Introducción y objetivos 

La lumbalgia es un trastorno común, experimentado por la mayoría de las personas a lo largo de la vida. Datos de 2020 indicaban que una de cada 13 personas en el mundo sufría de lumbalgia (aproximadamente 619 000 000 de personas); se estima que en 2050 habrá 843 000 000 de individuos con lumbalgia crónica. La prevalencia ha ido en incremento en las últimas décadas, especialmente en países de ingresos bajos y medios. La enfermedad afecta a ambos sexos (con predominio en las mujeres) y es la principal causa de discapacidad en el mundo. Dos tercios de las personas que consultan por un primer episodio de lumbalgia aguda presentarán recurrencias en los meses siguientes, y el 26% cumplirá con los criterios de lumbalgia crónica a los 12 meses del episodio inicial. La lumbalgia crónica impone distintos grados de discapacidad, especialmente entre los individuos de edad avanzada de bajo nivel socioeconómico, con pérdida de las capacidades físicas, psicosociales y de interacción social.

La Clasificación Internacional de Enfermedades define la lumbalgia crónica primaria (LCP) como dolor lumbar persistente o recurrente por más de 3 meses, asociado con trastornos emocionales y con discapacidad funcional. La lumbalgia crónica secundaria (LCS) es aquella vinculada con una enfermedad subyacente identificable (cáncer, inflamación) o con lesiones estructurales (fracturas, malformaciones congénitas). La gran mayoría de los pacientes asistidos en servicios de atención primaria tienen diagnóstico de LCP.

A pesar de la alta prevalencia de lumbalgia, de la carga de morbilidad y de los costos económicos asociados, el tratamiento de esta afección no está estandarizado, y abarca múltiples intervenciones terapéuticas, muchas de ellas sin una adecuada evidencia que las sustente. Esta guía clínica ha sido elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el objetivo de actualizar las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento no quirúrgico de la lumbalgia crónica en adultos mayores, en particular en el contexto de la atención primaria, y desde una perspectiva de salud pública en diferentes niveles de desarrollo económico. En esta parte de la guía clínica se resumen las recomendaciones sobre intervenciones fisioterapéuticas en la LCP.

Metodología

El cuerpo técnico de la OMS formó inicialmente un Grupo Coordinador para supervisar todas las etapas de la guía clínica. El Grupo Coordinador definió las preguntas a responder y seleccionó luego los miembros del Grupo de Desarrollo de la Guía (GDG) y del Grupo de Revisores Externos a partir de un comité internacional y multidisciplinario de expertos.

La metodología siguió los lineamientos Population, Intervention, Comparator, Outcome (PICO) y los procesos de evaluación Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) y Evidence-To-Decision (ETD). Además de la revisión sistemática de artículos publicados en las bases de datos habituales, se revisaron estudios cualitativos y narrativos de las experiencias de los propios pacientes con la enfermedad y con los tratamientos.

Se incluyeron pacientes mayores de 20 años con LCP. Se excluyeron los individuos con cirugía de la columna vertebral, las embarazadas y aquellos con LCS. Los criterios de valoración seleccionados incluyeron el grado de dolor, la funcionalidad, la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL, por su sigla en inglés) y los eventos adversos.

Intervenciones de fisioterapia

Programas estructurados de ejercicios

·       El ejercicio es una subcategoría de la actividad física con características planificadas, estructuradas, repetitivas e intencionales, que tiene como objetivo la mejora de la condición física o su mantenimiento. Los ejercicios pueden estar diseñados para entrenar la fuerza muscular, el rango de movimiento articular, la elongación o la capacidad aeróbica. En la LCP, los objetivos son, además, la reducción del dolor y de las limitaciones funcionales. Los programas de ejercicios pueden llevarse a cabo en forma presencial o a distancia, en grupo o en forma individual, en el hogar o en centros de salud.

·       Un programa estructurado de ejercicios puede ser ofrecido como parte del cuidado de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: bajo). Los programas estructurados deben ser indicados y aplicados por personal de salud capacitado.

·       Los estudios clínicos disponibles no permiten actualmente determinar si una modalidad de ejercicios es más efectiva o mejor tolerada que otras. La selección del ejercicio debe basarse en la evaluación del profesional de la salud, en las preferencias individuales, en las pautas culturales y en la disponibilidad.

·       La síntesis final del GDG fue hecha sobre 68 estudios internacionales con 4195 pacientes. Nueve trabajos (524 participantes) se hicieron en personas mayores de 60 años. Los estudios (n = 4) que compararon un tratamiento activo con un tratamiento simulado hallaron efectos pequeños en la mejoría del dolor y de la funcionalidad. No se informaron eventos adversos significativos. Los resultados fueron similares en los trabajos en los que se comparó un programa estructurado de ejercicios con ninguna intervención.

