Introducción

Diversos factores biológicos, psicológicos y ambientales influyen en la variabilidad sintomática de la depresión en cada individuo; por este motivo, la causa específica no suele ser identificada y se requieren tratamientos destinados a corregir múltiples factores. No existe un tratamiento único para todos los pacientes; las comorbilidades físicas o mentales complican el tratamiento y requiere un abordaje integral. Además, no todos los pacientes responden al tratamiento de la misma forma. Los antidepresivos se asocian, con frecuencia, con efectos secundarios que complican la tolerabilidad y la adhesión a la terapia. El tratamiento sostenido es fundamental para la prevención de recaídas y para mantener las mejoras a largo plazo en la salud mental. Los desafíos del tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM) incluyen la respuesta retardada a la farmacoterapia, los efectos adversos y la disfunción cognitiva persistente que afecta la función ejecutiva, la memoria y la atención, lo que puede dificultar la recuperación, incluso durante la remisión. Por su complejidad, el TDM puede beneficiarse a partir de abordajes clínicos personalizados. La vortioxetina, aprobada para el tratamiento del TDM, modula la neurotransmisión en múltiples sistemas. El objetivo de la presente revisión narrativa fue analizar el impacto de la vortioxetina en diversas manifestaciones clínicas del TDM. Específicamente se identifican perfiles clínicos de pacientes que pueden beneficiarse con la vortioxetina, de modo de optimizar los resultados terapéuticos.

Materiales y métodos

Se realizó una búsqueda de la literatura; los expertos realizaron un resumen cualitativo y una interpretación de las perspectivas percibidas sobre el impacto de la vortioxetina para el tratamiento del TDM. Los artículos se identificaron a partir de búsquedas en PubMed.

Resultados

Perfil farmacológico de la vortioxetina

La vortioxetina, aprobada para el TDM en adultos, se administra en dosis de entre 5 y 20 mg/día; la dosis inicial recomendada es de 10 mg/día para menores de 65 años y de 5 mg/día para adultos mayores. Este antidepresivo actúa sobre diversos sistemas neurorreceptores. La vortioxetina combina de manera única la modulación de la actividad del receptor de serotonina (5-HT) con la inhibición del transportador de serotonina (SERT) en todo su espectro de dosificación. Los estudios preclínicos revelaron antagonismo en los receptores 5-HT₃, 5-HT₇ y 5-HT_1D, agonismo parcial de los receptores 5-HT_1B y el agonismo en los receptores 5-HT_1A, junto con la inhibición de SERT. Por ende, la vortioxetina afecta la neurotransmisión mediada por serotonina, norepinefrina, dopamina, histamina, acetilcolina, GABA y glutamato, lo que contribuye a sus efectos antidepresivos y ansiolíticos, así como a la mejora de la función cognitiva. La saturación de SERT por vortioxetina depende de la dosis, a diferencia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). Los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET), con ligandos transportadores de 5-HT, mostraron que la ocupación del transportador de 5-HT en los núcleos del rafe es de alrededor del 50% con 5 mg/día, del 65% con 10 mg/día y de más del 80% con 20 mg/día. Para los IRSN y los ISRS, la ocupación del transportador de recaptación de serotonina suele ser superior al 80%, incluso con las dosis eficaces más bajas, lo que explica el aumento limitado de la eficacia, pero con reducción importante de la tolerabilidad en dosis más altas.

Perfiles clínicos que responden a la vortioxetina

Los ensayos clínicos y los metanálisis confirmaron la eficacia de la vortioxetina en el TDM. Un metanálisis de 11 ensayos aleatorizados controlados con placebo encontró reducciones significativas en las puntuaciones de la Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) con el uso de entre 5 y 20 mg/día, lo que indica un efecto antidepresivo dependiente de la dosis, aunque se ha demostrado una mayor eficacia y una respuesta sintomática más rápida con el uso de dosis más altas de vortioxetina. La vortioxetina mejora significativamente la mayoría de los síntomas depresivos, incluido el deterioro cognitivo, la anhedonia y el embotamiento emocional. También mejora los síntomas depresivos en pacientes con ansiedad y con otras comorbilidades psiquiátricas, como la demencia en etapa temprana.

Eficacia para pacientes con disfunción cognitiva

Diversos estudios mostraron los efectos procognitivos de la vortioxetina, con mejoría de la plasticidad sináptica y de la actividad cortical, lo que afecta las funciones cognitivas. Se han comprobado mejoras significativas en el rendimiento cognitivo en pacientes con TDM tratados con vortioxetina, independientemente de la mejora de los síntomas depresivos. Estos efectos son particularmente importantes en pacientes que trabajan, y destacan el papel de la vortioxetina en la mejora de la productividad laboral y la calidad de vida. Los metanálisis avalan aún más la superioridad de la vortioxetina para mejorar las funciones cognitivas en comparación con otros antidepresivos.

Eficacia para pacientes con anhedonia y embotamiento emocional

La vortioxetina es eficaz para el tratamiento de la anhedonia, un síntoma central de la depresión, como lo demuestran las mejoras en las puntuaciones del factor de anhedonia de la Snaith-Hamilton Pleasure Scale (SHAPS) y de la MADRS. La vortioxetina podría ser particularmente útil para aliviar el embotamiento emocional en pacientes con TDM, que responden de manera parcial a los ISRS o los IRSN.

