y mejora la remodelación cardiovascular. El agregado del sacubitril (un profármaco) al ser etilado a sacubitrilato es responsable de la inhibición de la metalopeptidasa, llamado neprilipsín (NE). Por intermedio de la inhibición de la NE, no se permiten las escisiones y degradaciones de péptidos hormonas (PE) en múltiples target y, así, pueden actuar sobre PE vasodilatadores como la adenomodulina, encargada de estimular la nueva angiogénesis; la bradikinina, un potente vasodilatador que aumenta el flujo sanguíneo renal y puede ser relacionado también con sitios de inflamación y de activación de la coagulación. También propicia la liberación endotelial del activador tipo tisular del plasminógeno (t-PA) y estimula la

tos. Otro de los péptidos hormonales inhibidos por la NE es el péptido natriurético (PN) que incrementa la diuresis y la natriuresis; la neurotensina, neuropéptido que lleva a cabo la regulación de la lutenización y la formación de la prolactina, que interviene en el sistema dopaminérgico; la oxitocina es la hormona encargada de facilitar el parto y la lactancia; el glucagón, producido en el páncreas por las células a, ayuda al catabolismo del glucógeno y cumple la función de elevar los niveles de glucosa en sangre; la sustancia P, neuropéptido que actúa en la neurotransmisión y en la neuromodulación, puede además estimular la tos. Con el NE se degradan también, péptidos vasoconstrictores como la endotelina 1 y la anteriormente nombrada ATII; actúa sobre el péptido ß amiloide, que produce un incremento de depósitos extracelulares insolubles de dicho amiloide en el cerebro, esta es una causa implicada en la enfermedad de Alzheimer.
El sacubitril/valsartán reduce la tensión arterial en pacientes no complicados corroborados con mediciones de la tensión clínica y ambulatoria; además, disminuye la presión del pulso comparados con olmesartán, sin efectos adversos relevantes.
El estudio PARADIGH-HF ”Inhibidores de la angiotensina y neprilisina versus enalapril en la insuficiencia cardiaca (IC) ,con fracción de eyección baja”, en pacientes con clase funcional II,III,IV, según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), fue publicado en 2014. Este estudio fue detenido precozmente por el comité evaluador, luego de una media de seguimiento de 27 meses, al demostrarse estadísticamente la superioridad en la combinación molar de valsartán/sacubitril sobre el enalapril, ya que la misma, reduce el riesgo de hospitalización y muerte; y permite la optimización de las actividades físicas y sociales de los pacientes. Estos datos han sido mejorados con respecto a grandes estudios previos que habían demostrado la superioridad del enalapril versus placebo. Con respecto al uso del sacubitril/ valsartán en IC con fracción conservada (mayor a 45), clase funcional II, III (NYHA), se usó como marcador el péptido natriurético central N-terminal (proPNC-NT) mayor a 400 pg/dl. Luego de extender a 36 semanas de seguimiento, no se ha encontrado diferencia con respecto al brazo de randomización del valsartán. El marcador proPNC-NT es un parámetro de valoración que nos aporta probabilidad de eventos cardiovasculares a futuro.
El sacubitril/valsartán incrementa la lipólisis y la pérdida de peso; pero no está claro aún, si es por su acción en lipolisis del abdomen, la totalidad del cuerpo, o ambos, con un dato importante en diabéticos obesos por la disminución del PN.
Durante el ejercicio se observó un aumento de la noradrenalina que no tuvo implicancia clínica en los pacientes estudiados.
El sacubitril/valsartán es una droga segura con escasos efectos adversos y notables beneficios en IC con fracción reducida, por actuar en múltiples target de acción que lleva a la disminución de la tensión arterial, mejora en el flujo renal, produce un aumento de la diuresis, natriuresis, lipólisis e incrementa la sensibilidad a la insulina. Se esperan trabajos definitorios para otras prometedoras indicaciones.