Introducción

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno de la alimentación grave, crónico y frecuente que afecta tanto a mujeres como a varones, así como a adolescentes y adultos. La tasa de mortalidad asociada es elevada y suele estar acompañada por otras enfermedades. El tratamiento de esta afección es difícil y las recaídas son frecuentes. En la actualidad, no hay ningún medicamento aprobado para la AN. Los antipsicóticos atípicos, también conocidos como antipsicóticos de segunda generación, se encuentran entre los fármacos más utilizados en este contexto y muestran resultados clínicos beneficiosos sobre el peso corporal, la depresión y la ansiedad, y el estado de ánimo. Sin embargo, el papel de estos medicamentos en la AN aún es cuestionable. 

El objetivo de esta revisión fue analizar la eficacia y seguridad de los antipsicóticos atípicos en el abordaje de la AN. 

Métodos

Se realizó una revisión sistemática exploratoria siguiendo las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses extension for scoping reviews (PRISMA-ScR). La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Medline y PsycInfo y de forma manual. Se incluyeron artículos que evaluaron la eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos atípicos en personas mayores de 10 años de ambos sexos con AN, y publicados desde el 1 de enero de 2000 hasta el 12 de septiembre de 2022. La búsqueda se centró en los cuatro antipsicóticos atípicos más utilizados en la AN: aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona. Los datos se extrajeron de forma independiente. 

Resultados 

Se incluyeron un total de 55 artículos (20 informes de casos, 8 estudios retrospectivos, 16 ensayos clínicos, 6 revisiones de la bibliografía y 5 metanálisis). La mayoría de los estudios incluidos (n = 48) evaluaron la eficacia de los antipsicóticos atípicos y solo 7 se centraron en la tolerabilidad y la seguridad. 

El antipsicótico atípico más estudiado fue la olanzapina (24 de los 48 artículos de eficacia). Los 7 ensayos clínicos controlados aleatorizados que analizaron el efecto de la olanzapina sobre el peso corporal muestran resultados incongruentes, y solo 2 de estos informan aumento significativo del índice de masa corporal; en lo referido a la tolerancia, el efecto secundario más frecuente fue la sedación. Los 4 ensayos clínicos no controlados y no aleatorizados informaron una mejora significativa en el peso después del tratamiento con olanzapina y buena tolerancia. Además, reportaron disminución de los síntomas de ansiedad y depresión mixtas y de hiperactividad. Los 5 estudios retrospectivos que evaluaron la eficacia de la olanzapina en pacientes con AN concluyeron que tiene un efecto beneficioso sobre el peso y los síntomas asociados con los trastornos de la alimentación. Los informes de casos de poblaciones pediátricas y adultas destacan la eficacia de este medicamento para el aumento de peso, y la reducción de los conocimientos anoréxicos y los síntomas mixtos de ansiedad y depresión. Además, resaltan la buena tolerabilidad clínica en la población pediátrica. La prescripción de olanzapina en la AN se propone para pacientes sin respuesta a la psicoterapia, ingesta de alimentos inferior a 800 kcal/día, trastornos del estado de ánimo clínicamente graves, con importantes repercusiones funcionales y negación masiva. Las series de casos y los estudios retrospectivos que analizaron el aripiprazol muestran que tiene efectos beneficiosos para el aumento del peso y el control de la rigidez cognitiva, así como de las ideas obsesivas centradas en la alimentación y el peso. Además, se destaca como el antipsicótico atípico más seguro. Los informes de casos y ensayos clínicos abiertos sobre la quetiapina en la AN muestran que ejerce un efecto positivo sobre el estado de ánimo y los síntomas de los trastornos de la alimentación, lo que se asocia con una mejora en el peso corporal. Asimismo, destacan la buena tolerancia clínica en esta población. Pocos estudios evaluaron el efecto de la risperidona en la AN, y sus resultados sobre el peso, los conocimientos anoréxicos y el estado de ánimo son contradictorios. El tratamiento con risperidona muestra buena tolerancia. Las revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el uso de antipsicóticos atípicos, principalmente olanzapina, en la AN destacan la necesidad de estudios adicionales de mejor calidad para sacar conclusiones sólidas. La evidencia disponible impide recomendar estos fármacos como tratamiento de primera línea, pero pueden usarse en casos graves resistentes al tratamiento. Algunos autores recomiendan la prescripción de dosis bajas para niños y el seguimiento regular. Otros alentaron el uso de olanzapina en dosis > 5 mg/día durante un período relativamente corto (< 8 semanas).