Eficacia para pacientes con ansiedad comórbida

En un metanálisis, la vortioxetina redujo eficazmente los síntomas de ansiedad en el TDM. El estudio RECONNECT y un análisis de subgrupos del estudio RELIEVE validaron aún más la eficacia de la vortioxetina en pacientes con depresión grave y trastorno de ansiedad generalizada (TAG). La eficacia de la vortioxetina también se observa en pacientes con TDM y comorbilidades, como el trastorno por consumo de alcohol y el trastorno por consumo de sustancias.

Eficacia para pacientes con comorbilidades físicas

La vortioxetina es bien tolerada y eficaz en pacientes con TDM y afecciones físicas comórbidas, como enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad de Parkinson y, en menor medida, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La eficacia y la tolerabilidad de la vortioxetina se extienden a sujetos de edad avanzada, quienes a menudo padecen múltiples comorbilidades y reciben múltiples drogas. La evidencia reciente sugiere que la vortioxetina puede tener efectos beneficiosos más allá de su impacto directo sobre los síntomas depresivos. Por ejemplo, en un metanálisis reciente, la vortioxetina mejoró significativamente los síntomas físicos asociados con la depresión, como el dolor, los trastornos del sueño y la ansiedad somática. Los estudios preclínicos mostraron que la vortioxetina ejerce propiedades antiinflamatorias y antioxidantes. La información en conjunto indica que la actividad antiinflamatoria de la vortioxetina podría ser particularmente relevante para el abordaje de la depresión posterior a COVID-19.

Perfil de seguridad y tolerabilidad de la vortioxetina

La vortioxetina, en dosis de 5 a 20 mg/día, es generalmente segura y bien tolerada para el tratamiento del TDM. En un análisis conjunto de diez ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo y de corta duración (6 a 8 semanas), la mayoría de los eventos adversos emergentes con el tratamiento, en pacientes con TDM que recibían vortioxetina, fueron de gravedad leve o moderada. Las náuseas, el efecto adverso más común, dependieron de la dosis y fueron transitorias. Los efectos adversos más frecuentes (incidencia ≥ 5%) fueron las náuseas y los vómitos, las cefaleas, la boca seca, los mareos y el insomnio. Las tasas de ideación suicida fueron similares entre los grupos de vortioxetina y placebo, incluidos los pacientes de entre 18 y 24 años. La disfunción sexual es poco frecuente en pacientes tratados con vortioxetina (1.6% a 1.8%). La vortioxetina mejora la función sexual en pacientes con disfunción sexual inducida por ISRS. En tratamientos a corto plazo, los cambios de peso fueron similares para la vortioxetina y el placebo. La vortioxetina no se asoció con cambios clínicamente significativos sobre los parámetros del ECG, incluido el intervalo QT.

Interacciones farmacológicas

El perfil inhibidor favorable de la enzima citocromo P450 (CYP) de vortioxetina reduce el riesgo de interacciones clínicamente relevantes, especialmente en comparación con otros antidepresivos, como fluoxetina, paroxetina, duloxetina y bupropión. A diferencia de algunos ISRS e IRSN, la vortioxetina no aumenta significativamente el riesgo de hemorragia cuando se administra simultáneamente con warfarina, aspirina u otros anticoagulantes.

Dosis y preparados

Existe una clara relación dosis-respuesta tanto en la práctica clínica como en los ensayos clínicos. La dosis de 20 mg/día de vortioxetina demostró diferencias significativas con respecto al placebo en la mejora de la sintomatología depresiva total, a partir de la segunda semana, mientras que la dosis de 10 mg de vortioxetina se separó del placebo solo a partir de la cuarta semana. En la semana ocho, el cambio medio desde el inicio en la puntuación total de la MADRS fue significativamente mayor para 20 mg/día de vortioxetina en comparación con 10 mg/día. En particular, la incidencia de eventos adversos no aumentó en los pacientes que recibieron 20 mg/día de vortioxetina, frente a 10 mg/día. La administración de vortioxetina en una dosis diaria de 20 mg proporciona una mejoría sintomática más rápida y sostenida en comparación con la dosis de 10 mg/día, en personas con TDM, sin que se comprometa la tolerabilidad.

La titulación lenta (es decir, alcanzar la dosis de 10 mg en 5 a 10 días) mejora aún más el perfil de tolerabilidad y reduce el riesgo de náuseas. Este objetivo se logra fácilmente en aquellos países en los que se comercializa un preparado líquido de vortioxetina.

Conclusión

La vortioxetina podría tener un papel clave para el tratamiento de ciertos subgrupos de pacientes con depresión, como aquellos con anhedonia, embotamiento emocional, disfunción cognitiva y ansiedad comórbida. El perfil de seguridad y tolerabilidad de la vortioxetina, que incluye tasas relativamente bajas de disfunción sexual y efectos mínimos sobre el peso, mejoran su aplicabilidad para el tratamiento del TDM a largo plazo. Además, las pocas interacciones entre fármacos son beneficiosas para los pacientes tratados con otros medicamentos. En conclusión, la vortioxetina surge como una opción especialmente valiosa para los pacientes con TDM que presentan estos perfiles de síntomas específicos, con lo cual es posible un abordaje terapéutico más personalizado.