Introducción

La anticoagulación es necesaria para la profilaxis de episodios tromboembólicos en pacientes con fibrilación auricular (FA), así como con tromboembolismo venoso (TEV). Hasta hace poco, los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina y el fenprocumón, eran los únicos fármacos anticoagulantes disponibles para uso oral. Estos medicamentos son seguros y eficaces cuando se alcanza el rango terapéutico correcto durante el máximo tiempo. Sin embargo, lograr un índice de normalización internacional (INR) correcto a menudo es difícil debido a las interacciones entre alimentos y medicamentos, así como a las enfermedades hepáticas. Los anticoagulantes orales directos (ACOD), como dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán, han surgido recientemente como una opción alternativa para los pacientes que requieren anticoagulación oral. Estos fármacos tienen un inicio de acción rápido e interacciones dietéticas mínimas y se los utiliza en dosis fijas, lo que los convierte en una opción atractiva ya que no requieren un seguimiento constante. Varios estudios han demostrado que los ACOD y los AVK tienen una seguridad comparable en varios subgrupos de pacientes. Sin embargo, la eficacia de estos fármacos en cohortes especiales, como los pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (ERET) que requieren anticoagulación por diversas indicaciones no se conoce con precisión. Los pacientes con ERET que se someten a diálisis tienen un mayor riesgo de hemorragia y trombosis en comparación con los pacientes con función renal normal. La anticoagulación en estos pacientes suele ser un desafío y se dispone de poca evidencia acerca de la eficacia y la seguridad de los ACOD frente a los AVK en esta cohorte. Ensayos controlados aleatorios (ECA) anteriores que compararon ACOD con AVK excluyeron a pacientes en diálisis, lo que limita la generalización de los hallazgos a estos pacientes. Las preocupaciones con el uso de ACOD en pacientes en diálisis surgen del hecho de que la actividad farmacológica puede ser impredecible en el caso de la ERET. Además, no existe una medición confiable de la actividad de los ACOD. El apixabán, uno de los ACOD comúnmente utilizados, se elimina a través de múltiples vías que incluyen el metabolismo, la excreción biliar y la excreción intestinal directa. Solo alrededor del 27% del fármaco se elimina mediante excreción renal, por lo que el apixabán se ha utilizado en pacientes en diálisis. Aunque algunos estudios retrospectivos compararon los resultados de apixabán y AVK, los resultados no fueron concluyentes. El objetivo del presente metanálisis más actualizado fue comparar únicamente los efectos del apixabán respecto de AVK en pacientes en diálisis que requieren anticoagulación.

Materiales y métodos

Los artículos publicados hasta el 10 de septiembre de 2023 se identificaron mediante búsqueda de literatura en las bases de datos PubMed, Embase, CENTRAL y la Web of Science. Se siguieron las directrices PRISMA. Se incluyeron estudios realizados con pacientes sometidos a cualquier tipo de diálisis que requerían anticoagulación por cualquier motivo, en los cuales se compararon los efectos del apixabán y los AVK. Los estudios debían aportar datos de hemorragia, tromboembolismo y mortalidad. Se consideraron estudios observacionales y ECA. Se excluyeron revisiones, resúmenes y estudios en idiomas distintos del inglés. Se tuvieron en cuenta el año de publicación, el tipo de estudio, la indicación de anticoagulantes, el tipo de AVK, la dosis de apixabán, el tamaño de la muestra, el sexo masculino, la presencia de enfermedad de las arterias coronarias y diabetes, el antecedente de infarto de miocardio, y el puntaje CHA₂-DS₂-Score de riesgo vascular, entro otros aspectos. Los criterios principales de valoración fueron la hemorragia mayor, la hemorragia no mayor clínicamente relevante, la hemorragia gastrointestinal (GI), la hemorragia intracraneal, el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico, la mortalidad y el tromboembolismo recurrente. El riesgo de sesgo se valoró con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo-2 para los ECA y la Escala Newcastle Ottawa (NOS) para estudios retrospectivos. La certeza de la evidencia se determinó con el sistema GRADE. Los resultados dicotómicos se agruparon para obtener cocientes de riesgos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se crearon diagramas de bosque con modelo de metanálisis de efectos aleatorios. La heterogeneidad estadística entre los estudios se examinó mediante la prueba I². Todos los análisis se realizaron utilizando un modelo de efectos aleatorios. Se construyeron gráficos en embudo para detectar el sesgo de publicación.

Resultados

Se incluyeron dos ECA y seis estudios retrospectivos. El tratamiento con apixabán se asoció con un riesgo significativamente menor de hemorragia mayor (RR: 0.61; IC 95%: 0.48 a 0.77; I² = 50%) y de hemorragia no mayor clínicamente relevante (RR: 0.82; IC 95%: 0.68 a 0.98, I² = 9%) en comparación con los AVK. El metanálisis también mostró que el riesgo de hemorragia gastrointestinal (RR: 0.74, IC 95%: 0.64 a 0.85, I² = 16%) y de hemorragia intracraneal (RR: 0.64, IC 95%: 0.49 a 0.84, I² = 0%) se redujo significativamente con apixabán. El metanálisis no mostró diferencias en el riesgo de ACV isquémico (RR: 0.40, IC 95%: 0.06 a 2.69, I² = 0%), mortalidad (RR: 1.26, IC 95%: 0.74 a 2.16, I² = 94 %) y TEV recurrente (RR: 1.02; IC 95%: 0.87 a 1.21; I² = 0 %) entre los dos grupos. El análisis de subgrupos de los ECA no mostró diferencias en los resultados de hemorragia.

Conclusiones

Evidencia de baja calidad procedente de una combinación de ECA y estudios retrospectivos muestra que apixabán puede tener mayor seguridad y eficacia equivalente en comparación con AVK en pacientes en diálisis. El tratamiento con apixabán se correlacionó con una reducción significativa del riesgo de hemorragia mayor y de hemorragia no mayor clínicamente relevante en estudios observacionales, pero no en ECA. El predominio de datos retrospectivos justifica cautela en la interpretación de los resultados.