En lo referido a la tolerabilidad, los antipsicóticos atípicos tienen un perfil de seguridad bueno en personas con AN que presentan mayor riesgo de problemas somáticos relacionados con la desnutrición. Los efectos secundarios frecuentes son leves y transitorios. Los datos sobre los efectos adversos metabólicos son contradictorios. La tasa de interrupción del tratamiento debido a efectos secundarios es baja, pero se recomienda seguimiento clínico, realizar pruebas de laboratorio y electrocardiograma de forma regular, y control de carbohidratos y lípidos. La prescripción conjunta de olanzapina y paroxetina requiere mayor vigilancia. Se ha informado un caso de síndrome neuroléptico maligno y un caso de sonambulismo, ambos inducidos por la olanzapina. La evidencia disponible destaca la necesidad de estudios de farmacovigilancia adicionales. 

Discusión

La olanzapina es el antipsicótico atípico más utilizado en pacientes con AN y, por lo tanto, es el más estudiado y con mayor evidencia de eficacia y seguridad disponible. Los estudios que analizaron el efecto de los antipsicóticos atípicos se centraron en el peso corporal. Se dispone de pocos ensayos controlados aleatorizados al respecto y los resultados de estos son contradictorios. Además, las investigaciones disponibles tienen limitaciones metodológicas. En consecuencia, es imposible determinar cuál es el papel de los antipsicóticos atípicos en el abordaje de la AN y mucho menos indicar como tratamiento de primera línea. En general, el perfil de seguridad es bueno y los efectos adversos asociados suelen ser leves y transitorios. Sin embargo, se recomienda la vigilancia activa del paciente con AN tratado con antipsicóticos atípicos. Esto debe incluir el control clínico y pruebas complementarias de laboratorio, cardíacas y neurológicas. En los últimos años hubo un aumento en la prescripción de antipsicóticos atípicos en la AN, pero esto no está respaldado por la bibliografía y no hay consenso entre las directrices internacionales. En lo que sí hay consenso es en la necesidad de estudios adicionales bien diseñados. Las limitaciones de los trabajos disponibles se vinculan con el reclutamiento, muestreo y diseño, las características propias y la heterogeneidad clínica de la AN, así como con factores relacionados con los antipsicóticos atípicos. 

Conclusiones 

Los estudios que evalúan la eficacia y tolerabilidad de los antipsicóticos atípicos en la AN son escasos y tienen numerosas limitaciones metodológicas. Por lo tanto, no se puede arribar a conclusiones sólidas ni brindar recomendaciones para su empleo como tratamiento de primera línea. Sin embargo, su uso está ampliamente aceptado en la práctica clínica. En particular, la olanzapina y el aripiprazol parecen ser útiles en casos seleccionados de manera cuidadosa, principalmente en pacientes con enfermedad grave resistente al tratamiento, con obsesividad pronunciada y conocimientos anoréxicos rígidos e invasivos, así como en casos de hiperactividad física incapacitante. La quetiapina puede indicarse en caso de comorbilidades graves relacionadas con el estado de ánimo o de ansiedad resistentes a los tratamientos iniciales. Es importante destacar la necesidad del seguimiento clínico y la vigilancia activa del paciente tratado con antipsicóticos atípicos.