Introducción 

El vitiligo es una afección autoinmune de la piel y la mucosa, vinculada con diversos factores. Las modalidades de tratamiento actuales para este trastorno tienen resultados subóptimos, y el acceso a estas es problemático para numerosos pacientes, lo que destaca la necesidad de nuevos enfoques terapéuticos. La identificación de sustancias y las vías de señalización involucradas en la patogénesis de los trastornos autoinmunes ha permitido el estudio y el desarrollo de terapias moleculares dirigidas, como los productos biológicos dirigidos a las citoquinas y los inhibidores de moléculas pequeñas dirigidos a las moléculas de señalización intracelular, que podrían servir para el tratamiento de precisión del vitiligo. 

El propósito de este estudio fue describir los tratamientos actuales y las terapias moleculares dirigidas, desarrolladas y en investigación, para el abordaje del vitiligo.

Tratamiento actual

El tratamiento actual del vitiligo abarca medicamentos tópicos y sistémicos, fototerapia e intervenciones quirúrgicas. En general, se utilizan terapias combinadas. La elección de la modalidad de tratamiento se basa en la gravedad de la enfermedad, la actividad de esta (estable o progresiva), la preferencia del paciente (incluido el costo y la accesibilidad) y la evaluación de la respuesta. Los corticoides sistémicos y la fototerapia se usan para tratar el vitiligo activo. La forma estable de la enfermedad se aborda con terapias tópicas, fototerapia dirigida y tratamiento quirúrgico. 

Moléculas pequeñas

Las quinasas Janus (JAK, por su sigla en inglés) son un grupo de proteínas involucradas en la regulación de la proliferación, la diferenciación, la migración y la apoptosis de los melanocitos mediante la vía de señalización JAK/STAT. No hay inhibidores de la vía de señalización JAK/STAT autorizados disponibles contra problemas dermatológicos, pero el uso de estos fármacos por fuera de la prescripción muestra resultados prometedores en el vitiligo. Ejemplo de esta clase de medicamentos son el tofacitinib, el ruxolitinib, el baricitinib, el ifidancitinib, el ritlecitinib, el repocitinib y el cerdulatinib. Todos estos son foco de estudio para comprobar su eficacia y seguridad para tratar el vitiligo. Por cuestiones de seguridad y para evitar efectos secundarios sistémicos, como infecciones, neoplasias malignas y citopenia, se prefiere el uso tópico de inhibidores de la JAK. El tofacitinib es un inhibidor de la JAK1/3 aprobado para tratar la artritis reumatoidea, la artritis psoriásica y la colitis ulcerosa activa, y ha mostrado eficacia en el vitiligo. El ruxolitinib es un inhibidor de la JAK1/2 diseñado para tratar la policitemia vera y la mielofibrosis primaria de riesgo intermedio y alto, y que promueve la repigmentación de parches de vitiligo, con mayor rapidez en la cara que en otros sitios anatómicos. En la actualidad, el resto de los inhibidores de la JAK se encuentran en evaluación para su aplicación en el tratamiento del vitiligo. Es importante destacar que se necesita determinar el régimen farmacológico más adecuado y las formas de dosificación y dosis recomendadas para lograr el efecto curativo óptimo y la toxicidad mínima, así como el efecto con otras terapias y comprender por qué se produce la despigmentación después de la interrupción del tratamiento con inhibidores de la JAK. 

Otra vía involucrada en el vitiligo es la vía de señalización Wnt, que participa en la proliferación, la migración y la diferenciación de los melanocitos. Se ha observado que la estimulación de esta vía promueve la melanogénesis e induce la repigmentación, por lo que sería útil para tratar el vitiligo. 

Los microARN son moléculas de ARN no codificantes que, según estudios, están involucrados en la patogénesis del vitiligo por medio de la modulación de la expresión de genes vitales en los melanocitos y sirven como nuevos objetivos terapéuticos para el abordaje del vitiligo. Las estrategias para la aplicación terapéutica de microARN son el uso de moléculas para contrarrestar la sobreactivación de microARN y el reemplazo de microARN. 

