Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV), en especial el ACV isquémico, es un problema de salud pública relevante, ya que constituye la tercera causa de muerte y la primera causa de discapacidad en la Argentina. Los eventos isquémicos constituyen el 80% de los casos. El diagnóstico del ACV isquémico ha presentado avances sustanciales en las últimas décadas, contando en la actualidad con dos modalidades principales de estudio que permiten valorar pacientes. La tomografía computada (TC) es un método accesible y de rápida adquisición que presenta excelente precisión diagnóstica para la detección de hemorragia intracraneana aguda, lo que permite clasificar el ACV en isquémico y hemorrágico. La resonancia magnética (RM) cerebral cuenta con secuencias que permiten una evaluación más detallada de pacientes con ACV agudo, siendo la difusión la secuencia más sensible y específica para la detección del “núcleo” isquémico^”. La RM también cuenta con secuencias que permiten descartar la presencia de hemorragia intracraneana aguda, siendo las más utilizadas las secuencias ponderadas en T2*: gradiente de eco (GRE) y susceptibilidad magnética (SWI), las cuales son incluidas como rutina en el estudio de pacientes con ACV agudo.

La terapéutica del ACV isquémico agudo también tuvo avances importantes en los últimos años. Actualmente se cuenta con opciones terapéuticas como el activador tisular del plasminógeno (rTPA) endovenoso en ventana temporal < 4.5 h y trombectomía mecánica en pacientes con criterios específicos de selección en una ventana extendida hasta las 24 h. Para el uso de la trombectomía en ventana extendida resulta necesario detectar un área de penumbra isquémica que podría beneficiarse de la repermeabilización del vaso obstruido, lo cual puede lograrse mediante el uso de secuencias de perfusión por RM o TC, o estableciendo un mismatch entre el área de núcleo isquémico detectado por difusión y los hallazgos clínicos detectados por la escala de ACV del Instituto Nacional de Salud (NIHSS).

La SWI es una secuencia que tiene la posibilidad de detectar áreas de penumbra isquémica, ya que estima la diferencia entre desoxihemoglobina (Hb) y oxihemoglobina (HbO), lo que refleja la fracción de extracción de oxígeno. En pacientes con ACV isquémico la alteración de la presión de perfusión cerebral visible en el área de penumbra isquémica altera la relación Hb/HbO por incremento de la fracción de extracción de oxígeno que se expresa con incremento de calibre y mayor hipointensidad de las venas corticales y profundas de los hemisferios cerebrales.

La SWI tiene ventajas en relación con otras secuencias, ya que no requiere administración de contraste endovenoso, no requiere posproceso avanzado de las imágenes obtenidas y tiene tiempos de adquisición rápidos, lo que permite incluirla como rutina en los pacientes estudiados con sospecha de ACV isquémico.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad de la SWI como predictor de penumbra isquémica cerebral.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo para evaluar la utilidad de la SWI para predecir el incremento de volumen de infartos cerebrales agudos en territorio de la arteria cerebral media. Se incluyeron pacientes con ACV isquémico agudo en territorio de la arteria cerebral media, detectado en la secuencia difusión de la RM cerebral. Era necesario que la RM inicial contara con la SWI y que el paciente tuviera un estudio de control (TC o RM) entre las 24 horas y los siete días, desde el inicio de los síntomas para estimar la extensión final del infarto cerebral. Los datos clínicos fueron recolectados desde la historia clínica electrónica. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, los factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia), el tiempo de evolución del evento isquémico, la presencia de oclusión vascular proximal, la escala de ACV del NIHSS, los días de internación y la evolución durante la internación. Para estimar la extensión del compromiso en las secuencias de difusión (DWI) y de SWI en el estudio inicial, así como en el estudio de control (TC o RM) se utilizó la escala ASPECTS.

Se definió como variable predictora la presencia mismatch entre el DWI-ASPECT y SWI-ASPECT cuando el puntaje en SWI-ASPECT fue ≥ 2 puntos al puntaje DWI-ASPECT. Se definió como variable de resultado el incremento de volumen del infarto en el estudio de control cuando se encontró un descenso de la escala de ASPECTS ≥ 2 puntos en relación con el puntaje DWI-ASPECT inicial. Las variables continuas fueron evaluadas con la prueba U de Mann Whitney y las variables categóricas con chi cuadrada. El límite para relevancia estadística se estableció en p < 0.05.

Resultados

Se revisaron las historias clínicas electrónicas y las imágenes de 119 pacientes. Se identificaron 52 pacientes con lesiones isquémicas agudas en territorio de la arteria cerebral media; se incluyeron 31 pacientes en el análisis final, de los cuales 18 (58.1%) fueron mujeres. La hipertensión arterial fue el antecedente más común, encontrado en 29 pacientes (93.5%). Se encontró mismatch entre las escalas DWI-ASPECT y SWI-ASPECT en ocho pacientes (25.8%) e incremento de volumen del infarto en cinco (16.1%). Cuatro pacientes con incremento de volumen del infarto tenían mismatch DWI/SWI en el estudio inicial (p = 0.002). En 13 pacientes se detectó una oclusión vascular proximal (arteria carótida interna o segmento M1 de arteria cerebral media); en este grupo se encontraban los ocho pacientes con mismatch DWI/SWI y los cinco pacientes con incremento de volumen del infarto (p = 0.004).

Conclusión

El objetivo del tratamiento del ACV isquémico agudo es restablecer la circulación en el área de la penumbra isquémica. La secuencia de susceptibilidad (SWI) puede detectar cambios en el calibre de las venas intracraneanas cuando se altera la relación desoxiHb/oxiHb en áreas hipoperfundidas, lo que permitiría una detección temprana de penumbra isquémica.

La presencia de discordancia SWI/difusión puede ser un biomarcador de penumbra isquémica en pacientes con oclusión vascular proximal.