·       En la revisión cualitativa (38 estudios), las personas mayores enfatizaron la importancia de la continuidad del programa de ejercicios para mantener la movilidad y para reducir el dolor. En algunas comunidades no se consideraba que los ejercicios fueran un tratamiento adecuado para la LCP. Las personas mayores expresaron también la preferencia por un formato grupal para el programa de ejercicios.

Tratamientos con agujas: Acupuntura tradicional china y otras modalidades

·       Los tratamientos con la utilización de agujas considerados en esta guía clínica incluyen la acupuntura tradicional china, la acupuntura de puntos dolorosos miofasciales, la neurorreflexoterapia y la acupuntura médica occidental. La guía expresa que estos tratamientos pueden ser ofrecidos como parte del plan de cuidados a los adultos y las personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: bajo).

·       Se recomiendan precauciones especiales en las personas medicadas con anticoagulantes por el riesgo de hemorragia en los sitios de punción. El personal de salud a cargo del procedimiento debe ser competente, y debe estar adecuadamente entrenado para detectar complicaciones, como la infección.

·       La revisión cuantitativa fue hecha sobre 37 estudios (7537 pacientes) en 8 países de Europa, Asia y América. La edad de los participantes abarcó un rango de entre 30 y 72 años. Un estudio incluyó solo pacientes mayores de 60 años. El 84% de los trabajos analizó acupuntura tradicional china, y el 16% otras modalidades con agujas. El número de sesiones varió entre una sesión y 40 sesiones.

·       Quince estudios compararon acupuntura con tratamientos simulados; los resultados mostraron un beneficio pequeño en el grupo de acupuntura para la disminución del dolor y para la mejoría de la HRQoL. Los efectos adversos fueron infrecuentes y leves. No se registraron diferencias significativas de efectividad entre las diferentes técnicas de acupuntura.

·       En los estudios cualitativos, los participantes valoraron a la acupuntura como efectiva para la LCP, aunque consideraron que los efectos eran transitorios y que la intervención era costosa en términos económicos, especialmente en los tratamientos prolongados (los trabajos evaluaron intervenciones desde una sesión hasta 40 sesiones). El costo del procedimiento tuvo diferencias significativas según las regiones.

Quiropraxia

·       La quiropraxia, o tratamiento de manipulación vertebral, involucra la movilización de las articulaciones vertebrales, con movimientos de velocidad y de amplitud variables. Los movimientos incluyen movilización pasiva y manipulación activa de las articulaciones. La guía clínica indica que los tratamientos de manipulación vertebral pueden ser ofrecidos como parte del cuidado integral a adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: muy bajo).

·       La quiropraxia debe ser administrada por personal de salud especialmente capacitado. Las contraindicaciones incluyen osteoporosis y fracturas por fragilidad.

·       La síntesis de la evidencia actual fue obtenida de la revisión sistemática de 29 estudios (4735 pacientes; intervalo de edad: 21 a 77 años); 2 trabajos incluían participantes mayores de 60 años.

·       La comparación de las intervenciones quiroprácticas con tratamientos simulados reveló beneficios de las primeras en la funcionalidad, en la HRQoL y en el pensamiento catastrófico. La magnitud del efecto fue de pequeña a moderada. No se registraron efectos significativos sobre el dolor. Los efectos adversos fueron raros y de baja intensidad; los más comunes fueron dolor musculoesquelético y cansancio.

·       La comparación de quiropraxia frente a ninguna intervención (4 estudios) y de quiropraxia asociada con otro tratamiento frente a otro tratamiento solo, mostró efectos beneficiosos moderados sobre el dolor, la funcionalidad, la HRQoL y las variables psicológicas.

·       La guía clínica señala la incertidumbre de la efectividad de la quiropraxia y la variabilidad de aceptación por parte de los pacientes con LCP. Los costos de la práctica fueron considerados como moderados.

Masoterapia

·       El quiromasaje es la manipulación de los tejidos blandos para promover la salud y el bienestar. El masaje es practicado universalmente y existen más de 80 formas diferentes. Las indicaciones del masaje son amplias e incluyen relajación, confort paliativo, analgesia y mejoramiento del desempeño atlético y deportivo. El masaje puede brindar alivio del dolor de corto plazo y mejoría transitoria de la función en personas con LCP. La guía clínica indica que el masaje puede ser ofrecido como parte del cuidado de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: muy bajo).