Las células T reguladoras (Treg) son otro objetivo terapéutico que se está estudiando. Se ha postulado que aumentar el número de estas células con función normal podría ser una intervención terapéutica importante para el tratamiento del vitiligo. Esto podría lograrse mediante la infusión de poblaciones purificadas de células Treg, lo que es difícil técnicamente, o la aplicación tópica de células Treg o la modulación de su función. 

Terapias dirigidas a las citoquinas

Las terapias dirigidas a las citoquinas para el tratamiento del vitiligo incluyen anticuerpos monoclonales contra el interferón (IFN) gamma, el CXCL10, el CXCR3, el HSP70 inducible, la interleuquina (IL)-15, la IL-17/23 y el factor de necrosis tumoral (TNF). Todas estas sustancias están involucradas en la patogénesis del vitiligo y se estudian como objetivos terapéuticos. 

El eje IFN-gamma-CXCL9/10-CXCR3 participa en la progresión del vitiligo. La inhibición del IFN-gamma se utiliza para tratar trastornos autoinmunitarios como la artritis reumatoidea y la esclerosis múltiple, y podría revertir la despigmentación de la piel en pacientes con vitiligo. 

La supresión del CXCL10, al igual que la del CXCR3, se han postulado como estrategias terapéuticas prometedoras para el abordaje del vitiligo y revertir la despigmentación.

El bloqueo de la actividad del HSP70 inducible podría tener el potencial de revertir también la evolución del vitiligo. 

La IL-15 está involucrada en el mantenimiento a largo plazo y la recaída del vitiligo. Es estudios realizados en animales se ha informado que el uso de inhibidores de esta sustancia revierte de forma eficaz y duradera el vitiligo y otros trastornos autoinmunitarios. 

La vía PD-1/PD-L1 participa en enfermedades autoinmunitarias, incluido el vitiligo. El uso combinado del tratamiento agonista local de PD-1/PD-L1 y fototerapia se considera un abordaje prometedor del vitiligo. 

Otras terapias dirigidas a citoquinas en investigación para tratar el vitiligo son los inhibidores de la IL-17/23 y el TNF, el rituximab y el abatacept. Los estudios sobre el efecto de estos medicamentos son prometedores, pero se justifica investigación adicional. El efecto de la IL-17/23 en el vitiligo no está claro y los resultados de los estudios no son concluyentes. El tratamiento con anti-TNF ha mostrado un efecto curativo significativo sobre el vitiligo establecido. Sin embargo, se ha demostrado que los agentes anti-TNF-alfa, especialmente adalimumab e infliximab, pueden exacerbar el vitiligo establecido e inducir vitiligo de nueva aparición durante el tratamiento de otras enfermedades autoinmunitarias, por lo que este riesgo no debe ignorarse. 

Perspectivas terapéuticas futuras

El tratamiento del vitiligo sigue siendo un desafío, y en la actualidad se están estudiando y desarrollando diversos abordajes de precisión. En este contexto, es importante establecer la eficacia y seguridad de las terapias dirigidas emergentes, así como la estratificación de los pacientes con vitiligo para lograr el tratamiento personalizado de estos. 

Conclusiones 

Los modelos actuales de tratamiento para el vitiligo son inespecíficos y generales, e incluyen diversas opciones terapéuticas basadas en la actividad de la enfermedad. La comprensión de los procesos fisiopatológicos involucrados en el vitiligo permitió el desarrollo de nuevas terapias moleculares dirigidas. Entre estas, los inhibidores de la JAK son los únicos que han demostrado tener un buen perfil de tolerabilidad y resultados funcionales en el tratamiento del vitiligo, a pesar de que todavía existe el riesgo de activación de la infección latente y los efectos secundarios sistémicos, al igual que lo que sucede con otros agentes inmunosupresores. Otros objetivos terapéuticos de las terapias dirigidas para el vitiligo que están siendo investigados son las citoquinas y las moléculas pequeñas, como los microARN y las células Treg. Se esperan con ansias los resultados de las investigaciones en curso.