·       La evidencia para los beneficios y riesgos de la masoterapia en la LCP fue extraída de una revisión sistemática de 15 estudios (1472 participantes); los pacientes mayores de 65 años fueron 107. Las técnicas de masaje analizadas incluyeron liberación miofascial, masoterapia estándar, reflexología, shiatsu, acupresión, masaje persa y masaje profundo de puntos dolorosos. El promedio de sesiones fue 7.8 (intervalo: 4 a 8).

·       Los estudios que compararon los beneficios de la masoterapia (frente a tratamiento simulado, a cuidados habituales o a otra intervención) mostraron reducción del dolor y mejoría en la función, en la HRQoL y en las conductas aversivas; todos los efectos fueron moderados, de corta duración y con bajo grado de evidencia. No se informaron efectos adversos.

Tracción

·       La tracción es la aplicación intermitente o continua de una fuerza de estiramiento a lo largo del eje longitudinal de la columna vertebral, con la persona en posición yacente o en bipedestación. El estiramiento puede conseguirse mediante la aplicación del peso corporal (del paciente o del fisioterapeuta), por pesos externos o por poleas mecánicas o motorizadas.

·       La revisión cuantitativa se llevó a cabo sobre 10 estudios, con 921 participantes. Las comparaciones de la tracción con otros tratamientos indicaron un efecto bajo e inconstante sobre el dolor y la función. Los estudios no registraron eventos adversos, aunque algunos participantes manifestaron empeoramiento de los síntomas y signos neurológicos.

·       La recomendación de la guía es que la tracción no debe utilizarse como parte del cuidado de rutina de los pacientes con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: muy bajo).

Ultrasonido terapéutico

·       El ultrasonido terapéutico es una modalidad electrofísica que entrega energía a los tejidos profundos a partir de ondas de ultrasonido; esta energía aumenta la temperatura tisular y crea otros cambios fisiológicos no térmicos que mejoran síntomas como el dolor y la inflamación, y aceleran la cicatrización tisular. A diferencia de la ecografía diagnóstica, el ultrasonido terapéutico consiste en ondas unidireccionales sin retorno, continuas o pulsadas, entre 1 MHz y 3 MHz, con densidades de amplitud entre 0.1 W/cm² y 3 W/cm².

·       La guía recomienda que el ultrasonido terapéutico no sea utilizado como parte del cuidado de rutina de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: bajo).

·       La síntesis de evidencia proviene de una revisión sistemática de 12 estudios, con 989 participantes de entre 25 y 77 años. Los efectos del ultrasonido sobre el dolor, la HRQoL y la funcionalidad no fueron significativos en la comparación con tratamientos simulados o con otros tratamientos. 

Neuroestimulación eléctrica transcutánea

·       La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS, por su sigla en inglés) es una modalidad no invasiva que aplica una estimulación eléctrica periférica de bajo voltaje mediante electrodos cutáneos adhesivos. La corriente eléctrica modifica la percepción del dolor, mediante inhibición segmentaria o activación del sistema nociceptivo inhibitorio. Los equipos de TENS permiten modificar las características de la corriente eléctrica. Para el tratamiento de la LCP, los electrodos habitualmente se colocan en la zona paravertebral lumbosacra.

·       La guía recomienda que la TENS no se utilice como parte del cuidado de rutina de adultos y personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: muy bajo).

·       La evidencia se basó en la revisión de 17 artículos, que incluyeron un total de 1027 pacientes de entre 22 y 64 años. No se registraron diferencias significativas en los efectos sobre el dolor, la funcionalidad y la HRQoL entre la TENS y un tratamiento simulado o entre la TENS y otros tratamientos. 

Productos de apoyo: Ortesis lumbar, fajas, soportes y productos de asistencia a la movilidad

·       La OMS define a los productos de apoyo como aquellos dispositivos externos cuyo principal propósito es mantener la funcionalidad, la independencia y el bienestar del individuo. En el contexto de la LCP, los productos de asistencia se usan frecuentemente en la práctica clínica.

·       La recomendación de esta guía clínica es no utilizar ortesis lumbares, fajas u otros productos de asistencia en el cuidado de rutina de los adultos y las personas de edad avanzada con LCP (recomendación condicional; grado de evidencia: muy bajo). La utilización de estos productos puede, además, generar efectos adversos, como dependencia, temor al movimiento y pérdida de la condición física.

·       Los productos de asistencia a la movilidad pueden ser usados en los pacientes con LCP, de acuerdo con una evaluación individual.